Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm chương trình tiêm chủng mở rộng 1. Một số khái niệm về tiêm chủng mở rộng Một trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ là được nhận đầy đủ các loại vắc xin chủng ngừa các bệnh truyền nhiễm: Bệnh viêm gan B, bệnh lao, bệnh bạch hầu, bệnh ho gà, bệnh uốn ván, bệnh bại liệt, bệnh do Haemophilus influenzae type b, bệnh sởi [5]. Trong đó, đặc biệt Vắc xin viêm gan B được tiêm cho trẻ trong vòng 24 giờ sau sinh.
Tiêm chủng là đưa vào cơ thể bằng đường tiêm hoặc uống các kháng nguyên đặc hiệu của một loại vi khuẩn gây bệnh đã làm giảm độc lực để kích thích cơ thể trẻ sinh ra kháng thể đặc hiệu giúp cho cơ thể chống lại khi có sự xâm nhập của vi khuẩn và không mắc bệnh [22]. Vắc xin là thuốc chứa kháng nguyên tạo cho cơ thể khả năng đáp ứng miễn dịch được dùng với mục đích phòng bệnh, chữa bệnh [29]. Hỗn hợp kháng nguyên để gây miễn dịch chủ động thường là các vi khuẩn, virus sống đã giảm độc lực không có khả năng gây bệnh hoặc là các vi khuẩn bất hoạt các thành phần của vi khuẩn, virus, các độc tố đã giảm độc lực, các kháng nguyên protein đặc hiệu được tinh khiết. Trong vắc xin ngoài các kháng nguyên gây miễn dịch đặc hiệu còn có các chất phụ gia làm tăng hoạt tính kháng nguyên, làm tăng thời gian thời gian tiếp xúc của kháng nguyên bằng cách bài tiết kháng nguyên từ từ, các chất bảo quản giữ cho kháng nguyên ổn định và ngăn vi khuẩn phát triển và các môi trường chứa vi khuẩn, virus [22].
Miễn dịch chủ động được tạo thành bởi kháng nguyên của các vi sinh vật hoặc độc tố của chúng khi được sử dụng – đó chính là các vắc xin. Sau khi tiêm đủ mũi cơ bản, miễn dịch sẽ duy trì ở mức cao trong nhiều tháng, nhiều năm cho dù lượng kháng thể có thể giảm xuống nhưng cơ chế miễn dịch ở nhiều 4 trường hợp vẫn rất nhạy cảm giúp cơ thể đáp ứng rất nhanh khi tiếp xúc lại với mầm bệnh [23]. Miễn dich thụ động chống lại các tác nhân gây bệnh ở trẻ em thường do được người mẹ truyền sang nhưng miễn dịch này chỉ tồn tại trong vòng 6 tháng sau sinh. Miễn dịch thụ động nhân tạo có được do tiêm globulin miễn dịch lấy từ người có hoặc các kháng huyết thanh dị loại [23].
Tiêm chủng mở rộng (TCMR) là hoạt động tiêm chủng do nhà nước tổ chức miễn phí cho những đối tượng phải sử dụng vắc xin bắt buộc theo quy định của luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm [8]. Tiêm chủng dịch vụ là hoạt động tiêm chủng tự nguyên theo nhu cầu của người dân [8]. Ở các nước khác, tiêm chủng dịch vụ chỉ dành cho các loại vắc xin phòng ngừa những bệnh không phổ biến. Mặt khác, Việt Nam là nước có 2 hệ thống tiêm chủng song song, tức là hệ thống tiêm chủng dịch vụ cung cấp các vắc xin phòng ngừa các bệnh trong chương trình TCMR nhưng dưới hình thức có thu phí [1].
Phân loại vắc xin - Vắc xin giải độc tố: loại vắc xin này được sản xuất từ ngoại độc tố của vi khuẩn đã được làm mất tính độc những vẫn giữ được tính kháng nguyên. Vắc xin giải độc tố kích thích cơ thể sản xuất ra kháng độc tố, là loại kháng thể có khả năng trung hoà ngoại độc tố. Vắc xin này nhằm phòng, chống các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn gây bệnh chủ yếu bằng ngoại độc tố [18]. - Vắc xin chết toàn thể hoặc kháng nguyên tinh chế: loại vắc xin ngày sản xuất từ các vi sinh vật gây bệnh.
Sau khi vi sinh vật đã bị giết chết có thể lấy toàn bộ huyền dịch làm vắc xin, hoặc tinh chế lấy các thành phần kháng nguyên quan trọng, trong đó là các “kháng nguyên bảo vệ”. Các kháng thể được hình thành có thể trực tiếp giết chết vi sinh vật, ngăn cản sự bám dính của chúng vào tế bào cơ thể vật chủ, làm tăng khả năng thực bào…hoặc phối hợp các cơ chế trên [18]. - Vắc xin sống giảm độc lực: loại vắc xin này sản xuất từ vi sinh vật gây bệnh hoặc vi sinh vật giống vi sinh vật gây bệnh về cấu trúc kháng nguyên, đã 5 được giảm độc lực không còn khả năng gây bệnh. Điều phải quan tâm của vắc xin sống là đảm bảo không còn khả năng gây bệnh hoặc chỉ gây bệnh rất nhẹ, và vi sinh vật phải có tính di truyền ổn định không trở lại độc lực ban đầu [18].
Đáp ứng miễn dịch đối với vắc xin Đáp ứng miễn dich đối với vắc xin có thể chia làm 2 bước: - Bước 1: đáp ứng tiên phát là kháng nguyên sau khi vào cơ thể sẽ được gắn lên bề mặt đại thực bào và được các tế bào lympho T đến nhận diện và biến thành các tế bào hiệu quả trực tiếp phá huỷ tác nhân gây nhiễm khuẩn hoặc biệt hoá thành tế bào T hỗ trợ tiết ra interleukin 2 hoạt hoá tế bào beta thành tế bào nhớ đơn dòng hoặc phasmacell sản xuất kháng thể. Thời gian tối thiểu để sản xuất kháng thể bảo vệ hữu hiệu là 4 ngày. Một số lympho T sau khi nhận diện trở thành tế bào ghi nhớ: yên lắng khi không có kháng nguyên và tái hoạt động khi có sự tái xâm nhập của kháng nguyên; ngoài ra tế bào T nhận diện còn tiết lymphokine kích hoạt tạo phản ứng viêm bảo vệ cơ thể. - Bước 2: đáp ứng miễn dịch thứ phát là sau khi kháng nguyên xâm nhập lần thứ hai sẽ kích hoạt tế bào nhờ T và B sản xuất kháng thể đặc hiệu nhanh và mạnh hơn lần đầu tiên.
Giai đoạn giảm miễn dịch sẽ kéo dài hơn là cơ sở cho việc tái chủng. Tuy nhiên, cần có thời gian thích hợp cho tái chủng vì nếu lượng kháng thể sinh ra sau khi tiêm chủng thứ nhất chưa giảm xuống thì các kháng thể này sẽ kết hợp với kháng nguyên đưa vào khi tái chủng làm giảm lượng kháng nguyên tái kích thích các tế bào nhớ làm đáp ứng miễn dịch giảm đi. Nhưng nếu tái chủng quá 2 lần quá muộn thì lượng kháng thể thấp không đủ sức bảo vệ trẻ. Đáp ứng miễn dịch đối với một loại vắc xin không ảnh hưởng đến các vắc xin khác.
Tiêm nhiều loại vắc xin có thể làm tăng hiệu quả của đáp ứng miễn dịch. Tuy nhiên không nên tiêm cùng lúc hai vắc xin đáp ứng miễn dịch có thể giảm, nên tiêm tách nhau tối thiểu 4 tuần [22]. Các hình thức tiêm chủng được áp dụng ở Việt Nam - Tiêm chủng thường xuyên: Buổi tiêm chủng thường được tổ chức hàng tháng và mỗi tháng thường tổ chức tiêm chủng trong 2 ngày cố định tuỳ vào tình hình và điều kiện mỗi nơi khác nhau mà địa phương sẽ chọn nơi tổ chức tiêm chủng và thời gian tiêm chủng khác nhau. Tuyến xã là nơi tiêm hầu hết các mũi vắc xin cho trẻ và phụ nữ có thai [12].
- Tiêm chủng định kỳ: tại những vùng rất khó tiếp cận, do khó khăn về địa lý, giao thông, dân cư thưa thớt nên mỗi năm chỉ có thể tổ chức tiêm chủng vắc xin cho trẻ từ 3 đến 6 lần. Với hình thức này, trẻ không thể được tiêm chủng đúng lịch mà chỉ cố gắng đảm bảo cho trẻ nhận đủ các liều vắc xin theo quy định [12], [13]. - Tiêm chủng lưu động: các bộ y tế đến tiêm tại nhà các đối tượng xa trạm hoặc có bất kỳ lý do gì không đi tiêm chủng. Tuy nhiên từ năm 2007, Bộ Y tế đã có quy định không tiến hành tiêm chủng theo hình thức này nhằm tăng cường an toàn và chất lượng tiêm chủng [12], [13].
Các vắc xin trong chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ dưới một tuổi 1. Vắc xin phòng bệnh lao (BCG) Là vắc xin chứa một chủng trực khuẩn. - Mycobacterium sống giảm độc lực, dạng đông khô có kèm theo dung môi pha hồi chỉnh. Vắc xin phải được bảo quản ở nhiệt độ 20C đến 80C.
Phần vắc xin còn lại trong lọ sau mỗi buổi tiêm chủng hoặc sau 6 giờ phải huỷ bỏ [12], [38]. - Lịch tiêm chủng: tiêm một lần cho trẻ trong vòng 1 tháng sau khi sinh [5]. - Liều lượng tiêm: 0,1ml tiêm trong da ở mặt ngoài phía trên cánh tay hoặc vai trái. Một số phản ứng có thể gặp ở trẻ: sưng hoặc áp-xe, có thể nổi hạch ở nách hoặc khuỷu tay, một số trường hợp có thể dẫn đến áp-xe [38].
Vắc xin phòng viêm gan B (VGB) - Đặc điểm: Vắc xin viêm gan B có dạng dung dịch đóng lọ 1 liều hoặc 2 liều hoặc trong bơm tiêm tự khoá. Vì vắc xin viêm gan B chỉ chứa duy nhất 1 7 loại kháng nguyên nên người ta còn gọi nó là vắc xin đơn giá. Ngoài ra nó cũng có thể kết hợp với các vắc xin khác để tạo thành các vắc xin phối hợp như DPT- VGB, DPT-VGB+Hib. Tuy nhiên, chỉ có loại vắc xin viêm gan B đơn giá mới được sử dụng tiêm cho trẻ ngay sau sinh Những loại vắc xin phối hợp chỉ sử dụng cho những liều sau [38].
- Lịch tiêm chủng: đối với vắc xin đơn giá thì tiêm trong vòng 24 giờ sau sinh. Đối với vắc xin phối hợp thì tiêm bắt đầu khi trẻ 2 tháng tuổi gồm 3 liều, mỗi liều cách nhau ít nhất 1 tháng [5]. - Liều lượng tiêm: 0,5ml tiêm bắp ở mặt ngoài đùi đối với trẻ nhỏ hoặc mặt ngoài trên cánh tay ở trẻ lớn. Vắc xin viêm gan B là một trong những vắc xin an toàn nhất.
Những phản ứng có thể gặp: đau, đỏ hoặc sưng nhẹ tại chỗ tiêm; sốt nhẹ từ 1 đến 2 ngày sau tiêm [38]. Vắc xin phòng bệnh bạch hầu, ho gà, uống ván, viêm gan B, viêm phổi/viêm màng não mũ - Đặc điểm: vắc xin phối hợp bạch hầu, ho gà, uốn ván, viêm gan B và viêm phổi/viêm màng não mủ do vi khuẩn Haemophilus insluenzae type b có tên thương mại là ComBe Five. Trong vắc xin gồm các giải độc tố vi khuẩn bạch hầu, giải độc tố vi khuẩn uốn ván, vi khuẩn ho gà bất hoạt, kháng nguyên vi rút viêm gan B và kháng nguyên vi khuẩn Hib [37]. - Lịch tiêm chủng: tiêm vào tháng thứ 2, thứ 3 và thứ 4 [5].
- Liều lượng tiêm: 0,5ml mỗi liều, tiêm bắp ở 1/3 giữa mặt ngoài đùi. Phản ứng sau tiêm tương tự như những vắc xin có chứa thành phầm DPT, VGB, Hib khác như: sốt nhẹ, đau, đỏ hoặc sưng nhẹ tại chỗ tiêm…[37]. Vắc xin phòng bại liệt - Đặc điểm: Vắc xin phòng ngừa bại liệt trên thị trường có 2 dạng là uống (OPV) và tiêm (IPV).