ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ƣớc tính hiện có khoảng 1.38 tỷ ngƣời trƣởng thành từ 30-79 tuổi bị tăng huyết áp (THA) và 2 phần 3 số bệnh nhân nằm ở các nƣớc có thu nhập trung bình và thấp. Có khoảng 46% số ngƣời THA không biết mình mắc bệnh. THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, nó cũng yếu tố làm tăng nguy cơ của nhiều bệnh lý nguy hiểm trên tim, não, thận…[17] Tại Việt Nam, năm 2000 có khoảng 16,3% ngƣời lớn bị THA, đến năm 2009 tỷ lệ THA ở ngƣời lớn là 25,4% và năm 2016 tỷ lệ ngƣời lớn bị THA đang ở mức báo động là 48% và có xu hƣớng tiếp tục tăng cao. [7] Bệnh tăng huyết áp nếu đƣợc điều trị, kiểm soát hiệu quả sẽ giúp hàng triệu ngƣời tại Việt Nam giảm đƣợc nguy cơ về các biến chứng nguy hiểm có thể ảnh hƣởng tới tính mạng hoặc gây ra các di chứng lâu dài ảnh hƣởng lớn tới cuộc sống của ngƣời bệnh.
Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn là đơn vị sự nghiệp Y tế công lập hạng 2 trực thuộc Sở Y tế tỉnh Phú Thọ với hai chức năng: dự phòng và khám bệnh, chữa bệnh. Với quy mô gần 300 giƣờng bệnh, đơn vị đã làm tốt công tác cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và các hoạt động nâng cao sức khỏe cho ngƣời dân trên địa bàn huyện và các địa phƣơng khác theo quy định của pháp luật. Tại TTYT huyện Tân Sơn hiện đã và đang quản lý, điều trị cho một số lƣợng lớn bệnh nhân tăng huyết áp, phần lớn trong số đó là điều trị ngoại trú. Việc có một nghiên cứu đánh giá đƣợc đặc điểm bệnh nhân, tình hình sử dụng thuốc điều trị cho đối tƣợng bệnh nhân tăng huyết áp sẽ giúp đơn vị có một cái nhìn tổng quan về về vấn đề này từ đó tối ƣu hóa hiệu quả điều trị trên bệnh nhân.
Xuất phát từ thực tế đó tôi lựa chọn đề tài: “Phân tích tình hình sử 1 dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn từ tháng 01/2021-06/2021” với các mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị THA trong mẫu nghiên cứu. - Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA tại phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn trên nhóm bệnh nhân này.1 Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp 1.1 Định nghĩa bệnh tăng huyết áp Theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp 2018 của Hội tim mạch học Việt Nam (VNHA), tăng huyết áp đƣợc định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng. Nghiên cứu này sử dụng định nghĩa của Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam 2018. Tăng huyết áp đƣợc chẩn đoán khi huyết áp đo tại phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg [2].2 Nguyên nhân tăng huyết áp Phần lớn tăng huyết áp ở ngƣời trƣởng thành là không rõ nguyên nhân (tăng huyết áp nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trƣờng hợp là xác định đƣợc nguyên nhân.
Nguyên nhân của tăng huyết áp có thể đƣợc phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thƣờng quy [3]. Các nguyên nhân của tăng huyết áp thứ phát bao gồm [2]: - Các nguyên nhân thƣờng gặp: bệnh nhu mô thận; bệnh lý mạch thận; cƣờng aldosteron nguyên phát; bệnh phổi tắc nghẽn; do thuốc hoặc rƣợu. - Các nguyên nhân ít gặp: u tuỷ thƣợng thận; hội chứng Cushing; suy giáp; cƣờng giáp; hẹp eo động mạch cảnh; cƣờng cận giáp nguyên phát; phì đại thƣợng thận bẩm sinh; Hội chứng cƣờng mineralocorticoid quá mức khác với cƣờng aldosteron nguyên phát; Bệnh to cực.3 Phân độ tăng huyết áp Hiện nay, khuyến cáo về phân độ tăng huyết áp có sự khác nhau giữa các hƣớng dẫn điều trị trên thế giới. Hƣớng dẫn của Hội tim mạch học Việt Nam 3 (VNHA) 2018 dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch học châu Âu và Hội Tăng Huyết Áp châu Âu (ESH/ESC) 2018, có điểm khác biệt với khuyến cáo của Hội tim mạch học Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ ACC/AHA 2017 [2], [12], [13].
Chi tiết về phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC 2018, VNHA 2018 đƣợc trình bày trong bản dƣới đây Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp (mmHg) đo tại phòng khám* Huyết áp tâm Huyết áp tâm ESH/ESC 2018 thu (HATT) trƣơng (HATTr) VNHA 2018 <120 Và <80 Tối ƣu 120 - 129 Và 80-84 Bình thƣờng** 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 Bình thƣờng cao** 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 1 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ 2 ≥180 và/hoặc ≥110 THA độ 3 ≥140 Và <90 THA Tâm Thu đơn độc * Nếu huyết áp không cùng mức phân loại thì chọn mức huyết áp tâm thu hay mức huyết áp tâm trương cao nhất ** Tiền tăng huyết áp khi HATT nằm trong khoảng trên 120 đến 139mmHg và HATTr nằm trong khoảng trên 80 đến 89mmHg Lưu ý: Tăng huyết áp tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT 1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp Dựa vào đo huyết áp chính xác bằng đo huyết áp tại phòng khám và huyết áp ngoài phòng khám (huyết áp tại nhà, huyết áp liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp 4 nguyên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thƣơng cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ [2].5 Yếu tố nguy cơ tim mạch trên người bệnh tăng huyết áp Theo ƣớc tính, tăng huyết áp là nguyên nhân gây ra khoảng 54% tổng số ca đột quỵ và 47% tổng số ca bệnh tim do thiếu máu cục bộ trên toàn cầu. Tăng huyết áp ít khi xảy ra đơn lẻ và thƣờng kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Do đó, đánh giá tổng nguy cơ tim mạch (tức là khả năng một ngƣời phát triển biến cố tim mạch trong một khoảng thời gian xác định) là một phần quan trọng của quá trình đánh giá lâm sàng cho bệnh nhân tăng huyết áp. Các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp đƣợc trình bày trong bảng 1.2: Các yếu tố ảnh hƣởng tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng Giới (nam > nữ) Tuổi Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút Cholesterol toàn bộ và HDL-C Acid uric Đái tháo đƣờng Thừa cân hoặc béo phì Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65) Tiền sử gia đình hoặc ngƣời thân mắc bệnh THA sớm Mãn kinh sớm Lối sống ít vận động 5 Chịu ảnh hƣởng về yếu tố tâm lý và xã hội *Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút) Tổn thƣơng cơ quan đích không có triệu chứng Cứng mạch: HA mạch (ở ngƣời lớn) ≥ 60 mmHg Vận tốc sóng mạch (PWV) động mạch chủ- đùi > 10 m/s ECG dày thất trái Siêu âm tim dày thất trái Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatnine Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2 Chỉ số cẳng chân−cổ tay< 0.9 Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị Bệnh tim mạch đã xác định Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, cơn thiếu máu não thoáng qua Bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tƣới máu cơ tim Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ảnh Suy tim, bao gồm suy tim với EF bảo tồn Bệnh lý động mạch ngoại biên Rung nhĩ 1.6 Phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp đƣợc Hội tim mạch học Việt Nam dựa theo các yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích, các bệnh đồng mắc kèm.
Chi tiết đƣợc thể hiện ở bảng 1.3: Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp Phân độ HA (mmHg) BT-Cao Độ 1 Độ 2 Độ 2 Các YTNC khác, Giai đoạn HATT ≥ TTCQ đích hoặc HATT HATT HATT bệnh THA bệnh 130-139 140-159 160-179 180 HATTr HATTr HATTr HATTr 85-99 90-99 100-109 ≥110 Giai đoạn 1 Không có YTNC Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ (không biến thấp thấp trung cao chứng) bình 1 hoặc 2 YTNC Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ thấp trung bình trung cao bình - cao ≥ 3 YTNC Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ thấp - trung trung bình cao cao bình - cao Giai đoạn 2 TTCQĐ, Bệnh Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ (bệnh không thận mạn giai trung bình - cao cao cao- rất cao triệu chứng) đoạn 3 hoặc ĐTĐ cao không tổn thƣơng cơ quan Giai đoạn 3 Bệnh tim mạch có Nguy cơ rất Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ rất (bệnh có triệu chứng, bệnh cao rất cao rất cao cao triệu chứng) thận mạn giai đoạn ≥ 4, hoặc đái tháo đƣờng có tổn thƣơng cơ quan đích Hội tim mạch học Việt Nam 2018 khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch với bảng kiểm SCORE. Đánh giá nguy cơ tim mạch với bảng kiểm SCORE đƣợc khuyến cáo cho bệnh nhân tăng huyết áp không có nguy cơ cao hoặc rất cao do bệnh tim 7 mạch hoặc bệnh thận hoặc ĐTĐ hoặc nguy cơ cao rõ ( Vd cholesterol) hoặc đái tháo đƣờng do tăng huyết áp (loại I, mức chứng cứ B). Cũng có thể dùng thang điểm tính nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm > 10% xem nhƣ thuộc nhóm nguy cơ cao và rất cao.4 thể hiện hƣớng dẫn phân tầng nguy cơ tim mạch theo khuyến cáo VNHA 2018 [2].4: Các mức nguy cơ tim mạch 10 năm trên bệnh nhân tăng huyết áp (bảng điểm SCORE) Nguy cơ Những ngƣời có bất kỳ các biểu hiện sau: rất cao Bệnh tim mạch rõ, lâm sàng hoặc trên hình ảnh Bệnh tim mạch lâm sàng bao gồm nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp, bệnh mạch vành hoặc tái tƣới máu động mạch khác, đột quị, cơn rối loạn thần kinh thoáng qua (TBMNTQ), bóc tách động mạch chủ, bệnh mạch máu ngoại biên. Bệnh tim mạch xác định rõ trên hình ảnh bao gồm: mảng vữa xơ đáng kể (V.
hẹp ≥ 50%) khi chụp mạch hoặc siêu âm. Điều này không bao gồm dày lớp nội trung mạc động mạch chủ. Đái tháo đƣờng với tổn thƣơng cơ quan đích, V.