Kết quả phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa điều trị gãy kín mâm chày Schatzker V, VI tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Phẫu thuật nẹp gãy Schatzker V‑VI tại Trung ương Thái Nguyên, 2021, do Hoàng Huy Thành, ĐH Thái Nguyên

• Tác giả: Hoàng Huy Thành
• Người hướng dẫn: TS. Trần Chiến
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa điều trị gãy kín mâm chày Schatzker V, VI tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan phẫu thuật nẹp khóa gãy Schatzker V VI mâm chày

Gãy mâm chày loại Schatzker V và VI là tổn thương nội khớp nghiêm trọng vùng đầu trên xương chày. Chấn thương này thường do năng lượng cao gây ra như tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động. Phân loại Schatzker V đặc trưng bởi sự chia tách cả hai mâm chày nhưng thân xương vẫn còn liên tục. Ngược lại, phân loại Schatzker VI biểu hiện gãy tách rời hoàn toàn giữa đầu trên và thân xương chày. Tổn thương thường đi kèm dập nát xương xốp, lún diện khớp và tổn hại mô mềm quanh khớp gối. Việc điều trị bảo tồn hầu như không mang lại hiệu quả giải phẫu mong muốn. Do đó, can thiệp ngoại khoa là chỉ định bắt buộc cho hầu hết các ca bệnh. Phẫu thuật nẹp khóa gãy Schatzker V-VI trở thành tiêu chuẩn vàng hiện nay. Hệ thống nẹp khóa cung cấp độ vững cơ sinh học vượt trội mà không cần ép sát vào màng xương. Thiết kế này giúp bảo tồn mạch máu nuôi dưỡng xương và thúc đẩy liền xương nhanh chóng. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, kỹ thuật này được ứng dụng thường quy nhằm phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm giải phẫu gãy mâm chày Schatzker V và VI

Vùng mâm chày bao gồm mâm chày trong và mâm chày ngoài với cấu trúc sụn tiếp hợp chịu tải lớn. Trong gãy Schatzker V, đường gãy đi qua cả hai mâm chày tạo thành khối xương tách đôi. Dạng gãy này làm mất tính liên tục của diện khớp nhưng bảo tồn liên kết thân xương. Trong gãy Schatzker VI, đường gãy mở rộng xuống hành xương và thân xương chày. Điều này gây mất vững trục cơ học chi dưới hoàn toàn. Bệnh nhân thường đối mặt với tình trạng biến dạng vẹo trong hoặc vẹo ngoài. Các tổn thương dây chằng chéo và sụn chêm cũng xuất hiện với tỷ lệ cao. Nhận diện chính xác hình thái giải phẫu là tiền đề quan trọng giúp lập kế hoạch mổ tối ưu.

1.2. Vai trò cơ sinh học của hệ thống nẹp vít khóa

Nẹp khóa đại diện cho bước tiến lớn trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình hiện đại. Khác với nẹp ép truyền thống, nẹp khóa hoạt động như một khung cố định trong thân thể. Các ốc vít có ren khóa chặt vào lỗ nẹp tạo thành cấu trúc góc cố định vững chắc. Cấu trúc này phân bổ đều lực tác động lên toàn bộ chiều dài xương chày. Bác sĩ không cần uốn cong nẹp ôm sát mặt xương tuyệt đối. Điều này giảm thiểu nguy cơ chèn ép và phá hủy hệ tuần hoàn màng xương. Nhờ vậy, quá trình sinh xương thứ phát diễn ra thuận lợi hơn. Nẹp khóa duy trì độ vững ngay cả khi người bệnh có chất lượng xương xốp hoặc loãng xương.

II. Thách thức điều trị phẫu thuật nẹp khóa gãy Schatzker V VI

Điều trị ngoại khoa cho gãy mâm chày độ V và VI tiềm ẩn nhiều rủi ro lâm sàng phức tạp. Thách thức lớn nhất bắt nguồn từ mức độ tổn thương mô mềm xung quanh khớp gối. Lực chấn thương mạnh gây bầm dập cơ, rách bao khớp, tụ máu lớn và phù nề nghiêm trọng. Nếu can thiệp phẫu thuật quá sớm khi phần mềm chưa ổn định, tỷ lệ hoại tử da và nhiễm trùng vết mổ sẽ tăng vọt. Bên cạnh đó, việc nắn chỉnh mặt khớp về vị trí giải phẫu ban đầu vô cùng khó khăn. Các mảnh vỡ vụn thường bị lún sâu vào khoang xốp gây mất xương cục bộ. Bác sĩ phẫu thuật phải đối mặt với nguy cơ sập mặt khớp thứ phát nếu không nâng sàn và ghép xương đầy đủ. Mất vững trục chi cũng là biến chứng dễ gặp nếu không kiểm soát tốt góc nghiêng xương chày. Ngoài ra, tổn thương phối hợp thần kinh mác chung hoặc mạch máu khoeo đòi hỏi sự cảnh giác cao độ. Phẫu thuật nẹp khóa gãy Schatzker V-VI cần giải quyết hài hòa giữa nắn chỉnh xương và bảo tồn mô mềm.

2.1. Tổn thương mô mềm và nguy cơ biến chứng nhiễm trùng

Lớp bao phủ mô mềm ở mặt trước trong cẳng chân rất mỏng manh. Chấn thương năng lượng cao gây dập nát hệ mao mạch dưới da và tạo các bọng nước căng phồng. Tình trạng này làm suy giảm nghiêm trọng khả năng chống đỡ vi khuẩn xâm nhập. Việc rạch da qua vùng mô viêm nề dễ dẫn đến hoại tử mép mổ và lộ nẹp kim loại. Viêm xương tủy xương mãn tính là hậu quả nặng nề nhất của biến chứng này. Để phòng ngừa, phẫu thuật viên thường phải trì hoãn mổ phiên từ bảy đến mười bốn ngày. Thời gian chờ đợi giúp mô mềm xẹp bớt phù nề và tái tạo hàng rào biểu mô bảo vệ.

2.2. Khó khăn trong phục hồi mặt khớp và chống sập xương

Độ bằng phẳng của diện khớp mâm chày quyết định trực tiếp khả năng chịu lực của khớp gối. Khi xảy ra gãy Schatzker V và VI, lực nén dọc trục ép lún bề mặt khớp vượt mức bình thường. Nếu diện khớp lún trên năm milimét, nguy cơ thoái hóa khớp sớm sau chấn thương là khó tránh khỏi. Thao tác nâng mâm chày lún đòi hỏi tạo cửa sổ xương chính xác ở hành xương. Khoảng trống rỗng dưới diện khớp sau khi nâng bắt buộc phải được lấp đầy bằng xương ghép. Sử dụng xương tự thân hoặc vật liệu nhân tạo giúp nâng đỡ vững chắc sàn xương. Thiếu hụt kỹ thuật này sẽ làm mặt khớp bị sập trở lại khi bệnh nhân bắt đầu tập tễnh bước đi.

III. Quy trình phẫu thuật nẹp khóa gãy Schatzker V VI chuẩn hóa

Quy trình phẫu thuật nẹp khóa gãy Schatzker V-VI tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc chấn thương chỉnh hình quốc tế. Trước mổ, bệnh nhân được đánh giá kỹ lưỡng bằng chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D. Hình ảnh đa chiều cho phép xác định rõ độ di lệch và các mảnh gãy sau trong. Đường mổ thường được chọn là lối vào trước ngoài kết hợp hoặc không kết hợp với lối vào sau trong. Phẫu thuật viên bộc lộ ổ gãy, vén nhẹ sụn chêm để quan sát toàn bộ diện khớp. Sau khi bơm rửa sạch máu tụ, các mảnh xương vỡ được nắn chỉnh giải phẫu tỉ mỉ. Nếu có lún xương trên năm milimét, kỹ thuật ghép xương tự thân từ mào chậu hoặc xương đồng loại được tiến hành khẩn trương. Ổ gãy được giữ tạm bằng đinh Kirschner trước khi đặt hệ thống nẹp khóa nâng đỡ. Nẹp khóa mặt ngoài được định vị dọc trục xương chày với sự hỗ trợ của màn tăng sáng. Các vít khóa xốp được bắt chính xác vào đầu bè xương dưới sụn mà không phạm vào khe khớp.

3.1. Kỹ thuật tiếp cận đường mổ và nắn chỉnh ổ gãy

Lựa chọn đường mổ đóng vai trò then chốt trong kiểm soát tổn thương mâm chày phức tạp. Phẫu thuật viên sử dụng đường mổ trước ngoài để xử lý mâm chày ngoài và đường cong sau trong cho mâm chày trong. Khi rạch bao khớp ở bờ dưới sụn chêm, mũi chỉ chờ được khâu nâng sụn lên cao. Thao tác này mở rộng tầm nhìn trực tiếp vào toàn bộ mặt khớp tổn thương. Bác sĩ dùng cây đẩy xương chuyên dụng nắn chỉnh các mảnh gãy lún về đúng độ cao giải phẫu. Màn tăng sáng C-arm hỗ trợ kiểm tra liên tục trục cẳng chân và độ phẳng diện khớp. Đinh Kirschner dẫn đường tạm thời giữ các mảnh xương cố định vững chắc trước khi bắt vít nẹp.

3.2. Cố định kết hợp xương bằng nẹp khóa và ghép xương

Đặt nẹp khóa là bước quyết định độ bền cơ học cho hệ thống kết hợp xương chày. Tùy thuộc cấu trúc gãy hai mâm chày, bác sĩ lựa chọn đặt một nẹp khóa ngoài đơn thuần hoặc kết hợp nẹp phụ phía trong. Lỗ khóa có ren định hướng vít đi song song dưới mặt khớp giúp nâng đỡ diện khớp vững chãi. Thiết kế này ngăn chặn hiện tượng lún thứ phát khi chịu tải trọng. Thân nẹp tích hợp các lỗ trượt giúp căn chỉnh vị trí dọc thân xương chày linh hoạt. Đối với các hốc khuyết xương lớn sau nâng lún, xương ghép được chèn ép chặt chẽ vào khoang xốp. Hệ thống nẹp vít tạo lực nâng dạng giàn giáo vững chắc, bảo vệ tối đa cấu trúc xương lành.

IV. Hiệu quả phẫu thuật nẹp khóa gãy Schatzker V VI tại bệnh viện

Nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2021 chứng minh kết quả khả quan của phương pháp kết hợp xương mâm chày bằng nẹp khóa. Đa số bệnh nhân gãy Schatzker V và VI đạt tỷ lệ liền xương cao sau thời gian theo dõi định kỳ. Mặt khớp được phục hồi tốt, không ghi nhận các biến chứng sập xương trầm trọng. Vết mổ liền thì đầu với tỷ lệ nhiễm khuẩn nông và nhiễm khuẩn sâu được kiểm soát ở mức rất thấp. Nhờ cấu trúc cố định vững chắc của nẹp khóa, người bệnh có thể tập vận động khớp gối thụ động sớm ngay từ những ngày đầu hậu phẫu. Điều này giúp hạn chế tình trạng dính khớp, teo cơ và cứng khớp kéo dài. Phục hồi tầm vận động gập duỗi đạt mức tốt và rất tốt theo thang điểm Rasmussen chức năng. Phẫu thuật nẹp khóa gãy Schatzker V-VI khẳng định tính ưu việt vượt trội trong điều trị gãy xương phức tạp. Phương pháp này cần được phổ biến rộng rãi tại các cơ sở chấn thương chỉnh hình tuyến tỉnh.

4.1. Đánh giá phục hồi giải phẫu và chức năng vận động

Kết quả chụp X-quang và đánh giá lâm sàng hậu phẫu cho thấy sự phục hồi vượt trội về mặt giải phẫu. Trục giải phẫu chi dưới được tái lập hoàn chỉnh mà không gặp tình trạng lệch vẹo trục. Diện khớp mâm chày được nâng phẳng tối đa giúp giảm ma sát bất thường khi vận động khớp. Điểm chức năng Rasmussen ghi nhận phần lớn người bệnh đạt kết quả tốt và rất tốt sau sáu tháng. Khả năng chịu lực chi thể phục hồi dần theo lộ trình tập luyện bài bản. Bệnh nhân có thể duỗi thẳng khớp gối hoàn toàn và gập gối trên chín mươi độ một cách nhẹ nhàng. Đây là minh chứng rõ rệt cho độ vững chắc tuyệt đối của kỹ thuật kết hợp xương nẹp khóa.

4.2. Khuyến nghị phục hồi chức năng và bài học kinh nghiệm

Tập phục hồi chức năng sớm sau mổ là yếu tố then chốt ngăn ngừa xơ cứng khớp gối. Bệnh nhân cần được hướng dẫn co cơ đẳng đầu đùi và vận động thụ động khớp gối ngay từ ngày thứ hai. Quá trình tỳ đè trọng lượng cơ thể phải được kiểm soát nghiêm ngặt theo chỉ dẫn chuyên môn. Người bệnh chỉ nên chống nạng tập bước đi không chịu lực trong sáu đến tám tuần đầu tiên. Sau khi chụp X-quang kiểm tra thấy can xương hình thành vững chắc, bác sĩ mới cho phép chịu tải tăng dần. Bài học kinh nghiệm từ nghiên cứu khẳng định tầm quan trọng của việc tôn trọng mô mềm, nắn chỉnh mặt khớp chính xác và theo dõi sát sao tiến trình liền xương.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Gãy mâm chày là một trong những tổn thương khớp phức tạp nhất của hệ vận động, chiếm khoảng 1,2% trong tổng số các ca gãy xương toàn thân. Trong thực tế lâm sàng, chấn thương này tập trung cao nhất ở nhóm tuổi lao động từ 40 đến 60 tuổi, trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ áp đảo lên đến 92,9%, tiếp theo là tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt. Những tổn thương gãy kín mâm chày độ V và độ VI theo bảng phân loại của Schatzker là hệ quả trực tiếp từ các lực truyền năng lượng rất lớn, gây vỡ toác cả hai mâm chày kèm theo mất tính liên tục giữa khối hành xương và thân xương. Tình trạng này đe dọa nghiêm trọng đến trục chịu tải cơ học của chi dưới, dễ dẫn tới các biến chứng tàn tật nặng nề như sụp lún diện khớp thứ phát, lệch trục khớp gối và thoái hóa khớp sau chấn thương.

Xuất phát từ yêu cầu cấp thiết trong việc chuẩn hóa phác đồ điều trị ngoại khoa, nghiên cứu của Bác sĩ Hoàng Huy Thành dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ Trần Chiến được tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2020. Mục tiêu nghiên cứu tập trung vào hai nội dung trọng tâm: mô tả các đặc điểm lâm sàng cùng hình ảnh cắt lớp vi tính dựng hình 3 chiều (CT 3D) của gãy kín mâm chày Schatzker V, VI; đồng thời đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật kết hợp xương bằng hệ thống nẹp khóa. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn lớn khi cung cấp bằng chứng định lượng chính xác về tỷ lệ liền xương đạt 100%, tỷ lệ phục hồi chức năng vận động đạt kết quả tốt và khá trên 94%, khẳng định tính ưu việt của nẹp khóa trong việc bảo tồn tuần hoàn nuôi dưỡng xương và hỗ trợ phục hồi vận động sớm cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự kết hợp chặt chẽ giữa giải phẫu cơ sinh học khớp gối và các quan điểm hiện đại của hiệp hội kết hợp xương quốc tế (AO/ASIF). Khung lý thuyết trọng tâm bao gồm hệ thống phân loại gãy mâm chày kinh điển của Schatzker ban hành năm 1979 chia tổn thương thành 6 mức độ. Trong đó, độ V đặc trưng bởi hình thái gãy cả mâm chày trong lẫn mâm chày ngoài nhưng thân xương chày vẫn giữ được liên kết với khối đầu xương; độ VI là thể gãy phức tạp nhất khi hai mâm chày bị vỡ nát đồng thời tách rời hoàn toàn khỏi thân xương chày.

Bên cạnh đó, đề tài ứng dụng nguyên lý cơ sinh học của hệ thống nẹp khóa (Locking Compression Plate - LCP). Khác với nẹp vis ép thông thường, nẹp khóa hoạt động theo nguyên lý của một khung cố định ngoài đặt dưới da: đầu vis có ren ăn khớp tuyệt đối vào lỗ ren trên nẹp tạo thành cấu trúc góc vững chắc. Cấu trúc này giúp phân bố đều lực tải sinh lý, không đòi hỏi lực ép ma sát trực tiếp lên bề mặt xương, từ đó bảo tồn nguyên vẹn hệ thống mạch máu màng xương và tạo môi trường sinh học tối ưu cho quá trình tạo cal xương. Đồng thời, nghiên cứu sử dụng hệ thống phân độ tổn thương phần mềm kín của Tscherne (từ độ 0 đến độ 3) để tiên lượng nguy cơ chèn ép khoang và thang điểm đánh giá chức năng khớp gối Roy Sanders với thang điểm tối đa là 40 điểm để đo lường mức độ phục hồi vận động.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp giữa hai phương thức hồi cứu và tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu gồm toàn bộ 45 bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín mâm chày Schatzker V và VI được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Trong đó, giai đoạn hồi cứu thu thập 32 bệnh nhân điều trị từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30/06/2020 thông qua hồ sơ lưu trữ, hệ thống phim X-quang và ảnh chụp cắt lớp vi tính; giai đoạn tiến cứu theo dõi trực tiếp 13 bệnh nhân từ ngày 01/07/2020 đến ngày 31/12/2020.

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ thuận tiện được áp dụng nhằm bao phủ tất cả trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn khắt khe: bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có đủ hồ sơ bệnh án và dữ liệu hình ảnh CLVT dựng hình 3D trước và sau mổ, đồng thời không mắc các chấn thương mạch máu hay thần kinh phối hợp. Lý do lựa chọn thiết kế nghiên cứu mô tả theo dõi dọc này là nhằm phản ánh chân thực diễn tiến từ đặc điểm thương tổn ban đầu, kỹ thuật can thiệp phẫu thuật, cho đến kết quả liền xương theo tiêu chuẩn JL Haas - JY De La Cafimiere và chức năng vận động khớp gối tại thời điểm tái khám sau 6 tháng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 45 bệnh nhân cho thấy độ tuổi trung bình tập trung đông nhất ở giai đoạn lao động chính với nam giới chiếm tỷ lệ ưu thế khoảng 70%. Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây nên thương tổn với tỷ lệ vượt trên 90%. Về tổn thương phần mềm quanh khớp theo phân loại của Tscherne, mức độ tổn thương độ 2 chiếm tỷ lệ áp đảo khoảng 71%, cảnh báo nguy cơ phù nề mô mềm nghiêm trọng và đe dọa hội chứng chèn ép khoang trước mổ.

Trên hình ảnh cắt lớp vi tính dựng hình 3D, mức độ chi tiết của tổn thương được bộc lộ rõ rệt hơn hẳn so với phim X-quang hai bình diện thông thường. Tỷ lệ lún mâm chày ngoài ghi nhận ở khoảng 66,7% số bệnh nhân, với độ lún trung bình đo được ở nhóm Schatzker V là 3,7 mm và nhóm Schatzker VI là 5,6 mm. Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ lún diện khớp trên 5 mm chiếm khoảng 34%, đây là nhóm bắt buộc phải tiến hành nâng mặt khớp và ghép xương xốp để bù đắp phần khuyết hổng. Về kết quả điều trị sau phẫu thuật, tỷ lệ liền vết mổ kỳ đầu đạt trên 95% mà không gặp bất kỳ biến chứng nhiễm khuẩn sâu hay viêm xương tủy. Sau 6 tháng theo dõi, tỷ lệ liền xương đạt mức tuyệt đối 100% với thời gian liền xương trung bình khoảng 14,5 tuần. Đánh giá chức năng khớp gối toàn diện theo thang điểm Roy Sanders đạt kết quả xuất sắc với tỷ lệ tốt và khá đạt 94,2%, không có trường hợp nào xếp loại kém.

Thảo luận kết quả

Khả năng phục hồi vượt trội của nhóm bệnh nhân bắt nguồn từ sự kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh hiện đại và đặc tính cơ sinh học của vật liệu kết hợp xương. Việc sử dụng phim CLVT 3D cho phép phẫu thuật viên phát hiện chính xác số lượng mảnh vỡ tại thành sau mâm chày, nơi mà phim X-quang thường bỏ sót tới trên 30% tổn thương do hiện tượng chồng lấp hình ảnh. Nhờ đó, đường rạch da trước ngoài hoặc sau trong được lựa chọn chuẩn xác, giúp nắn chỉnh mặt khớp giải phẫu hoàn hảo và nâng các diện lún sâu hiệu quả.

Khi so sánh với các y văn trong nước và quốc tế, kết quả chức năng đạt tốt và khá 94,2% trong nghiên cứu này hoàn toàn tương đồng với báo cáo của Bác sĩ Phạm Đăng Ninh tại Bệnh viện Quân y 103 đạt 94,74% và Bác sĩ Lê Thanh Sơn đạt 94,2%. Ưu thế rõ rệt của nẹp khóa nằm ở việc tạo ra kết cấu vững chắc ngay cả trên nền xương xốp bị loãng, không làm tổn hại đến màng xương, tạo điều kiện cho bệnh nhân tập vận động gấp duỗi khớp gối chủ động rất sớm ngay từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 3 sau mổ. Để tối ưu hóa việc phân tích, các dữ liệu lâm sàng này có thể được trình bày trực quan thông qua biểu đồ cột so sánh tỷ lệ phục hồi chức năng giữa phân nhóm Schatzker V và Schatzker VI, kết hợp cùng bảng thống kê tương quan giữa biên độ vận động khớp gối (gấp trên 120 độ) với thời điểm can thiệp phẫu thuật để làm nổi bật tác động của kỹ thuật cố định vững chắc.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị các trường hợp gãy mâm chày năng lượng cao trong thực tiễn y khoa, các khuyến nghị can thiệp cụ thể được đề xuất như sau:

1. Chuẩn hóa quy trình chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D trước mổ: Khoa Cấp cứu và Khoa Chẩn đoán hình ảnh cần phối hợp thực hiện chỉ định CT 3D thường quy cho 100% bệnh nhân nghi ngờ gãy mâm chày Schatzker V, VI ngay khi tiếp nhận. Mục tiêu nhằm giảm tỷ lệ bỏ sót mảnh vỡ và độ lún mặt khớp xuống dưới 1%, hoàn thành trước khi lập kế hoạch can thiệp phẫu thuật.
2. Áp dụng kỹ thuật nẹp khóa ít xâm lấn bảo tồn sinh học: Ekip phẫu thuật viên Chấn thương chỉnh hình cần ưu tiên kỹ thuật luồn nẹp khóa dưới màng cơ và hạn chế tối đa việc bóc tách cốt mạc rộng. Mục tiêu hướng tới là duy trì tỷ lệ liền vết mổ kỳ đầu đạt trên 98% và rút ngắn thời gian liền xương trung bình xuống dưới 14 tuần.
3. Tuân thủ chỉ định ghép xương khi diện khớp lún trên 5 mm: Phẫu thuật viên chính cần chủ động đánh giá độ khuyết xương trên lát cắt CT sâu nhất để chuẩn bị nguồn xương ghép tự thân hoặc vật liệu thay thế sinh học. Giải pháp này giúp phục hồi hoàn toàn độ dốc giải phẫu mâm chày, hạn chế nguy cơ sụp lún thứ phát xuống dưới mức 2% trong vòng 12 tháng sau phẫu thuật.
4. Thiết lập phác đồ tập phục hồi chức năng sớm có kiểm soát: Bác sĩ phẫu thuật cần kết hợp chặt chẽ với chuyên khoa Phục hồi chức năng hướng dẫn người bệnh tập co cơ đẳng trường và vận động gập duỗi khớp gối thụ động từ ngày thứ 2 sau mổ. Mục tiêu đặt ra là giúp trên 90% bệnh nhân đạt biên độ gấp gối trên 120 độ sau 12 tuần và trở lại các sinh hoạt lao động thường nhật.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn mang giá trị học thuật và thực tiễn lâm sàng sâu sắc, là nguồn tư liệu chuyên môn hữu ích cho bốn nhóm đối tượng chính:

1. Bác sĩ Chấn thương chỉnh hình tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa: Tài liệu cung cấp hướng dẫn chi tiết về cách lựa chọn đường mổ trước ngoài, sau trong cũng như kỹ thuật bắt vis nẹp khóa đa hướng để xử lý các ca gãy nát diện khớp phức tạp.
2. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Cao học Ngoại khoa: Công trình là hình mẫu chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu, giúp học viên nắm vững cách ứng dụng thang điểm Roy Sanders và Larson-Bostman trong việc đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa.
3. Kỹ thuật viên và Bác sĩ Phục hồi chức năng: Luận văn cung cấp các căn cứ cơ sinh học vững chắc về độ vững của nẹp khóa, từ đó giúp xây dựng lộ trình tập vận động sớm an toàn, tránh tâm lý trì hoãn bất động quá mức gây cứng khớp gối sau mổ.
4. Nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện tuyến tỉnh: Nghiên cứu đưa ra dữ liệu thực chứng về hiệu quả kinh tế - y tế khi đầu tư trang thiết bị nẹp khóa và máy chụp cắt lớp vi tính, giúp giảm thời gian nằm viện xuống dưới 10 ngày và giảm thiểu tỷ lệ tàn phế cho người bệnh chấn thương.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao gãy mâm chày Schatzker V và VI bắt buộc phải chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D?
Phim X-quang quy ước hai bình diện thường bỏ sót trên 30% các mảnh vỡ rời thành sau do hiện tượng chồng lấp hình thái xương. Phim CT 3D cung cấp hình ảnh không gian đa chiều, giúp phẫu thuật viên đo lường chính xác độ lún diện khớp tính bằng milimet và xác định kích thước mảnh vỡ, từ đó đưa ra kế hoạch mổ chuẩn xác đạt độ tin cậy trên 95%.

Ưu thế vượt trội của nẹp khóa so với nẹp vis thông thường là gì?
Nẹp khóa sở hữu ren ở đầu vis liên kết trực tiếp vào lỗ nẹp tạo nên sự vững chắc góc cố định, không phụ thuộc vào lực ép giữa nẹp và bề mặt xương. Cơ chế này bảo vệ tối đa mạng lưới vi mạch màng xương nuôi dưỡng ổ gãy, duy trì tỷ lệ liền xương đạt 100% và giảm thiểu nguy cơ tiêu xương hay lỏng vis chịu lực.

Ngưỡng lún diện khớp bao nhiêu thì có chỉ định ghép xương bắt buộc?
Theo tiêu chuẩn điều trị chuẩn hóa trong luận văn, mức độ lún diện khớp trên 5 mm là chỉ định bắt buộc phải mở cửa sổ xương, nâng mặt khớp lún và ghép xương xốp bù đắp khoảng trống. Kỹ thuật này giúp tái lập độ phẳng giải phẫu của mâm chày và ngăn ngừa tình trạng thoái hóa khớp tiến triển sớm sau này.

Tỷ lệ phục hồi vận động khớp gối sau phẫu thuật bằng nẹp khóa đạt mức nào?
Theo tiêu chuẩn đánh giá chức năng Roy Sanders sau 6 tháng theo dõi, tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả tốt và khá lên tới 94,2%. Phần lớn người bệnh phục hồi biên độ gấp gối trên 120 độ, duỗi thẳng hoàn toàn và có khả năng đi lại bình thường mà không cần dụng cụ trợ đỡ.

Thời gian liền xương trung bình sau phẫu thuật nẹp khóa là bao lâu?
Dữ liệu theo dõi lâm sàng và X-quang ghi nhận thời gian liền xương trung bình của bệnh nhân dao động từ 14 đến 15 tuần (khoảng 3,5 tháng). Toàn bộ 45 bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều liền xương vững chắc mà không xuất hiện các biến chứng khớp giả hoặc cal lệch trục chi quá 5 độ.

Kết luận

• Công trình khẳng định giá trị chẩn đoán then chốt của chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D trong việc nhận diện toàn diện mức độ lún và số lượng mảnh vỡ của gãy kín mâm chày Schatzker V, VI.
• Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa chứng minh ưu thế cơ sinh học vượt trội với tỷ lệ liền xương đạt tuyệt đối 100% trên toàn bộ 45 bệnh nhân nghiên cứu.
• Tỷ lệ phục hồi chức năng khớp gối sau 6 tháng can thiệp đạt mức rất cao với 94,2% kết quả tốt và khá theo thang điểm Roy Sanders, hạn chế tối đa nguy cơ cứng khớp.
• Thời gian can thiệp phẫu thuật tối ưu cần được tiến hành trong vòng 4 đến 7 ngày sau chấn thương nhằm giảm bớt phù nề phần mềm và phòng ngừa biến chứng chèn ép khoang.
• Các cơ sở y tế chuyên khoa ngoại chấn thương cần mở rộng triển khai thường quy kỹ thuật nẹp khóa kết hợp hướng dẫn tập phục hồi chức năng sớm để nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu mâm chày và khớp gối 1. Giải phẫu đầu trên xương chày Đầu trên xương chày kích thước rất lớn, hình khối vuông và có bề ngang rất rộng, nhìn như hai cái mâm tiếp xúc với hai lồi cầu đùi ở trên. Có hai mâm chày là mâm chày trong và mâm chày ngoài, cả hai đều có diện tiếp khớp với lồi cầu đùi hình ổ chảo.

Trong đó diện tiếp khớp trong dài và sâu hơn diện tiếp khớp ngoài. Vì hai lồi cầu đùi lồi hơn nên tại vị trí tiếp khớp của lồi cầu đùi và mâm chày có hai sụn chêm. Sụn chêm trong hình chữ C và sụn chêm ngoài hình chữ O [20].1: Đầu trên xương chày phải nhìn trước và sau [14]. Mâm chày là phần xương xốp của đầu trên xương chày, nằm trong bao khớp, trên cùng của mâm chày là một lớp sụn dày khoảng 2mm.

Nhìn từ trên xuống thấy hai mâm chày không cân xứng nhau cả về hình dáng và độ lõm. Mâm chày trong lớn hơn và trũng hơn, lõm từ trước ra sau và từ trong ra ngoài. 4 Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm, lõm từ trước ra sau và từ trong ra ngoài. Vì mâm chày trong có kích thước to và rộng hơn nên khả năng chịu lực của mâm chày trong tốt hơn mâm chày ngoài.

Trong thực tế hay gặp gãy mâm chày ngoài hơn gãy mâm chày trong [18].2: Hình mâm chày nhìn từ trên xuống [14]. Cấu tạo vi thể của mâm chày: Ở trong có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt để hở những hốc nhỏ giống như bọt biển làm giảm trọng lượng của xương chày, nhưng khả năng chịu lực lại tăng. Các bè xương xếp theo những chiều hướng nhất định để thích nghi với chức năng của mâm chày. Các bè xương ở ngoài của mâm chày gần như đứng dọc rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống phía dưới, phía trên của mâm chày còn có các bè xương đan xen nhau.

Do mâm chày cấu tạo như vậy nên khi bị chấn thương, hình thái tổn thương của gãy mâm chày rất đa dạng, có thể gặp: Vỡ mâm chày ngoài, vỡ mâm chày trong hoặc vỡ cả hai mâm chày, đường gãy chéo, gãy lún, gãy hình chữ T, chữ V hoặc chữ Y. Ở giữa hai mâm chày có phần nhô lên gọi là gai chày trước và gai chày sau. Gai chày chia khoang giữa hai mâm chày thành diện trước gai chày, và diện sau gai chày. Diện trước gai chày có dây chằng chéo trước bám và diện sau gai chày có dây chằng chéo sau bám.

Diện gai chày hay bị tổn thương trong chấn thương khớp gối, thường gặp nhất là bong điểm bám dây chằng chéo. 5 Phía trước hai mâm chày có một khối lồi ở giữa gọi là lồi củ trước xương chày để gân bánh chè bám. Lồi củ chày trước do một điểm cốt hóa tạo nên. Điểm này cốt hóa từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc 22 tuổi, nên thường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh.

Ở chỗ cách đều giữa lồi củ trước và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là lồi củ Gerdy hay củ của cơ chày trước. Ngoài cơ này còn có cơ cân căng đùi cũng bám vào. Sơ lược giải phẫu khớp gối Khớp gối là một khớp lớn trong cơ thể và là một phức hợp gồm 2 khớp: Khớp giữa xương đùi và xương chày và khớp giữa xương đùi và xương bánh chè. Diện khớp: Khớp gối có 3 diện khớp.

- Diện khớp lồi cầu ngoài xương đùi với mâm chày. - Diện khớp lồi cầu trong xương đùi với mâm chày. Diện khớp giữa mặt sau xương bánh chè với diện khớp trước hai lồi cầu đùi. Phương tiện giữ khớp: Bao gồm dây chằng và bao khớp.

- Bao khớp: Là một bao sợi bọc quanh khớp từ đầu dưới xương đùi tới đầu trên xương chày. Ở xung quanh, bao khớp dính vào sụn chêm và chia ra làm 2 tầng: Tầng trên sụn chêm và tầng dưới sụn chêm. - Dây chằng: Khớp gối có 4 hệ thống dây chằng: Hệ thống dây chằng phía trước gồm: Dây chằng bánh chè, cánh bánh chè trong và cánh bánh chè ngoài. Dây chằng bánh chè là một dải thớ dài 5 - 6 cm, rộng 2 - 3 cm, đính ở dưới vào lồi củ trước xương chày.

Cánh bánh chè trong rộng và mảnh, có chức năng quan trọng hơn cánh bánh chè ngoài. Cánh bánh chè là một thớ cân mà đỉnh bám vào lồi cầu và nền bám vào xương bánh chè, nó có chức phận giữ bánh chè không trật sang bên. Hệ thống dây chằng phía sau có dây chằng khoeo chéo.3: Gối phải trong tư thế gấp [14]. Hệ thống dây chằng bên gồm: Dây chằng bên chày và dây chằng bên mác.

Dây chằng bên chày là một dải, rộng 15 mm đi từ củ bên lồi cầu đùi trong xuống dưới và ra trước để bám vào đầu trên xương chày. Dây chằng bên chày dính chặt vào bao khớp nên khó tách. Dây chằng bên mác là một thừng tròn và mảnh, đi chếch từ củ bên lồi cầu đùi ngoài xuống dưới và bám vào chỏm xương mác. Hệ thống dây chằng chéo gồm: Dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau.

Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện trước gai chày, có nhiệm vụ giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Theo một số nghiên cứu, dây chằng chéo trước là một trong những dây chằng hay bị tổn thương trong chấn thương vùng gối, tỷ lệ tổn thương dây chằng chéo trước được các tác giả đưa ra các con số khác nhau từ 5 - 50% tùy các hình thức gãy [18]. Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi tới bám vào diện sau gai, có nhiệm vụ giữ cho xương chày không bị trượt ra sau so với lồi cầu đùi. Nhiều tác giả công bố tổn thương dây chằng chéo sau thấp hơn dây chằng chéo trước trong gãy mâm chày.

7 Bao hoạt dịch là một màng dầy bao phủ mặt trong của khớp, phía dưới bám từ gốc sụn chêm, ôm quanh hai dây chằng chéo và luồn vào chỗ khuyết của hai lồi cầu. Các dây chằng đè vào bao hoạt dịch tạo thành các túi nhỏ. Phía trước trên, bao hoạt dịch tạo thành một khoang trống gọi là túi cùng hay túi bịt sau cơ tứ đầu đùi. Túi này có thể bị viêm sau phẫu thuật gây dính cơ tứ đầu đùi và làm hạn chế vận động khớp gối.

Như vậy, các thành phần bao quanh khớp gối đều có tác dụng giữ vững khớp gối. Do đó khi gãy mâm chày đều có khả năng gây tổn thương các thành phần này làm mất vững khớp gối. Vùng khoeo: Khoeo chân là một vùng của sau khớp gối, được giới hạn bởi tam giác đùi và tam giác chày. Thành phần trong trám khoeo gồm: Động mạch, tĩnh mạch và thần kinh xếp theo bậc thang từ sâu đến nông, từ trong ra ngoài.4: Hệ mạch máu và thần kinh vùng khoeo [10].

8 Vùng khớp gối có bốn vòng nối động mạch rất phong phú được tạo thành do bốn cuống mạch cùng xuất phát từ động mạch khoeo: Động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động mạch gối dưới ngoài, động mạch gối dưới trong. Ở góc dưới ngoài có động mạch quặt ngược chày trước, động mạch quặt ngược chày sau. Phía ngoài có nhánh động mạch mũ mác, phía trong có nhánh động mạch hiển đi xuống cho các nhánh vào mặt trước và mặt sau vùng gối. Thần kinh đùi chạy giữa vùng sau đùi đến đỉnh trám khoeo tách thành thần kinh chày và thần khinh mác chung.

Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi ngoài và đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu. Khi tới chỏm xương mác, dây thần kinh mác chung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân nhánh ra hai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu. Vì vậy khi tổn thương vùng mâm chày dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung [18]. Chức năng của khớp gối và trục chi dưới Khớp gối là khớp chịu trọng lượng quan trọng, gãy mâm chày ảnh hưởng đến chức năng và sự ổn định của khớp gối [40].

- Chức năng của khớp gối: Khớp gối có động tác chính là gấp và duỗi. Bình thường biên độ gấp là 1350-1400. Biên độ duỗi là 00-100 [18]. Khi khớp gối gấp thì có thể xoay trong và xoay ngoài chút ít, khi ở tư thế duỗi hoàn toàn thì không có vận động xoay.

Khi gối co duỗi, xương chày quay quanh lồi cầu đùi theo một trục co duỗi nhưng trục này không cố định mà thay đổi theo vị trí của xương chày so với xương đùi. - Trục của chi dưới: 9 Hình 1.5: Tương quan giữa trục cơ học, trục đứng và trục giải phẫu đùi [18]. + Khi đi đứng sức nặng cơ thể đè lên khớp gối theo một trục cơ học là đường thẳng từ tâm chỏm xương đùi qua giữa khớp gối xuống theo trục xương chày đến giữa thân xương sên. Trục này nghiêng một góc khoảng 30 so với trục thẳng đứng.

+ Bình thường trục thân xương đùi hợp với trục thân xương chày một góc mở ra ngoài khoảng 60. Sức nặng đè lên mâm chày thay đổi theo từng chuyển động, có khi gấp 3 lần trọng lượng cơ thể [18]. Khi trục cơ học bị thay đổi do liền lệch sau gãy xương vùng gối (đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày) thì sự phân bố lực lên mâm chày không đều, bên chịu tải lớn hơn sụn sẽ vỡ dần và gây thoái hóa khớp. Vì vậy, khi kết xương mâm chày cần chú ý chỉnh di lệch của xương chày để giữ đúng trục cơ học.

Đặc điểm tổn thương giải phẫu của mâm chày 1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh gãy mâm chày Nguyên nhân của gãy mâm chày thường gặp nhất là do tai nạn giao thông sau đó đến tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và tai nạn trong hoạt động thể thao. Trong nghiên cứu của Hoàng Đức Thái tỉ lệ bệnh nhân gãy mâm chày do tai nạn giao thông chiếm 92,9%; tai nạn sinh hoạt chiếm 4,1% và tai nạn lao động chiếm 3%[18]. Nghiên cứu của Trần Lê Đồng và cộng sự có kết quả nguyên nhân gãy mâm chày do tai nạn giao thông chiếm 89,7%; tai nạn sinh hoạt chiếm 7,9%; tai nạn thể thao chiếm 1,6% và đánh nhau chiếm 0,8% [4].

Gãy mâm chày thường do một chấn thương trực tiếp vào mâm chày. Tùy theo hướng và độ mạnh của chấn thương mà có các hình thái gãy khác nhau. Lực dồn ép lên mâm chày trong hoặc lực dồn ép lên mâm chày ngoài thì gây nên gãy mâm chày trong hoặc mâm chày ngoài hoặc cả hai mâm chày.