Chương 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN 1. Hình thể ngoài và các liên quan Giải phẫu kinh điển đã mô tả kỹ vị trí - đối chiếu, kích thước, hình thể và các liên quan của hai thận. Ở đây chỉ điểm lại những liên quan có nhiểu ý nghĩa ngoại khoa.
Trong phẫu thuật nội soi vào thận qua đường thắt lưng, ta tiếp cận mặt sau của thận, bể thận và phần trên niệu quản trong khoang nằm giữa thận và các cơ thành bụng sau (thắt lưng lớn, vuông thắt lưng và ngang bụng). Từ sau ra trước, các mặt phẳng mạc của khoang này là khoang cạnh thận sau (posterior pararenal space), lá sau mạc thận và khoang quanh thận (perinephric space). Can thiệp các tổn thương, hay lấy bỏ tụ dịch từ phía mặt sau tương đối dễ dàng. Trong phẫu thuật nội soi thận theo đường qua ổ phúc mạc, một số liên quan ở mặt trước cần được chú ý.
Ở thận phải, mặt trước của nó dính với tuyến thượng thận phải ở cực trên, góc đại tràng phải ở cực dưới và phần xuống tá tràng ở vùng rốn. Ở thận trái, mặt trước dính với tuyến thượng thận trái ở cực trên, góc đại tràng trái ở cực dưới và thân tụy cùng các mạch máu của thận ở vùng rốn. Bờ trong của thận có rốn thận và liên quan với các mạch máu lớn (với tĩnh mạch chủ dưới ở bên phải và động mạch chủ bụng ở bên trái). Tại rốn thận, bể thận nằm ở sau, các nhánh động mạch thận nằm ở giữa và tĩnh mạch thận nằm ở trước.
Trong hai cực của thận, cực dưới nằm cách xa đường giữa hơn nên ít bị vướng mắc về liên quan với các thành phần ở phía trong hơn. Thận người trưởng thành có chiều dài 12cm, rộng 6cm, dầy 3cm. Cân nặng từ 90 gram - 180 gram, trung bình 140 gram. Thận của nam giới thường nặng hơn của nữ [17].
Hình thể ngoài của thận, niệu quản (Theo Netter. H - Atlas giải phẫu người) [17]. Hình thể trong Xoang thận là một khoang nhỏ có kích thước 3cm - 5cm nằm trong thận, dẹt theo chiều trước sau và mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong gọi là rốn thận, nơi xoang cao từ 1,2cm - 3,7cm. Có thể xác định giới hạn và kích thước của xoang thận một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM).
Bao quanh xoang thận là nhu mô thận [17]. Hình thể trong của thận (Theo Cambell’s Urology 2002) [18] 6 Nhu mô thận bao gồm hai vùng là vùng tủy thận và vùng vỏ thận. Vùng tủy thận được tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận (tháp Malpighi) với đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh tháp nhô vào đài thận nhỏ tạo thành nhú thận, nơi các ống bài xuất đổ vào xoang thận. Vùng vỏ thận nằm trong khoảng giữa đáy tháp - bao xơ và lan rộng vào vùng giữa các tháp thận cho tới xoang thận, đây là nơi mạch máu vào và ra khỏi nhu mô thận.
Mạc thận Mạc thận đã được các giáo khoa giải phẫu mô tả kỹ. Nó tạo nên một bao vây quanh thận và tuyến thượng thận cùng lớp mỡ quanh thận. Trong chấn thương thận, máu hay nước tiểu có thể tràn vào và được tích tụ trong khoang mạc thận. Do tính chất của mạc thận, tụ máu và dịch từ một khoang mạc không lan sang khoang mạc bên đối diện, lên trên và sang bên.
Trái lại do các lá không dính nhau ở dưới, dịch có thể lan xuống dưới. Mạc thận chia khoang sau phúc mạc thành ba khoang: khoang cạnh thận trước, khoang quanh thận và khoang cạnh thận sau. Thành phần trong khoang quanh thận gồm thận, tuyến thượng thận, bể thận và phần trên niệu quản, các mạch thận và các mạch quanh thận. Trong chấn thương thận, giập vỡ các thành phần trong khoang quanh thận có thể gây ra khối tụ máu hoặc nước tiểu ở trong khoang này.
Khoang cạnh thận trước chứa mỡ, tá tràng, các đại tràng lên và xuống. Khoang cạnh thận sau chứa mỡ và các thần kinh (chậu bẹn, chậu hạ vị, bì đùi ngoài…). Thiết đồ cắt ngang của mạc thận (Theo Netter. H - Atlas giải phẫu người) [17].
Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận (Theo Netter. H - Atlas giải phẫu người) [17]. Hệ thống mạch máu thận 1. Động mạch thận (ĐMT) Thường mỗi thận chỉ có một động mạch, nhưng cũng có trường hợp có đến 2 - 3 động mạch, chiếm khoảng 25% [19] hay 30,4% [20].
Động mạch thận thêm khi đi vào thận tại rốn thận gọi là ĐMT phụ và nếu đi đến các cực thận sẽ được gọi là ĐMT lạc. ĐMT tách ra từ động mạch chủ bụng ngang đốt sống thắt lưng I hoặc khe liên đốt sống thắt lưng I - II, ở dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm. ĐMT phải dài hơn, xuất phát ở vị trí cao hơn ĐMT trái. Từ nguyên ủy, ĐMT chạy ngang ra ngoài, hướng tới rốn thận và nằm sau TMT tương ứng.
Trên đường đi, nó có thể chia nhánh cho tuyến thượng thận và phần trên niệu quản. Khi tới gần rốn thận, mỗi ĐMT thường chia ở ngoài thận thành hai ngành đi trước và sau bể thận; rồi từ 2 ngành chia tiếp thành 5 động mạch phân thùy (các hình 1. Ngành trước bể thận chia ra 4 động mạch phân thùy trên, trước trên, trước dưới và dưới che phủ mặt trước bể thận nên nó cung cấp tới 3/4 số máu cho thận. Còn ngành sau bể thận đi vòng lên bờ trên bể thận rồi vòng ra sau, đi dọc mép sau rốn thận, trở thành động mạch phân thùy sau.
5 động mạch phân thùy nuôi dưỡng 5 phân thùy thận tương ứng. Tồn tại một đường vô mạch Brodel nằm giữa vùng cấp máu của các ngành, đường này ở mặt sau thận và chạy dọc theo bờ ngoài. Các động mạch phân thùy thận thuộc loại động mạch tận và vùng mô thận do nó cấp máu sẽ bị nhồi máu nếu nhánh mạch bị tắc nghẽn. Động mạch phân thùy sau tắc nghẽn sẽ dẫn đến hoại tử toàn bộ mặt sau thận trong khi tắc nghẽn một động mạch phân thùy thuộc ngành trước chỉ gây nhồi máu một vùng hạn chế ở phía trước.
Phân bố các mạch máu cuống thận (Theo Netter. H - Atlas giải phẫu người) [17] Hình 1. Sự phân chia động mạch phân thùy thận (Theo Netter. H -Atlas giải phẫu người) [17].
Phân chia ĐMT trước, sau bể và phân thùy ĐMT (Theo luận án tiến sỹ Trịnh Xuân Đàn 1999) [20]. Trên phim chụp mạch thận chọn lọc hoặc phim chụp MSCT có tiêm thuốc cản quang có thể làm hiện hình động mạch thận và các nhánh phân thùy của nó. Hình ảnh hiện hình của các nhánh động mạch thận và động mạch phân thùy thận cho phép đánh giá tổn thương và lập kế hoạch can thiệp. Trong chấn thương thận, tổn thương mạch máu phân thùy do đường vỡ nhu mô thận hay đứt rách của mạch máu ở ngoài thận đều gây nên chảy máu và tụ máu quanh thận trong khoang sau phúc mạc.
Tĩnh mạch thận (TMT) Các mao tĩnh mạch thận bắt nguồn từ các tĩnh mạch sao ở vùng vỏ và từ các tĩnh mạch cung ở vùng tủy. Các tĩnh mạch tập trung lớn dần, đi trước và sau bể thận rồi tập trung lại ở rốn thận thành thân tĩnh mạch thận, nằm ở phía trước của động mạch thận tương ứng rồi đi tới đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch thận trái dài hơn tĩnh mạch thận phải và nhận nhánh của tĩnh mạch thượng thận trái và tĩnh mạch sinh dục [21]. Hệ thống đài bể thận (ĐBT) Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận.
Các đài nhỏ hợp lại thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng tập hợp thành bể thận. Nghiên cứu của Latarjet và Testut năm 1949 [22] cho thấy bể thận nhìn chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1cm dưới bờ dưới rốn thận. Chiều dọc bể thận của người Việt Nam theo nghiên cứu của Vũ Văn Hà và Lê Ngọc Từ (1999) [23], [24] là từ 1,6 - 3,2 cm và chiều ngang là từ 0,9 - 2,4 cm. Bể thận thường nằm ở vị trí trung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa ngoài xoang, có thể gặp bể thận nằm ngoài xoang (30,6%) hay trong xoang hoàn toàn (36,1%) [23].
Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh động mạch thận chia ngoài xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận, trong khi ngành động mạch sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là đường vào bể thận thuận lợi. Hệ thống ĐBT và liên quan với các ĐMPT (Theo luận án tiến sỹ Trịnh Xuân Đàn 1999) [20]. 12 Từ những năm 1950, giải phẫu mạch máu của thận đã được Graves nghiên cứu tới cấp độ chia thận thành các phân thùy động mạch [25]. Từ trước năm 2000, ở trong nước cũng đã có nhiều nghiên cứu giải phẫu mạch máu thận trên người Việt Nam, trong đó điển hình nhất là các nghiên cứu của Lê Quang Cát và Trịnh Xuân Đàn [26].
Nghiên cứu giải phẫu thận cho thấy có 3 loại tổn thương thận do chấn thương gồm: Mạch máu, nhu mô thận và hệ thống bài xuất. Đặc điểm này được ứng dụng trong đánh giá tổn thương chấn thương thận trên chụp cắt lớp vi tính và trong xử lý tổn thương qua phẫu thuật nội soi điều trị bảo tồn chấn thương thận. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN 1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương Nguyên nhân chấn thương: Có thể do tai nạn lao động, tai nạn giao thông hoặc tai nạn sinh hoạt.
Những năm gần đây, nguyên nhân do tai nạn giao thông ngày càng tăng cao. Theo Vũ Nguyễn Khải Ca năm 2001 thì tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương thận, chiếm 47,09%, sau đó là tai nạn sinh hoạt 37,86% [7]. Trong nghiên cứu năm 2008, Hoàng Long thông báo 74,1% nguyên nhân gây chấn thương thận là do tai nạn giao thông [8]. Đây cũng là nguyên nhân hay gặp đa chấn thương do chấn thương thận phối hợp với chấn thương sọ não, lồng ngực, bụng hay tứ chi.
Cơ chế chấn thương: Chấn thương thận chủ yếu do cơ chế chấn thương trực tiếp trong 80% - 85% trường hợp. Chấn thương gián tiếp do cơ chế giảm tốc độ đột ngột gây nên chỉ chiếm 15% - 20% nhưng có thể gây nên tổn thương nặng cuống thận [27], [28].