Nghiên Cứu Suy Chức Năng Vỏ Thượng Thận Ở Bệnh Nhân Dùng Glucocorticosteroid Dài Hạn

LỜI CAM ĐOAN

1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sinh lý trục hạ đồi-tuyến yên- thượng thận

1.2. Tác dụng sinh học của glucocorticosteroid

1.3. Bệnh sinh của suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do glucocorticosteroid

1.4. Chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do glucocorticosteroid

1.5. Phương pháp ngưng thuốc glucocorticosteroid và đánh giá chức năng thượng thận

1.6. Các nghiên cứu đánh giá chức năng thượng thận ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid

2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế và đối tượng nghiên cứu

2.2. Qui trình thực hiện nghiên cứu

2.3. Các phương pháp xét nghiệm trong nghiên cứu

2.4. Các biến số trong nghiên cứu

2.5. Phân tích thống kê

2.6. Vấn đề y đức

3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

3.2. Kết quả của nghiệm pháp hạ đường huyết

3.3. Thay đổi của nồng độ cortisol trong nghiệm pháp hạ đường huyết

3.4. Cách dùng insulin trong nghiệm pháp hạ đường huyết

3.5. Kết quả của nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg

3.6. Cortisol huyết tương trong nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg

3.7. Tương quan giữa cortisol huyết tương nền (lúc 0 phút) và cortisol tối đa trong nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg

3.8. Tỉ lệ bệnh nhân đạt cortisol tối đa sau tiêm synacthen tại các thời điểm 30 và 60 phút

3.9. So sánh cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp synacthen 250µg và nghiệm pháp hạ đường huyết

3.10. Suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát

3.11. So sánh đặc điểm của nhóm suy chức năng vỏ thượng thận và nhóm chức năng vỏ thượng thận bình thường

3.12. Xác định giá trị chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận của cortisol huyết tương nền buổi sáng trong nghiệm pháp hạ đường huyết. Giá trị của sự gia tăng cortisol trong nghiệm pháp Synacthen trong chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận

3.13. Xác định giá trị chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận của cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen 250 µg

3.14. Sự tương quan giữa cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen và cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp hạ đường huyết. Giá trị của cortisol huyết tương tối đa của nghiệm pháp Synacthen trong chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát . Giá trị chẩn đoán của các ngưỡng cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen 250 µg

4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Nhận xét về đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

4.2. Nhận xét các biểu hiện lâm sàng liên hệ với dùng glucocorticosteroid

4.3. Các bệnh lý phải dùng glucocorticosteroid trong nghiên cứu

4.4. Chế độ dùng thuốc và liều duy trì glucocorticosteroid của bệnh nhân

4.5. Nhận xét về nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg

4.6. Nhận xét về nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin

4.7. Nhận xét về tỉ lệ của suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do glucocorticosteroid

4.8. Giá trị chẩn đoán của cortisol huyết tương nền buổi sáng trong đánh giá chức năng thượng thận

4.9. Giá trị của sự gia tăng cortisol trong nghiệm pháp Synacthen trong chẩn đoán suy thượng thận

4.10. Giá trị của cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen trong chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát

4.11. Giới hạn của nghiên cứu

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 2: KẾT QUẢ CỦA PHÂN TÍCH ĐƯỜNG CONG ROC TẠI CÁC NGƯỠNG CORTISOL HUYẾT TƯƠNG NỀN BUỔI SÁNG

PHỤ LỤC 3: KẾT QUẢ CỦA PHÂN TÍCH ĐƯỜNG CONG ROC CỦA CORTISOL HUYẾT TƯƠNG TỐI ĐA TRONG NGHIỆM PHÁP SYNACTHEN NGẮN 250 µG

BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN QUYẾT NGHỊ CỦA HỘI ĐỒNG

I. Tổng Quan Về Suy Chức Năng Vỏ Thượng Thận Do Glucocorticoid

Suy chức năng vỏ thượng thận là một biến chứng quan trọng ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn. Tình trạng này xảy ra do trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận bị ức chế, làm giảm khả năng đáp ứng với stress như nhiễm trùng, chấn thương hoặc phẫu thuật. Nếu không được bù glucocorticosteroid kịp thời, bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng nguy kịch. Tần suất suy thượng thận do glucocorticoid dao động từ 56% đến 77% tùy theo nghiên cứu. Việc đánh giá chức năng trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận là rất quan trọng để phát hiện và điều trị kịp thời suy vỏ thượng thận thứ phát, tránh nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Các triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận không đặc hiệu, do đó cần các nghiệm pháp động để đánh giá chính xác.

1.1. Sinh lý trục hạ đồi tuyến yên thượng thận

Trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận (HPA) là một hệ thống phức tạp điều hòa nhiều chức năng quan trọng của cơ thể, bao gồm phản ứng với stress, hệ miễn dịch, tiêu hóa, tâm trạng và năng lượng. Hạ đồi tiết ra CRH (Corticotropin-releasing hormone), kích thích tuyến yên tiết ACTH (Adrenocorticotropic hormone). ACTH tác động lên tuyến thượng thận, kích thích sản xuất và giải phóng cortisol. Cortisol có tác dụng ngược lên hạ đồi và tuyến yên, ức chế tiết CRH và ACTH, tạo thành một vòng điều hòa ngược âm tính. Sự gián đoạn trong bất kỳ thành phần nào của trục HPA có thể dẫn đến các rối loạn nội tiết, bao gồm suy thượng thận.

1.2. Cơ chế ức chế trục HPA bởi glucocorticosteroid

Khi sử dụng glucocorticosteroid ngoại sinh, nồng độ cortisol trong máu tăng cao, gây ức chế tiết CRH và ACTH. Việc ức chế kéo dài dẫn đến giảm sản xuất cortisol nội sinh và teo tuyến thượng thận. Khi ngừng glucocorticosteroid đột ngột, tuyến thượng thận không thể sản xuất đủ cortisol để đáp ứng nhu cầu của cơ thể, gây ra suy thượng thận thứ phát. Mức độ ức chế phụ thuộc vào liều dùng, thời gian dùng và loại glucocorticosteroid sử dụng. Các glucocorticosteroid có thời gian bán thải dài như dexamethason có khả năng ức chế trục HPA mạnh hơn so với các loại có thời gian bán thải ngắn như hydrocortison.

II. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Suy Vỏ Thượng Thận Do Glucocorticoid

Chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận do dùng glucocorticosteroid dài hạn đòi hỏi các nghiệm pháp động để đánh giá khả năng đáp ứng của tuyến thượng thận với kích thích. Các nghiệm pháp thường được sử dụng bao gồm nghiệm pháp kích thích bằng ACTH (test ACTH) và nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin. Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu nên không thể dùng để chẩn đoán. Định lượng cortisol máu tĩnh không cho biết khả năng đáp ứng với stress của vỏ thượng thận. Việc lựa chọn nghiệm pháp phù hợp phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và mục tiêu đánh giá.

2.1. Nghiệm pháp kích thích bằng ACTH Synacthen test

Nghiệm pháp kích thích bằng ACTH (test ACTH) là một xét nghiệm thường được sử dụng để đánh giá khả năng đáp ứng của tuyến thượng thận với ACTH. Bệnh nhân được tiêm một liều ACTH tổng hợp (Synacthen) và nồng độ cortisol máu được đo ở các thời điểm khác nhau (thường là 30 và 60 phút sau tiêm). Nếu nồng độ cortisol không tăng lên mức bình thường sau khi tiêm ACTH, điều này cho thấy tuyến thượng thận không đáp ứng đầy đủ với kích thích và có thể bị suy giảm chức năng. Nghiệm pháp này đơn giản, dễ thực hiện và có độ nhạy cao trong việc phát hiện suy thượng thận.

2.2. Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin

Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin là một xét nghiệm phức tạp hơn, đánh giá toàn diện chức năng của trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. Bệnh nhân được tiêm insulin để gây hạ đường huyết, kích thích hạ đồi tiết CRH, tuyến yên tiết ACTH và tuyến thượng thận tiết cortisol. Nồng độ cortisol máu và ACTH được đo ở các thời điểm khác nhau. Nghiệm pháp này có độ nhạy cao hơn nghiệm pháp ACTH trong việc phát hiện suy thượng thận nhẹ, nhưng có nguy cơ gây hạ đường huyết và cần được thực hiện dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ. Nghiệm pháp này ít được sử dụng thường quy do tính phức tạp và nguy cơ.

2.3. Giá trị của cortisol huyết tương nền buổi sáng

Mặc dù không phải là một nghiệm pháp động, cortisol huyết tương nền buổi sáng có thể cung cấp thông tin hữu ích về chức năng tuyến thượng thận. Mức cortisol thấp vào buổi sáng có thể gợi ý suy thượng thận, nhưng cần được xác nhận bằng các nghiệm pháp động. Giá trị cortisol bình thường không loại trừ hoàn toàn khả năng suy thượng thận, đặc biệt là trong các trường hợp nhẹ. Cortisol huyết tương nền buổi sáng thường được sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc ban đầu.

III. Hướng Dẫn Ngừng Glucocorticoid An Toàn Để Tránh Suy Thượng Thận

Việc ngừng glucocorticosteroid đột ngột có thể gây ra suy thượng thận cấp, một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng. Do đó, cần phải giảm liều glucocorticosteroid từ từ theo một phác đồ giảm liều glucocorticoid thích hợp để cho phép trục HPA phục hồi. Tốc độ giảm liều phụ thuộc vào liều dùng, thời gian dùng và loại glucocorticosteroid sử dụng. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ trong quá trình giảm liều để phát hiện sớm các dấu hiệu của suy thượng thận.

3.1. Phác đồ giảm liều glucocorticosteroid

Không có một phác đồ giảm liều glucocorticoid duy nhất phù hợp cho tất cả bệnh nhân. Tuy nhiên, một nguyên tắc chung là giảm liều từ từ, đặc biệt là sau khi dùng glucocorticosteroid liều cao trong thời gian dài. Ví dụ, nếu bệnh nhân đang dùng prednisolon 40mg mỗi ngày, có thể giảm 5mg mỗi tuần cho đến khi đạt liều 20mg, sau đó giảm chậm hơn. Trong quá trình giảm liều, cần theo dõi các triệu chứng của bệnh gốc và điều chỉnh tốc độ giảm liều nếu cần thiết. Nếu bệnh gốc bùng phát, có thể cần tăng liều glucocorticosteroid trở lại.

3.2. Theo dõi và đánh giá chức năng thượng thận

Trong quá trình giảm liều glucocorticosteroid, cần theo dõi các triệu chứng của suy thượng thận, bao gồm mệt mỏi, sụt cân, đau bụng, buồn nôn và hạ huyết áp. Nếu nghi ngờ suy thượng thận, cần thực hiện các xét nghiệm đánh giá chức năng thượng thận, chẳng hạn như nghiệm pháp kích thích bằng ACTH. Sau khi ngừng glucocorticosteroid hoàn toàn, cần tiếp tục theo dõi bệnh nhân trong một thời gian để đảm bảo trục HPA đã phục hồi hoàn toàn. Thời gian theo dõi có thể kéo dài từ vài tháng đến một năm.

3.3. Điều trị thay thế hormone trong suy thượng thận

Nếu bệnh nhân bị suy thượng thận sau khi ngừng glucocorticosteroid, cần phải điều trị thay thế hormone bằng hydrocortison hoặc prednisolon. Liều dùng cần được điều chỉnh để đáp ứng nhu cầu của cơ thể và giảm thiểu tác dụng phụ. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về cách dùng thuốc, các dấu hiệu của suy thượng thận và cách xử trí trong các tình huống khẩn cấp. Bệnh nhân cũng cần được đeo vòng tay hoặc mang theo thẻ y tế thông báo về tình trạng suy thượng thận của mình.

IV. Nghiên Cứu Về Tỉ Lệ Suy Vỏ Thượng Thận Do Glucocorticoid

Nghiên cứu của Trần Quang Nam (2014) tại Đại học Y Dược TP.HCM đã đánh giá tỉ lệ suy chức năng vỏ thượng thận ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn bằng các nghiệm pháp động. Nghiên cứu sử dụng cả nghiệm pháp hạ đường huyết và nghiệm pháp kích thích bằng ACTH để đánh giá chức năng trục HPA. Kết quả cho thấy tỉ lệ suy thượng thận ở nhóm bệnh nhân này là đáng kể, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá chức năng thượng thận ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn.

4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu

Nghiên cứu của Trần Quang Nam bao gồm các bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn với nhiều bệnh lý khác nhau, bao gồm bệnh tự miễn, bệnh hô hấp và bệnh da liễu. Thời gian dùng glucocorticosteroid và liều dùng khác nhau giữa các bệnh nhân. Nghiên cứu đã thu thập thông tin về các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn của suy thượng thận, chẳng hạn như liều dùng, thời gian dùng và loại glucocorticosteroid sử dụng.

4.2. Kết quả nghiệm pháp hạ đường huyết và Synacthen

Nghiên cứu đã sử dụng nghiệm pháp hạ đường huyết và nghiệm pháp kích thích bằng ACTH để đánh giá chức năng thượng thận của bệnh nhân. Kết quả cho thấy có sự tương quan giữa nồng độ cortisol nền buổi sáng và nồng độ cortisol tối đa sau nghiệm pháp hạ đường huyết. Nghiên cứu cũng xác định giá trị chẩn đoán của cortisol nền buổi sáng trong việc phát hiện suy thượng thận. Ngoài ra, nghiên cứu cũng đánh giá giá trị của nghiệm pháp Synacthen trong việc chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát.

4.3. Tỉ lệ suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát

Nghiên cứu của Trần Quang Nam đã xác định tỉ lệ suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn. Tỉ lệ này có thể khác nhau tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp đánh giá được sử dụng. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu nhấn mạnh rằng suy thượng thận là một biến chứng phổ biến ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn và cần được tầm soát và điều trị kịp thời.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Và Hướng Nghiên Cứu Về Suy Thượng Thận

Nghiên cứu về suy chức năng vỏ thượng thận do glucocorticosteroid có nhiều ứng dụng thực tiễn trong lâm sàng. Kết quả nghiên cứu có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị tốt hơn cho bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn, bao gồm việc lựa chọn phương pháp đánh giá chức năng thượng thận phù hợp, điều chỉnh liều dùng glucocorticosteroid và theo dõi bệnh nhân sau khi ngừng thuốc. Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc phát triển các phương pháp dự phòng suy thượng thận và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân dùng glucocorticosteroid.

5.1. Tầm soát suy thượng thận ở bệnh nhân nguy cơ cao

Việc tầm soát suy thượng thận nên được thực hiện ở bệnh nhân có nguy cơ cao, chẳng hạn như bệnh nhân dùng glucocorticosteroid liều cao trong thời gian dài, bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý suy thượng thận và bệnh nhân có các bệnh lý nền có thể ảnh hưởng đến chức năng thượng thận. Các xét nghiệm tầm soát có thể bao gồm đo cortisol nền buổi sáng và nghiệm pháp kích thích bằng ACTH.

5.2. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân dùng glucocorticoid

Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân dùng glucocorticoid là rất quan trọng để giúp họ hiểu về các nguy cơ và lợi ích của thuốc, cách dùng thuốc đúng cách và các dấu hiệu của suy thượng thận. Bệnh nhân cần được khuyến khích tuân thủ phác đồ điều trị và thông báo cho bác sĩ nếu có bất kỳ triệu chứng bất thường nào.

5.3. Nghiên cứu về các phương pháp dự phòng suy thượng thận

Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc phát triển các phương pháp dự phòng suy thượng thận ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid. Các phương pháp này có thể bao gồm sử dụng các loại glucocorticosteroid có tác dụng chọn lọc hơn, sử dụng các thuốc bảo vệ tuyến thượng thận và áp dụng các phác đồ giảm liều tối ưu.

VI. Kết Luận Về Nghiên Cứu Suy Chức Năng Vỏ Thượng Thận Do Glucocorticoid

Nghiên cứu về suy chức năng vỏ thượng thận do glucocorticosteroid đã cung cấp nhiều thông tin quan trọng về tỉ lệ mắc bệnh, các yếu tố nguy cơ và các phương pháp chẩn đoán và điều trị. Việc áp dụng các kết quả nghiên cứu vào thực hành lâm sàng có thể giúp cải thiện chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn. Cần có thêm các nghiên cứu trong tương lai để tiếp tục khám phá các khía cạnh khác nhau của suy thượng thận và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

6.1. Tóm tắt các phát hiện chính

Các phát hiện chính từ các nghiên cứu về suy chức năng vỏ thượng thận do glucocorticosteroid bao gồm: tỉ lệ suy thượng thận ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn là đáng kể; các yếu tố nguy cơ bao gồm liều dùng, thời gian dùng và loại glucocorticosteroid sử dụng; các nghiệm pháp động như nghiệm pháp hạ đường huyết và nghiệm pháp kích thích bằng ACTH có thể được sử dụng để chẩn đoán suy thượng thận; và việc giảm liều glucocorticosteroid từ từ là cần thiết để tránh suy thượng thận cấp.

6.2. Hướng dẫn thực hành lâm sàng

Dựa trên các kết quả nghiên cứu, các hướng dẫn thực hành lâm sàng nên bao gồm: tầm soát suy thượng thận ở bệnh nhân có nguy cơ cao; giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân dùng glucocorticoid; áp dụng các phác đồ giảm liều thích hợp; và theo dõi bệnh nhân sau khi ngừng glucocorticosteroid.

6.3. Các câu hỏi nghiên cứu trong tương lai

Các câu hỏi nghiên cứu trong tương lai có thể bao gồm: phát triển các phương pháp dự phòng suy thượng thận; xác định các yếu tố dự đoán phục hồi chức năng thượng thận sau khi ngừng glucocorticosteroid; và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau cho suy thượng thận.