ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống thắt lưng là sự dịch chuyển bất thường ra trước hoặc ra sau của đốt sống phía trên so với đốt sống ở phía dưới vùng thắt lưng. Hệ quả là làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và mất vững cột sống. Bệnh có tỷ lệ mắc vào khoảng 6% dân số [1]. Có nhiều nguyên nhân gây trượt đốt sống, trong đó khuyết eo và thoái hóa là hai nguyên nhân thường gặp nhất [2], [3].
Biểu hiện lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng rất đa dạng và phong phú, có thể chỉ có đau lưng, đau theo rễ hoặc phối hợp cả hai, đôi khi không có triệu chứng gì [4], [5], [6], dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác vùng thắt lưng. Về điều trị, trượt đốt sống thắt lưng phần lớn được điều trị bảo tồn. Phẫu thuật được đặt ra khi có sự mất vững, chèn ép thần kinh làm suy giảm chức năng cột sống. Phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh và làm vững lại cấu trúc cho cột sống là vấn đề then chốt trong điều trị bệnh lý này.
Ngày nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, từ mổ mở truyền thống cho đến phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như: giải ép thần kinh đơn thuần, ghép xương sau bên hoặc ghép xương liên thân đốt. Trong đó, ghép xương liên thân đốt là một phương pháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay vì có nhiều ưu điểm: cho tỷ lệ liền xương cao và khôi phục chiều cao liên thân đốt rất tốt [7], [8]. Ghép xương liên thân đốt có thể được tiếp cận bằng nhiều đường khác nhau: lối trước, lối sau hoặc qua lỗ liên hợp. Trong đó, đường vào qua lỗ liên hợp hạn chế được các biến chứng rách màng cứng và tổn thương rễ, do không phải vén màng cứng và rễ thần kinh nhiều [9], [10], [11], [12].
Với những ưu điểm này mà ngày nay phương pháp ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng [7], [13],[14], [15]. 2 Mặt khác, tổn thương mô mềm trong phẫu thuật cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả của điều trị. Phẫu thuật mổ mở truyền thống có nhiều nhược điểm: đường mổ lớn, gây tổn thương mô và mất máu nhiều, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và kéo dài thời gian nằm viện. Ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu làm giảm tổn thương mô mềm là một bước tiến lớn trong điều trị trượt đốt sống.
Sử dụng hệ thống ống banh Caspar là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn chưa được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu theo d i lâu dài để đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp này. Nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học Xquang qui ước, cộng hưởng từ của trượt đốt sống thắt lưng một tầng có chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng ống banh Caspar.
Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng ống banh Caspar. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử nghiên cứu về trƣợt đốt sống trên thế giới và tại Việt Nam 1. Các nghiên cứu về trƣợt đốt sống trên thế giới Trượt đốt sống (TĐS) thắt lưng (TL) đã được biết đến từ hơn 200 năm về trước bởi các bác sĩ sản khoa, vì TĐS gây nên những cản trở chuyển dạ trong lúc sinh.
Bệnh lý này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1782, bởi Herbiniaux, một bác sĩ sản khoa người Bỉ, phát hiện ra bất thường ở khung chậu do đốt sống L5 trượt ra trước S1 ở một sản phụ. Gần một thế kỷ sau đó, năm 1854, Kilian giới thiệu thuật ngữ “spondylolisthesis = trượt đốt sống”. Từ này có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, “spondylos” có nghĩa là đốt sống và “oslisthesis” có nghĩa là trượt [16], [17]. Năm 1932, Capener là người đầu tiên thực hiện ghép xương liên thân đốt (GXLTĐ) bằng đường vào lối trước để điều trị TĐS.
Sau đó Lane và More công bố 36 trường hợp GXLTĐ đơn thuần, không cố định cột sống bằng dụng cụ. Với phương pháp này tỷ lệ liền xương đạt không cao chỉ vào khoảng 76% [18]. Năm 1944, Briggs và Milligan giới thiệu kỹ thuật GXLTĐ bằng đường vào lối sau, tác giả sử dụng những mẩu xương nhỏ cắt từ bản sống để ghép xương liên thân đốt. Năm 1946, Jaslow cải tiến kỹ thuật này bằng cách cắt gai sau để ghép liên thân đốt.
Mãi đến năm 1952, Cloward sử dụng chất liệu ghép là xương mào chậu và phổ biến kỹ thuật này một cách rộng rãi. Tỷ lệ liền xương đạt vào khoảng 89% [18]. Năm 1982, kỹ thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp được mô tả bởi Harms J. và CS, báo cáo 41 trường hợp TĐS được hàn liên thân đốt và cố định cột sống bằng thanh giằng Harrington's [19].
4 Hầu hết các phương pháp làm cứng cột sống bằng GXLTĐ thời kỳ này đều không cố định cột sống thêm bằng ốc vít. Mãi đến năm 1986, Roy- Camille giới thiệu hệ thống ốc vít qua chân cung, một phương pháp cố định cột sống rất vững chắc, thì sự bổ sung thêm ốc vít chân cung đã được nhiều phẫu thuật viên đón nhận, vì tạo được sự vững chắc trực tiếp ngay lập tức, giúp bệnh nhân (BN) có thể đi lại sớm hơn và tăng khả năng liền xương. Năm 1995, GXLTĐ lối trước bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu được thực hiện lần đầu tiên bởi Mathews H. và CS [20] trên 5 trường hợp TĐS L5S1 qua nội soi ổ bụng (laparoscopic), cho kết quả liền xương tốt sau mổ 6 tháng.
Năm 2002, GXLTĐ lối sau bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu lần đầu tiên được mô tả bởi Khoo L. và CS [21], tiến hành phẫu thuật cho 3 trường hợp TĐS bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu GXLTĐ và bắt vít qua da. Thời gian mổ trung bình 5,4 giờ, lượng máu mất 185ml và nằm viện trung bình 2,8 ngày. Năm 2003, GXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu lần đầu tiên được thực hiện bởi Foley K.
và CS [22] và từ đó đã trở nên ngày càng phổ biến. Các nghiên cứu về trƣợt đốt sống tại Việt Nam Tại Việt Nam, phẫu thuật TĐS TL cũng được bắt đầu và phát triển trong khoảng vài thập niên gần đây. Năm 2006, Phan Trọng Hậu báo cáo kết quả phẫu thuật 70 BN trượt thân đốt sống do khuyết eo ở người trưởng thành, kết quả điều trị tốt đạt 75,7%, trung bình 18,6%. Liền xương tốt 69,9%, trung bình đạt 22,6% và không liền xương 7,5% [23].
5 Năm 2007, Vũ Văn Hòe và CS phẫu thuật GXLTĐ bằng xương gai sau hoặc xương mào chậu kèm vít chân cung cho 25 trường hợp TĐS TL do khuyết eo, kết quả tốt và khá đạt 88% [24]. Năm 2010, Nguyễn Hùng Minh và CS báo cáo 36 trường hợp TĐS TL được GXLTĐ lối sau và vít chân cung. Tác giả sử dụng xương gai sau cắt nhỏ hàn liên thân đốt, kết quả sau mổ rất tốt (97,2% giảm đau theo rễ ngay sau phẫu thuật), biến chứng rách màng cứng gặp 1/36 trường hợp [25]. Năm 2010, Nguyễn Thế Luyến nghiên cứu 30 trường hợp TĐS (20 trường hợp vít chân cung và ghép xương sau bên (GXSB), 10 trường hợp vít chân cung và GXLTĐ lối sau cho kết quả tốt đạt 92% [26].
Năm 2013, Lê Hữu Mỹ báo cáo 33 trường hợp TĐS TL được GXLTĐ và vít chân cung, theo d i 6 tháng đạt kết quả tốt và khá 88,9% [27]. Nguyễn Vũ thực hiện 90 trường hợp TĐS TL ghép xương liên thân đốt bằng đường vào lối sau (PLIF) bằng phương pháp mổ mở truyền thống, kết quả tốt và khá đạt 93,4% [28]. Năm 2013, Lê Ngọc Quang nghiên cứu 84 trường hợp TĐS TL độ 1 ở người trưởng thành, được phẫu thuật can thiệp tối thiểu sử dụng hệ thống ống banh Caspar, GXLTĐ và vít chân cung. Kết quả sau 6 tháng theo d i đạt tốt là 92% [29].
Nghiên cứu này tập trung vào đối tượng TĐS độ 1, phẫu thuật tách cơ vào đường giữa cột sống trên gai sau. Tại Việt Nam, TĐS điều trị bằng giải ép, GXLTĐ và cố định vít chân cung đang là một xu thế, nhưng phần lớn là mổ mở truyền thống gây tổn thương mô mềm, mất máu nhiều và thời gian nằm viện kéo dài, chưa có nhiều nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Giải phẫu cột sống vùng thắt lƣng Nhóm cơ lưng sau bao gồm: Cơ nhiều chân (multifidus) ở trong và cơ cực dài (longissimus) ở giữa và cơ sườn chậu ở ngoài cùng (Hình 1. Cấu trúc của cơ lƣng sau Cơ nhiều chân (A), Cơ cực dài (B), Cơ sườn chậu (C) * Nguồn: theo Hoh D.
Cơ nhiều chân Cơ nhiều chân thuộc nhóm cơ phía sau cột sống, nằm vào trong cạnh đường giữa. Đây là cơ có cấu trúc rất phức tạp và phát triển nhất trong các nhóm cơ ở phía sau (Hình 1. Bó cơ nhiều chân được xác định ở phía trong là nơi bám vào gai sau đốt sống và phía bên ngoài là nơi bám vào mấu khớp trên. Theo sự sắp xếp của mỗi phân đoạn, cơ này xuất phát từ gai sau mỗi đốt sống ở phía trên, sau đó chia ra nhiều trẽ đến bám vào các mấu khớp trên của các đốt sống phía dưới.
Cơ nhiều chân * Nguồn: theo Hoh D. và CS (2010)[30] Cơ nhiều chân lần lượt nằm xếp lên nhau tạo thành một khối cơ lớn, bởi tất cả chúng đều có tiếp cận với xương cùng. Sự sắp xếp này làm nên sự độc đáo của cơ nhiều chân vì mỗi cơ nhiều chân có xuất phát từ một đốt sống, nhưng nó cho ra nhiều trẽ và bám vào nhiều đốt sống khác ở phía dưới. Chính điều này cho phép cột sống có thể thực hiện được các vận động kết hợp phức tạp như: ưỡn, xoay và gập bên.
Cơ cực dài Hình 1. Cơ cực dài * Nguồn: theo Hoh D. và CS (2010)[30] 8 Cơ cực dài (Hình 1.3) là một nhóm cơ nằm giữa cơ nhiều chân và cơ sườn chậu. Từng bó cơ cực dài riêng lẻ xuất phát từ các gai phụ (accessory processes) có thể trải rộng đến tận gai ngang và mỏm núm vú (mammillary process) đến bám tận ở bờ trên xương cánh chậu.
Lớp gian cơ Các bó cơ hợp lại với nhau, giữa chúng hình thành nên một cân chung gọi là lớp gian cơ tự nhiên, không có mạch máu, dễ dàng bóc tách. Lớp gian cơ cạnh sống * Nguồn: theo Hoh D.
