ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não đã và đang là một vấn đề thời sự cấp thiết của y học đối với mọi nƣớc, mọi dân tộc, ở ngƣời cao tuổi và cả ngƣời trẻ tuổi, không phân biệt nam hay nữ, ở nông thôn hay thành thị vì lẽ bệnh thƣờng gặp và hậu quả nặng nề nhƣng ngày càng có nhiều phƣơng pháp chẩn đoán mới, hiện đại, các thuốc mới có hiệu quả cao giúp chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời và dự phòng có hiệu quả hơn, cải thiện tiên lƣợng bệnh [9]. Tỷ lệ mắc bệnh theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (2012) cứ 100.000 dân, mỗi năm có từ 127- 740 bệnh nhân bị đột quỵ não. Tỷ lệ mắc bệnh có sự chênh lệch nhau giữa các nƣớc và các khu vực. Hàng năm ở châu Á có khoảng 1 triệu bệnh nhân vào viện điều trị đột quỵ não.
Ở các nƣớc công nghiệp phƣơng Tây có khoảng 150 ngƣời bị đột quỵ não trong 100.000 dân, riêng ở Mỹ gần 300.000 ngƣời bị bệnh mỗi năm. Tại Pháp ngƣời ta nhận thấy khoảng 125.000 ngƣời mới bị mắc trong năm. Ở Việt Nam theo Lê Văn Thành và cộng sự tỷ lệ hiện mắc bệnh trung bình hằng năm là 416/100. Tỷ lệ mới mắc bệnh trung bình hằng năm là 152/100.
Tỷ lệ tử vong do đột quỵ não ở các nƣớc châu Á và các nƣớc đang phát triển đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh, đứng thứ ba sau ung thƣ và nhồi máu cơ tim, chiếm khoảng 20% tổng số tử vong của bệnh nội khoa. Tại Mỹ, trong năm 2012, trong 15 ngƣời chết có 1 ngƣời do đột quỵ não. Nhờ sự phát triển của y học tỷ lệ này có giảm, tuy nhiên vẫn còn cao: trong năm 1995 cứ 3,5 phút có một ngƣời chết do đột quỵ não[16]. Trong những năm gần đây, có nhiều kỹ thuật để nghiên cứu, theo dõi đột quỵ não và dự đoán kết quả điều trị.
Khám lâm sàng thần kinh là hữu ích khi chức năng thần kinh chƣa bị tổn thƣơng rộng nhƣng ít giá trị trong đánh giá thể tích nhồi máu não hoặc những bệnh nhân hôn mê sau nhồi máu não. 2 Những kỹ thuật chẩn đoán thần kinh học hiện đại nhƣ là nhƣ CLVT, CHT và siêu âm đã giúp các thầy thuốc lâm sàng xác định vị trí, thể tích của nhồi máu não và lập kế hoạch điều trị nhƣ dùng thuốc tiêu sợi huyết và thuốc bảo vệ thần kinh để ngăn chặn phá hủy mô. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh lặp đi lặp lại hằng ngày là điều không khả thi. Nhằm chẩn đoán sớm và theo dõi tiên lƣợng, nhiều quốc gia đã xem trọng các dấu ấn sinh học là giải pháp hữu hiệu.
TNF-α là một dấu ấn sinh học liên quan đến bệnh lý mạch máu não đƣợc nghiên cứu trên thế giới. Ở Việt Nam, TNF-α mới đƣợc đề cập với vai trò là yếu tố trong phản ứng viêm nói chung, chƣa có nhiều nghiên cứu chỉ rõ mối lên quan giữa TNF-α với bệnh lý mạch máu não hay tuổi động mạch. Để hiểu rõ hơn vấn đề này chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ TNF-α huyết thanh và tuổi động mạch ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp” với các mục tiêu: 1. Xác định nồng độ TNF-α huyết thanh và tuổi động mạch của bệnh nhân nhồi máu não cấp.
Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ TNF-α huyết thanh, tuổi động mạch với một số yếu tố: tuổi, giới, tiền sử hút thuốc lá, huyết áp, bilan lipid máu, đái tháo đường, phân suất tống máu, xơ vữa động mạch cảnh trên bệnh nhân nhồi máu não cấp. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM TÌNH HÌNH ĐỘT QUỴ NÃO 1. Đặc điểm tình hình dịch tễ đột quỵ não * Trên thế giới: Đột quỵ não cho đến nay vẫn là vấn đề thời sự cấp thiết vì tỷ lệ tử vong còn cao, chi phí cho bệnh rất lớn không những mang tầm quốc gia, quốc tế mà còn ảnh hƣởng đến cộng đồng, gia đình và cá nhân.
Trong những thập niên qua, tình hình đột quỵ não đã có những biến động lớn ở từng châu lục, từng quốc gia, có sự khác nhau giữa các quốc gia phát triển và kém phát triển. Ở Hoa Kỳ, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong giảm từ những năm 1960, nhƣng cùng với sự gia tăng dân số, đặc biệt những ngƣời lớn tuổi nên số ngƣời bị đột quỵ não và liên quan đến đột quỵ não vẫn gia tăng. Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở đàn ông và phụ nữ giống nhau nhƣng do sự khác nhau về độ tuổi nên 60% tử vong do đột quỵ não xảy ra ở phụ nữ [44]. Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở ngƣời Mỹ gốc châu Phi cao hơn ngƣời Mỹ gốc châu Âu, 2/3 số này có liên quan đến bệnh lý tim mạch và yếu tố nguy cơ liên quan đến chính trị, xã hội.
Tỷ lệ chết theo tuổi / 100.000 dân là: 61,5 đối với nam da trắng, 57,9 đối với nữ da trắng, 88,5 đối với nam da đen và 76,1 đối với nữ da đen. Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do nhồi máu não (NMN) thay đổi ở các nƣớc khác nhau, tần suất cao ở các nƣớc Đông Âu và cả vùng châu Á gốc Mỹ. Ở các nƣớc phát triển, tỷ lệ tử vong giảm trong những thập kỷ qua nhờ sự quản lý tốt các yếu tố nguy cơ. Ở Hoa Kỳ từ năm 1972 đến 1990 đã giảm tới 60%.
Trong khi đó ở châu Á tỷ lệ mắc bệnh trung bình hằng 4 năm có sự khác biệt ở các nƣớc: Nhật Bản 340-532/100.000 dân, Trung Quốc 219/100. Về tỷ lệ tử vong cho thấy: Thái Lan 1950 tỷ lệ tử vong 3,7/100. Nhật Bản là quốc gia có tỷ lệ tử vong giảm mỗi năm là 7%. Tỷ lệ tử vong do đột quỵ não giảm trong những năm gần đây là nhờ sự ra đời của kỹ thuật chụp não cắt lớp vi tính giúp cho việc chẩn đoán phân biệt nhanh giữa NMN và xuất huyết não để có biện pháp điều trị kịp thời.
* Ở Việt Nam: Trong những năm gần đây ở Việt Nam có khá nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến khía cạnh khác nhau về đột quỵ não + Theo Lê Văn Thành và cộng sự (1994) thống kê ở Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc trung bình hằng năm là 152/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 416/100.000 và tỷ lệ tử vong là 36,06%. + Theo Lê Bá Hƣng điều tra 315.000 dân tại một số vùng nông thôn Thanh hoá, tỷ lệ hiện mắc 108/ 100. + Theo Hoàng Khánh (2004) tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm là 20 – 25/100. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não Thiếu não cục bộ có nguyên nhân từ sự tắc mạch não, làm giảm quá trình tƣới máu não.
Khi dòng máu giảm dƣới ngƣỡng bình thƣờng, chức năng thần kinh bắt đầu bị suy giảm, một lƣợng lớn những tế bào, phân tử của tế bào thần kinh bị suy giảm chức năng dẫn tới NMN [45]. Dấu hiệu đầu tiên là sự giảm năng lƣợng tế bào não do giảm tổng hợp ATP, dẫn tới rối loạn hằng định nội môi, làm ứ đọng glutamat ngoài tế bào trong quá trình khử cực, khởi động và hồi lƣu của kênh canxi trong quá trình thay đổi điện thế. Sự ứ đọng canxi trong tế bào làm gia tăng nhanh chóng các enzyme tham gia vào sự hoạt động của kênh canxi, dẫn tới sự chết của tế bào theo chƣơng trình ở não, đồng thời thúc đẩy các loại phản ứng dạng oxy hoá. 5 Các gốc tự do trong môi trƣờng thiếu oxy phá huỷ protein, ADN và lipid.
Sự đảo ngƣợc quá trình phân huỷ đƣờng từ ái khí sang yếm khí, dẫn tới sự ứ đọng acid lactic, góp phần đẩy nhanh sự phá huỷ mô do phù nề tế bào và rối loạn quá trình trao đổi chất của ty, lạp thể. Sau những tổn thƣơng ban đầu kể trên, sự chết của tế bào theo chƣơng trình và sự viêm tấy là quá trình trung gian dẫn đến sự huỷ hoại các mô xung quanh. Sự chết tế bào theo chƣơng trình xuất hiện trƣớc nhất ở cả trong thiếu máu vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) lẫn trong thiếu máu vùng trung tâm. Mặc dù sự chết tế bào theo chƣơng trình kéo dài nhiều ngày sau thiếu máu não, nhƣng sự tăng đáng kể của caspases, một lƣợng enzyme điều hoà trung gian không những tham gia vào quá trình chết chƣơng trình hoá và thoái hóa thần kinh trong đột quỵ não mà còn gia tăng quá trình viêm cũng nhƣ tổn thƣơng chức năng tế bào đệm, là một bằng chứng sớm xảy ra trong những giờ đầu của thiếu máu cục bộ.
Phản ứng viêm đƣợc định nghĩa bởi sự xâm nhập của bạch cầu, đầu tiên là bạch cầu đa nhân trung tính kế đến là đại thực bào vào não, ở não, bạch cầu sau khi xâm nhập tiết ra độc tố làm thay đổi chức năng vận mạch của não thông qua hoạt động thực bào. Quá trình này đƣợc nhận biết do sự tạo thành nhiều cytokine khác nhau ở tế bào đệm, bạch cầu và tế bào nội mô. Những cytokine này lại hút bạch cầu và kích thích sự tạo thành những phân tử bám vào bề mặt của bạch cầu và tế bào nội mô, tạo thuận lợi cho sự xâm nhập qua hàng rào máu não 1. Lâm sàng của nhồi máu não 1.1 Phân loại nhồi máu não - Phân loại sinh lý đột quỵ thiếu máu não.
+ Tắc nghẽn huyết khối do xơ vữa của động mạch lớn. + Thuyên tắc do cục huyết khối quá lớn và di chuyển đi nơi khác có thể do tim hay huyết khối tĩnh mạch sâu. 6 + Bệnh mạch máu não nhỏ nguyên phát gây đột quỵ lỗ khuyết. - Phân loại theo giai đoạn: + Đột quỵ não cấp: tuần đầu sau đột quỵ.
+ Đột quỵ não bán cấp: tuần thứ 2 đến tuần thứ 4. + Đột quỵ não mạn: sau tuần thứ 4. - Phân loại theo diễn tiến lâm sàng: + Đột quỵ não phục hồi hoàn toàn. + Đột quỵ não nhẹ (di chứng nhẹ).
+ Đột quỵ não vừa (di chứng vừa). + Đột quỵ não nặng (di chứng nặng). Đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não [4] * Nhồi máu động mạch não giữa: - Nhánh nông trƣớc: + Liệt nửa ngƣời khác bên ƣu thế mặt – tay. + Rối loạn cảm giác khác bên ƣu thế mặt – tay.
+ Liệt động tác liếc phối hợp 2 mắt về phía bên kia. + Thất ngôn vận động Broca. - Nhánh nông sau: + Thất ngôn Wernicke. + Mất thực dụng ý niệm - vận động.
+ Mất thực dụng mặc áo. + Mất đọc, mất viết, mất tính. + Mất nhận biết tên đồ vật. + Quên ngón tay.
+ Không phân biệt phải trái.
