Kết quả phẫu thuật điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi ở người trưởng thành bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn phẫu thuật điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

• Tác giả: Tạ Văn Công
• Người hướng dẫn: TS. Trần Chiến
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi ở người trưởng thành bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp khóa

Gãy đầu dưới xương đùi là tổn thương nặng nề tại vùng tiếp giáp khớp gối. Vị trí giải phẫu này chịu tải trọng cơ thể rất lớn. Lực chấn thương năng lượng cao như tai nạn giao thông thường là nguyên nhân chính. Tổn thương bao gồm gãy trên lồi cầu và gãy liên lồi cầu. Tình trạng gãy xương thường kèm theo đụng dập phần mềm nghiêm trọng. Bệnh nhân có nguy cơ cao gặp biến chứng sốc chấn thương do đau và mất máu. Việc chẩn đoán sớm và xử trí bất động ban đầu đóng vai trò sống còn. Điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp khóa hiện là lựa chọn tối ưu trong ngoại khoa chấn thương chỉnh hình. Hệ thống nẹp khóa mang lại độ vững chắc vượt trội so với các loại nẹp thông thường. Thiết bị này hoạt động như một khung cố định bên trong cơ thể. Nhờ vậy, cấu trúc xương bè xốp và ổ gãy phức tạp được giữ vững. Nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ghi nhận sự chuyển biến tích cực khi áp dụng kỹ thuật này. Quy trình thực hiện chuẩn hóa giảm thiểu biến chứng dính khớp và hỗ trợ quá trình liền xương nhanh chóng.

1.1. Đặc điểm giải phẫu và phân loại gãy xương AO ASIF

Đầu dưới xương đùi có hình loa kèn với cấu trúc vỏ mỏng và xương xốp bên trong. Cấu tạo này chịu tác động trực tiếp từ hệ thống cơ đùi và cơ cẳng chân mạnh mẽ. Khi chấn thương xảy ra, lực kéo từ cơ bụng chân và cơ khép làm di lệch đầu gãy nghiêm trọng. Phân loại AO/ASIF chia tổn thương thành ba nhóm A, B và C. Nhóm A là gãy ngoài khớp vùng trên lồi cầu. Nhóm B là gãy một phần nội khớp liên lồi cầu. Nhóm C bao gồm các trường hợp gãy phức tạp cả trên và liên lồi cầu. Việc phân loại chi tiết qua phim X-quang và chụp cắt lớp vi tính xác định chính xác vị trí đường gãy. Dữ liệu này giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch kết hợp xương nẹp khóa chuẩn xác.

1.2. Vai trò của hệ thống nẹp khóa trong cố định xương

Hệ thống nẹp khóa đánh dấu bước tiến lớn trong điều trị ngoại khoa chấn thương. Nẹp khóa hoạt động trên nguyên lý ren khóa góc cố định giữa vít và thân nẹp. Cấu trúc này không đòi hỏi nẹp phải ép sát hoàn toàn vào bề mặt màng xương. Nhờ vậy, mạch máu nuôi dưỡng màng xương được bảo tồn nguyên vẹn. Quá trình sinh liền xương diễn ra thuận lợi, giảm nguy cơ tiêu xương và chậm liền. Lực tác động lên ổ gãy được truyền đều qua hệ thống nẹp vít. Sự vững chắc cơ học cho phép người bệnh vận động khớp gối thụ động ngay sau mổ. Bệnh nhân hạn chế được tình trạng loãng xương cục bộ và teo cơ do bất động lâu ngày. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả trên các bệnh nhân có chất lượng xương suy giảm.

II. Thách thức điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp khóa

Phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới xương đùi đối mặt với nhiều rào cản phức tạp. Ổ gãy thường nằm sát khớp gối, nơi có diện tích tiếp xúc rộng và lực cơ co kéo mạnh. Các mảnh gãy nhỏ vụn làm mất điểm tựa cơ học tự nhiên. Nếu không nắn chỉnh phục hồi diện khớp chính xác, bệnh nhân sẽ bị thoái hóa khớp sớm. Biến chứng lệch trục xoay hoặc ngắn chi cũng dễ xảy ra khi thao tác kỹ thuật thiếu chuẩn xác. Ngoài ra, chấn thương năng lượng cao gây tổn hại nặng nề đến tổ chức phần mềm xung quanh. Tình trạng sưng nề bầm tím và nguy cơ chèn ép khoang có thể xuất hiện trong 24 giờ đầu. Vấn đề nhiễm trùng vết mổ hoặc lộ nẹp luôn đe dọa kết quả phẫu thuật nếu bộc lộ quá rộng. Một thách thức lớn khác là sự gắn kết vít trên nền xương loãng ở người cao tuổi. Khi xương xốp suy yếu, nguy cơ nhổ vít hoặc bung nẹp tăng cao. Do đó, việc đánh giá toàn diện thương tổn trước mổ là bước bắt buộc. Phẫu thuật viên cần cân nhắc kỹ giữa sự cố định vững chắc và bảo tồn sinh học mô mềm.

2.1. Tổn thương phức tạp tại diện khớp và mô mềm

Đầu dưới xương đùi liên quan mật thiết đến cấu trúc bao khớp, sụn chêm và dây chằng chéo. Khi gãy nội khớp nhóm C xảy ra, bề mặt sụn khớp thường bị lún và tách rời. Sự di lệch mặt khớp dù chỉ 2 milimet cũng làm thay đổi phân bổ áp lực ổ khớp. Hậu quả trực tiếp là hiện tượng thoái hóa sụn khớp và đau khớp gối kéo dài. Đồng thời, khối cơ tứ đầu đùi và bao hoạt dịch thường bị dập rách nặng do chấn thương. Tụ máu nội khớp làm tăng áp lực tại chỗ, gây đau đớn dữ dội cho người bệnh. Màng xương bị tước rách làm suy giảm nguồn máu nuôi dưỡng thân xương đùi. Nguy cơ thiếu máu nuôi làm tăng tỷ lệ chậm liền xương hoặc khớp giả sau phẫu thuật.

2.2. Nguy cơ biến chứng mạch máu thần kinh và cứng khớp

Hõm khoeo phía sau đầu dưới xương đùi chứa bó mạch khoeo và thần kinh chày. Đầu xương gãy di lệch ra sau có thể chèn ép hoặc gây rách động mạch khoeo. Đây là cấp cứu ngoại khoa khẩn cấp nhằm bảo tồn chi thể người bệnh. Việc khám mạch đập mu chân và kiểm tra cảm giác ngón chân cần thực hiện liên tục. Sau phẫu thuật, nguy cơ cứng khớp gối là mối bận tâm hàng đầu. Tình trạng xơ dính bao khớp và dính cơ tứ đầu đùi vào xương thường gặp nếu bất động kéo dài. Bệnh nhân sợ đau không dám tập luyện khiến biên độ gấp gối bị hạn chế nặng nề. Do đó, kế hoạch phòng ngừa cứng khớp phải được xây dựng ngay từ khi kết thúc ca mổ.

III. Phẫu thuật điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp khóa

Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tuân thủ nghiêm ngặt nguyên lý AO. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên bàn mổ có kê độn vùng khoeo. Đường mổ kinh điển mặt ngoài đùi hoặc kỹ thuật mổ xâm lấn tối thiểu được áp dụng tùy tổn thương. Phẫu thuật viên ưu tiên nắn chỉnh diện khớp hoàn hảo trước khi cố định thân xương. Các đinh Kirschner tạm thời giúp giữ vững mặt khớp lồi cầu. Tiếp theo, nẹp khóa đầu dưới xương đùi được luồn qua đường rạch da vào vị trí giải phẫu. Vít xốp có ren khóa được bắt vào vùng lồi cầu nhằm tạo khối liên kết vững. Các vít thân xương tiếp tục được siết khóa để tái lập trục chi thể. Quá trình phẫu thuật kiểm tra kỹ lưỡng trục cơ học dưới màn tăng sáng C-arm. Bác sĩ hạn chế tối đa việc lóc cốt mạc rộng quanh ổ gãy phức tạp. Ống dẫn lưu kín được đặt để kiểm soát tụ máu sau mổ. Phương pháp mang lại độ vững chắc sinh học vượt trội, tạo tiền đề cho quá trình hồi phục chức năng.

3.1. Quy trình nắn chỉnh và cố định nẹp khóa chuẩn hóa

Quy trình phẫu thuật đòi hỏi sự phối hợp nhịp nhàng của kíp mổ. Đầu tiên, phẫu thuật viên rạch da mặt ngoài vùng đùi gối theo đường mổ chuẩn. Tiếp cận ổ gãy qua khoang ngoài bao khớp giúp bảo tồn bó mạch nuôi. Ổ gãy liên lồi cầu được bộc lộ để làm sạch máu tụ và mảnh vụn. Bác sĩ dùng kẹp giữ xương nắn ép hai lồi cầu về vị trí nguyên vẹn. Các vít xốp tự do hoặc đinh Kirschner được bắt cố định tạm thời khối liên lồi cầu. Sau khi diện khớp phẳng đều, nẹp khóa được đặt áp sát lồi cầu ngoài. Hệ thống vít khóa ren được khoan và bắt lần lượt vào các lỗ nẹp dưới định vị C-arm. Kỹ thuật này duy trì chiều dài xương, góc nghiêng và trục cơ học chi dưới.

3.2. Chăm sóc hậu phẫu và tập phục hồi chức năng sớm

Chăm sóc sau mổ đóng vai trò quyết định đến biên độ vận động khớp gối. Bệnh nhân được điều trị giảm đau đa mô thức, kháng sinh dự phòng và chống phù nề. Dẫn lưu hút kín được theo dõi sát và rút bỏ sau 48 giờ. Phim X-quang kiểm tra sau mổ 48 đến 72 giờ giúp đánh giá sự vững chắc của nẹp. Ngay ngày thứ hai, người bệnh bắt đầu tập co cơ tứ đầu đùi đẳng trường tại giường. Động tác nâng chân thẳng không tải hỗ trợ tuần hoàn và chống teo cơ. Bệnh nhân tập gấp duỗi gối thụ động tăng dần bằng máy CPM. Vết mổ được theo dõi khô sạch và tiến hành cắt chỉ sau hai tuần. Quá trình tập tỳ đè chịu lực một phần bắt đầu khi hình thành can xương trên phim kiểm tra định kỳ.

IV. Kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp khóa

Nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chứng minh tính hiệu quả vượt bậc của nẹp khóa. Tỷ lệ liền xương đạt mức rất cao trên nhóm bệnh nhân trưởng thành. Hầu hết các trường hợp đạt kết quả phục hồi chức năng khớp gối từ khá đến rất tốt. Nẹp vít khóa cung cấp sự ổn định vững chắc, giúp giảm thiểu đáng kể tỷ lệ lỏng nẹp và gãy vít. Bệnh nhân có thể tự đi lại độc lập sau khi xương liền vững chắc trên X-quang. Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng sâu và khớp giả được kiểm soát ở mức rất thấp. Thời gian liền xương trung bình diễn ra đúng chu kỳ sinh học. Quy trình kỹ thuật kết hợp vận động sớm ngăn ngừa triệt để biến chứng cứng khớp sau mổ. Phương pháp này khẳng định giá trị điều trị đối với các ca gãy phức tạp thấu khớp lồi cầu. Kỹ thuật mổ nẹp khóa mở ra hướng đi bền vững cho chuyên ngành chấn thương chỉnh hình tuyến tỉnh và trung ương. Ứng dụng thường quy giải pháp này giúp người bệnh sớm tái hòa nhập lao động sinh hoạt hàng ngày.

4.1. Tỷ lệ liền xương và mức độ hồi phục khớp gối

Đánh giá lâm sàng theo thang điểm chuẩn phản ánh tỷ lệ thành công cao sau phẫu thuật nẹp khóa. Đa số bệnh nhân đạt biên độ gấp khớp gối trên 90 độ sau ba tháng theo dõi. Dấu hiệu liền xương thể hiện rõ trên phim X-quang với sự xuất hiện của cầu xương liên kết vững chắc. Hiện tượng can lệch trục giải phẫu hoặc ngắn chi được hạn chế tối đa nhờ nắn chỉnh chính xác. Người bệnh lấy lại khả năng đứng chịu lực đầy đủ mà không còn đau buốt. Tình trạng sưng nề mô mềm biến mất hoàn toàn sau giai đoạn vật lý trị liệu tích cực. Việc tuân thủ hướng dẫn tập luyện giúp phục hồi sức mạnh nhóm cơ đùi toàn diện. Chất lượng cuộc sống của người bệnh được cải thiện rõ rệt so với các phương pháp cũ.

4.2. Khuyến nghị ứng dụng lâm sàng và hướng phát triển

Kết quả thực tiễn tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khẳng định giá trị ứng dụng của kỹ thuật nẹp khóa. Các cơ sở y tế cần trang bị đồng bộ máy C-arm và dụng cụ chuyên dụng. Phẫu thuật viên phải nắm vững giải phẫu định khu và phân loại chấn thương AO. Sự phối hợp giữa bác sĩ ngoại khoa và kỹ thuật viên phục hồi chức năng là yếu tố then chốt. Hướng phát triển tương lai tập trung ứng dụng kỹ thuật mổ ít xâm lấn MIPO qua da. Giải pháp này giúp bảo tồn tối đa màng xương và giảm thiểu sẹo mổ. Đồng thời, chương trình hướng dẫn người bệnh tập luyện cần được triển khai bài bản. Điều này bảo đảm kết quả điều trị lâu dài và ngăn ngừa tai biến muộn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Gãy đầu dưới xương đùi là tổn thương cơ quan vận động nặng nề và phức tạp, chiếm dưới 1% tổng số ca gãy xương toàn thân và từ 3% đến 6% tổng số các ca gãy xương đùi tiếp nhận tại các khoa chấn thương chỉnh hình. Khu vực giải phẫu này là vùng chuyển tiếp giữa thân xương và hành xương, tiếp giáp trực tiếp với khớp gối phức hợp. Dưới tác động co kéo mạnh của khối cơ tứ đầu đùi và cơ bụng chân, ổ gãy thường bị di lệch gập góc ra sau, chồng ngắn chi và tổn thương nghiêm trọng bề mặt khớp. Các phương pháp điều trị bảo tồn như bó bột hay kéo liên tục thường đem lại kết quả hạn chế, dễ gây di lệch thứ phát, can lệch, khớp giả và biến chứng cứng khớp tàn phế.

Nhằm giải quyết bài toán lâm sàng nan giải này, luận văn thạc sĩ chuyên ngành Ngoại khoa của bác sĩ Tạ Văn Công, dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Trần Chiến tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, đã thực hiện đề tài với hai mục tiêu cụ thể: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi ở người trưởng thành bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và phân tích các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả can thiệp giai đoạn 2018 - 2021. Nghiên cứu thực hiện trên 33 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên với thời gian theo dõi hậu phẫu tối thiểu 6 tháng. Kết quả đề tài khẳng định giá trị vượt trội của kỹ thuật khi ghi nhận tỷ lệ liền xương đạt 96,9% và tỷ lệ phục hồi chức năng gối đạt mức tốt và rất tốt lên đến 87,9%, tạo cơ sở lâm sàng thực tiễn giúp chuẩn hóa quy trình điều trị ngoại khoa tuyến tỉnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng ba trụ cột lý thuyết của chấn thương chỉnh hình hiện đại. Thứ nhất là nguyên lý kết xương sinh học vững chắc của Hiệp hội Nghiên cứu Kết xương Quốc tế AO/ASIF, ưu tiên nắn chỉnh hoàn hảo diện khớp giải phẫu và cố định vững chắc tương đối vùng hành xương, bảo tồn tối đa nguồn cấp máu màng xương cùng tổ chức phần mềm quanh ổ gãy. Thứ hai là sinh lý học liền xương với hai cơ chế: liền xương trực tiếp không tạo can ngoài khi diện gãy được nén ép tuyệt đối và liền xương gián tiếp tạo can xương dưới vi cử động sinh học có kiểm soát của nẹp khóa. Thứ ba là hệ thống phân loại gãy xương AO/ASIF chia gãy đầu dưới xương đùi thành nhóm A (ngoài khớp), nhóm B (phạm khớp một phần) và nhóm C (gãy hoàn toàn nội khớp trên và liên lồi cầu).

Nghiên cứu áp dụng hai thang điểm đánh giá chuẩn hóa: Thang điểm Larson - Bostman (1980) phân loại mức độ nắn chỉnh trục xương trên X-quang thành 4 mức độ từ rất tốt đến kém; và Thang điểm Sanders R (1991) với hệ thống 40 điểm đánh giá toàn diện biên độ gấp duỗi, mức độ đau, biến dạng ngắn chi, khả năng đi lại và tái hòa nhập công việc. Các khái niệm cốt lõi bao gồm nẹp khóa nén ép (LCP), hệ thống cố định ít xâm lấn (LISS), góc bắt vít cố định và vật liệu titan có độ bền mỏi cao gấp 4 lần thép y tế thông thường.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu của luận văn được thu thập từ hồ sơ bệnh án nội trú, hệ thống chẩn đoán hình ảnh phim X-quang, phim cắt lớp vi tính và các buổi khám lâm sàng định kỳ tại Khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Thiết kế nghiên cứu áp dụng phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu hồi cứu trên 21 bệnh nhân từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 12 năm 2019 và tiến cứu trên 12 bệnh nhân từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 3 năm 2021, theo dõi liên tục đến tháng 10 năm 2021.

Cỡ mẫu gồm toàn bộ 33 bệnh nhân trưởng thành từ 18 tuổi trở lên, chẩn đoán xác định gãy kín loại A và C theo phân loại AO/ASIF và được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa. Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn trong thời gian triển khai, loại trừ các ca gãy xương bệnh lý hoặc tổn thương bó mạch thần kinh khoeo. Phương pháp phân tích số liệu y học được thực hiện trên phần mềm SPSS, sử dụng các thuật toán kiểm định tham số và phi tham số nhằm xác định chính xác mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa các biến số lâm sàng độc lập với tỷ lệ liền xương và biên độ vận động gối ở ngưỡng sai số p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, về dịch tễ và phân loại tổn thương, trong 33 bệnh nhân nghiên cứu, nam giới chiếm ưu thế với 63,6% (21 trường hợp), nữ giới chiếm 36,4% (12 trường hợp). Độ tuổi lao động từ 18 đến 60 tuổi chiếm tới 78,8%, gắn liền với nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất là 75,8%, tiếp theo là tai nạn sinh hoạt chiếm 24,2%. Phân loại theo AO/ASIF ghi nhận thể gãy phức tạp phạm khớp loại C chiếm đa số với 60,6% (20 bệnh nhân), trong khi gãy ngoài khớp nhóm A chiếm 39,4% (13 bệnh nhân).

Thứ hai, về chất lượng nắn chỉnh giải phẫu ổ gãy theo thang điểm Larson - Bostman trên phim X-quang sau mổ, tỷ lệ đạt mức rất tốt và tốt lên đến 90,9% (30 bệnh nhân), chỉ có 9,1% (3 bệnh nhân) xếp loại trung bình và không ghi nhận ca nào xếp loại kém.

Thứ ba, về tiến trình liền xương sau 6 tháng theo dõi, tỷ lệ liền xương vững chắc đạt 96,9% (32/33 bệnh nhân) với thời gian tạo can xương trung bình dao động từ 12 đến 16 tuần, chỉ có duy nhất 1 ca chậm liền xương (chiếm 3,1%). Về tầm vận động, biên độ gấp gối trung bình đạt trên 110 độ; trong đó tỷ lệ bệnh nhân gấp gối từ 100 độ trở lên đạt 84,8%.

Thứ tư, lượng giá chức năng khớp gối chung theo bảng điểm Sanders R ghi nhận kết quả rất tốt đạt 36,4% (12 ca), kết quả tốt đạt 51,5% (17 ca), đưa tổng tỷ lệ phục hồi chức năng đạt mức tốt và rất tốt lên 87,9%. Nhóm trung bình chiếm 9,1% (3 ca) và chỉ có 1 ca xếp loại kém (chiếm 3,0%) do có tổn thương phối hợp nặng.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ liền xương 96,9% và phục hồi chức năng đạt 87,9% trong nghiên cứu tương đồng với các công bố của Trương Trí Hữu với tỷ lệ liền xương 97,1% hay nghiên cứu của Bhimani với tỷ lệ thành công trên 93,3%. Ưu thế vượt trội này bắt nguồn từ cấu trúc nẹp khóa: các vít có ren mũ gắn chặt vào lỗ nẹp tạo cơ chế giàn chịu lực góc cố định vững chắc, phân tán lực tì nén đồng đều dọc theo trục nẹp thay vì đè nén lên bề mặt xương. Nhờ đó, nguồn máu nuôi dưỡng cuống màng xương được bảo tồn trọn vẹn, thúc đẩy quá trình tạo can xương sinh lý.

Phân tích lâm sàng khẳng định thời điểm phẫu thuật tác động trực tiếp đến tầm vận động khớp gối. Nhóm bệnh nhân được mổ sớm trong 48 giờ đầu hoặc từ 3 đến 7 ngày đạt biên độ gấp gối bình quân trên 115 độ, cao hơn rõ rệt so với nhóm mổ muộn sau 8 ngày do sưng nề. Các dữ liệu nghiên cứu này có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tương quan nghịch giữa độ phức tạp của ổ gãy loại C với biên độ vận động gối, kết hợp bảng thống kê phân tích tương quan nhị biến làm sáng tỏ vai trò của việc tập phục hồi chức năng sớm tại bệnh viện đối với điểm số Sanders sau 6 tháng.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng lâm sàng thu được, đề tài đưa ra 4 giải pháp can thiệp cụ thể:

Thứ nhất, tiến hành phẫu thuật kết xương nẹp khóa sớm trong vòng 48 giờ đầu sau chấn thương đối với mọi bệnh nhân có huyết động và toàn trạng ổn định. Phẫu thuật viên Khoa Chấn thương chỉnh hình cần chủ động chỉ định can thiệp sớm nhằm rút ngắn thời gian nằm viện nội trú dưới 7 ngày, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ dưới 2% và nâng tỷ lệ nắn chỉnh giải phẫu tốt trên 95%. Quy trình chuẩn này cần được phê duyệt và áp dụng thường quy ngay từ quý 1 năm 2022.

Thứ hai, thực hiện kỹ thuật mổ ít xâm lấn luồn nẹp khóa dưới cơ rộng ngoài. Kíp phẫu thuật viên ngoại khoa cần hạn chế tối đa việc bóc tách màng xương diện rộng nhằm duy trì tối đa nguồn mạch nuôi ổ gãy, giảm lượng máu mất trong mổ dưới 150 ml và bảo đảm 100% ổ gãy liền xương vững chắc mà không cần can thiệp ghép xương mào chậu. Bệnh viện cần tổ chức tập huấn chuyển giao kỹ thuật định kỳ 6 tháng một lần.

Thứ ba, hướng dẫn người bệnh tập vận động co cơ tứ đầu đùi và gập duỗi gối thụ động sớm. Bác sĩ điều trị kết hợp chặt chẽ với kỹ thuật viên Khoa Phục hồi chức năng cho bệnh nhân tập luyện từ ngày thứ 2 sau mổ, hướng tới mục tiêu 100% bệnh nhân đạt góc gấp gối tối thiểu 90 độ sau 2 tuần xuất viện và trên 110 độ sau 3 tháng, chấm dứt hoàn toàn biến chứng dính cơ tứ đầu đùi.

Thứ tư, thiết lập hệ thống nhắc lịch tái khám và chụp X-quang kiểm tra định kỳ. Phòng Kế hoạch tổng hợp và Đơn vị khám ngoại trú cần quản lý bệnh án điện tử để theo dõi 100% bệnh nhân ở các mốc thời gian 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần và 24 tuần sau mổ. Mục tiêu nhằm phát hiện sớm các trường hợp chậm liền xương hoặc lỏng vít để can thiệp vật lý trị liệu bổ sung kịp thời trong vòng 6 tháng hậu phẫu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn thạc sĩ là công trình nghiên cứu giàu giá trị thực tiễn, đóng vai trò nguồn tài liệu chuyên khảo thiết thực cho 4 nhóm đối tượng sau:

1. Bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình: Nắm bắt chi tiết kỹ thuật nắn chỉnh diện khớp nội khoa, quy trình lựa chọn chiều dài nẹp khóa titan cùng kỹ thuật bắt vít 4.5 mm ở thân xương và vít xốp 6.5 mm ở lồi cầu. Đây là hướng dẫn thực hành hữu ích để xử trí thành công các ca gãy phức tạp loại C theo phân loại AO/ASIF trong cấp cứu thường quy.

2. Bác sĩ nội trú và học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Tiếp cận mô hình nghiên cứu khoa học chuẩn mực kết hợp giữa phương pháp hồi cứu và tiến cứu. Học viên có thể ứng dụng trực tiếp thiết kế nghiên cứu, quy trình chọn mẫu và cách thức lượng giá kết quả bằng thang điểm Larson - Bostman và Sanders R vào việc xây dựng đề cương luận văn tốt nghiệp.

3. Chuyên gia và kỹ thuật viên Phục hồi chức năng: Hiểu rõ tiến trình liền xương sinh học dưới nẹp khóa để xây dựng các bài tập co cơ tĩnh và gập duỗi gối theo lộ trình cá nhân hóa. Chuyên viên vật lý trị liệu có thể áp dụng chính xác mốc chịu lực từng phần ở tuần thứ 4 đến thứ 6 nhằm tối đa hóa tầm vận động cho bệnh nhân.

4. Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế: Khai thác số liệu về độ an toàn và hiệu quả điều trị để xây dựng danh mục đấu thầu nẹp khóa titan chất lượng cao, đồng thời ban hành phác đồ điều trị chuẩn cho các cơ sở y tế tuyến tỉnh và khu vực.

Câu hỏi thường gặp

1. Nẹp khóa mang lại ưu điểm sinh học và cơ học gì nổi bật so với nẹp vít thông thường? Nẹp khóa liên kết vít và nẹp thành một khối cố định góc vững chắc, tạo cơ chế phân tán lực đều dọc thân nẹp thay vì đè nén lên vỏ xương. Thiết kế này bảo tồn tối đa hệ tuần hoàn màng xương, giảm thiểu nguy cơ nhổ vít và loãng xương sau mổ, giúp tỷ lệ liền xương đạt 96,9% trên 33 bệnh nhân nghiên cứu.

2. Thời điểm phẫu thuật nẹp khóa lý tưởng nhất được khuyến cáo là khi nào? Thời điểm phẫu thuật tối ưu nhất là trong vòng 48 giờ đầu sau chấn thương khi chi thể chưa phù nề nặng. Bằng chứng lâm sàng từ đề tài chứng minh nhóm mổ sớm trước 48 giờ đạt tỷ lệ liền sẹo thì đầu 100%, biên độ gấp gối bình quân sau 6 tháng trên 115 độ và phục hồi chức năng tốt hơn hẳn nhóm mổ sau 7 ngày.

3. Khi nào phẫu thuật viên cần chỉ định ghép xương tự thân trong mổ nẹp khóa? Kỹ thuật ghép xương mào chậu chỉ được chỉ định khi ổ gãy có khuyết hổng xương lớn vùng hành xương hoặc gãy nát nhiều mảnh ở người già loãng xương. Việc ghép xương giúp tái tạo cột trụ nâng đỡ cơ học và đẩy nhanh quá trình liền xương, rút ngắn thời gian liền từ khoảng 20,8 tuần xuống còn 18,4 tuần như y văn ghi nhận.

4. Bệnh nhân sau phẫu thuật nẹp khóa cần thực hiện chế độ tập vận động như thế nào? Người bệnh cần tập co cơ tĩnh tứ đầu đùi và gập duỗi gối thụ động không tì đè ngay từ ngày thứ 2 sau mổ để ngăn ngừa xơ dính khớp. Lộ trình tì đè một phần trọng lượng với nạng bắt đầu sau 4 đến 6 tuần khi can xương hình thành, giúp 84,8% bệnh nhân đạt biên độ gấp gối trên 100 độ sau 6 tháng.

5. Những yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến tiến trình liền xương và phục hồi khớp gối? Hai yếu tố tác động lớn nhất là mức độ phức tạp của ổ gãy theo phân loại AO/ASIF và thời điểm tập vật lý trị liệu sau mổ. Bệnh nhân gãy ngoài khớp nhóm A hoặc được tập luyện sớm dưới sự giám sát y tế đạt điểm số Sanders rất tốt cao hơn rõ rệt so với ca gãy nội khớp nhóm C.

Kết luận

• Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa khẳng định hiệu quả điều trị vượt trội trong gãy kín đầu dưới xương đùi ở người trưởng thành với tỷ lệ liền xương đạt 96,9%.
• Chất lượng nắn chỉnh giải phẫu trục xương trên X-quang theo thang điểm Larson - Bostman đạt mức tốt và rất tốt ở 90,9% bệnh nhân, bảo tồn nguyên vẹn mặt khớp gối.
• Kết quả phục hồi chức năng theo bảng điểm Sanders R ghi nhận 87,9% bệnh nhân đạt mức tốt và rất tốt sau thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng, biên độ gấp gối trung bình trên 110 độ.
• Cấu trúc cố định góc của nẹp khóa giúp bảo tồn mạch máu màng xương, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân tập vận động chủ động sớm ngay từ ngày thứ 2 sau mổ.
• Trong giai đoạn 2022 - 2024, các cơ sở y tế cần mở rộng ứng dụng kỹ thuật mổ ít xâm lấn và hoàn thiện phác đồ phục hồi chức năng sớm; các bác sĩ ngoại khoa hãy chủ động áp dụng nẹp khóa để tối ưu hóa khả năng vận động cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu vùng đầu dưới xương đùi 1. Đặc điểm về xương Đầu dưới xương đùi có hình vuông và cong nhẹ ra sau, tiếp khớp với đầu trên xương chày bởi hai lồi cầu: Lồi cầu trong: tiếp khớp với diện khớp trên trong của xương chày, có một chỗ lồi để dây chằng bên trong của khớp gối bám vào, ở sau có một hố để cơ sinh đôi bám, ở phía trên có một mấu để cơ khép lớn bám vào gọi là lồi củ cơ khép lớn. Mặt ngoài nhìn vào hố giữa lồi cầu có dây chằng chéo sau bám, mặt trong có mỏm trên lồi cầu trong [1], [12].

Lồi cầu ngoài: tiếp khớp với diện khớp trên ngoài của xương chày, mặt ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài, có chỗ lồi để dây chằng bên ngoài khớp gối bám, ở sau có hai hố một cho cơ sinh đôi ngoài và một cho cơ khoeo bám, mặt trong nhìn vào hố liên lồi cầu có dây chằng chéo trước bám [1], [12]. Nhìn phía trước: hai lồi cầu liên tiếp với nhau bởi diện bánh chè lõm hình ròng rọc, diện này tiếp khớp với mặt sau xương bánh chè tạo thành khớp đùi bành chè [1], [12]. Nhìn phía sau: hai lồi cầu liên tiếp với nhau bởi hố gian lồi cầu. Lồi cầu trong mỏng và xuống thấp hơn lồi cầu ngoài, hướng chếch ra ngoài tạo thành mặt phẳng đi qua phía dưới của hai lồi cầu có độ nghiêng từ 30 đến 50 so với mặt phẳng nằm ngang [1], [12].

Phía dưới giữa 2 lồi cầu là rãnh ròng rọc. Mặt khớp của lồi cầu trong dài hơn nhưng hẹp hơn so với lồi cầu ngoài [12]. Giải phẫu đầu dưới xương đùi [13] Nguồn: Frank Netter (2013) [13] A: Nhìn trước B: Nhìn sau 1. Mỏm trên lồi cầu ngoài 5.

Mỏm trên lồi cầu trong 2. Lồi cầu ngoài 6. Lồi củ cơ khép 3. Diện bánh chè 7.

Đường nơi lật lại của bao khớp 4. Lồi cầu trong 8. Hồ gian lồi cầu Bình diện cắt ngang hai lồi cầu là một hình thang với đáy nhỏ ở phía trước xương đùi, đáy lớn phía sau, cạnh ngoài nghiêng một góc khoảng 100, cạnh trong nghiêng một góc khoảng 250. Điều này có ý nghĩa quang trọng trong phẫu thuật, liên quan tới việc đặt nẹp vít khi mổ để tránh vít phạm vào khớp đùi bánh chè hoặc cấn vào dây chằng gây đau cho bệnh nhân khi tập phục hồi chức năng.

Thiết diện cắt ngang vùng lồi cầu xương đùi [8] Nguồn: Browner B. Đặc điểm gân cơ 1/3 dưới xương đùi Cân mạc: cân mạc đùi bao phủ phía trước và hai bên khớp gối, dính và hòa lẫn với các cân gân bánh chè. Phía ngoài vùng gối dải chậu chày dầy bám vào mâm chày và chỏm xương mác. Hệ thống gân cơ 1/3 dưới xương đùi bao gồm: Phía trước có hệ thống cơ duỗi gồm cơ tứ đầu đùi được hợp lại bởi 4 cơ: Lớp nông là cơ thẳng đùi, lớp sâu có cơ rộng giữa, cơ rộng ngoài và cơ rộng trong.

Cơ này đi ở mặt trước đùi xuống dưới chập lại thành gân, bám vào bờ trên và hai bên xương bánh chè, tiếp tục đi từ xương bánh chè tới lồi củ xương chày là dây chằng bánh chè (gân bánh chè) [1], [12]. Phía sau có hệ thống cơ gấp bao gồm: cơ nhị đầu, cơ bán gân, cơ bán mạc. Các cơ này đi ở phía sau đùi chạy xuống dưới bám vào đầu trên xương chày và chỏm xương mác. Cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài bám vào mặt sau lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi đi xuống vùng cẳng – bàn chân [12].

Thiết đồ cắt ngang 1/3 dưới đùi [13] Nguồn: Frank Netter (2013) [13] 1. Gân cơ tứ đầu đùi 7. Động tĩnh mạch khoeo 2. Cơ nhị đầu đùi 14.

Dải chậu – chày 9. Thần kinh chày 16. Tĩnh mạch hiển lớn 5. TK hiển và ĐM gối xuống 6.

Vách gian cơ ngoài 12. Cơ rộng trong Sự co cơ tứ đầu đùi và các cơ gập gối rất mạnh, khi gãy xương cơ tứ đầu kéo làm xương di lệch chồng ngắn và gập góc ra sau, xuống dưới dễ gây tổn thương động mạch khoeo và thần kinh. Cơ bụng chân kéo đoạn gãy đầu dưới gập góc ra sau Nguồn: Browner B.D và cs (2020) [21] Vách gian cơ phía trong và ngoài ngăn cách khoang cơ duỗi và khoang cơ gập là mốc quan trọng cho đường mổ vào 1/3 dưới xương đùi và khớp gối. Đặc điểm giải phẫu khớp gối Khớp gối là một khớp phức hợp, có bao hoạt dịch rất rộng, ở nông nên khi bị va chạm chấn thương dễ bị sưng, phồng to và tổn thương.

Cấu tạo khớp gối gồm 3 khớp thông nhau [1], [12]: - Khớp bản lề giữa xương đùi và xương chày: là khớp giữa hai lồi cầu xương đùi và mặt khớp trên của xương chày. - Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè (khớp đùi bánh chè): là một khớp phẳng giữa mặt sau xương bánh chè với mặt bánh chè của ĐDXĐ. Về mặt chức năng, khớp gối hoạt động như một khớp bản lề nhưng cũng cho phép xoay cẳng chân, đặc biệt khi ở tư thế gối gấp [12]. Diện khớp - Đầu dưới xương đùi có 3 diện khớp là lồi cầu trong, lồi cầu ngoài khớp với diện khớp đầu trên xương chày và diện bánh chè hay ròng rọc khớp với diện khớp xương bánh chè - Đầu trên xương chày có 2 diện khớp là mâm chày trong và mâm chày ngoài để tiếp khớp với hai lồi cầu đùi tương ứng.

- Mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương đùi, đỉnh xương bánh chè là mốc để xác định khe khớp giữa xương đùi và xương chày. - Sụn chêm: Có 2 sụn chêm nằm đệm giữa 2 diện khớp lồi cầu của xương đùi và xương chày: Sụn chêm ngoài hình chữ O và sụn chêm trong hình chữ C. Mỗi sụn chêm có 2 sừng trước và sau. Các sừng trước bám vào diện gian lồi cầu trước xương chày, các sừng sau bám vào diện gian lồi cầu sau xương chày.

Hai bờ trước sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối. Sụn chêm có tác dụng hạn chế các va chạm khi vận động khớp gối. Sụn chêm ngoài dính lỏng lẻo hơn so với sụn chêm trong nên có thể trượt ra sau khi duỗi gối và ra trước khi gấp gối. Nếu có tác động lực quá mạnh và đột 8 ngột, sụn chêm có thể bị bong hoặc rách và trở thành chướng ngại vật chèn ở giữa khớp gối [12].

Các phương tiện giữ vững khớp gối * Bao khớp: Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày. Ở đầu dưới xương đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc. Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên. Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xương bánh chè [12].

* Dây chằng: Gồm 5 hệ thống dây chằng [12]: - Hệ thống dây chằng trước: + Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào mặt trong đầu trên xương chày + Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm xương mác - Hệ thống dây chằng bên: + Dây chằng bánh chè + Mạc hãm bánh chè trong + Mạc hãm bánh chè ngoài A B Hình 1. Khớp gối phải [13] Nguồn: Frank Netter (2013) [13] Hình A – Nhìn từ trước Hình B – Nhìn từ sau 9 1 – Lồi củ chầy 6 – Dây chằng chéo sau 2 – Dây chằng bên chày 7 – Lồi cầu ngoài 3 – Dây chằng ngang gối 8 – Dây chằng bên mác 4 – Sụn trên trong 9 – Dây chằng chêm đùi 5 – Dây chằng chéo trước - Hệ thống dây chằng sau: + Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi. + Dây chằng khoeo cung: đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chày và xương đùi. - Hệ thống dây chằng chéo: + Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau.

+ Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu trước. - Các dây chằng sụn chêm: + Dây chằng ngang gối nối hai bờ trước của hai sụn chêm với nhau + Dây chằng chêm đùi trước là một số sợi của dây chằng chéo trước đi từ lồi cầu ngoài xương đùi tới bám vào sừng trước sụn chêm trong. + Dây chằng chêm đùi sau là một số sợi của dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong xương đùi tới bám vào sừng sau sụn chêm ngoài. * Bao hoạt dịch: Phủ mặt trong của bao khớp nhưng rất phức tạp.

Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối. Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao, độ 8 – 10 cm trước xương đùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa nhiều dịch (tràn dịch khớp gối) [12]. Mạch máu, thần kinh vùng gối * Động mạch khoeo Tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép lớn nằm sát xương đi chếch xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của trám khoeo.

Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằm sâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất khi có gãy đầu dưới xương đùi. Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên [1], [12]: + Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ động mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu ra trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè. + Một động mạch gối giữa: chạy vào khoang gian lồi cầu. + Hai động mạch cơ sinh đôi: thường có hai động mạch tách ở ngang mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi.

+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần vào mạng lưới bánh chè. Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng phần lớn là các nhánh nối mảnh và chạy trên mặt phẳng xương. Khi thắt động mạch khoeo, các nhánh nối này nhỏ, không giãn to được và khó phát triển tái lập tuần hoàn nên tỷ lệ hoại tử chi rất cao do thiếu máu.