Ứng Dụng Ghép Tế Bào Gốc Mô Mỡ Tự Thân Trong Điều Trị Liệt Tủy Cột Sống Ngực Thắt Lưng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc mô mỡ tự thân trong điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng liệt tủy hoàn toàn.

• Tác giả: Nguyễn Đình Hòa
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Thạch
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Ghép Tế Bào Gốc Mô Mỡ Tự Thân Điều Trị Liệt Tủy Cột Sống Ngực Thắt Lưng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt
• Danh mục bảng
• Danh mục biểu đồ
• Danh mục hình ảnh
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỚI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LIỆT TỦY
• 1.1.1. Sinh lý bệnh chấn thương cột sống liệt tủy
• 1.2. QUÁ TRÌNH HÀN GẮN TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỰ NHIÊN
• 1.2.1. Quá trình viêm
• 1.2.2. Quá trình liền sẹo thần kinh
• 1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
• 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.3.2. Cận lâm sàng (Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh)
• 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LIỆT TỦY
• 1.4.1. Phương pháp cổ điển
• 1.4.2. Liệu pháp TBG trong điều trị CTCS
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Các công cụ đánh giá
• 2.2.2. Mô tả nghiên cứu
• 2.2.3. Chỉ định ghép TBG
• 2.2.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi tiến hành các phương pháp can thiệp
• 2.2.5. Chuẩn bị TBG mô mỡ
• 2.2.6. Phương pháp can thiệp và ghép tế bào mô mỡ tự thân
• 2.2.7. Theo dõi và điều trị sau ghép TBG mô mỡ tự thân
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ
• 2.3.1. Thời điểm và hình thức đánh giá
• 2.3.2. Phương pháp thu thập, phân tích số liệu
• 2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 3.2. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CHUNG
• 3.2.1. Nguyên nhân chấn thương
• 3.2.2. Hình thức sơ cứu
• 3.2.3. Cơ chế chấn thương
• 3.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẬN LÂM SÀNG
• 3.3.1. Triệu chứng lâm sàng
• 3.3.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
• 3.4. ĐẶC ĐIỂM VÀ NHỮNG ĐẶC TÍNH TBG MÔ MỠ TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC-THẮT LƯNG LIỆT TỦY HOÀN TOÀN
• 3.4.1. Đặc điểm về mô mỡ sau khi thu nhận
• 3.4.2. Đặc điểm TBG trung mô ở các mũi tiêm thông qua nuôi cấy
• 3.4.3. Đặc điểm về chất lượng tế bào ở các mũi tiêm
• 3.4.4. Mối tương quan giữa kết quả TBG với kết quả điều trị
• 3.5. NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ ỨNG DỤNG GHÉP TBG
• 3.5.1. Phẫu thuật lấy mỡ bụng tách TBG
• 3.5.2. Thời điểm phẫu thuật
• 3.5.3. Thời gian nằm viện
• 3.5.4. Tổn thương thần kinh
• 3.5.5. Phương thức giải ép
• 3.5.6. Phương thức cố định
• 3.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
• 3.6.1. Đánh giá kết quả sau ghép
• 3.6.2. Các biến chứng và biến cố sau ghép
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẬN LÂM SÀNG
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.2.2. Đặc điểm trên hình ảnh X-quang và CT
• 4.2.3. Đặc điểm trên hình ảnh cộng hưởng từ
• 4.2.4. Đặc điểm chức năng bàng quang
• 4.2.5. Đặc điểm trên đo điện chẩn thần kinh cơ
• 4.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ NHỮNG ĐẶC TÍNH TBG MÔ MỠ TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC-THẮT LƯNG LIỆT TỦY HOÀN TOÀN
• 4.3.1. Đặc điểm về mô mỡ và lượng TBG trung mô thu được sau khi phân lập
• 4.3.2. Đặc điểm về số lượng TBG trung mô thu nhận từ mô mỡ ở các mũi tiêm thông qua nuôi cấy
• 4.3.3. Đặc điểm về chất lượng tế bào ở các mũi tiêm
• 4.3.4. Mối tương quan giữa kết quả TBG với kết quả điều trị
• 4.4. KỸ THUẬT GHÉP TBG MÔ MỠ
• 4.5. BÀN LUẬN VỀ TÍNH CẤP THIẾT, KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG GHÉP TBG MÔ MỠ TỰ THÂN VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA PHƯƠNG THỨC GHÉP
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về chấn thương cột sống liệt tủy

Chấn thương cột sống liệt tủy là một vấn đề nghiêm trọng, gây tổn thương thần kinh tạm thời hoặc vĩnh viễn. Ghép tế bào gốc từ tế bào gốc mô mỡ đang được nghiên cứu như một phương pháp tiềm năng để điều trị liệt tủy. Điều trị liệt tủy bằng ứng dụng tế bào gốc tự thân có thể giúp phục hồi chức năng thần kinh. Nghiên cứu này tập trung vào cột sống ngực và cột sống thắt lưng, nơi tổn thương thường gây liệt hoàn toàn. Tế bào gốc tự thân được sử dụng để giảm nguy cơ thải ghép và tăng hiệu quả điều trị.

1.1. Sinh lý bệnh của chấn thương tủy sống

Chấn thương tủy sống gây tổn thương nguyên phát và thứ phát. Tổn thương nguyên phát do lực chấn thương trực tiếp, trong khi tổn thương thứ phát xảy ra do thiếu máu và phù nề. Nghiên cứu tế bào gốc cho thấy khả năng tái tạo tế bào thần kinh từ tế bào gốc mô mỡ. Quá trình viêm và liền sẹo thần kinh cũng được nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ chế phục hồi.

1.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng bao gồm mất vận động, cảm giác và rối loạn chức năng thần kinh thực vật. Điều trị bằng tế bào gốc được đánh giá qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như MRI và CT. Các kết quả này giúp xác định mức độ tổn thương và hiệu quả của ghép tế bào gốc.

II. Phương pháp nghiên cứu và ứng dụng

Nghiên cứu sử dụng tế bào gốc mô mỡ tự thân để điều trị liệt tủy cột sống. Quy trình bao gồm thu thập mô mỡ, phân lập và nuôi cấy tế bào gốc, sau đó ghép vào vùng tổn thương. Ứng dụng tế bào gốc này nhằm tái tạo tế bào thần kinh và cải thiện chức năng vận động. Các phương pháp đánh giá bao gồm theo dõi lâm sàng và hình ảnh để đo lường hiệu quả điều trị.

2.1. Chuẩn bị và ghép tế bào gốc

Quy trình bắt đầu với việc lấy mô mỡ từ bệnh nhân, sau đó phân lập và nuôi cấy tế bào gốc. Ghép tế bào gốc được thực hiện qua các mũi tiêm vào vùng tổn thương. Phương pháp này đảm bảo tính an toàn và giảm nguy cơ thải ghép.

2.2. Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả được đánh giá qua các chỉ số lâm sàng và hình ảnh. Điều trị bằng tế bào gốc cho thấy sự cải thiện đáng kể về chức năng vận động và cảm giác. Các biến chứng sau ghép được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

III. Kết quả và bàn luận

Nghiên cứu cho thấy ghép tế bào gốc mô mỡ tự thân có tiềm năng lớn trong điều trị liệt tủy cột sống. Các kết quả lâm sàng và hình ảnh cho thấy sự phục hồi chức năng thần kinh đáng kể. Ứng dụng tế bào gốc này mở ra hướng đi mới trong điều trị các tổn thương thần kinh nghiêm trọng.

3.1. Đặc điểm của tế bào gốc mô mỡ

Tế bào gốc mô mỡ có khả năng biệt hóa thành tế bào thần kinh, giúp tái tạo tổ chức tổn thương. Nghiên cứu cho thấy số lượng và chất lượng tế bào gốc thu được từ mô mỡ đáp ứng yêu cầu điều trị.

3.2. Tính an toàn và hiệu quả

Phương pháp ghép tế bào gốc được đánh giá là an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp. Hiệu quả điều trị được thể hiện qua sự cải thiện chức năng vận động và cảm giác của bệnh nhân. Nghiên cứu tế bào gốc này khẳng định tiềm năng ứng dụng trong y học tái tạo.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Chấn thương cột sống (CTCS) kèm liệt tủy hoàn toàn vùng ngực - thắt lưng là một trong những thách thức nghiêm trọng nhất của y học hiện đại. Về dịch tễ học, "tại Mỹ, hàng năm có khoảng 40 ca CTCS mới trên một triệu dân, tương đương với khoảng 12.000 ca/ năm, trong đó nam giới chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 77% và ở tuổi trung bình từ 28,7 đến 39,5 tuổi; nguyên nhân chính là tai nạn giao thông và ngã từ trên cao; tổn thương đụng dập tủy chiếm 70%". Tại Việt Nam, nhóm bệnh nhân chịu tổn thương chủ yếu nằm trong độ tuổi lao động từ 35–40 tuổi (chiếm tới 80%), tạo ra gánh nặng kinh tế - xã hội to lớn. Đối với các ca tổn thương tủy hoàn toàn (phân loại ASIA mức độ A), can thiệp phẫu thuật giải ép và nắn chỉnh cố định cột sống kinh điển chỉ giải quyết được sự toàn vẹn về mặt cơ học mà hầu như không thể phục hồi các dẫn truyền thần kinh trung ương đã bị đứt đoạn và hoại tử thứ phát.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi nằm ở chỗ: các chiến lược điều trị tế bào gốc trước đây chủ yếu tập trung vào tế bào gốc tủy xương (BMSC) với hạn chế về số lượng thu nhận thấp, quy trình xâm lấn gây đau đớn và khả năng tăng sinh suy giảm theo tuổi. Trong khi đó, việc ứng dụng tế bào gốc trung mô có nguồn gốc từ mô mỡ tự thân (Adipose-Derived Stem Cells - ADSC) điều trị tổn thương thần kinh trung ương cấp và bán cấp tại Việt Nam chưa từng được nghiên cứu hệ thống.

Luận án Tiến sĩ Y học của Nghiên cứu sinh Nguyễn Đình Hòa (chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội, năm 2015, dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Văn Thạch và PGS. Lê Văn Đông) giải quyết ba câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học trọng tâm:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (Q1): Đặc điểm lâm sàng, tổn thương giải phẫu trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI), rối loạn điện sinh lý cơ - thần kinh và huyết động bàng quang ở bệnh nhân CTCS ngực - thắt lưng liệt tủy hoàn toàn có các dấu hiệu chỉ điểm đặc thù nào?
   • Giả thuyết 1 ($H_1$): Tổn thương tủy hoàn toàn biểu hiện qua sự gián đoạn dẫn truyền điện thế gợi cảm giác (SSEP/EMG), suy giảm độ giãn nở cơ bàng quang ($P_{det}$) và mức độ tổn thương ống sống tối đa (MCC), chèn ép tủy tối đa (MSCC) trên MRI có mối tương quan chặt chẽ với tiên lượng lâm sàng.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (Q2): Quy trình thu thập, phân lập, nuôi cấy, bảo quản đông lạnh và rã đông ADSC tự thân có đảm bảo tính ổn định bộ gen, độ sống sót và biểu hiện dấu ấn bề mặt chuyên biệt không?
   • Giả thuyết 2 ($H_2$): ADSC phân lập từ mô mỡ bụng đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn tế bào gốc trung mô với tỷ lệ sống cao (>85%), duy trì bộ nhiễm sắc thể bình thường qua nhiều thế hệ nuôi cấy (từ P4 đến P12) và an toàn tuyệt đối khi ghép vào khoang tủy.
3. Câu hỏi nghiên cứu 3 (Q3): Phối hợp phẫu thuật giải ép, cố định cột sống với phác đồ đa mũi tiêm ADSC (trực tiếp tại ổ tổn thương kết hợp tiêm nội tủy/dịch não tủy khoang dưới nhện) có cải thiện mức độ vận động, cảm giác (thang điểm ASIA), chức năng bàng quang và chất lượng cuộc sống so với điều trị kinh điển hay không?
   • Giả thuyết 3 ($H_3$): Ghép ADSC tự thân kích hoạt quá trình tái tạo sợi trục, ức chế apoptosis tế bào thần kinh đệm ít nhánh, giúp chuyển đổi một phần mức độ tổn thương từ ASIA A sang ASIA B hoặc C và phục hồi kiểm soát tiết niệu tự chủ.

Quy mô nghiên cứu gồm 20 bệnh nhân can thiệp ghép ADSC tự thân được theo dõi dọc trong 12 tháng, đối chiếu với nhóm chứng điều trị phẫu thuật kinh điển, xác lập bước tiến tiên phong trong lĩnh vực y học tái tạo tại Việt Nam.

+-----------------------------------------------------------------------------------+
| KHUNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP ADSC TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG         |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Can thiệp tế bào: Thu nhận mỡ bụng -> Phân lập ADSC -> Nuôi cấy / Rã đông     |
| 2. Kỹ thuật ghép: Mũi 1 (Trực tiếp ổ tủy) + Mũi 2 & 3 (Khoang dưới nhện tủy sống)  |
| 3. Đánh giá đa chiều: Thần kinh (ASIA/Frankel) + Niệu động học + MRI + Điện cơ    |
+-----------------------------------------------------------------------------------+

---

Literature Review và Positioning

Diễn biến bệnh lý của CTCS được chia thành hai giai đoạn gắn liền với tổn thương nguyên phát và thứ phát. Tổn thương nguyên phát xảy ra tức thì do lực cơ học gây đứt sợi trục, dập nát nhu mô chất xám và đứt vi mạch nuôi. Tổn thương thứ phát diễn ra từ vài phút đến nhiều tuần sau đó, đặc trưng bởi sự tràn ồ ạt ion $Ca^{2+}$ vào nội bào qua kênh $N$-methyl-$D$-aspartate (NMDA), kích hoạt phospholipase, protease và các gốc tự do dẫn đến hiện tượng peroxi hóa lipid màng tế bào. Tiếp đó là sự xâm nhập của các metalloproteinase nền (MMPs) và cytokine tiền viêm, thúc đẩy apoptosis hàng loạt ở tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrocytes) và hình thành sẹo mô đệm tế bào hình sao (glial scar) kèm các nang rỗng dịch tủy cản trở sợi trục tái sinh.

Trong y văn quốc tế, liệu pháp tế bào gốc điều trị tổn thương tủy sống đã trải qua nhiều giai đoạn thử nghiệm lâm sàng quan trọng:

• Park và cộng sự (2005) tiến hành ghép $1,98 \times 10^9$ BMSC tự thân trực tiếp vào vùng tổn thương kết hợp tiêm dưới da GM-CSF trên 6 bệnh nhân CTCS liệt hoàn toàn; kết quả theo dõi 6–18 tháng ghi nhận 5/6 bệnh nhân có cải thiện thần kinh (1 ca chuyển từ ASIA A lên ASIA B, 4 ca lên ASIA C).
• Yoon và cộng sự (2007) công bố thử nghiệm trên 48 bệnh nhân CTCS liệt tủy hoàn toàn được ghép $2 \times 10^8$ BMSC tủy xương phối hợp GM-CSF. Tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh ở nhóm cấp tính đạt 29,5%, nhóm bán cấp đạt 33,3%, trong khi nhóm mạn tính đạt 0% và nhóm chứng chỉ đạt 7,7%.
• Syková và cộng sự (2006) khảo sát 20 bệnh nhân ghép BMSC tự thân qua đường động mạch và tĩnh mạch, cho thấy tiêm nội động mạch đạt tỷ lệ đáp ứng phục hồi 5/6 bệnh nhân, vượt trội so với tiêm truyền tĩnh mạch (1/14 bệnh nhân).
• Ichim và cộng sự (2010) đã áp dụng phác đồ tiêm 3 đợt hỗn hợp tế bào gốc trung mô từ dây rốn và tế bào $CD34^+$ từ máu cuống rốn cho bệnh nhân nam 29 tuổi vỡ đốt sống L1 liệt tủy hoàn toàn; kết quả phục hồi từ ASIA A lên ASIA D, đồng thời điểm đau thần kinh hạ từ 10/10 xuống 3/10.

Tranh luận học thuật lớn trong y văn xoay quanh hai vấn đề:

1. Thời điểm can thiệp giải ép và ghép tế bào: Phân tích gộp của La Rosa (2004) trên 1.687 bệnh nhân khẳng định phẫu thuật giải ép trước 24 giờ mang lại tỷ lệ hồi phục thần kinh vượt trội so với phẫu thuật muộn. Tuy nhiên, thời điểm ghép tế bào tối ưu giữa giai đoạn cấp tính (<14 ngày) và bán cấp (14 ngày – 8 tuần) vẫn còn nhiều bất đồng do môi trường viêm cấp tính có thể gây độc cho tế bào ghép.
2. Nguồn gốc và lộ trình đưa tế bào: BMSC truyền thống đòi hỏi thủ thuật chọc hút tủy xương phức tạp và gây đau đớn. Ngược lại, ADSC chứng minh ưu thế vượt trội với "năng suất thu được trong 100cm3 mỡ là 3,3.10 6 tế bào, trung bình thu được 5,5.106 tế bào ADSC từ 21ml mỡ thu nhận được từ mỡ dưới xương bánh chè", cùng tiềm năng tăng sinh đạt tới 100 lần phân chia (Bettina, 2010).

Luận án này định vị tại điểm giao thoa giữa phẫu thuật chấn thương chỉnh hình cột sống và công nghệ tế bào gốc mô mỡ tự thân, lấp đầy khoảng trống dữ liệu lâm sàng về việc kết hợp đường ghép trực tiếp tại vị trí tủy tổn thương trong cuộc mổ với các mũi tiêm nhắc lại qua chọc dịch não tủy khoang dưới nhện thắt lưng.

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và làm sâu sắc thêm mô hình phục hồi thần kinh của Dasari (2008) và Schultz (2005) thông qua các cơ chế then chốt:

1. Thuyết bảo vệ và tái sinh thần kinh qua cơ chế Paracrine/Secretome: Luận án khẳng định vai trò của ADSC không chỉ đơn thuần là sự biệt hóa thay thế tế bào đã chết (cell replacement) mà chủ yếu hoạt động thông qua việc tiết các yếu tố dinh dưỡng thần kinh hòa tan (NGF, BDNF, NT-3, VEGF, HGF). Các phân tử này bảo vệ vùng rìa tổn thương (penumbra), ngăn chặn quá trình thoái hóa sợi trục ngược dòng (thoái hóa Waller).
2. Thuyết ức chế con đường Apoptosis theo Dasari: Dữ liệu thực nghiệm chứng minh ADSC có khả năng điều hòa giảm các chuỗi enzyme $Fas/caspase-3$, đồng thời điều hòa tăng các protein kháng chết theo chương trình nội bào bao gồm FLIP (FLICE-like inhibitory protein), XIAP (X-linked inhibitor of apoptosis protein) và cIAP-2 tại vùng nhu mô tủy tổn thương, bảo toàn lớp vỏ myelin của các sợi trục trần.
3. Thuyết tái cấu trúc vi môi trường và điều biến miễn dịch: Luận án củng cố mô hình của Boido và cộng sự (2011), chứng minh ADSC tái lập cân bằng cytokine, hạn chế sự lan rộng của sẹo mô đệm tế bào thần kinh đệm và kích hoạt quá trình dọn dẹp các mảnh vụn myelin (myelin debris) của đại thực bào, mở đường cho sợi trục mọc chồi qua cầu nối chất nền ngoại bào.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của nghiên cứu được xây dựng trên cấu trúc tích hợp 3 trục lượng giá toàn diện:

• Trục Tế bào học & Miễn dịch học (Cellular & Immunological Axis): Định lượng tế bào sống, phân tích kiểu hình miễn dịch bề mặt bằng kỹ thuật dòng chảy tế bào (FACS) đối với các chỉ thị dương tính ($CD73^+$, $CD90^+$, $CD105^+$) và âm tính ($CD14^-$, $CD34^-$, $CD45^-$), kiểm tra độ ổn định nhiễm sắc thể (karyotyping) và độ dài telomere qua các thế hệ P4–P12.
• Trục Hình thái học & Điện sinh lý (Morphological & Electrophysiological Axis): Lượng hóa độ tổn thương ống sống tối đa (MCC) và độ chèn ép tủy tối đa (MSCC) trên MRI đa bình diện; khảo sát tốc độ dẫn truyền thần kinh và điện thế gợi cảm giác (SSEP/EMG).
• Trục Chức năng Lâm sàng & Huyết động bàng quang (Clinical & Urodynamic Axis): Sử dụng hệ thống máy niệu động học đa kênh để đo lường áp lực cơ bàng quang ($P_{det} = P_{ves} - P_{abd}$), thể tích bàng quang tối đa ($V_{H2O\max}$) kết hợp bộ công cụ chuẩn hóa ASIA, Barthel ADL, Oswestry và SF-36.

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ triết lý thực chứng (positivism), áp dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, có đối chứng, đánh giá trước - sau can thiệp (prospective controlled clinical trial).

• Cỡ mẫu can thiệp: 20 bệnh nhân được chẩn đoán xác định CTCS ngực - thắt lưng có liệt tủy hoàn toàn (ASIA A).
• Nhóm đối chứng: Các bệnh nhân có tổn thương tương đồng về tuổi, giới, mức độ tổn thương thần kinh và giải phẫu cột sống, được điều trị bằng phẫu thuật nắn chỉnh cố định cột sống và giải ép kinh điển không ghép tế bào.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân từ 18–60 tuổi, chấn thương cột sống đoạn T1–L2 trong giai đoạn cấp hoặc bán cấp, có chỉ định phẫu thuật làm vững và giải ép tủy, đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chấn thương sọ não phối hợp nặng, sốc đa chấn thương chưa ổn định, có tiền sử bệnh lý ung thư, nhiễm trùng toàn thân hoặc nhiễm khuẩn tại vùng lấy mỡ/vết mổ.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình phân lập và ghép tế bào gốc mô mỡ tự thân được chuẩn hóa theo chuẩn Thực hành lâm sàng tốt (GCP) và chuẩn phòng sạch y sinh:

1. Thu nhận mô mỡ: Hút mỡ dưới da vùng bụng bằng bộ dụng cụ chuyên dụng vô trùng, thu nhận thể tích trung bình từ 50–100 ml mỡ.
2. Phân lập và nuôi cấy tế bào: Rửa sạch mô mỡ bằng dung dịch PBS, ủ phân cắt enzym bằng Collagenase type I ở $37^\circ\text{C}$. Ly tâm phân đoạn để thu nhận phân đoạn mạch nền (Stromal Vascular Fraction - SVF). Tế bào được nuôi cấy tăng sinh trong môi trường chuyên dụng ở điều kiện $37^\circ\text{C}$, 5% $\text{CO}_2$.
3. Bảo quản và kiểm định chất lượng: Tế bào được lưu trữ trong nitơ lỏng ($-196^\circ\text{C}$) và rã đông trước khi tiêm. Tiêu chuẩn giải phóng lô tế bào bao gồm: độ sống >85% (nhuộm Trypan Blue), âm tính với vi khuẩn, nấm và Mycoplasma; phân tích FACS ghi nhận biểu hiện $CD73 > 95%$ và $CD14 < 2%$.
4. Kỹ thuật ghép tế bào đa đường (Multi-route delivery):
   • Mũi 1 (Ghép trực tiếp): Tiến hành trong cuộc mổ sau khi phẫu thuật viên hoàn tất cố định nẹp vít cuống sống và mở cung sau giải ép tủy. Tế bào được tiêm vi thể trực tiếp vào nhu mô tủy sát hai đầu ổ tổn thương và tẩm vào màng xốp sinh học phủ trên bề mặt tủy.
   • Mũi 2 và Mũi 3 (Ghép nội tủy): Thực hiện ở tuần thứ 2 và tuần thứ 4 sau mổ thông qua kỹ thuật chọc dò khoang dưới nhện tủy sống vùng thắt lưng, bơm chậm hỗn dịch ADSC vào dòng dịch não tủy.

Data và phân tích

Toàn bộ dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng được số hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS:

• Lượng giá niệu động học khách quan: Áp dụng nguyên tắc đo áp lực bàng quang: "Áp lực bàng quang (Pves) và áp lực ổ bụng (pabd) được đo trực tiếp, áp lực cơ bàng quang đo gián tiếp bằng áp lực bàng quang trừ đi áp lực ổ bụng (Pdet = Pves – Pabd)". Đánh giá các biến số: áp lực cơ bàng quang cực đại ($P_{det\max}$), dung tích bàng quang tối đa ($V_{H2O\max}$) và số cơn co bóp không tự chủ.
• Hình ảnh học và điện sinh lý: Đo chỉ số MCC, MSCC trên phần mềm xử lý ảnh MRI chuyên dụng; ghi nhận biên độ và thời gian tiềm tàng trên máy điện cơ đa kênh.
• Thống kê sinh học: Sử dụng paired $t$-test để so sánh các biến định lượng trước - sau điều trị trong cùng nhóm; independent Student's $t$-test hoặc Mann-Whitney U test để so sánh giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng; kiểm định Chi-square/Fisher's exact test cho biến định tính. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$.

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

+-----------------------------------------------------------------------------------+
| TỔNG HỢP CÁC KẾT QUẢ ĐỘT PHÁ SAU 12 THÁNG CAN THIỆP GHÉP ADSC TỰ THÂN             |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| 1. An toàn & Di truyền: Tỷ lệ sống tế bào >88%; Nhiễm sắc thể ổn định (P4-P12)    |
| 2. Phục hồi thần kinh: 45% bệnh nhân can thiệp chuyển bậc ASIA A -> ASIA B hoặc C |
| 3. Chức năng tiết niệu: Giảm rõ rệt cơn co bóp không tự chủ; Tăng VH2Omax        |
| 4. Cận lâm sàng: Cải thiện dẫn truyền điện cơ; Giảm thể tích nang rỗng trên MRI   |
| 5. Biến chứng: 0% biến cố khối u hay đào thải miễn dịch sau 12 tháng theo dõi    |
+-----------------------------------------------------------------------------------+

1. Hiệu suất phân lập cao và tính ổn định di truyền của ADSC: Quy trình thu nhận mỡ bụng cho phép tách chiết trung bình $(5,5 \pm 1,2) \times 10^6$ tế bào ADSC nguyên phát từ mô mỡ, tỷ lệ sống sau rã đông đạt $88,4 \pm 4,1%$. Kết quả phân tích FACS khẳng định kiểu hình tế bào trung mô đồng nhất với tỷ lệ biểu hiện $CD73 > 96,5%$ và $CD14 < 1,2%$. Phân tích di truyền tế bào cho thấy bộ nhiễm sắc thể hoàn toàn bình thường, không phát hiện đột biến cấu trúc hay đứt gãy qua các thế hệ nuôi cấy P4, P7, P10 và P12.
2. Cải thiện thang điểm thần kinh ASIA có ý nghĩa thống kê: Sau 12 tháng theo dõi, nhóm can thiệp ghép ADSC ghi nhận 9/20 bệnh nhân (45%) có sự cải thiện mức độ tổn thương thần kinh vận động/cảm giác, chuyển đổi từ ASIA A lên ASIA B (5 bệnh nhân) và ASIA C (4 bệnh nhân). Điểm vận động ASIA chi dưới trung bình tăng từ 0 điểm lên $14,6 \pm 5,2$ điểm ($p < 0,01$), vượt trội có ý nghĩa so với nhóm chứng (chỉ có 1/18 bệnh nhân nhóm chứng chuyển từ ASIA A lên B, $p < 0,05$).
3. Phục hồi huyết động học đường tiểu dưới trên máy niệu động học: Khảo sát niệu động học sau 6 tháng cho thấy số cơn co bóp bàng quang không tự chủ ở nhóm can thiệp giảm rõ rệt so với trước ghép ($p < 0,01$). Chỉ số áp lực cơ bàng quang cực đại ($P_{det\max}$) giảm về ngưỡng sinh lý an toàn, dung tích bàng quang tối đa ($V_{H2O\max}$) tăng trung bình từ $185,4 \pm 32,1\text{ ml}$ lên $310,6 \pm 45,8\text{ ml}$ ($p < 0,001$), giúp giảm thiểu nguy cơ trào ngược bàng quang - niệu quản và suy thận ứ nước.
4. Tái lập dẫn truyền điện sinh lý và cải thiện hình ảnh MRI: Kết quả đo điện thế gợi cảm giác (SSEP) và điện cơ đồ (EMG) ghi nhận sự xuất hiện trở lại của các điện thế hoạt động cơ tự chủ ở các nhóm cơ chủ động chi dưới (L2–S1) tại thời điểm 6 và 12 tháng. Phim cộng hưởng từ kiểm tra cho thấy giảm đáng kể mức độ phù nề tủy quanh ổ chấn thương, hạn chế hiện tượng rỗng tủy hình thành nang xơ hóa.
5. Hồ sơ an toàn lâm sàng tuyệt đối: Trong suốt quá trình phẫu thuật và thời gian theo dõi 12 tháng, không ghi nhận bất kỳ biến chứng nguy hiểm nào như phản ứng thải loại miễn dịch, viêm màng não mủ do chọc dịch não tủy, tụ máu vết mổ hay sự xuất hiện của các tổ chức u tủy tân sinh trên MRI.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết y học tái tạo: Nghiên cứu cung cấp bằng chứng lâm sàng trực tiếp trên người khẳng định ADSC tự thân có khả năng tồn tại, sống sót trong môi trường dịch não tủy và phát huy hiệu quả hỗ trợ dẫn truyền thần kinh trung ương thông qua hiệu ứng cận tiết.
• Về mặt kỹ thuật ngoại khoa: Chuẩn hóa quy trình tích hợp giữa phẫu thuật chấn thương cột sống (mở lối sau giải ép, nắn trượt, bắt vít cuống sống) với công nghệ sinh học tế bào, mở ra hướng can thiệp kết hợp đồng thì ngay trong cấp cứu ngoại khoa.
• Về mặt thực hành lâm sàng: Xác lập phác đồ đa mũi tiêm (1 mũi tại chỗ trong mổ + 2 mũi qua chọc dịch não tủy khoang dưới nhện) như một quy chuẩn kỹ thuật an toàn, xâm lấn tối thiểu và dễ nhân rộng tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh - chỉnh hình.
• Về mặt chính sách y tế: Dữ liệu từ luận án là cơ sở khoa học tin cậy để Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật và hướng dẫn chuyên môn về ứng dụng tế bào gốc trong điều trị tổn thương hệ thần kinh trung ương tại Việt Nam.

---

Limitations và Future Research

Nghiên cứu thẳng thắn nhìn nhận các giới hạn nội tại:

1. Quy mô mẫu can thiệp: Số lượng 20 bệnh nhân can thiệp, dù mang tính đột phá cho một thử nghiệm lâm sàng kỹ thuật cao, vẫn còn hạn chế để phân tầng chi tiết theo từng phân nhóm tuổi và vị trí đốt sống gãy đặc thù.
2. Thiết kế nghiên cứu: Chưa thực hiện được thử nghiệm mù đôi có đối chứng giả dược (double-blind placebo-controlled RCT) do các rào cản nghiêm ngặt về mặt y đức trong phẫu thuật thần kinh.
3. Thời gian theo dõi: Giới hạn theo dõi ở mốc 12 tháng chưa cho phép đánh giá độ bền vững chức năng và an toàn sinh học dài hạn (5–10 năm).
4. Phương pháp đánh dấu tế bào: Chưa áp dụng kỹ thuật đánh dấu phóng xạ hoặc hạt nano từ tính để theo dõi đường di chuyển (cell tracking) chính xác của ADSC trong tủy sống in vivo.

---

Tác động và ảnh hưởng

Luận án của NCS. Nguyễn Đình Hòa tạo ra tác động sâu rộng trên nhiều bình diện:

• Tác động học thuật: Đặt nền móng cho các nghiên cứu tiếp nối về y học tái tạo thần kinh tại Việt Nam; cung cấp bộ dữ liệu lâm sàng đối chiếu chuẩn cho các nghiên cứu so sánh quốc tế tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Trường Đại học Y Hà Nội đã từng bước ứng dụng quy trình phân lập và ghép ADSC tự thân vào phác đồ điều trị hỗ trợ cho các ca chấn thương tủy sống nặng.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giúp giảm thiểu tỷ lệ biến chứng loét tỳ đè, nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát và suy thận thứ phát ở bệnh nhân liệt tủy, giảm bớt chi phí điều dưỡng và gánh nặng chăm sóc cho gia đình và xã hội.

---

Đối tượng hưởng lợi

+-----------------------------------------------------------------------------------+
| MA TRẬN ĐỐI TƯỢNG HƯỞNG LỢI VÀ GIÁ TRỊ ỨNG DỤNG                                    |
+--------------------------+--------------------------------------------------------+
| Đối tượng                | Giá trị khoa học & Thực tiễn nhận được                  |
+--------------------------+--------------------------------------------------------+
+--------------------------+--------------------------------------------------------+
+--------------------------+--------------------------------------------------------+
+--------------------------+--------------------------------------------------------+
+--------------------------+--------------------------------------------------------+

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Đóng góp độc đáo nhất là việc chứng minh ADSC tự thân phát huy hiệu quả điều trị thông qua cơ chế kép: điều biến miễn dịch chống apoptosis (theo con đường ức chế $Fas/caspase-3$ và kích hoạt FLIP/XIAP/cIAP-2 của Dasari) kết hợp với hiệu ứng paracrine tái tạo vi mạch nuôi. Công trình đã mở rộng thuyết tái sinh thần kinh của Schultz (2005), chỉ ra rằng trong môi trường tủy sống người bị dập nát, sự sống sót của các tế bào thần kinh còn sót lại và sự tái myelin hóa phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố dinh dưỡng hòa tan do ADSC tiết ra hơn là sự biệt hóa thuần túy thành nơ-ron mới.

2. Điểm cải tiến phương pháp luận so với các công trình quốc tế tiền nhiệm?

So với nghiên cứu của Yoon và cộng sự (2007) và Park và cộng sự (2005) sử dụng BMSC kết hợp tiêm GM-CSF kéo dài dễ gây sốt và đau cơ, phương pháp luận của luận án có 3 điểm cải tiến vượt trội:

• Khai thác nguồn mô mỡ bụng dồi dào, thu nhận trung bình $5,5 \times 10^6$ tế bào ADSC/lần phân lập mà không cần chọc hút tủy xương xâm lấn.
• Thiết lập phác đồ phân tầng đa mũi tiêm (Mũi 1 trực tiếp tại ổ tủy + Mũi 2, 3 qua khoang dưới nhện dịch não tủy) giúp duy trì nồng độ tế bào ổn định mà không cần sử dụng thuốc kích thích tăng trưởng dòng bạch cầu phụ trợ.
• Tích hợp hệ thống thăm dò niệu động học đa kênh khách quan ($P_{det} = P_{ves} - P_{abd}$) bên cạnh thang điểm ASIA, khắc phục triệt để tính chủ quan của các nghiên cứu lâm sàng trước đó.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu thực nghiệm là gì?

Phát hiện bất ngờ nhất là sự phục hồi vượt bậc của chức năng huyết động học bàng quang và cơ thắt niệu đạo diễn ra sớm hơn và rõ rệt hơn so với sự hồi phục cơ lực chi dưới. Ngay cả ở những bệnh nhân có cải thiện vận động ASIA ở mức khiêm tốn, chỉ số co bóp không tự chủ của bàng quang đã giảm rõ rệt và thể tích chứa nước tiểu tối đa ($V_{H2O\max}$) tăng gần gấp đôi (từ 185 ml lên 310 ml). Điều này chứng minh hệ thần kinh tự chủ tủy cùng chi phối cơ tròn có độ nhạy cảm và đáp ứng tái cấu trúc synap thần kinh nhanh hơn các đường dẫn truyền vận động vỏ - tủy dài.

4. Quy trình nghiên cứu có cung cấp đầy đủ giao thức để tái lặp (Replication Protocol)?

Có. Luận án mô tả chi tiết từng bước có thể tái lặp hoàn toàn:

• Giao thức hút mỡ bụng vô trùng với nồng độ enzyme Collagenase type I và thời gian ủ phân cắt chính xác.
• Quy trình ly tâm tách phân đoạn SVF, môi trường nuôi cấy, mật độ cấy chuyển và phương pháp đông - rã đông tế bào.
• Bộ chỉ thị FACS kiểm định chất lượng ($CD73^+$, $CD14^-$) và tiêu chuẩn an toàn sinh học trước ghép.
• Tọa độ giải phẫu, thể tích bơm và tốc độ tiêm vi thể tại ổ dập tủy và khoang dưới nhện thắt lưng.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào?

Chương trình nghiên cứu 10 năm được xác lập qua 3 giai đoạn:

• Giai đoạn 1 (Năm 1–3): Triển khai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm quy mô 100 bệnh nhân.
• Giai đoạn 2 (Năm 4–6): Phát triển giá thể sinh học hydrogel kết hợp exosome từ ADSC (liệu pháp không dùng tế bào - cell-free therapy) nhằm tối ưu hóa khả năng dẫn truyền sợi trục mà không phụ thuộc vào độ sống của tế bào ghép.
• Giai đoạn 3 (Năm 7–10): Kết hợp liệu pháp tế bào với công nghệ kích thích tủy sống ngoài màng cứng (Epidural Electrical Stimulation - EES) và robot phục hồi chức năng để tái lập hoàn toàn khả năng đi lại cho người bệnh liệt tủy.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của NCS. Nguyễn Đình Hòa xác lập 5 đóng góp học thuật và thực tiễn mang tính bước ngoặt:

1. Chuẩn hóa thành công quy trình công nghệ tế bào: Xác lập quy trình phân lập, nuôi cấy, lưu trữ và rã đông ADSC tự thân đạt độ sống >88%, ổn định di truyền qua 12 thế hệ nuôi cấy (P12), đáp ứng tiêu chuẩn ghép lâm sàng trên người.
2. Thiết lập phác đồ ghép đa đường an toàn: Phối hợp thành công phẫu thuật cố định giải ép cột sống với kỹ thuật tiêm ghép ADSC trực tiếp ổ tủy và tiêm nhắc lại qua dịch não tủy khoang dưới nhện, bảo đảm an toàn sinh học tuyệt đối không biến chứng.
3. Minh chứng hiệu quả phục hồi chức năng thần kinh: Ghi nhận tỷ lệ 45% bệnh nhân CTCS ngực - thắt lưng liệt hoàn toàn (ASIA A) chuyển đổi sang liệt không hoàn toàn (ASIA B, C), gia tăng đáng kể điểm vận động và cảm giác sau 12 tháng.
4. Đột phá trong phục hồi huyết động bàng quang: Lượng hóa khách quan sự phục hồi chức năng kiểm soát tiểu tiện tự chủ, giảm áp lực cơ bàng quang nguy hiểm ($P_{det\max}$) và nâng cao rõ rệt dung tích chứa $V_{H2O\max}$.
5. Mở ra kỷ nguyên y học tái tạo cột sống tại Việt Nam: Chuyển giao quy trình khoa học vào thực tiễn bệnh viện chuyên khoa, mở ra hướng điều trị hy vọng mới cho người bệnh chấn thương cột sống liệt tủy hoàn toàn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỚI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LIỆT TỦY 1. Sinh lý bệnh chấn thương cột sống liệt tủy Diễn biến bệnh lý sau chấn thương tủy sống có thể phân theo giai đoạn (cấp tính – mãn tính) hay theo cơ chế thương tổn cấu trúc (nguyên phát – thứ phát). Hai cách phân chia này liên kết chặt chẽ với nhau.

Thương tổn nguyên phát hay thứ phát đều có thể xảy ra trong giai đoạn cấp tính hay giai đoạn mãn tính. Thương tổn nguyên phát do lực chấn thương tác động lên tổ chức tủy làm đứt các sợi trục, dập nát các tế bào thần kinh, đứt các mạch máu. Trong giai đoạn cấp (theo định nghĩa là 8 giờ đầu sau chấn thương), chảy máu và hoại tử xảy ra trong chất xám của tủy, tiếp theo là phù nề và chảy máu trong chất trắng của tủy ở 8 giờ tiếp theo. Về sau, các tế bào viêm xâm lấn khu vực tổn thương cùng với sự tăng sản của tế bào đệm.

Sự hình thành các tổ chức sẹo và các nang xảy ra từ tuần thứ 1 – 4. Thương tổn thứ phát xảy ra do thiếu tưới máu bởi sự giảm lưu lượng của hệ thống mạch nuôi của đoạn tủy. Sự giảm tưới máu có thể do ống sống bị vỡ gây chèn ép, do chảy máu, do phù nề hoặc do tình trạng tụt huyết áp. Thường thường tất cả các yếu tố này đều tham gia làm tổn thương tủy.

Trong giai đoạn cấp, thiếu máu gây nên một loạt các phản ứng sinh học dẫn đến vỡ màng tế bào và hoại tử tế bào. Hàng loạt các phản ứng này đã được nghiên cứu và chứng minh để làm cơ sở tác động của một số thuốc điều trị. Sau này trong giai đoạn mạn, các nơron có thể có sự tái sinh bằng phát triển sợi trục và đuôi gai, nhưng quá trình này bị hủy bỏ hay ức chế do một số hiệu lệnh từ bên trong hoặc từ bên ngoài [3],[4],[5]. Chấn thương ban đầu: sự phá hủy cấu trúc và rối loạn sinh lý của sợi trục Trong thực tế khi mổ tử thi các bệnh nhân có chấn thương kín cột sống – tủy sống, chỉ gặp một số ít có đứt tủy, còn phần lớn tủy bị đụng giập.

Quá trình phá hủy sợi trục diễn ra từ từ, diễn ra tại chỗ bị thương tổn trong nhiều ngày sau chấn thương. Sự phá hủy thường do một loạt các phản ứng bệnh lý gây nên chứ không phải do tác động vật lý trực tiếp. Sợi trục bị phá hủy là do màng sợi trục và các protein tạo nên khung tế bào bị phá hủy. Hậu quả của sợi trục bị đứt là quá trình thoái hóa ngược dòng (thoái hóa Waller) trong đoạn còn lại và ở thân nơron.

Tại nơi tủy bị thương tổn, sau hiện tượng chảy máu nhu mô là các tế bào viêm đáp ứng bằng sự thâm nhiễm của các tế bào đa nhân trung tính, rồi các tiểu tế bào đệm và đại thực bào. Từ 1-4 tuần, tế bào hình sao tăng sản, phì đại tạo nên sẹo mô đệm. Có sự gián đoạn dẫn truyền trong sợi trục ngay sau khi chấn thương. Sự gián đoạn này là do hiện tượng khử cực của màng sợi trục và mất khả năng tái cực do bị thoát K+ ra ngoài.

Ngoài ra thiếu máu tại chỗ trong những giờ đầu của chấn thương cũng dẫn đến mất dẫn truyền. Cuối cùng, sự tái tạo myelin sau chấn thương của các sợi không bị đứt có thể bị rối loạn dẫn đến kém hoặc mất dẫn truyền, mặc dù sợi trục vẫn có vẻ nguyên vẹn [3],[4],[5]. Thương tổn thứ phát: Thiếu máu tại chỗ thương tổn Chấn thương tủy có đặc điểm hay kèm theo sự chảy máu và phù nề trong chất xám. Ngay trong phút đầu, xuất hiện các đốm xuất huyết trong chất xám.

Các đám xuất huyết này loang rộng, hợp lại với nhau sau 30-60 phút, gây hoại tử tủy trung tâm. Trong 4-8 giờ tiếp theo, chảy máu có thể ra tới cả chất trắng. Quá trình chảy máu dẫn đến thiếu máu và gây hoại tử tế bào, thậm chí còn hoại tử lên quá chỗ bị chấn thương. Nếu tưới máu được bảo đảm trở lại ngay tức thì, một số tế bào còn lành lặn có thể có sự hồi phục.

5 Đặc trưng của thiếu máu ở hệ thần kinh trung ương là sự tràn Ca++ vào trong tế bào. Sự tràn vào của Ca++ qua kênh mở ra do xúc tác của các acid amin, như glutamat. Kênh này là kênh N-methyl, D-aspartat (NMDA). Các thuốc chặn kênh Ca++ thông dụng không có tác dụng chặn kênh này.

Các phản ứng trao đổi chất gây ức chế các nạp thể, hoạt hóa các phospholipase, protase và ATP-ase dẫn đến mất năng lượng dự trữ và tiêu hủy màng tế bào. Màng tế bào bị tiêu hủy sinh ra một số gốc tự do tiếp tục kích hoạt phospholipase, lipase. Các gốc tự do tăng lên thêm bởi chuyển hóa yếm khí dẫn đến peroxi hóa và cũng dẫn đến hủy màng tế bào [6]. Methylprednisolon 2l-aminosteroid tirilizad có tác dụng ức chế peroxi hóa lipid [5],[7].

Sự dịch chuyển Na+ vào trong tế bào làm tăng phù gây độc tế bào, nhiễm toan nội tế bào dẫn đến hoại tử tế bào do thiếu oxy. Gần đây người ta còn phát hiện vai trò của protein (CD95 Fass/APO1) trong gây nhồi máu tủy thứ phát sau khi bị chấn thương [8]. Thay đổi ở giai đoạn mãn tính: sự hình thành các nang và sẹo Sau vài tuần mô đệm tạo sẹo nơi thương tổn. Tổ chức sẹo này không chỉ ngăn cản sự tái sinh của sợi trục bằng một hàng rào mà còn có các tế bào ít đuôi gai tiết ra protein ức chế sự phát triển của sợi trục.

Các nang là di chứng của hoại tử. Có khi các nang hợp lại tạo nên hiện tượng rỗng ống trung tâm tủy sau chấn thương với các di chứng thần kinh. Các nơron giao cảm ở sừng bên, trong 2 tuần đầu sau chấn thương tủy, bị giảm hai lần kích thước, tương ứng với quá trình mất khả năng điều tiết vận mạch. Nhưng sau đó người ta quan sát thấy kích thước của chúng lại trở lại bình thường và có lẽ điều này liên quan đến sự phục hồi lại của các trung tâm tự động tủy [9].

Qua các nghiên cứu về sinh lý – giải phẫu bệnh, người ta cho rằng mặc dù không thể nối lại tủy, nhưng các phương pháp phẫu thuật nhằm phục hồi lại giải phẫu cột sống bị gãy, giải phóng chèn ép tủy giúp lưu thông hệ thống mạch máu kết hợp điều trị nội khoa có thể cứu vãn được các tế bào 6 thần kinh còn sống sót sau chấn thương tủy. Can thiệp ngoại khoa phải rất kịp thời, sớm thì mới có tác dụng điều trị dự phòng [3],[10]. Các thay đổi trên lâm sàng  Hiện tượng choáng tủy (sốc tủy) Ở động vật thí nghiệm, khi cắt ngang tủy sống thì đột ngột mọi chức năng của tủy bị mất hoàn toàn tạo nên hiện tượng choáng tủy. Nguyên nhân của hiện tượng này là do khi tủy bị đứt, tủy mất các tín hiệu từ trung tâm cao hơn, đặc biệt là tín hiệu từ các bó tiền đình - gai, lưới – gai, vỏ - tủy.

Trong cơn choáng tủy có các biểu hiện sau: - Huyết áp giảm ngay tức khắc, có khi xuống còn 40mmHg (do mất tác dụng của dây giao cảm lên mạch và tim). Trên người huyết áp trở về bình thường sau vài ngày. - Tất cả các phản xạ gân xương đều bị mất. Ở người, chúng được hồi phục sau vài tuần.

- Các phản xạ có trung tâm ở tủy cùng, chi phối bàng quang và đại tràng nên rối loạn đại tiểu tiện. Các phản xạ này có thể mất hoàn toàn nhưng cũng có thể phục hồi. Ở động vật càng cao cấp thì các triệu chứng trên lâm sàng càng trầm trọng hơn [11],[12].  Những rối loạn chức năng do chấn thương tủy sống trên người Khi tủy bị chấn thương, tùy thuộc vào đoạn tủy hay phần tủy nào bị thương tổn mà có những biểu hiện lâm sàng khác nhau.

 Thương tổn tủy hoàn toàn: mất hoàn toàn vận động, cảm giác, các phản xạ và rối loạn hệ thần kinh thực vật. Các triệu chứng của choáng tủy ở người cũng gần giống động vật thí nghiệm cấp thấp, nhưng có khác ở chỗ nó trầm trọng hơn và kéo dài hơn. 7 Thường các triệu chứng này kéo dài từ 48 giờ đến 2 -3 tuần. Trên lâm sàng, các rối loạn chức năng diễn biến theo ba giai đoạn: giai đoạn choáng tủy, giai đoạn các phản xạ bệnh lý xuất hiện và giai đoạn sau cùng là mất tất cả các phản xạ.

Trong giai đoạn choáng tủy, ta thấy liệt mềm, trương lực cơ giảm rất nhiều; từ khu vực tủy bị thương tổn trở xuống tất cả các loại cảm giác, phản xạ đều mất, kèm theo có rối loạn hệ thần kinh thực vật: vận mạch, thân nhiệt, bí đại tiểu tiện, liệt ruột, giãn dạ dày, loét dạ dày - tá tràng do stress. Trong khu vực mất cảm giác cũng không có bài tiết mồ hôi. Do rối loạn dinh dưỡng, nhất là nếu săn sóc không đúng qui cách, các vết loét sẽ xuất hiện sớm ở các điểm tỳ, như vùng xương cùng, vùng mấu chuyển lớn và hai gót chân. Người bệnh sẽ sốt cao do nhiễm khuẩn đường tiết niệu và các vết loét.

Đến giai đoạn hai, choáng tủy được thay thế bằng tình trạng tăng phản xạ thường trực. Các phản xạ gân tăng, co cứng gân gấp, co bóp bàng quang. Về sau, tăng phản xạ duỗi, cuối cùng là sự rối loạn hỗn hợp các phản xạ gấp lẫn phản xạ duỗi. Co cứng các cơ gấp khi có thương tổn ở đoạn tủy ngực thường rõ hơn so với thương tổn đoạn tủy cổ.

Các phản xạ bệnh lý xuất hiện theo trình tự sau: + Phản xạ co bóp bàng quang và phản xạ co bóp trực tràng. + Phản xạ gan bàn chân theo kiểu dấu hiệu Babinski. + Phản xạ tự động tủy. + Các phản xạ gân xương.

+ Phản xạ duỗi hai chi dưới bắt chéo. Giai đoạn này bắt đầu từ tuần thứ ba đến tuần thứ năm sau khi tủy bị chấn thương. Giai đoạn cuối cùng là giai đoạn mất mọi phản xạ, xuất hiện một vài năm sau khi tủy bị tổn thương. Thông thường những phản xạ nào xuất hiện trở lại sớm sau giai đoạn choáng tủy sẽ mất đi sau cùng.

Tuy nhiên nếu người bệnh bị 8 bội nhiễm (tiết niệu, loét) các quá trình trên có thể bị đảo lộn [4], [13], [14]. Những thay đổi về vận động, cảm giác dễ được nhận biết và đánh giá hơn những thay đổi của hệ thần kinh thực vật. Tuy nhiên, trong quá trình tập phục hồi chức năng cần phân biệt sự phục hồi với sự co rút bệnh lý của một nhóm cơ.