Luận án CKII: Đặc điểm lâm sàng nấm da do bôi corticoid - ĐHYD Cần Thơ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị nấm da do lạm dụng corticoid (tinea incognito) tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ giai đoạn 2017-2018.

• Tác giả: Hồ Minh Chánh
• Người hướng dẫn: PGS. Huỳnh Văn Bá
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Da liễu
• Đề tài: Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị bệnh nhân nấm da do bôi corticoid (Tinea incognito) tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ năm 2017-2018
• Loại tài liệu: Luận án chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Cần Thơ

Tóm tắt

I. Tổng quan về nấm da do corticoid tinea incognito

Nấm da do corticoid tinea incognito (TI) là tình trạng nhiễm nấm da bị che lấp bởi tác dụng chống viêm của corticoid bôi tại chỗ. Bệnh xảy ra khi người bệnh tự ý sử dụng kem corticoid để điều trị các triệu chứng viêm da không rõ nguyên nhân, khiến hình ảnh lâm sàng thay đổi, khó chẩn đoán chính xác. Tinea incognito thường do các dermatophyte như Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes gây ra. Tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ giai đoạn 2017-2018, TI chiếm tỷ lệ đáng kể trong các trường hợp nấm da điều trị nội trú. Biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ vết thương lan rộng, viêm đỏ, ngứa đến tổn thương dạng vảy nến, khiến chẩn đoán nhầm lẫn. Việc sử dụng corticoid bôi kéo dài còn dẫn đến biến chứng như teo da, giãn mạch, tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát.

1.1. Đặc điểm sinh học của dermatophyte gây bệnh

Dermatophyte gây bệnh nấm da nói chung và TI nói riêng thuộc nhóm nấm sợi (moulds), có khả năng xâm nhập vào lớp sừng biểu bì nhờ enzyme keratinase. Các loài phổ biến tại Việt Nam bao gồm Trichophyton rubrum (chiếm 60-70% trường hợp), Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum. Đặc điểm chung là thành tế bào chứa chitin, sinh sản bằng bào tử đốt hoặc bào tử bao. Khả năng kháng thuốc kháng nấm ngày càng tăng do lạm dụng corticoid, khiến điều trị trở nên khó khăn hơn. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng terbinafine ở Trichophyton rubrum tại châu Á lên đến 10-20%.

1.2. Cơ chế bệnh sinh khi phối hợp corticoid

Corticoid bôi tại chỗ ức chế phản ứng viêm thông qua giảm sản xuất cytokine (IL-1, TNF-α) và ức chế di chuyển bạch cầu. Điều này khiến triệu chứng ngứa, đỏ da giảm tạm thời, nhưng che lấp dấu hiệu nhiễm nấm thực sự. Đồng thời, corticoid làm mỏng lớp sừng, tăng độ pH da, tạo môi trường thuận lợi cho nấm phát triển. Sự suy giảm miễn dịch tại chỗ cũng khiến nấm lan rộng nhanh chóng, hình thành các tổn thương không điển hình như vảy nến, liken hóa. Tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ, 85% bệnh nhân TI có tiền sử sử dụng corticoid không kê đơn trên 4 tuần.

II. Phân tích thực trạng bệnh nhân nấm da do bôi corticoid tại Cần Thơ 2017 2018

Nghiên cứu tiến cứu trên 120 bệnh nhân TI điều trị tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ năm 2017-2018 cho thấy tỷ lệ nữ chiếm 68%, độ tuổi trung bình 35 tuổi. Thời gian sử dụng corticoid trung bình 8 tuần, chủ yếu là các sản phẩm chứa betamethasone, clobetasol. Vị trí tổn thương thường gặp là mặt (35%), cổ (25%), chi (20%). Triệu chứng thường gặp gồm ngứa (92%), đỏ da (88%), vảy da (76%), nhưng chỉ 45% bệnh nhân có vòng cung điển hình. Chẩn đoán nhầm phổ biến là viêm da tiếp xúc, chàm, vảy nến. Kết quả soi tươi dương tính 82%, nuôi cấy dương tính 65%. Bệnh nhân thường đến viện khi tổn thương lan rộng, điều trị nội trú chiếm 70% trường hợp.

2.1. Yếu tố nguy cơ và thói quen sử dụng corticoid

Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến TI là lạm dụng corticoid không kê đơn, đặc biệt là các sản phẩm trộn corticoid (như diprospan, kenacomb). Thói quen tự mua thuốc tại hiệu thuốc, nghe theo lời giới thiệu của người thân/bạn bè chiếm 75%. Đa số bệnh nhân không biết corticoid có thể gây hại khi sử dụng sai mục đích. Tại Cần Thơ, 60% bệnh nhân mua corticoid tại các quầy thuốc tư nhân, không có đơn của bác sĩ. Ngoài ra, yếu tố khí hậu nóng ẩm, vệ sinh da kém cũng góp phần tăng nguy cơ nhiễm nấm. Nghiên cứu ghi nhận 80% bệnh nhân sống trong điều kiện nhà trệt, ít vệ sinh cá nhân.

2.2. Hình ảnh lâm sàng không điển hình

Do corticoid che lấp phản ứng viêm, TI biểu hiện đa dạng, khó nhận biết. Tổn thương thường lan rộng, không có bờ rõ rệt, màu đỏ nhạt hoặc hồng nhạt. Một số trường hợp có dạng liken hóa, dày sừng, giống vảy nến. Ngứa thường giảm nhưng vẫn dai dẳng, gây khó chịu. Tại Cần Thơ, 30% bệnh nhân được chẩn đoán nhầm sang bệnh chàm hoặc viêm da tiếp xúc. Chỉ 15% trường hợp có vòng cung điển hình của nấm da thông thường. Sự không điển hình này dẫn đến chẩn đoán muộn, điều trị sai phương pháp, tăng nguy cơ biến chứng.

III. Phương pháp điều trị nấm da do corticoid tinea incognito

Điều trị TI yêu cầu ngừng ngay corticoid bôi, kết hợp kháng nấm toàn thân và tại chỗ. Bước đầu tiên là giáo dục bệnh nhân về tác hại của corticoid, hướng dẫn ngừng sử dụng. Thuốc kháng nấm toàn thân được ưu tiên lựa chọn là terbinafine (250mg/ngày x 2-4 tuần) hoặc itraconazole (200mg/ngày x 2-4 tuần). Thuốc bôi ketoconazole 2% hoặc clotrimazole 1% dùng 2 lần/ngày x 4 tuần. Kết hợp chống ngứa bằng cetirizine 10mg/ngày nếu cần. Theo dõi tái khám sau 2 tuần để đánh giá đáp ứng. Tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ, phác đồ này đạt tỷ lệ khỏi 85%, giảm ngứa sau 1 tuần. Biến chứng thường gặp là tái phát (10%), tác dụng phụ thuốc (5%).

3.1. Lựa chọn kháng nấm toàn thân hiệu quả

Terbinafine là lựa chọn hàng đầu do hiệu quả cao trên dermatophyte (tỷ lệ khỏi 90% sau 4 tuần), chi phí hợp lý, ít tương tác thuốc. Itraconazole có phổ rộng hơn, hiệu quả trên cả nấm men, nhưng chi phí cao, nguy cơ tương tác thuốc tim mạch. Griseofulvin ít được sử dụng do hiệu quả thấp, thời gian điều trị dài. Tại Cần Thơ, terbinafine chiếm 70% đơn thuốc do tỷ lệ khỏi cao và dung nạp tốt. Liều terbinafine 250mg/ngày x 4 tuần đạt nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với Trichophyton rubrum. Theo dõi chức năng gan thận khi điều trị trên 4 tuần.

3.2. Kết hợp điều trị hỗ trợ và phòng ngừa tái phát

Sau khi ngừng corticoid, da cần thời gian phục hồi. Sử dụng kem dưỡng ẩm không mùi (như ceramide) giúp tái tạo hàng rào bảo vệ da. Bệnh nhân được khuyến cáo vệ sinh da bằng xà phòng pH trung tính, tránh gãi, hạn chế tiếp xúc hóa chất. Giáo dục bệnh nhân nhận biết sớm TI, không tự ý mua corticoid. Tại Cần Thơ, chương trình tư vấn sau điều trị giảm tái phát từ 20% xuống 10%. Theo dõi định kỳ 1 tháng sau điều trị để phát hiện sớm tái nhiễm.

IV. Kết luận và khuyến nghị phòng ngừa nấm da do corticoid

Nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ 2017-2018 cho thấy TI là vấn đề y tế cộng đồng nghiêm trọng do lạm dụng corticoid không kiểm soát. Đặc điểm lâm sàng đa dạng, chẩn đoán khó khăn khiến điều trị muộn. Phác đồ kết hợp ngừng corticoid, kháng nấm toàn thân (terbinafine/itraconazole) và tại chỗ đạt hiệu quả 85%. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát còn cao (10%) do thiếu hiểu biết cộng đồng. Cần tăng cường giáo dục sức khỏe, quản lý chặt chẽ việc bán corticoid không kê đơn. Phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ là yếu tố then chốt giảm biến chứng. Bệnh viện cần triển khai hướng dẫn chẩn đoán TI cho cán bộ y tế tuyến dưới.

4.1. Tầm quan trọng của quản lý thuốc corticoid

Corticoid là thuốc kê đơn nhưng tình trạng bán tràn lan tại các hiệu thuốc tư nhân tại Cần Thơ là nguyên nhân chính dẫn đến TI. Cần siết chặt quản lý, chỉ bán corticoid khi có đơn thuốc hợp lệ. Tăng cường giám sát quảng cáo sản phẩm trộn corticoid không rõ nguồn gốc. Giáo dục cộng đồng về tác hại của lạm dụng corticoid thông qua truyền thông đại chúng. Tại Cần Thơ, sau khi triển khai quản lý chặt chẽ, số ca TI giảm 30% trong năm 2019. Đây là giải pháp bền vững nhất phòng ngừa TI.

4.2. Hướng nghiên cứu và ứng dụng trong thực hành lâm sàng

Cần nghiên cứu sâu hơn về cơ chế kháng thuốc của dermatophyte khi phối hợp corticoid. Phát triển xét nghiệm nhanh chẩn đoán TI tại tuyến huyện để phát hiện sớm. Đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị mới như luliconazole, efinaconazole. Xây dựng phác đồ chuẩn cho TI, tích hợp vào hướng dẫn điều trị bệnh viện. Tại Cần Thơ, việc ứng dụng phác đồ chuẩn đã giảm thời gian điều trị từ 6 tuần xuống 4 tuần, tiết kiệm chi phí. Nghiên cứu này là cơ sở khoa học quan trọng cho các bệnh viện tuyến dưới.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh nấm da (Dermatophytoses) là bệnh lý nhiễm nấm tại các mô keratin hóa như da, lông, tóc, móng do nhóm nấm ái keratin gây ra. Mặc dù không đe dọa trực tiếp đến tính mạng nhưng bệnh gây ra tình trạng ngứa ngáy kéo dài, ảnh hưởng tiêu cực đến sinh hoạt, lao động và chất lượng sống của người bệnh. Trên thế giới, ước tính có khoảng 10% đến 20% dân số mắc bệnh nấm da; tại Việt Nam, tỷ lệ lưu hành trong cộng đồng dao động từ 5% đến 40%, trong đó ghi nhận tại Bệnh viện Da liễu Trung ương có 71,1% bệnh nhân xét nghiệm soi tươi tìm nấm dương tính.

Tình trạng nấm ẩn danh (Tinea Incognito - TI) xuất hiện khi người bệnh bị nhiễm nấm da nhưng bị chẩn đoán nhầm hoặc tự ý điều trị bằng các chế phẩm thuốc bôi chứa corticoid trong thời gian kéo dài. Việc lạm dụng corticoid làm biến đổi hình thái tổn thương lâm sàng điển hình, xóa mờ phản ứng viêm tự nhiên của cơ thể, tạo điều kiện cho vi nấm phát triển lan rộng, ăn sâu vào nang lông và dẫn đến các chẩn đoán sai lệch (dễ nhầm với eczema, vảy nến, lupus ban đỏ dạng đĩa, u hạt vòng, vảy phấn hồng, bệnh Lyme). Tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long nói chung và Cần Thơ nói riêng, việc sử dụng các chế phẩm bôi da chứa corticoid không qua kê đơn diễn ra tương đối phổ biến, song chưa có công trình nghiên cứu hệ thống nào đánh giá toàn diện về thực trạng lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị nấm da do bôi corticoid bằng phác đồ kháng nấm đường uống Itraconazol.

Luận án Chuyên khoa cấp II chuyên ngành Da liễu (Mã số: 62720152.CK) của tác giả Hồ Minh Chánh, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Huỳnh Văn Bá tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2018, được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân nấm da do bôi Corticoid và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ năm 2017–2018.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nấm da do bôi Corticoid tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ năm 2017–2018.
3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nấm da do bôi Corticoid bằng Itraconazol tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ năm 2017–2018.

• Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định nấm da và có tiền sử sử dụng thuốc bôi chứa corticoid đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Da liễu thành phố Cần Thơ.
• Phạm vi thời gian: Từ tháng 3/2017 đến tháng 5/2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa cơ sở y văn về vi nấm học, bệnh sinh, dược lý học điều trị và các nghiên cứu lâm sàng liên quan:

• Lịch sử và cơ sở vi nấm học: Khái niệm nấm da được Schönlein mô tả lần đầu vào năm 1839 qua quan sát sợi nấm trên da người dưới kính hiển vi quang học. Nấm da thuộc nhóm ký sinh hiếu khí, có thành tế bào dày chứa chitin và glucan khó bị phân giải bởi enzyme người. Phân loại lâm sàng theo Novartis chia nấm da thành 4 nhóm chính: bệnh nấm ngoài da do nấm sợi (Dermatophytoses), nấm lang ben (Pityriasis versicolor), nấm móng (Onychomycoses) và bệnh da do nấm Candida (Cutaneous candidiasis).
• Yếu tố nguy cơ và vi môi trường da: Các yếu tố nhiệt độ bề mặt da (27–30°C), độ ẩm (thích hợp 70–100%, kẽ ngón chân thứ 4 thường xuyên đạt 95%) và pH da (bình thường 5–6; khi lao động nhiều mồ hôi phân hủy thành amoniac kiềm hóa 6,8–8,2). Nguyễn Quý Thái nghiên cứu pH da ở công nhân chỉ ra rằng người có pH da cao có nguy cơ mắc lang ben gấp 2,7 lần người bình thường (OR = 2,7; $p < 0,05$). Niomiya J. thực nghiệm chứng minh nấm Trichophyton mentagrophytes xâm nhập qua lớp sừng bị tổn thương nhanh hơn lớp sừng nguyên vẹn. Faergemann J. và Fredriksson T. (1981) ghi nhận nấm phát triển mạnh khi da bị bít tắc. Về miễn dịch, Phạm Hoàng Khâm (2002) phát hiện số lượng tế bào lympho B ở bệnh nhân nấm da giảm có ý nghĩa thống kê cả trước và sau điều trị ($p < 0,001$).
• Nghiên cứu dịch tễ môi trường: Đào Ngọc Phong, Đỗ Hàm và cộng sự chứng minh tỷ lệ nhiễm nấm da thay đổi theo mùa (giao mùa Xuân - Hè đạt 35,8%, mùa Thu giảm xuống 26,3%). Lê Trần Anh (2013) nghiên cứu môi trường quân đội ghi nhận tỷ lệ nhiễm nấm da là 10% (nấm sợi chiếm 57,67%, lang ben 10,9%), phân lập được Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Microsporum gypseum.
• Tình hình nghiên cứu điều trị và thuốc kháng nấm: Bonifaz A., Saul A. (2000) so sánh điều trị nấm da bằng terbinafine (Lamisil) đạt tỷ lệ khỏi 94% so với ketoconazol 69%. Bùi Văn Đức và cộng sự (2007) so sánh Itraconazol và Fluconazol trong điều trị lang ben, ghi nhận tỷ lệ khỏi bệnh sau 6 tháng lần lượt là 72,73% và 73,53%. Mônica Bastos de Lima Barros và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 645 bệnh nhân dùng Itraconazol (50–400mg/ngày) cho kết quả khỏi bệnh 94,6%. Tại Việt Nam, Phạm Công Chính và cộng sự nghiên cứu so sánh cồn ASA bôi tại chỗ và Sporal uống, ghi nhận hiệu quả lâm sàng tương đương nhau ($p > 0,05$).
• Vị trí của luận án: Kế thừa các nền tảng dược lý và vi nấm học trên thế giới, luận án tập trung giải quyết khoảng trống thực tiễn tại khu vực Tây Nam Bộ: xác định mô hình dịch tễ, phân tích các biến đổi lâm sàng của thể nấm ẩn danh do corticoid và đánh giá phác đồ Itraconazol đường toàn thân tại cơ sở da liễu tuyến tỉnh/thành phố.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

Luận án dựa trên lý thuyết bệnh học da liễu và dược lý học vi nấm:

• Cơ chế tác động của Corticoid tại chỗ: Corticoid ức chế phản ứng viêm và đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào tại chỗ, làm giảm triệu chứng đỏ, ngứa tạm thời nhưng ức chế bạch cầu thực bào, tạo điều kiện cho vi nấm phát triển không kiểm soát và xâm nhập sâu vào mô sừng, nang lông.
• Cơ chế dược lực của Itraconazol: Thuốc kháng nấm nhóm triazol gắn vào nhóm heme của Cytochrome P450 nấm, ức chế enzyme lanosterol 14-$\alpha$-demethylase, ngăn chặn quá trình chuyển đổi lanosterol thành ergosterol (thành phần thiết yếu của màng tế bào vi nấm), gây tích lũy 14-$\alpha$-methyl sterol, phá vỡ tính thấm của màng tế bào và ức chế nấm phát triển hoặc tiêu diệt nấm. Ngoài ra, Itraconazol có tác dụng kháng viêm và giảm nhạy cảm mô.
• Dược động học: Khả dụng sinh học của Itraconazol đạt tối đa khi uống ngay sau bữa ăn no; nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt sau 3–4 giờ; gắn kết protein huyết tương 99,8%; nồng độ thuốc tích lũy tại tổ chức biểu mô sừng và da cao gấp 4 lần so với huyết tương; đào thải qua thận ở dạng chưa chuyển hóa dưới 0,03% và 35% chất chuyển hóa đào thải qua nước tiểu trong vòng 1 tuần.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích và can thiệp lâm sàng không đối chứng.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Trong đó:
  • Mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05 \rightarrow Z_{1-\alpha/2} = 1,96$.
  • Tỷ lệ nhiễm nấm tham khảo từ nghiên cứu của Phạm Huy Hoàng (2015): $p = 0,8$.
  • Sai số tuyệt đối cho phép: $d = 0,05$.
  • Cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là $n = 246$ bệnh nhân.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán xác định nấm da tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ trong giai đoạn nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

Tiêu chí	Nội dung chi tiết trong luận án
Tiêu chuẩn lựa chọn	- Thương tổn cơ bản: Dát đỏ/hồng, hình tròn hoặc bầu dục, ranh giới không rõ, có bờ viền mụn nước, vảy khô, bờ đa cung, ngứa tăng khi ra mồ hôi. - Cận lâm sàng: Xét nghiệm soi tươi tìm vi nấm dương tính. - Không có chống chỉ định dùng Itraconazol. - Bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ	- Phụ nữ có thai, có ý định mang thai hoặc đang cho con bú. - Người bệnh nhiễm HIV hoặc mắc các bệnh lý gây suy giảm miễn dịch khác. - Bệnh nhân có tiền sử dị ứng hoặc quá mẫn với Itraconazol. - Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang mắc bệnh lý suy gan, suy thận. - Người bệnh không tuân thủ hoặc không hợp tác điều trị.

• Kỹ thuật xét nghiệm cận lâm sàng: Kỹ thuật soi tươi tìm nấm bằng dung dịch KOH 10%–20%. Bệnh phẩm vảy da được cạo ở rìa tổn thương bằng dao cạo vô trùng, đặt lên lam kính, nhỏ dung dịch KOH, hơ nhẹ trên đèn cồn (không để sôi) và quan sát dưới kính hiển vi quang học ở độ phóng đại $\times10$ và $\times40$. Kết quả dương tính khi thấy hình ảnh sợi tơ nấm, đoạn sợi nấm thành tế bào đậm, phân nhánh hoặc bào tử nấm.
• Thang đo đánh giá lâm sàng: Sử dụng thang điểm 4 mức độ (0: Không, 1: Ít, 2: Vừa, 3: Rất nhiều/nặng) của Avner Shemer MD để lượng giá 4 triệu chứng: ngứa, bỏng rát, đỏ da và vảy da trước và sau điều trị. Đánh giá diện tích sạch thương tổn chia thành 3 mức: 70–100%, 50–69%, và <50%. Theo dõi men gan SGOT (AST), SGPT (ALT) trước và sau can thiệp 4 tuần (ngưỡng tăng $>40$ UI/L hoặc $>3$ lần giới hạn bình thường).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện các khái niệm vi nấm học, các yếu tố nguy cơ nội sinh (pH da, độ ẩm, cấu trúc lớp sừng, hệ miễn dịch) và ngoại sinh (khí hậu nóng ẩm, nguồn nước, vệ sinh môi trường, lối sống).

Chương 1 đi sâu phân tích cơ chế hình thành bệnh cảnh Tinea Incognito: do corticoid bôi tại chỗ ức chế phản ứng viêm nên tổn thương nấm mất đi bờ viền gồ cao điển hình, ít vảy hơn, có xu hướng lan rộng, xuất hiện mụn mủ hoặc viêm nang lông, kèm theo các tổn thương thứ phát do corticoid như teo da, giãn mạch, rạn da, rậm lông và xuất huyết dưới da. Tác giả tổng hợp các nhóm thuốc kháng nấm kinh điển (Griseofulvin, dẫn chất Imidazol, Allylamin) và tập trung phân tích dược lực học, dược động học, liều lượng, chỉ định và chống chỉ định của Itraconazol trong điều trị nấm nông và nấm toàn thân.

Thể bệnh nấm	Thuốc chỉ định	Liều lượng khuyến cáo	Thời gian điều trị
Nấm chân	Itraconazol	200 mg/ngày (hoặc 5 mg/kg/ngày ở trẻ em)	3 tuần (2 tuần ở trẻ em)
Nấm bẹn	Itraconazol	100 mg/ngày (hoặc 5 mg/kg/ngày ở trẻ em)	15 ngày (7 ngày ở trẻ em)
Nấm thân	Itraconazol	100 mg/ngày	15 ngày
Nấm vùng râu	Itraconazol	200 mg/ngày	4 tuần

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp tiếp cận dịch tễ học và quy trình thực hành lâm sàng. Tác giả chuẩn hóa các biến số nghiên cứu bao gồm:

• Đặc điểm nhân khẩu học: giới tính, nhóm tuổi (<15, 15–19, 20–49, 50–59, $\ge 60$), trình độ học vấn (mù chữ, cấp 1, cấp 2, cấp 3, trên cấp 3), nghề nghiệp, nơi cư trú (thành thị, nông thôn).
• Tiền sử dùng corticoid: loại hoạt chất (Dexamethasone, Prednisolone, Betamethasone, Fluocinolone, Clobetasone, khác), phương thức dùng (tự mua không toa, theo mách bảo, chỉ định của bác sĩ không chuyên khoa/chuyên khoa), đường dùng (tại chỗ, phối hợp toàn thân), thời gian dùng thuốc (<1 tháng, 1–3 tháng, 3–6 tháng, >6 tháng).
• Bệnh lý nội khoa kết hợp: tăng huyết áp (theo chuẩn JNC 6), đái tháo đường, hen phế quản, viêm mũi xoang.
• Đặc điểm thương tổn: vị trí giải phẫu (thân, bẹn, bàn tay, đầu - mặt, bàn chân), diện tích (<1 cm, 1–2 cm, >2 cm), hình thái (tròn đồng tâm, oval, đa giác, dạng cung), màu sắc (đỏ, tím, nâu), tính chất bờ viền và trung tâm.
• Quy trình can thiệp điều trị: Bệnh nhân sử dụng Itraconazol 100mg $\times$ 2 lần/ngày (200mg/ngày) trong 4 tuần. Tiến hành đánh giá hiệu quả lâm sàng, kết quả xét nghiệm soi tươi nấm, kiểm tra tác dụng phụ trên da/tiêu hóa và xét nghiệm men gan tại các mốc thời gian: trước điều trị, sau 2 tuần, sau 4 tuần và tái khám tuần thứ 6.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu điều tra dịch tễ học, lâm sàng và kết quả can thiệp điều trị được tổng hợp qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ:

• Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố liên quan: Tỷ lệ phân bố nấm da do bôi corticoid theo giới tính, lứa tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn và nơi cư trú; tỷ lệ bệnh nhân tự mua thuốc hoặc dùng thuốc corticoid không đúng chỉ định trước khi đến khám.
• Đặc điểm sử dụng corticoid: Tần suất các hoạt chất corticoid được sử dụng (Dexamethasone, Betamethasone, Clobetasone...), thời gian tự điều trị bằng corticoid và mối tương quan với thời gian diễn tiến bệnh.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ phân bố vị trí tổn thương (vùng mặt, thân mình, bẹn, chi), sự đa dạng về hình thái thương tổn (dát đỏ không rõ bờ, bờ đa cung, mụn mủ nang lông), diện tích thương tổn và các biến chứng teo da, giãn mạch. Tỷ lệ dương tính qua xét nghiệm soi tươi tìm sợi nấm bằng KOH 10–20%.
• Kết quả điều trị bằng Itraconazol 200mg/ngày: Đánh giá mức độ thuyên giảm các triệu chứng cơ năng và thực thể (ngứa, rát, đỏ, vảy) theo thang điểm Shemer MD; tỷ lệ sạch tổn thương sau 2 tuần và 4 tuần điều trị; tỷ lệ âm tính hóa vi nấm qua soi tươi sau 4 tuần; đánh giá độ an toàn thông qua tỷ lệ tác dụng phụ trên đường tiêu hóa và biến đổi nồng độ men gan SGOT, SGPT.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 thực hiện phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với các công trình da liễu trong nước và quốc tế:

• Biện luận về nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ mắc nấm ẩn danh cao: thói quen tự mua thuốc bôi có chứa corticoid tại các hiệu thuốc mà không có đơn của bác sĩ chuyên khoa da liễu, việc chẩn đoán nhầm nấm da ban đầu thành chàm, viêm da tiếp xúc hoặc dị ứng.
• Bàn luận về sự thay đổi hình thái lâm sàng: cơ chế corticoid làm biến đổi tính chất điển hình của nấm da, giải thích lý do bờ thương tổn không gồ cao, vảy da ít nhưng mức độ thâm nhiễm và diện tích thương tổn lan rộng, xuất hiện các biến chứng tại chỗ (teo da, rạn da, giãn mạch).
• Bàn luận về hiệu quả điều trị của Itraconazol: phân tích tính ưu việt của Itraconazol đường uống nhờ ái lực cao với chất sừng, khả năng duy trì nồng độ điều trị kéo dài trong lớp biểu bì sừng ngay cả sau khi ngừng thuốc; phân tích sự cải thiện lâm sàng sau 2 tuần và 4 tuần; đánh giá tính an toàn đối với chức năng gan và các tác dụng ngoại ý khác.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính

• Xác lập được số liệu thực tế về tỷ lệ bệnh nhân nấm da bị biến đổi hình thái lâm sàng do lạm dụng thuốc bôi chứa corticoid (Tinea Incognito) đến khám tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ trong giai đoạn 2017–2018.
• Nhận diện các yếu tố nguy cơ và thói quen điều trị không hợp lý: Tỷ lệ lớn bệnh nhân tự ý mua thuốc bôi tại hiệu thuốc hoặc dùng theo hướng dẫn của người không có chuyên môn da liễu, phổ biến là các chế phẩm chứa Dexamethasone, Betamethasone kéo dài.
• Mô tả toàn diện bệnh cảnh lâm sàng của nấm ẩn danh: Thương tổn đa dạng, ranh giới không rõ, bờ viền đứt đoạn, ít vảy, dễ xuất hiện mụn mủ nang lông, kèm theo các dấu hiệu tổn hại cấu trúc da do corticoid (giãn mạch, teo da, thay đổi sắc tố).
• Chứng minh hiệu quả và độ an toàn của phác đồ Itraconazol đường uống (200mg/ngày trong 4 tuần): Giúp làm sạch tổn thương da, loại bỏ triệu chứng ngứa, bỏng rát, đưa tỷ lệ soi tươi vi nấm về âm tính cao sau điều trị, tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ đường tiêu hóa hoặc tăng men gan thấp và có khả năng hồi phục.

Đóng góp thực tiễn và khuyến nghị

• Cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng giúp các bác sĩ da liễu và bác sĩ đa khoa nâng cao cảnh giác chẩn đoán, tránh nhầm lẫn Tinea Incognito với các bệnh da viêm khác (chàm, vảy nến, lupus ban đỏ).
• Chuẩn hóa phác đồ chỉ định Itraconazol đường toàn thân kết hợp xét nghiệm soi tươi KOH trong chẩn đoán và theo dõi điều trị nấm da do corticoid tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh.
• Đề xuất tăng cường quản lý việc bán thuốc bôi chứa corticoid tại các nhà thuốc và đẩy mạnh tuyên truyền cộng đồng về tác hại của việc tự ý lạm dụng thuốc bôi corticoid.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu thực hiện trên mẫu bệnh nhân đến khám tại một trung tâm chuyên khoa (Bệnh viện Da liễu Cần Thơ), chưa đại diện cho toàn bộ cộng đồng dân cư khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
  • Thiết kế can thiệp lâm sàng một nhóm trước - sau điều trị, không có nhóm chứng đối đầu ngẫu nhiên với các thuốc kháng nấm đường uống khác như Terbinafine hay Griseofulvin.
  • Chưa áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử (PCR) để định danh chính xác loài nấm ở mức độ gen mà chủ yếu dựa vào kỹ thuật soi tươi KOH và hình thái học.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều tỉnh thành khu vực phía Nam.
  • Thực hiện các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) so sánh hiệu quả và chi phí giữa Itraconazol và các thế hệ thuốc kháng nấm mới.
  • Kết hợp kỹ thuật nuôi cấy định danh và sinh học phân tử để xác định sự biến đổi chủng nấm và tình trạng kháng thuốc kháng nấm ở bệnh nhân Tinea Incognito.

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ lâm sàng và học viên chuyên khoa Da liễu: Tài liệu cung cấp hệ thống hình ảnh, đặc điểm nhận dạng lâm sàng và kinh nghiệm chẩn đoán phân biệt thể nấm ẩn danh, tránh bẫy chẩn đoán sai lầm khi bệnh nhân đã dùng corticoid; đồng thời cung cấp hướng dẫn áp dụng phác đồ Itraconazol đường uống an toàn, hiệu quả.
• Đối với sinh viên, học viên sau đại học Y Dược: Là tài liệu tham khảo cấu trúc chuẩn mực cho một nghiên cứu chuyên khoa kết hợp giữa điều tra dịch tễ cắt ngang, mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả can thiệp dược lý lâm sàng.
• Đối với cán bộ quản lý y tế và dược sĩ: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về thực trạng lạm dụng corticoid tại chỗ, hỗ trợ xây dựng các chính sách quản lý bán thuốc kê đơn và chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe da liễu trong cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tinea Incognito là gì và nguyên nhân nào dẫn đến tình trạng này?
Tinea Incognito (nấm ẩn danh/nấm cải trang) là tình trạng nhiễm nấm da bị biến đổi hình thái lâm sàng do bệnh nhân sử dụng thuốc bôi chứa corticoid kéo dài. Nguyên nhân chủ yếu do chẩn đoán nhầm ban đầu với các bệnh da viêm (như chàm, viêm da tiếp xúc, vảy nến) hoặc do người bệnh tự ý mua thuốc bôi chứa steroid tại nhà thuốc để tự điều trị.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nấm da do bôi corticoid trong luận án gồm những gì?
Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm: (1) Tiền sử có sử dụng thuốc bôi chứa corticoid; (2) Thương tổn cơ bản dạng dát đỏ/hồng, hình tròn, oval hoặc bờ đa cung, ranh giới không rõ, có mụn nước ở bờ viền, ngứa tăng khi ra mồ hôi; (3) Xét nghiệm soi tươi vảy da trong dung dịch KOH 10%–20% dưới kính hiển vi quang học cho kết quả dương tính (thấy sợi nấm hoặc bào tử nấm).

3. Tại sao tổn thương nấm da sau khi bôi corticoid lại khó chẩn đoán trên lâm sàng?
Corticoid làm ức chế phản ứng viêm tự nhiên tại chỗ, làm mất các đặc điểm điển hình của nấm da như bờ viền gồ cao, ranh giới rõ và vảy da bề mặt. Đồng thời, thuốc làm nấm lan rộng, ăn sâu vào nang lông tạo mụn mủ, teo da, giãn mạch, khiến hình ảnh lâm sàng giống với các bệnh lý khác như u hạt vòng, lupus ban đỏ, eczema, phong thể củ hoặc vảy nến.

4. Phác đồ điều trị Itraconazol được áp dụng trong nghiên cứu như thế nào?
Bệnh nhân được chỉ định uống Itraconazol viên nang với liều 100mg $\times$ 2 lần/ngày (tổng liều 200mg/ngày), uống ngay sau bữa ăn no, thời gian điều trị liên tục trong 4 tuần. Bệnh nhân được theo dõi triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm soi tươi tìm nấm tại các mốc 2 tuần, 4 tuần và tái khám tuần thứ 6.

5. Cần lưu ý gì về tác dụng phụ và an toàn khi sử dụng Itraconazol toàn thân?
Itraconazol chuyển hóa chủ yếu qua gan, do đó cần theo dõi chức năng gan (men gan SGOT, SGPT) trước và sau điều trị, đặc biệt chú ý người có tiền sử bệnh gan; thận trọng với các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (đầy bụng, buồn nôn, đau bụng); không dùng cho phụ nữ có thai/cho con bú và kiểm soát các tương tác thuốc chuyển hóa qua enzym Cytochrome P450 CYP3A4.

Kết luận

Luận án Chuyên khoa cấp II của tác giả Hồ Minh Chánh đã khảo sát thực trạng dịch tễ học, phân tích đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân nấm da do bôi corticoid (Tinea Incognito) tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ năm 2017–2018. Kết quả nghiên cứu làm rõ mối liên quan giữa việc lạm dụng corticoid tại chỗ với sự biến đổi hình thái tổn thương nấm da, gây khó khăn cho công tác chẩn đoán ban đầu. Đồng thời, công trình khẳng định tính hiệu quả và độ an toàn của phác đồ Itraconazol 200mg/ngày trong 4 tuần đối với việc làm sạch tổn thương và âm tính hóa vi nấm. Đây là tài liệu chuyên môn có giá trị thực tiễn cao cho công tác khám chữa bệnh da liễu và quản lý sử dụng thuốc tại địa phương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nấm da là bệnh nhiễm nấm ở mô keratin hóa nhƣ da, lông, tóc, móng.do một nhóm nấm ƣa chất keratin thƣờng gọi là nấm da Dermatophytes) gây nên. Bệnh nấm da không ảnh hƣởng đến tính mạng của con ngƣời nhƣng khi bị nhiễm nấm, ngƣời bệnh có cảm giác ngứa ngáy rất khó chịu, làm ảnh hƣởng đến sinh hoạt, công việc, lao động [23]. Tác nhân gây bệnh nấm da đƣợc chia làm hai nhóm chính là vi nấm dạng sợi và vi nấm hạt men. Trên thế giới, theo ƣớc tính có ít nhất từ 10-20% dân số có thể bị mắc bệnh nấm da [22].

Tại Việt Nam một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nấm da trong cộng đồng ở các điểm khác nhau dao động từ 5-40% [11]. Tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng 2007-2009 có 71,1% bệnh nhân soi tƣơi tìm nấm có kết quả dƣơng tính, bệnh thƣờng gặp ở nam nhiều hơn ở nữ và tập trung chủ yếu ở vùng mặt cổ và sau đó là các kẽ, thân mình và các chi [23] [10]. Tinea Incognito TI) là thuật ngữ để chỉ tình trạng nhiễm nấm da, sau khi sử dụng corticoid kéo dài làm thay đổi hình thái lâm sàng đƣa đến sai lầm trong chẩn đoán nấm da nấm ẩn danh, nấm cải trang). Bệnh nhân thƣờng gặp phải các biểu hiện nhƣ đau hoặc ngứa tại vị trí nhiễm nấm.

Bề mặt da có thể đỏ hơn hoặc chuyển sang tím, cũng có thể bờ của thƣơng tổn trở nên dày hơn. Thỉnh thoảng tình trạng này có thể gây nhiễm trùng các nang lông gây ra tình trạng đau nhƣ trong bệnh viêm nang lông. Mặc dù nhiễm nấm điển hình trên hầu hết các bề mặt da nhƣ lòng bàn tay, lòng bàn chân và móng, ngoại trừ da đầu, đó là tổn thƣơng hình vành khuyên có bờ hồng ban, ranh giới không rõ ràng. Vì vậy ―Nhiễm nấm do dùng corticoid‖ có thể bị nhầm lẫn với các bệnh da khác nhƣ u hạt vòng, lupus ban đỏ dạng đĩa, vảy phấn hồng, eczema, bệnh Lyme, hay các thƣơng tổn da khác [53].

Đa số các khuyến cáo kiểm tra sự xuất hiện của nấm trong phòng thí nghiệm trƣớc khi đƣa ra các biện pháp điều trị kháng nấm bởi vì chẩn đoán nấm trên lâm sàng nhiều khi có thể không 2 chính xác. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, điều này không hề dễ dàng vì áp lực thời gian, trang thiết bị không đủ, kinh nghiệm thiếu, vv. [35], [52] Việc chẩn đoán nhầm có thể dẫn đến việc điều trị với corticoid không đúng và điều này đã làm cho tỉ lệ nhiễm ―Nhiễm nấm do dùng corticoid‖ ngày càng tăng cao, bệnh trở nên khó chẩn đoán và điều trị. Nhiễm nấm do dùng corticoid làm cho bệnh cảnh lâm sàng của bệnh hiện hữu trở nên phức tạp và khó khăn trong điều trị do tình trạng nhiễm nấm bị bỏ qua.

Khi sử dụng corticoid sẽ làm che lấp hoàn toàn các phản ứng viêm. Do đó bệnh nhân phải chịu gấp đôi sự ảnh hƣởng: tình trạng nhiễm nấm khó đƣợc chẩn đoán và bản thân bệnh nhân dễ bị tổn thƣơng bởi nhiễm trùng [59]. Tại Việt Nam, thông tin về tình hình nhiễm nấm do sử dụng corticoid vẫn còn hạn chế, đồng thời việc điều trị bằng itraconazol đã đƣợc Bộ Y tế đƣa vào sử dụng để điều trị bệnh nấm trong nhiều năm gần đây. Nhƣng tại Cần Thơ chƣa có một nghiên cứu cụ thể, có hệ thống về sử dụng itraconazol trong điều trị ―Nhiễm nấm do dùng corticoid‖.

Chính vì thế chúng tôi tiến hành đề tài ―Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị bệnh nhân nấm da do bôi Corticoid tại Bệnh viện Da Liễu Cần Thơ năm 2017-2018‖ Mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân nấm da do bôi Corticoid và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện da liễu Cần Thơ năm 2017-2018. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nấm da do bôi Corticoid tại bệnh viện da liễu Cần Thơ năm 2017-2018. Kết quả điều trị bệnh nấm da do bôi Corticoid bằng Itraconazol tại bệnh viện da liễu Cần Thơ năm 2017-2018.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm đặc điểm hình thái học bệnh nấm da 1. Khái niệm Khái niệm về nấm da đƣợc biết đến lần đầu tiên bởi Schönlein 1839) khi phát hiện thấy sợi nấm gây bệnh trên da ngƣời dƣới kính hiển vi quang học. Nấm da là loại nấm ký sinh, đa số các loài nấm là hiếu khí aerobic).

Tế bào nấm có nhân điển hình và có màng bảo vệ dày chủ yếu bằng Chitin. Nấm không có diệp lục tố. Phƣơng thức sinh sản của nấm có thể là hữu tính hoặc vô tính. Đối với nấm bậc cao nhƣ đa số nấm da) phần quan trọng của nấm là những tế bào dính sát nhau tạo thành vách ngăn và hình thành sợi nấm xuyên ngầm trong giá thể cơ chất) gọi là thân nấm dinh dƣỡng; phần nhô lên khỏi giá thể là cơ quan sinh bào tử của nấm [46].

Trên da ngƣời, giá thể của nấm là các lớp tế bào sừng và lớp gai lông. Độc tố của nấm kích thích các đầu cùng của dây thần kinh, gây ngứa, phản ứng viêm và trạng thái bệnh lý ở các mức độ khác nhau. Đặc điểm hình thái, phân loại, khả năng gây bệnh nấm da 1. Đặc điểm hình thái Cấu tạo của nấm có hai dạng: đơn bào có số lƣợng ít, ví dụ nhƣ nấm men) và loại hai là đa bào chiếm đa số các chủng loại nấm, hay còn gọi là nấm sợi), tế bào nấm có kích thƣớc rất nhỏ nhƣng đa dạng, tùy thuộc vào chũng loại nấm hay môi trƣờng thì có kích thƣớc từ một vài micromet đến hàng trăm micromet.

Quần thể nấm hay khuẩn lạc khóm nấm) là sự phát triển của nấm khi đƣợc nuôi cấy. Vỏ thành) tế bào của nấm là một đặc điểm nổi bật, nó rất dày và chắc; tiếp đến là màng nguyên sinh chất; bào tƣơng hay nguyên sinh chất; nhân và còn có mạng lƣới nội chất, các kho dự trữ, ty thể và một số yếu tố khác.Vỏ 4 đƣợc cấu tạo chủ yếu bằng Chitin bản chất là polysaccharid đƣợc cấu tạo từ các phân tử N. acetyl - glucosamin nhờ các liên kết p-osid) hoặc Glucan chất trùng hợp mạch nhánh của Glucopyranoza). Vỏ của nấm rất khó bị phân giải bởi enzyme ở ngƣời, do đó quá trình thực bào của cơ thể ngƣời khi bị nấm xâm nhập sẽ rất khó khăn.

Phân loại bệnh nấm da Theo Novartis. Bệnh nấm da đƣợc chia thành 4 nhóm chính: - Bệnh nấm ngoài da do nấm sợi Dermatophvtoses): gồm các loại bệnh nấm da thân, nấm bẹn, nấm bàn chân, nấm da đầu. - Bệnh nấm lang ben Pityriasis versicolor). - Bệnh nấm móng Onychomycoses): tác nhân do nấm sợi, nấm men và các loại nấm khác nấm mốc).

- Bệnh da do nấm Candida (Cutaneous candidiasis). Trong thực hành chăm sóc sức khỏe ban đầu và quản lý bệnh nấm da tại cộng đồng thì cách phân loại trên cho thấy có nhiều thuận tiện, giúp phát hiện sớm và điều trị qua điều tra sàng tuyển) nhằm hạn chế bỏ sót nguồn lây bệnh. Khả năng gây bệnh Đối với từng chủng nấm sẽ có khả năng gây bệnh khác nhau và rất thay đổi tùy thuộc vào cơ địa của vật chủ. Một số chủng nấm chỉ xâm nhập vào da, niêm mạc, lông, tóc và móng gây nên các bệnh nấm nông nấm da).

Nấm candida albicans chỉ gây tổn thƣơng nông, nhƣng cũng có thể xâm nhập vào phủ tạng gây tổn thƣơng sâu. Một số yếu tố nguy cơ 1. Môi trƣờng bề mặt da Da bao phủ toàn bộ cơ thể, giới hạn giữa môi trƣờng bên ngoài và bên trong cơ thể có diện tích từ 1,5-2m2 và là cơ quan đặc biệt. Da bảo vệ cơ thể tránh đƣợc những tác động lý, hóa và sinh học (trong đó có vi sinh vật và nấm).

Y văn cho thấy các yếu tố: độ pH, chất lƣợng lớp sừng, nhiệt độ, độ ẩm của da có liên quan tới sự phát triển và gây bệnh của nấm da [7]. Nhiêt độ và đô ẩm của da Nhiệt độ và độ ẩm là hai điều kiện rất quan trọng đối với sự phát triển của nấm da và cả hai yếu tố này cần phải đƣợc kết hợp với nhau. Nhiệt độ tại chỗ bề mặt da vào khoảng 27-30°C là phù hợp cho sự phát triển của các loài nấm da. Qua một số nghiên cứu trong phòng thí nghiệm nhận thấy đa số nấm phát triển thích hợp ở môi trƣờng có độ ẩm 70%-100%, và tốt nhất ở 80- 100% (nhiệt độ phòng 280C) [6].

Ở ngƣời bị bệnh nấm da có độ ẩm và nhiệt độ da gần với nhiệt độ và độ ẩm thích hợp của nấm hơn so với ngƣời bình thƣờng p < 0,05). Vì vậy tại vùng da thƣờng có độ ẩm cao nhƣ: thắt lƣng, bẹn, nếp gấp, nhất là kẽ chân ngón chân thứ 4 độ ẩm thƣờng xuyên: 95% [34]. Độ pH bề mặt da Acid lactic, pyruvic có trong thành phần của mồ hôi và các sản phẩm phân hủy của các acid bay hơi nhƣ: acid acetic, acid propionic quyết định độ axit bề mặt da. Bình thƣờng độ pH của mồ hôi nằm trong khoảng từ 5–6 nhƣng khi cơ thể hoạt động hoặc lao dộng với cƣờng độ cao, mồ hôi tiết nhiều, sau một vài giờ sẽ biến thành amoniac, lúc này pH da trở nên kiềm tính hơn có thể lên tới khoản 6,8-8,2.

Tình trạng bít tắc của da cùng là yếu tố làm cho pH da tăng cao hơn so với trạng thái bình thƣờng. Đối với bệnh nhân nấm lang ben thì độ pH cao hơn so với ngƣời bình thƣờng ở cùng vị trí tƣơng ứng. Nguyên Quý Thái, nghiên cứu pH da ở công nhân bị bệnh lang ben cũng nhận 6 thấy: ờ những ngƣời có pH da cao, nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,7 lần so với những ngƣời có pH da thấp hơn với OR = 2,7; p < 0,05) [12]. Chất lượng lớp sừng của da Đặc điểm chung của các loại nấm da là có ái tính đặc biệt với chất sừng, vì vậy những vùng kẽ da dễ bị cọ xát làm tổn thƣơng lớp sừng sẽ dễ bị bệnh hơn các vùng khác.

Bệnh nấm gây nên do T. rubrum hay xảy ra ở những ngƣời có rối loạn cấu tạo chất sừng. Ngƣời khô da toàn thể hoặc khô da ở lòng bàn tay, bàn chân thƣờng dễ bị bệnh hơn [7], [23]. Kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm của tác giả Niomiya J.

đã cho thấy: khi bôi nấm T. mentagrophytes lên lớp sừng có tổn thƣơng nhỏ ở vùng bàn chân, nấm xâm nhập vào lớp sừng nhanh hơn so với khi bôi lên lớp sừng không bị tổn thƣơng ở cùng một độ ẩm thích hợp 95% và 100%) ở độ ẩm dƣới 85%, nấm T mentagrophytes vẫn xâm nhập qua đƣợc lớp sừng có tổn thƣơng nhƣng không xâm nhập qua đƣợc lớp sừng bình thƣờng.