Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Trầm cảm và trầm cảm sau sinh 1. Trầm cảm Theo WHO: “Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, đặc trưng bởi sự buồn bã, mất đi hứng thú hoặc khoái cảm, cảm thấy tội lỗi hoặc tự hạ thấp giá trị bản thân, bị rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống và kém tập trung” [14]. Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ.
Các triệu chứng này tồn tại trong một khoảng thời gian tối thiểu là 2 tuần liên tục. Những biểu hiện này được coi là các triệu chứng có ý nghĩa lâm sàng nhất trong việc chẩn đoán Trầm cảm là rối loạn khí sắc rất phổ biến trên lâm sàng, các triệu chứng bao gồm buồn bã, chán nản, giảm tập trung, mất sinh lực… Người rối loạn trầm cảm thường mất sức khỏe nghiêm trọng, giảm sút khả năng lao động, học tập, dễ dẫn đến lạm dụng hoặc nghiện chất, tan vỡ cuộc sống gia đình, đặc biệt là vấn đề tự sát. Rối loạn này cần được phát hiện và điều trị kịp thời, nếu không, bệnh nhân dễ trở thành tàn phế và là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trầm cảm là một trạng thái cảm xúc buồn rầu, chán nản khác với phản ứng buồn chán nhất thời ở người bình thường.
Trầm cảm có nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh phức tạp, biểu hiện lâm sàng không chỉ bằng các triệu chứng đặc trưng về tâm thần là giảm khí sắc mà còn kèm theo nhiều triệu chứng về cơ thể nên người bệnh trầm cảm thường đến các chuyên khoa khác và dễ bị bỏ sót chẩn đoán. Ít nhất 10-15% người trưởng thành trong dân 4 số chung có ít nhất một cơn trầm cảm chủ yếu trong giai đoạn nào đó của cuộc sống [14]. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10: [14] - Ba triệu chứng đặc trưng: Khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng, tăng mệt mỏi và giảm hoạt động. - Bảy triệu chứng phổ biến khác: Giảm sút tập trung và sự chú ý, giảm sút tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định, ý tưởng buộc tội và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan, ý tưởng và hành vi hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống (giảm hoặc thèm muốn ăn uống) và thay đổi trọng lượng cơ thể (5%).
Thời gian tối thiểu của giai đoạn trầm cảm phải kéo dài ít nhất 2 tuần. Về cơ bản có thể chia nguyên nhân trầm cảm làm 3 loại sau: (1) Trầm cảm phản ứng là trầm cảm xuất hiện sau sự cố sang chấn, căng thẳng kéo dài. (2) Trầm cảm thực tổn là trầm cảm xuất hiện trên nền tảng có tổn thương ở não hoặc các bệnh lý cơ thể ngoài não, ảnh hưởng đến hoạt động chức năng não. Trầm cảm sau sinh Trầm cảm sau sinh là tình trạng thay đổi về cảm xúc như chợt vui chợt buồn hoặc tự nhiên khóc không lý do, lo âu, dễ bị kích thích, khó tập trung chú ý, mất cảm giác ngon miệng hoặc khó ngủ dù cho con không quấy rối về ban đêm.
Điều này được xem là một phản ứng bình thường sau khi sinh nếu các triệu chứng trên chỉ diễn ra trong khoảng từ ngày thứ 3 đến thứ 6 sau sinh và thường kéo dài trong vài ngày thì chấm dứt (thường không quá ngày thứ 7 sau khi sinh). Đây là “cơn buồn thoáng qua sau sinh”. Nhưng nếu tình trạng trên kéo dài hơn 10 ngày hoặc các triệu chứng ngày càng nặng hơn thì lúc đó có thể bị rối loạn trầm cảm sau sinh. 5 Những phụ nữ sau sinh ít có khả năng đối phó với sự sợ hãi do sự thay đổi nhanh chóng trong chính con người họ và của môi trường sống, điều này gây nên vấn đề trầm cảm sau sinh.
Các nhóm phụ nữ sau sinh có nguy cơ là những người có thu nhập thấp, sống trong nghèo khổ, những người trải qua bạo lực hay có những vấn đề về gia đình. - Các rối loạn tâm thần trong thời kỳ hậu sản + Trầm cảm thoáng qua sau sinh: ảnh hưởng đến 30-75% người mẹ. Tình trạng này thường xuất hiện ngay sau sinh và kéo dài vài giờ đến vài tuần sau sinh. Các triệu chứng gồm tâm trạng bị rối loạn, dễ cáu gắt, hay khóc, lo âu lan tỏa, xáo trộn giấc ngủ và ăn mất ngon, các triệu chứng có thể tự biến mất mà không cần lúc nào cũng điều trị.
Khoảng 20% sẽ tiếp tục phát triển trầm cảm nặng trong năm đầu [58]. + Trầm cảm sau sinh: là một dạng của bệnh trầm cảm, một nhóm không đồng nhất những rối loạn ức chế tâm lý không đặc hiệu, xuất hiện từ 6 - 8 tuần sau sinh, kéo dài có thể đến tháng thứ 14 sau sinh nếu không được chẩn đoán và điều trị. TCSS biểu hiện bằng tính khí bất ổn, thường xấu đi vào buổi chiều, đặc trưng bởi sự chán nản, cảm giác bất lực và lo âu về khả năng chăm sóc con của mình; các bà mẹ thường lo lắng, kích thích và hay than phiền đau đầu, đau bụng, khó tiêu, ớn lạnh…tự trách bản thân và đôi khi muốn tự tử. TCSS có thể gặp ở mọi phụ nữ (70% người bị TCSS không có tiền căn bệnh thần kinh nào).
Là tình trạng nặng, và hầu hết các trường hợp cần điều trị bởi chuyên gia y tế, chiếm tỷ lệ khoảng 10 – 15%. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, trầm cảm sau sinh có nguyên nhân độc lập với trầm cảm xảy ra ở các giai đoạn khác, nhưng cũng có một số bằng chứng minh đó là sự nối tiếp của trầm cảm chủ yếu [58]. +Trầm cảm loạn thần sau sinh: là tình trạng rất hiếm gặp và nặng nề của TCSS và thường khởi phát trong vòng 2 tuần sau và kéo dài vài tuần đến 6 vài tháng, chiếm tỉ lệ 0,1 – 0,2 %. Người phụ nữ tỏ ra sợ hãi, bứt rứt, đôi khi có biểu hiện rối loạn hành vi với những ý nghĩ hoang tưởng hoặc ảo giác.
Người bệnh phản ứng một cách không bình thường với chồng và người thân trong gia đình. Thời gian mắc bệnh kéo dài càng khiến người phụ nữ có những rối nhiễu tâm thần, lệch lạc nhân cách và có thể trở nên nguy hiểm cho chính người mẹ và trẻ sơ sinh [58].1 Các dạng rối loạn tâm thần sau sinh Dạng Tỷ lệ Khởi phát Kéo dài Triệu chứng rối loạn Trầm cảm Cảm xúc dao động, Trong tuần thoáng qua 30-75% 24 - 48 giờ dễ khóc, mất ngủ, lo đầu tiên sau sinh âu Khí sắc trầm buồn, Trầm cảm 12 Vài tuần 10-15% lo âu quá mức, mất sau sinh tháng đầu - vài tháng ngủ Kích động, gây hấn, khí sắc trầm hay Loạn thần 2-4 Vài tuần hưng phấn, hoang 0,1-0,2 % sau sinh tuần đầu - vài tháng tưởng, giải thể nhân cách, hành vi vô tổ chức (Nguồn: WHO (2003), Postpartum depression: Literature review of risk factors and interventions [58]) 1. Các yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh Các nghiên cứu đánh giá cho thấy các yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh có thể được phân loại thành năm lĩnh vực bao gồm: Yếu tố tiền căn tâm 7 thần, yếu tố sản khoa, yếu tố sinh học và nội tiết tố, yếu tố xã hội và yếu tố nguy cơ về lối sống. Yếu tố tâm lý Tiền sử trầm cảm trước đây là một trong những yếu tố có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ trầm cảm sau sinh cao hơn được báo cáo trong nhiều nghiên cứu,.
Sự xuất hiện của các rối loạn sức khỏe tâm thần như trầm cảm khi mang thai là một yếu tố mạnh mẽ để dự đoán trầm cảm sau sinh [22],[29],[42],[44]. Các bằng chứng trong việc giải thích mối quan hệ này cho thấy rằng phụ nữ có tiền sử trầm cảm dễ bị thay đổi nội tiết tố đặc biệt là các phụ nữ với tiền sử mắc hội chứng tiền kinh nguyệt từ trung bình đến nặng (PMS) là một yếu tố ảnh hưởng đến sự khởi phát của trầm cảm sau sinh. Ở những phụ nữ bị PMS nặng, hệ thống vận chuyển serotonin thay đổi dẫn đến sự suy giảm tryptophan và gây ra trầm cảm sau sinh lớn [24],[26]. Ngoài tiền sử trầm cảm trước đó, thái độ tiêu cực đối với thai kỳ hiện tại, số con sinh ra sống và tiền sử lạm dụng tình dục trong quá khứ là yếu tố nguy cơ dẫn đến trầm cảm sau sinh.
Yếu tố giới tính mong đợi từ em bé cũng góp phần vào sự phát triển của trầm cảm sau sinh [42]. Yếu tố sản khoa Thai kì nguy cơ cũng liên quan đến tăng khả năng mắc trầm cảm sau sinh. Những rủi ro này bao gồm mổ lấy thai khẩn cấp hoặc nhập viện trong thai kỳ. Các biến chứng sau sinh cũng như trong các biến chứng chuyển dạ như sa dây rốn, xuất huyết sản khoa là những yếu tố liên quan đến tình trạng trầm cảm sau sinh.
Những bà mẹ sinh con có cân nặng <1500g có nguy cơ bị trầm cảm sau sinh cao hơn so với những người khác [36]. Những phụ nữ có kì vọng sinh con bằng phương pháp tự nhiên nhưng sinh mổ dễ có nguy cơ bị trầm cảm sau sinh cao hơn những người khác. Việc sử dụng gây tê ngoài màng cứng khi sinh con, tham gia các lớp tiền sản trong 8 khi mang thai và tiếp tục cho con bú sau khi sinh có liên quan đến việc giảm nguy cơ trầm cảm sau sinh. Mất ngủ khi mang thai có thể dẫn đến nguy cơ trầm cảm sau sinh [38].
Mối liên quan nghịch đảo giữa cho con bú và trầm cảm sau sinh cho thấy cho con bú có liên quan đến việc giảm tỷ lệ trầm cảm sau sinh. Phụ nữ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 3 tháng đầu sau khi sinh cho thấy giá trị thấp hơn của thang đo trầm cảm sau sinh ở Edinburgh. Trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Figuiredo, người ta thấy rằng cho con bú hoàn toàn trong 3 tháng đầu sau khi sinh giúp giảm nguy cơ trầm cảm sau sinh [32],[35]. Yếu tố sinh học Mang thai càng trẻ tuổi càng làm tăng nguy cơ trầm cảm.
Mức độ trầm cảm cao nhất đã được báo cáo ở những bà mẹ 13 tuổi - 19 tuổi [22],[56].