CHƯƠNG 1. Danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện. Khái niệm danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện Danh mục thuốc (DMT) là một danh sách các thuốc được sử dụng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và bác sĩ sẽ kê đơn các thuốc trong danh mục này. DMT của bệnh viện là một danh sách các thuốc đã được lựa chọn và phê duyệt để sử dụng trong bệnh viện [1][2].
DMT bệnh viện được xây dựng tốt sẽ mang lại những lợi ích sau [6][2]: - Loại bỏ được các thuốc không an toàn và kém hiệu quả, từ đó có thể giảm được số ngày nằm viện đồng thời giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong. - Giảm số lượng và chi phí mua thuốc; sử dụng chi phí tiết kiệm được để mua các thuốc có chất lượng tốt, an toàn và hiệu quả hơn. Mỗi bệnh viện có DMT khác nhau, được xây dựng hàng năm theo nhu cầu điều trị hợp lý của các khoa lâm sàng. Xây dựng danh mục phù hợp sẽ góp phần rất lớn trong công tác điều trị, quản lý của bệnh viện.
Một danh mục thuốc có quá nhiều thuốc không cần thiết sẽ dẫn đến sử dụng lãng phí nguồn kinh phí của nhà nước cũng như của bệnh nhân. Các văn bản pháp luật liên quan đến lĩnh vực nghiên cứu của đề tài. Luật Dược số 105/2016/QH13 ngày 06 thág 04 năm 2016 của Quốc Hội Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 05 năm 2017 của Chính Phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành luật dược. Thông tư số 21/2013/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 08/8/2013 quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện.
Thông tư số 22/2012/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 10/6/2012 quy định tổ chức và hoạt động của khoa dược bệnh viện. Thông tư số 23/2011/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 10/6/2011 Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. 3 Thông tư số 30/2018/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 30/10/2018 về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Thông tư số 05/2015/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 17/3/2015 về danh mục thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.
Thông tư số 11/2016/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 11/5/2016 quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở công lập. Thông tư số 15/2019/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 11/7/2019 quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở công lập. Một số phương pháp phân tích sử dụng danh mục thuốc 1. Phương pháp phân tích ABC a/ Khái niệm phân tích ABC Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn nhất trong chi phí dành cho mua thuốc bệnh viện [7] b/ Các bước thực hiện Theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT, ngày 08/08/ 2013 của Bộ Y tế quy định tổ chức hoạt động của HĐT& ĐT c/ Vai trò và ý nghĩa phân tích ABC: Phân tích ABC tạo ra cơ sở đưa ra những quyết định quan trọng trong tồn trữ, mua sắm, lựa chọn nhà cung cấp.
- Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với số lượng lớn mà chỉ có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường, được sử dụng để. + Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn + Tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế 4 Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng và từ đó phát hiện những bất cập, chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật (ICD). - Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện. Tóm lại, phân tích ABC có ưu điểm chính giúp xác định xem phần lớn ngân sách được chi trả cho những thuốc nào.
Tuy nhiên, nhược điểm của phân tích ABC: Không cung cấp được đầy đủ thông tin để so sánh những thuốc có hiệu lực khác nhau. Phương pháp phân tích VEN - Khái niệm: Là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn [7]. Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 03 nhóm cụ thể sau: + Thuốc V (Vital drugs): Là thuốc sống còn dùng trong trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện. + Thuốc E (Essential drugs): Là thuốc thiết yếu dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện.
+ Thuốc N (Non-Essential drugs): Là thuốc không thiết yếu dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa cao được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương ứng với lợi ích lâm sàng của thuốc. - Ý nghĩa của phân tích VEN: Phương pháp phân tích VEN giúp cho việc lựa chọn những thuốc cần ưu tiên việc lựa chọn mua thuốc và sử dụng trong hệ thống, quản lý hàng tồn kho và xác định sử dụng thuốc với giá cả phù hợp cụ thể. 5 - Việc lựa chọn thuốc: Các thuốc V và E nên được đưa ra ưu tiên lựa chọn. Đặc biệt khi ngân sách hạn hẹp.
- Về mua sắm thuốc: Các thuốc V và E cần phải được kiểm soát thường xuyên khi đặt hàng và dự trữ thường xuyên các thuốc này và giảm dự trữ những thuốc không cần thiết. Nếu ngân sách không hạn hẹp thì việc sử dụng phân tích VEN được đảm bảo số lượng các thuốc V và E phải được mua đủ trước tiên. Sau khi tiến hành phân tích thì sẽ lựa chọn nhà cung cấp đáng tin cậy để mua các thuốc thiết yếu. Đối với nhà cung cấp mới thì có thể thử bằng cách ký kết hợp đồng các thuốc không thiết yếu.
- Việc sử dụng thuốc: Từ kết quả phân tích VEN giúp đưa ra các kiến nghị sử dụng thuốc V và E, xem xét lại vấn đề sử dụng quá nhiều các thuốc không thiết yếu. - Việc dự trữ thuốc: Chú ý đặc biệt lưu trữ các thuốc hạng mục V, E để tránh hết kho. Phương pháp phân tích ma trận ABC/VEN Khi phân tích VEN đã được thực hiện thì nên kết hợp với phân tích ABC để xác định mối quan hệ gữa các thuốc chi phí cao nhưng có mức độ ưu tiên thấp. Đặc biệt là hạn chế hoặc xóa bỏ các thuốc nhóm N, nhưng lại có chi phí cao ở nhóm A.
Trong phân tích ABC sự kết hợp phân tích VEN và ABC sẽ tạo thành ma trận ABC/VEN. Ma trận ABC/VEN Ma trận V E N Ý nghĩa A AV AE AN Thuốc quan trọng nhất B BV BE BN Thuốc quan trọng C CV CE CN Thuốc ít quan trọng Chú thích: chữ cái đầu tiên biểu thị trong phân tích ABC, chữ cái thứ hai biểu thị phân tích VEN 6 1. Thực trạng về tình hình sử dụng thuốc tại một số Bệnh viện chuyên khoa Lao và Bệnh phổi ở Việt Nam 1. Thực trạng thuốc điều trị bệnh lao tại Việt Nam Thuốc điều trị bệnh lao ở nước ta đều do chương trình chống lao quốc gia chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục và miễn phí các thuốc chống lao có chất lượng [ 20].
Các thuốc cụ thể: - Các thuốc chống lao thiết yếu: Ethambutol, Pyrazinamid, Streptomycin, Isoniazid, Rifampicin. - Thuốc điều trị lao kháng thuốc: Amikacin, Bedaquiline, Clofazimine, Cycloserine, Capreomycin, Kanamycin, Levifloxacin, Moxifloxacin, Linezolid, Prothionamide, PAS. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý: Hiện tại, Chi phí cho tiền thuốc đang chiếm tỷ trọng tương đối trong tổng chi phí thanh toán khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Tỷ lệ chi cho thuốc lớn không chỉ ảnh hưởng đến tình hình cân đối chi trả của quỹ BHYT, mà còn ảnh hưởng tới phần tự thanh toán chi trả của người bệnh.
Phân tích Danh mục thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý tại hai bệnh viện chuyên khoa Lao và Bệnh phổi là Bệnh viện phổi tỉnh Nam Định và Bệnh viện phổi Hải Phòng cho thấy 5 nhóm thuốc có giá trị lớn nhất chiếm tới hơn 80% tiền thuốc sử dụng [28] [26], trong đó nhóm điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn được sử dụng nhiều nhất, thông tin được trình bày theo Bảng 1. Cơ cấu sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 5 nhóm thuốc Tài Bệnh Số Nhóm chiếm có giá trị lớn liệu TT viện/năm nhóm SLKM tỷ trọng nhiều GTSD % tham nghiên cứu TDDL nhất về giá trị (Trđ) GTSD khảo Bệnh viện Thuốc điều trị phổi Hải ký sinh trùng, 1 10 31 5.271,7 58,6 [26] Phòng năm chống nhiễm 2019 khuẩn Bệnh viện Thuốc điều trị phổi tỉnh Nam ký sinh trùng, 2 17 31 7.714,2 41,9 [28] Định năm chống nhiễm 2019 khuẩn 1. Cơ cấu nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn Theo số liệu của Cục khám chữa bệnh năm 2011, chi phí cho thuốc chống nhiễm khuẩn gần 6 nghìn tỷ đồng chiếm 31% trên tổng chi phí sử dụng thuốc [31]. Con số này phần nào phản ánh thực trạng chi phí cho việc dùng thuốc chóng nhiễm khuẩn trong điều trị là một gánh nặng kinh tế đối với ngân sách quốc gia dành cho ngành y tế.
Theo báo cáo của Bộ y tế, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng chiếm 37,7% trong năm 2010, năm 2009 tỷ lệ này là 38,4% [6] và luôn chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng. Phân tích thực trạng thanh toán BHYT trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán BHYT nhiều nhất chiếm 43,7% thì kháng sinh chiếm 10 hoạt chất chiếm tỷ lệ cao nhất 21,92% tiền thuốc BHYT [33]. Thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn trong giá trị sử dụng tiền thuốc của Bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật của Việt Nam có tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh vẫn còn phổ biến [33]. 8 Các nghiên cứu tại một số Bệnh viện chuyên khoa Lao và Bệnh phổi cho thấy chi phí sử dụng nhóm chống nhiễm khuẩn cũng cũng là cao nhất.