CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học bệnh sởi 1. Hình thái và cấu trúc Vi rút sởi thuộc họ Paramyxoviridae, chi Morbillivirus, hình cầu, đường kính 100-250 nm, chứa ARN sợi đơn, trọng lượng phân tử 4,6 x 10 6 dalton, vỏ capsid đối xứng xoắn và có bao ngoài [11]. Hình thái và cấu trúc vi rút sởi *Nguồn: Moss W.
và cộng sự (2006) [12] Cấu trúc vi rút sởi gồm sợi xoắn ARN, nucleocapsid (N), phosphoprotein (P), Larger protein (L), protein Matrix (M), protein C, V và các gai nhú glycoprotein do Hemag-glutinin (H) và Fusion (F) tạo thành [13]. Sức đề kháng của vi rút Vi rút sởi có tính đề kháng yếu, ở 56 0C sau 30 phút vi rút mất khả năng lây nhiễm, tồn tại trên 5 năm ở nhiệt độ lạnh -700C. Vi rút sởi nhạy cảm với ánh sáng mặt trời và nhiều tác nhân lý hóa, rất nhạy cảm với ether [11]. Phân bố kiểu gen vi rút sởi Hiện nay, tổ chức y tế thế giới đã ghi nhận 24 kiểu gen vi rút sởi bao gồm: A, B1, B2, B3, C1, C2, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, D11, E, F, G1, G2, G3, H1 và H2.796 báo cáo về trình tự vi rút sởi, 5 trong đó bao gồm 666 mẫu kiểu gen B3 (36 nước), 44 mẫu kiểu gen D4 (4 nước), 1.407 mẫu kiểu gen D8 (43 nước), 87 mẫu kiểu gen D9 (4 nước) và 2.592 mẫu kiểu gen H1 (13 nước) [4], [14].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Nguyễn Hạnh Phúc, Vũ Thị Phương Liên và cộng sự cho thấy kiểu gen vi rút sởi gây dịch tại miền bắc Việt Nam giai đoạn 2006-2013 là H1 [15], [16]. Nguồn truyền nhiễm Người bệnh là nguồn truyền nhiễm duy nhất. Thời kỳ lây nhiễm vi rút xuất hiện từ cuối giai đoạn ủ bệnh tương ứng với khoảng thời gian 4 ngày trước đến 4 ngày sau khi xuất hiện ban. Thời kỳ tiền triệu với các triệu chứng ho, hắt hơi là giai đoạn lây nhiễm mạnh nhất.
Do vậy, khi ca sởi được phát hiện, chủ yếu sau xuất hiện ban thì người bệnh đã có thể gây lây nhiễm cho nhiều người khác. Không có tình trạng người lành mang vi rút [17], [18]. Phương thức lây truyền Bệnh sởi lây bằng những giọt nhỏ từ mũi họng người bệnh phát tán vào trong không khí trong khi ho và hắt hơi, vi rút xâm nhập vào đường hô hấp trên của người lành, qua niêm mạc vào máu rồi sinh sản ở các tổ chức đường hô hấp, sau đó gây bệnh và phát tán [18]. Vi rút sởi có khả năng lây truyền cao nên dễ gây dịch có quy mô lớn.
Một ca sởi có thể lây bệnh cho 12-18 người khác. Khả năng lây truyền cho các đối tượng cảm nhiễm trong quần thể hẹp là trên 90% [19], [20]. Tính cảm nhiễm và miễn dịch Tất cả những người chưa có miễn dịch đầy đủ với sởi ở tất cả mọi lứa tuổi đều có nguy cơ mắc bệnh. Miễn dịch sau mắc sởi là bền vững suốt đời.
Miễn dịch đối với bệnh sởi có được qua nhiều con đường như: mẹ sang con, truyền máu, huyết thanh, miễn dịch sau mắc sởi và tiêm vắc xin. Miễn dịch thụ động tự nhiên. Miễn dịch được truyền một cách tự nhiên từ mẹ sang con trong quá trình mang thai hoặc qua sữa mẹ. Vì hiệu giá kháng thể do tiêm vắc xin suy giảm nhanh hơn so với nhiễm bệnh tự nhiên nên 6 những trẻ sơ sinh có mẹ chưa từng mắc sởi hoang dã dễ mắc bệnh, cần cân nhắc tiêm chủng cho những đối tượng này ở lứa tuổi sớm hơn [19], [21].
Miễn dịch thụ động nhân tạo. Truyền máu, huyết thanh hoặc huyết tương cũng sẽ cung cấp miễn dịch thụ động cho người nhận. Phòng bệnh bằng Ig có ý nghĩa quan trọng với những người có nguy cơ cao bị biến chứng do bệnh sởi như trẻ em dưới 12 tháng tuổi và người bị suy giảm miễn dịch [14], [22]. Miễn dịch chủ động tự nhiên.
Sau khi bị nhiễm vi rút sởi, cơ thể sẽ sản sinh ra các kháng thể chống lại vi rút sởi, giúp cơ thể hồi phục và tạo ra miễn dịch lâu dài. Sự xuất hiện của kháng thể IgM cho thấy người bệnh bị nhiễm vi rút sởi. Kháng thể IgG xuất hiện muộn hơn, đạt mức đỉnh trong vòng 4 tuần sau phát ban sau đó giảm chậm. Khi vi rút sởi tái xâm nhập, cơ thể nhanh chóng khởi động quá trình đáp ứng miễn dịch, tăng hiệu giá kháng thể dịch thể và tế bào miễn dịch để bảo vệ cơ thể không bị lây nhiễm [21], [23].
Miễn dịch chủ động nhân tạo. Miễn dịch cơ thể có được do chủ động đưa vắc xin vào cơ thể để phòng bệnh. Thời gian xuất hiện đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin xảy ra sớm hơn một vài ngày nhưng hiệu giá kháng thể IgG kháng sởi thấp hơn so với sau khi mắc bệnh. Khoảng 85% và 95% trẻ hình thành kháng thể sau khi được tiêm chủng vào lúc 9 tháng và 12 tháng tuổi; sau 10-15 năm tiêm có 5% trẻ mất mức kháng thể bảo vệ.
Sau mỗi năm, số lượng trẻ không được bảo vệ sẽ bổ sung thêm vào khối cảm nhiễm trong cộng đồng. Tùy theo tỷ lệ tiêm chủng, cứ mỗi 3-5 năm số cảm nhiễm cộng dồn tăng lên, khi đó dịch sởi có nguy cơ xuất hiện. Như vậy tỷ lệ tiêm chủng càng thấp, dịch càng sớm quay trở lại [21], [24]. Miễn dịch cộng đồng.
Tỉ lệ cá thể trong quần thể có miễn dịch rất quan trọng trong việc cắt đứt lây truyền và loại trừ sởi. Do sởi là một trong những tác nhân có khả năng lây nhiễm nhiều nhất nên tỉ lệ miễn dịch của quần thể cần đạt để loại trừ rất cao, ước tính dao động từ 55-96%, đối với quần thể đô thị cần ít nhất 95% [19]. Tình hình bệnh Sởi 7 1. Trên thế giới Giai đoạn trước triển khai vắc xin sởi Trước khi vắc xin sởi được giới thiệu, vi rút sởi được biết đến như một trong những mầm bệnh nguy hiểm nhất, hơn 90% dân số từng mắc bệnh sởi ở trước tuổi 15.
Ước tính hàng năm có hơn 2 triệu ca tử vong do sởi [25]. Giai đoạn triển khai chiến lược tiêm chủng 1 mũi vắc xin Tỉ lệ mắc sởi tại Mỹ giai đoạn 1981-1985 ở mức dưới 5/100.000 dân, giảm 97% so với trước khi triển khai vắc xin. Tương tự, tỉ lệ mắc sởi tại Canada đã giảm xuống 9,4-2,4/100. Tại Anh, tỉ lệ mắc trung bình hàng năm giảm từ 240/100.000 dân giai đoạn 1974-1977 xuống 167/100.000 dân giai đoạn 1983-1987 [26].
Số ca mắc Độ bao phủ VX Độ bao phủ VX (%) Số ca mắc (triệu) 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 Năm Biểu đồ 1. Số ca mắc sởi và độ bao phủ vắc xin toàn cầu, 1983-1996 *Nguồn: CDC (1998) [27] Giai đoạn thực hiện chiến lược tiêm chủng 2 mũi vắc xin sởi Trong giai đoạn từ năm 2000-2012, số lượng các quốc gia triển khai chiến lược tiêm chủng 2 mũi vắc xin sởi tăng từ 96 (50%) lên 145 (75%), tương ứng là số ca mắc sởi trên thế giới giảm từ 853. Tỉ lệ mắc sởi giảm 77%, từ 146 xuống còn 33 ca/1 triệu dân, ghi nhận ở tất cả các khu 8 vực. Trong giai đoạn này, khu vực Châu Mỹ duy trì tỉ lệ mắc sởi ở mức < 5 ca/1 triệu dân.
Năm 2012, báo cáo tỉ lệ mắc ở khu vực Tây Thái Bình Dương là 6 ca/1 triệu dân, mức thấp kỉ lục, các quốc gia ghi nhận tỉ lệ mắc < 5 ca/1 triệu dân là 64% [28]. Tỉ lệ mắc sởi/100.000 dân trên toàn cầu, năm 2004 *Nguồn: WHO (2007) [23] Tình hình loại trừ bệnh sởi Năm 2012, Hội đồng Y tế Thế giới (World Health Assembly) đã thông qua Kế hoạch hành động vắc xin toàn cầu với mục tiêu loại trừ bệnh sởi ở năm khu vực (phân chia theo WHO) vào năm 2020, các nước ở cả 6 khu vực thông qua các mục tiêu loại trừ sởi trước năm 2020 [4]. Năm 2016, bốn khu vực WHO đã có Ủy ban xác minh của riêng mình. Tháng 9 năm 2016, Ủy ban xác minh khu vực Châu Mỹ đã tuyên bố loại trừ sởi trên toàn khu vực.
Năm 2016, Ủy ban khu vực Châu Âu xác nhận loại trừ sởi tại 24 nước. Hai nước thuộc khu vực Đông Nam Châu Á được xác minh loại trừ sởi vào năm 2017 là Bhutan và Maldives. Ủy ban khu vực Tây Thái 9 Bình Dương xác nhận năm quốc gia Australia, Hàn Quốc, Nhật Bản, Brunei và Cambodia cùng hai khu vực tự trị Macao và Hồng Kông (Trung Quốc) loại trừ sởi vào năm 2016 [4]. Tuy nhiên, năm 2018, dịch sởi vẫn lưu hành với tỉ lệ mắc cao tại nhiều nước như: Ấn Độ (66.794 ca mắc, tỉ lệ 50,55 ca/1 triệu dân), Ukraina (34.218 ca mắc, tỉ lệ 770,01 ca/1 triệu dân), Philippines (12.243 ca mắc, tỉ lệ 118,50 ca/1 triệu dân), Yemen (9.499 ca mắc, tỉ lệ 344,36 ca/1 triệu dân), Serbia (5.725 ca mắc, tỉ lệ 649,09/1 triệu dân).
Loại trừ sởi vẫn là thách thức với mục tiêu vùng nói riêng và thế giới nói chung [6]. Tình hình mắc sởi năm 2018 *Nguồn: WHO (2018) [6] 1. Tại Việt Nam Giai đoạn trước triển khai vắc xin Tại Việt Nam, theo báo cáo hàng năm của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương giai đoạn từ năm 1979-1984, tỉ lệ mắc sởi dao động từ 69,4- 137,7/100.000 dân, tỉ lệ chết do sởi dao động từ 0,23-0,6/100. Giai đoạn triển khai lịch tiêm chủng 1 liều vắc xin 10 Vắc xin sởi được triển khai trong chương trình TCMR cho trẻ em từ 9-11 tháng tuổi từ năm 1985.
Cùng với việc mở rộng diện triển khai và tăng tỉ lệ tiêm chủng vắc xin sởi, tỉ lệ mắc sởi tại Việt Nam đã giảm từ 150,5/100.000 dân vào năm 1984 xuống 8,5/100.000 dân vào năm 2002, giảm 17,7 lần. Tuy nhiên, trong thập kỷ 90, chiều hướng của bệnh sởi ít thay đổi. Trong giai đoạn này dịch sởi vẫn tiếp tục xảy ra hàng năm nhưng quy mô nhỏ hơn giai đoạn trước năm 1990. Sởi vẫn là bệnh tử vong hàng thứ chín trong giai đoạn 1996- 2000 [29].
Tỉ lệ tiêm chủng vắc xin sởi và mắc sởi tại Việt Nam, giai đoạn 1984-2014 *Nguồn: Dự án tiêm chủng mở rộng (2014) [29] Giai đoạn triển khai phòng chống sởi tích cực và hướng tới loại trừ sởi Trong giai đoạn từ năm 2000, các hoạt động tiêm chủng chiến dịch tiêm chủng bổ sung và hoạt động tiêm chủng mũi thứ hai vắc xin sởi được triển khai. Sau chiến dịch năm 2002-2003, số mắc sởi năm 2004 giảm xuống còn 217 ca so với 6. 11 Theo tác giả Murakami H. và cộng sự (2008), tỉ lệ mắc sởi một năm sau khi hoàn tất chiến dịch toàn quốc (0,14/100.000 dân vào năm 2004) đã giảm 39 lần so với năm trước chiến dịch (5,44/100.