Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về đẻ non 1. Định nghĩa đẻ non Định nghĩa ĐN không thống nhất trên thế giới, có nhiều tác giả định nghĩa khác nhau về ĐN. Hầu hết các tác giả định nghĩa ĐN bằng cách đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng, trọng lượng sơ sinh và/hoặc dựa vào đặc điểm của sơ sinh sau khi đẻ.
- Theo Nguyễn Việt Hùng: ĐN là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi tuổi thai có thể sống được [23]. - Theo TCYTTG: + Năm 1948: trẻ ĐN là những trẻ có trọng lượng khi đẻ ra dưới 2500 gram. Nhưng có thể gặp những sơ sinh có cân nặng dưới 2500 gram, nhưng là trẻ suy dinh dưỡng và đủ tháng [9]. + Năm 1961: trẻ ĐN là những trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới 2500 gram và tuổi thai dưới 37 tuần [9].
- Sau đó người ta coi trẻ đẻ trước 37 tuần chậm kinh là trẻ ĐN [9].K: trẻ ĐN là trẻ khi sinh có tuổi thai từ 20 đến dưới 37 tuần chậm kinh [44]. - Sau đó có nhiều tác giả đưa ra tuổi thai từ 20-36 tuần, nhưng đa số các tác giả trên thế giới hiện nay đều quan niệm ĐN là cuộc đẻ diễn ra từ 20 đến 37 tuần [4, 30, 42]. - Ở Việt Nam, hầu hết các tác giả đều đưa ra định nghĩa ĐN là cuộc đẻ diễn ra từ 28 tuần đến 37 tuần. Hiện nay, do điều kiện chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ non tháng đã được cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần sống được nên khái niệm về ĐN cũng thay đổi [4, 41, 42].
2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản - Bộ Y tế (2016): ĐN là khi trẻ sơ sinh được sinh ra còn sống từ khi đủ 22 tuần đến trước khi đủ 37 tuần thai kỳ [8]. - Tuy vậy, ở Việt Nam chỉ có ít các cơ sở có thể chăm sóc sơ sinh quá non, nên hầu như các tác giả vẫn coi trẻ đẻ ra ở khoảng từ 28 đến 37 tuần chậm kinh là trẻ ĐN (dưới 259 ngày) [4, 41, 42]. Tỷ lệ đẻ non Tỷ lệ ĐN không giống nhau ở nhiều nơi trên thế giới, phụ thuộc vào các yếu tố như dân trí, phát hiện các yếu tố nguy cơ, khả năng điều trị của cơ sở y tế, điều kiện kinh tế - xã hội của người bệnh. Tỷ lệ đẻ non theo một số tác giả Tác giả/ nơi nghiên cứu Tuổi thai khi đẻ Tỷ lệ (%) Trần Quang Hiệp (1998 - 2000) 28 tuần đến hết 37 tuần 10,3 Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh [21] Nguyễn Văn Phong (2000 - 2002) 22 tuần đến hết 36 tuần 6,8 Bệnh viện Phụ sản Trung ương [42] Mai Trọng Dũng (2003 - 2004) 22 tuần đến hết 37 tuần 8,6 Bệnh viện Phụ sản Trung ương [15] Đỗ Thị Hồng Hạnh (2014) 22 đến 37 tuần tuổi 3,3 Bệnh viện Bạch Mai [20] Creasy và cộng sự (1993) [44] 20 tuần đến hết 36 tuần 9,6 Carey (2005) [29] 23 tuần đến hết 36 tuần 11,0 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ ĐN rất phức tạp, cho tới nay chưa có một cơ chế nào giải thích một cách đầy đủ. Có nhiều giả thuyết được đưa ra trong đó một số giả thuyết được thừa nhận rộng rãi. Thuyết cơ học Người ta cho rằng chuyển dạ ĐN xảy ra là do sự căng quá mức của tử cung. Các trường hợp như đa ối, song thai, tử cung nhi tính dễ phát sinh chuyển dạ ĐN.
Trong thực tế, người ta cũng có thể gây chuyển dạ bằng cách gây tăng áp lực buồng tử cung như phương pháp Kovac's cải tiến trong phá thai to [6]. Thuyết estrogen và progesteron Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin. Progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên cơ tử cung. Trong quá trình thai nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi thai với một tỷ lệ nhất định.
Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này được coi như là nguyên nhân làm cho thúc tính của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ [24]. Thuyết prostaglandin Prostaglandin được tổng hợp ngay tại màng tế bào, đó là những acid béo không bão hòa và là dẫn xuất của acid prostanoic. Cho đến nay, người ta đã biết hơn 20 loại PG trong đó PGE2 và PGF2α được nghiên cứu nhiều [10, 41]. Prostaglandin có hai tác động lên tử cung.
Thứ nhất, các PG có tác dụng tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối. Thứ hai, PGF2α kích thích dòng calci đi vào trong tế bào và kích thích giải phóng calci từ các lưới cơ tương. Sự tăng cao nồng độ calci trong tế bào hoạt hóa các chuỗi myosin và làm xuất hiện cơn co tử cung [10, 28, 41]. 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Trong khi có thai, nồng độ PGE2 và PGF2α tăng dần, khi đạt tới một ngưỡng nào đó sẽ phát sinh chuyển dạ.
ĐN xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao. Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao như hậu quả của các phản ứng viêm, do dùng thuốc. Người ta có thể gây sẩy thai hay gây chuyển dạ ở bất cứ tuổi thai nào bằng cách sử dụng các PG. Mặt khác, người ta cũng ức chế chuyển dạ bằng cách ức chế tổng hợp các PG [10, 28, 41].
Thuyết thần kinh Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật. Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cung giống cơ tim và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó. Chuyển dạ ĐN có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý [21, 42]. Thuyết nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn sinh ra phospholipase A2 catalase, chất này giải phóng acid arachidonic (trong lysosom, màng tế bào).
Arachidonic acid được sử dụng trong tổng hợp PG gây chuyển dạ. Phospholipase tìm thấy trong các vi khuẩn, các phospholipase A2 của các vi sinh vật này cao hơn nhiều so với trong màng ối và rau thai. Chính chất này được đưa đến trong quá trình viêm ống CTC và buồng tử cung. Các phản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzyme như protease, mucinase, collagenase.
Các enzym này tác động lên các mô liên kết làm suy yếu chúng, từ đó gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở CTC và gây chuyển dạ [37, 41, 42]. Vai trò của oxytocin Oxytocin là một hormon của vùng dưới đồi, được các sợi thần kinh dẫn xuống tích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung. Người ta đã xác định được sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ, các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [46]. Oxytocin có cấu trúc phân tử nhỏ, đi qua được hàng rào rau thai.
5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Xét nghiệm cho thấy nồng độ oxytocin trong máu tĩnh mạch rốn cao hơn trong máu động mạch rốn và máu mẹ. Điều này gợi ý nguồn oxytocin gây chuyển dạ xuất phát từ phía thai [42]. Receptor của oxytocin ở màng tế bào cơ tử cung tăng dần theo tuổi thai làm cho cơ tử cung càng về cuối thai kỳ càng nhạy cảm với oxytocin. Ảnh hưởng của đẻ non đối với sơ sinh 1.
Một số bệnh lý thường gặp của sơ sinh non tháng * Bệnh lý hô hấp: là những bệnh lý hay gặp đối với sơ sinh non tháng, gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Các bệnh lý hay gặp gồm có [2, 46]: - Bệnh màng trong: nguyên nhân do thiếu hụt surfactan nên nhu mô phổi không giãn nở được, các phế nang tăng tính thấm, tổ chức kẽ dễ phù, các fibrin huyết tương dễ thoát mạch tràn vào trong lòng phế nang. Sau khi huyết tương rút, hồng cầu và fibrin đọng lại trong lòng phế nang tạo ra màng trong. + Ở tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng thai càng thấp tỷ lệ mắc bệnh càng cao.
Bệnh thường xuất hiện vài giờ đến vài ngày sau đẻ. Trước đây bệnh gây tử vong 100%. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học như surfactan nhân tạo, máy thở nên có thể cứu sống được 70-80% trẻ bị bệnh. Để phòng bệnh màng trong, người ta khuyến cáo dùng corticoide trước sinh nhằm tăng khả năng tổng hợp surfactan.
- Tổ chức phổi quá non với đặc điểm là thành phế nang hẹp, mao mạch ít, tổ chức liên kết nhiều cũng là một nguyên nhân chính gây suy hô hấp sơ sinh. Đặc điểm của cơ quan hô hấp chưa trưởng thành làm cho phổi khó giãn nở, sự trao đổi khí bị hạn chế. * Xuất huyết: sự thiếu hụt của các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII, prothrombin làm cho sơ sinh non tháng dễ bị xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não và phổi. Nguy cơ xuất huyết càng cao đối với những trẻ bị sang chấn khi sinh.
* Nhiễm khuẩn: hệ thống miễn dịch của sơ sinh non tháng kém nên sơ sinh rất dễ bị nhiễm khuẩn (IgA của mẹ qua rau thai không đủ, IgM không qua được hàng 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com rào rau thai, hệ thống bổ thể có hàm lượng thấp). Nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao đối với những trẻ non mà trong quá trình chuyển dạ có vỡ ối non, vỡ ối sớm. * Vàng da: là bệnh lý hay gặp với sơ sinh non tháng thiếu hoặc rối loạn các enzyme kết hợp. Thường là vàng da do tăng bilirubin gián tiếp.
* Rối loạn chuyển hoá: hay gặp là hạ calci huyết, hạ đường huyết. Nguyên nhân do sơ sinh non tháng ít dự trữ glycogen ở gan, hệ thống enzyme chuyển hoá chưa hoàn chỉnh làm trẻ khó thích nghi với đời sống độc lập. Nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng Với đặc điểm chưa có sự trưởng thành một cách hoàn chỉnh của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể, tử vong của sơ sinh non tháng chiếm tỷ lệ lớn của tử vong sơ sinh chung. Trẻ tuổi thai càng nhỏ, trọng lượng càng thấp thì tỷ lệ tử vong càng cao.