Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Song thai được định nghĩa trong sản khoa là tình trạng phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung của người mẹ. Về mặt phân loại học, đây là hiện tượng bất thường về số lượng thai nhưng không cấu thành một tình trạng bệnh lý tiên phát. Dẫu vậy, song thai luôn được xếp vào nhóm thai nghén nguy cơ cao đối với cả sản phụ lẫn thai nhi do gia tăng đáng kể các biến cố bất lợi về thể chất và chu sinh.

Theo y văn kinh điển, tỷ lệ song thai tự nhiên chiếm khoảng 1% tổng số thai nghén. Tuy nhiên, trong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ này gia tăng rõ rệt trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam, chủ yếu xuất phát từ việc ứng dụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) như kích thích phóng noãn, bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) và thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Sự gia tăng này kéo theo gánh nặng bệnh tật chu sinh phức tạp: tỷ lệ đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, hội chứng truyền máu song thai, thai vướng nhau, thai chết lưu, đờ tử cung và băng huyết sau sinh. Quá trình chuyển dạ đường âm đạo ở các ca song thai tiềm ẩn nhiều nguy cơ khó lường, đặc biệt là đối với thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đã sổ. Do đó, việc chẩn đoán sớm, đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ và lựa chọn phương thức sinh mổ kịp thời đóng vai trò then chốt nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong và biến chứng cho mẹ và con.

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Thị Huyền Trinh tập trung giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Tìm hiểu các đặc điểm riêng về lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm sản phụ chửa song thai sinh mổ tại Khoa Đẻ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 01/01/2021 đến 30/06/2021.
  2. Nhận xét tình trạng sơ sinh ngay sau mổ và kết quả hồi sức sơ sinh ở nhóm nghiên cứu.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ sản phụ được chẩn đoán chửa song thai và có chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Đẻ (A2), Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Tiêu chuẩn lựa chọn yêu cầu cả hai thai nhi đều còn sống tại thời điểm có chỉ định phẫu thuật, cả hai thai cùng được chỉ định mổ lấy thai và hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ các biến số chuyên môn. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp có một hoặc cả hai thai chết lưu trong tử cung, các ca mổ lấy thai đơn lẻ cho một thai sau khi thai kia đã sinh đường âm đạo, hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu.
  • Phạm vi không gian: Khoa Đẻ (A2), Bệnh viện Phụ sản Hà Nội – cơ sở chuyên khoa sản phụ khoa tuyến cuối.
  • Phạm vi thời gian: Nghiên cứu hồi cứu số liệu trong 6 tháng, từ ngày 01/01/2021 đến ngày 30/06/2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận vận dụng hệ thống lý thuyết giải phẫu học và sinh bệnh học sản khoa hiện đại về đa thai. Song thai được phân loại thành hai nhóm chính:

  • Song thai hai noãn (song thai thật, chiếm khoảng 70% trường hợp): Hình thành từ hai noãn thụ tinh độc lập với hai tinh trùng khác nhau trong cùng một chu kỳ; luôn tồn tại hai bánh rau riêng biệt (hoặc dính sát nhưng không nối thông tuần hoàn) và hai buồng ối ngăn cách bởi bốn lớp màng (hai nội sản mạc, hai trung sản mạc).
  • Song thai một noãn (song thai giả, chiếm khoảng 30%): Hình thành từ một hợp tử duy nhất bị phân đôi. Tùy thời điểm phân đôi của phôi nang mà hình thành các thể giải phẫu khác nhau: phân chia ngày 1 - 3 tạo ra song thai hai bánh rau, hai buồng ối (24 - 27%); phân chia ngày 4 - 8 tạo ra song thai một bánh rau, hai buồng ối (chiếm 70%, có nguy cơ cao về hội chứng truyền máu song thai do các cầu nối mạch máu động - động mạch, động - tĩnh mạch hoặc tĩnh - tĩnh mạch); phân chia ngày 8 - 13 tạo ra song thai một bánh rau, một buồng ối (khoảng 2%, nguy cơ xoắn dây rốn cao); phân chia sau ngày 13 dẫn tới song thai dính nhau.

Về phương pháp đánh giá sơ sinh, tác giả sử dụng thang điểm Apgar chuẩn tại phút thứ nhất và phút thứ năm sau mổ nhằm phản ánh mức độ thích ứng và tình trạng suy hô hấp/tuần hoàn cấp tính của trẻ sơ sinh. Thang điểm đánh giá 5 dấu hiệu lâm sàng (nhịp tim, nhịp thở, trương lực cơ, phản xạ và màu sắc da) với mức điểm từ 0 đến 10:

  • Điểm từ 8 đến 10: Tình trạng sơ sinh bình thường, trẻ khỏe mạnh.
  • Điểm từ 5 đến 7: Trẻ ngạt trung bình hoặc suy hô hấp nhẹ, cần theo dõi và can thiệp hỗ trợ.
  • Điểm ≤ 4: Trẻ ngạt nặng, đòi hỏi các biện pháp hồi sức cấp cứu tích cực tức thì.

Phương pháp nghiên cứu được xác định là nghiên cứu dịch tễ học mô tả hồi cứu, không đối chứng. Tác giả áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất, thu thập toàn bộ 144 hồ sơ bệnh án của sản phụ chửa song thai thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn chọn lựa tại Khoa Đẻ (A2) trong giai đoạn 6 tháng nghiên cứu. Công cụ thu thập dữ liệu là phiếu nghiên cứu bệnh án được thiết kế đồng bộ theo hai mục tiêu chuyên môn. Dữ liệu sau khi thu thập được mã hóa, nhập liệu và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS. Các thuật toán thống kê bao gồm việc tính tỷ lệ phần trăm (%), giá trị trung bình ($\bar{X}$), độ lệch chuẩn (SD), kết hợp kiểm định giả thuyết thống kê bằng phép kiểm Student's t-test đối với biến số định lượng và kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) đối với biến số định tính. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được thiết lập ở mức $p < 0,05$. Đề tài tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học, bảo mật tuyệt đối danh tính bệnh nhân và được phê duyệt thông qua Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận từ các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về song thai. Tác giả phân tích cơ chế thụ tinh, quá trình biệt hóa của phôi học và các yếu tố dịch tễ thúc đẩy sự hình thành song thai (di truyền, độ tuổi mẹ, số lần sinh con và việc dùng thuốc hỗ trợ sinh sản). Về mặt dịch tễ học, chương tổng quan chỉ ra xu hướng tăng dần của tỷ lệ song thai: tại Việt Nam, các nghiên cứu qua các thời kỳ của Nguyễn Thị Bích Vân (1998 - 1999) ghi nhận 1,1%, Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) ghi nhận 1,76%, Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) ghi nhận 1,79%, Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) ghi nhận 1,88%, và Nguyễn Minh Nguyệt (2006 - 2007) ghi nhận 1,87%. Trên thế giới, Martin JA và cộng sự ghi nhận tỷ lệ này tại Hoa Kỳ tăng từ 1,89% (năm 1980) lên 3,33% (năm 2009).

Chương này cũng phân tích chi tiết các biến chứng nặng nề:

  • Đối với mẹ: Tăng nguy cơ tiền sản giật gấp 2 - 4 lần so với đơn thai, tỷ lệ đờ tử cung gây chảy máu sau đẻ từ 10% đến 11%, nguy cơ thắt động mạch tử cung hoặc cắt tử cung bán phần, và tỷ lệ tử vong mẹ cao gấp 3 lần so với mang đơn thai.
  • Đối với con: Tỷ lệ đẻ non chiếm từ 44,2% đến 51,6% (theo Lê Hoàng, Nguyễn Thị Kiều Oanh, Blondel B, Joseph); tỷ lệ trẻ nhẹ cân dưới 2500g dao động từ 40% đến 69%; các biến chứng thai vướng nhau (ngược - chẩm chiếm đa số), thai dính nhau, hội chứng truyền máu song thai (xảy ra ở 5 - 24% các ca một bánh rau hai buồng ối, chiếm 12% tử vong chu sinh), và nguy cơ tử vong sơ sinh chiếm 10 - 11% tổng số tử vong sơ sinh nói chung.
  • Về chẩn đoán và xử trí: Khẳng định vai trò của siêu âm sản khoa trong chẩn đoán sớm số lượng túi ối, bánh rau từ quý I thai kỳ, đo độ mờ da gáy và theo dõi monitoring nhịp tim thai - cơn co tử cung. Tổng kết thái độ xử trí sản khoa: chỉ định mổ lấy thai được xem xét khi có các biến cố như thai thứ nhất không phải ngôi đầu, hai thai mắc nhau, suy thai cấp, sa dây rốn, sẹo mổ cũ, con quý do can thiệp vô sinh, hoặc các bệnh lý toàn thân nghiêm trọng ở người mẹ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức thực nghiệm hồi cứu, tiêu chí chọn mẫu và công cụ đo lường lâm sàng:

  • Đối tượng: 144 sản phụ chửa song thai sinh mổ tại Khoa Đẻ (A2) Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ ngày 01/01/2021 đến ngày 30/06/2021.
  • Bộ biến số nghiên cứu:
    • Nhóm biến số mẹ: Tuổi sản phụ, nghề nghiệp (nông dân, nội trợ, cán bộ công viên chức, tự do), trình độ học vấn (tiểu học, trung học, cao đẳng/đại học/sau đại học), nơi cư trú (nội thành, ngoại thành Hà Nội, tỉnh thành khác), tiền sử sản khoa theo hệ thống TPAL, tiền sử bản thân mắc các bệnh lý (đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, nhiễm trùng thai kỳ, bệnh tim, bệnh máu, tăng huyết áp, viêm gan B), tiền sử can thiệp điều trị vô sinh, tiền sử sinh đôi của bản thân và gia đình.
    • Nhóm biến số thai và cận lâm sàng: Số lượng ổ tim thai nghe qua siêu âm Doppler, tình trạng dịch ối (bình thường, đa ối, thiểu ối), số lượng buồng ối (1 buồng hay 2 buồng ối), phương pháp thụ thai (tự nhiên, IUI, IVF), chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai (do thai, do phần phụ của thai, do bệnh lý mẹ, hoặc do nguyên nhân phối hợp), các biện pháp can thiệp ngoại khoa sau mổ (thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, truyền máu, cắt tử cung).
    • Nhóm biến số sơ sinh: Tuổi thai khi sinh (chia các mốc < 28 tuần, 28 - 31 tuần, 32 - 33 tuần, 34 - 36 tuần, $\ge 37$ tuần), kiểu hình ngôi thai khi phẫu thuật (đầu - đầu, đầu - mông, mông - mông, đầu - vai, vai - vai, vai - đầu), phân bố giới tính của cặp song sinh (cùng giới nam, cùng giới nữ, khác giới), cân nặng thực tế lúc sinh của từng thai nhi (chia nhóm < 2500g, 2500 - 2999g, 3000 - 3500g, > 3500g), điểm số Apgar ở phút thứ nhất và phút thứ năm, nhu cầu cần hồi sức sơ sinh tại phòng sinh, các kỹ thuật hồi sức áp dụng (hút dịch/kích thích khóc, thở oxy, bóp bóng qua mask, đặt nội khí quản), và kết quả phân loại phản xạ sau hồi sức.
  • Phương pháp kiểm soát sai số: Quy định quy chuẩn cân nặng chia độ chính xác tới 100g, cân nặng mẹ tính bằng kilôgam với sai số cho phép 0,5kg, và sử dụng bảng kiểm Apgar thống nhất.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu được từ 144 ca phẫu thuật mổ lấy thai song thai (tương ứng với 288 trẻ sơ sinh chào đời):

Tỷ lệ đẻ song thai và sinh mổ:

  • Trong 6 tháng, toàn Bệnh viện Phụ sản Hà Nội có 15.893 ca sinh, trong đó có 613 ca song thai, chiếm tỷ lệ 3,9%.
  • Riêng Khoa Đẻ (A2) tiếp nhận 157 ca song thai, chiếm 25,6% tổng số ca song thai toàn viện. Trong 157 ca này, có 144 trường hợp được mổ lấy thai, chiếm tỷ lệ mổ đẻ lên đến 91,7%.

Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của sản phụ:

  • Phân bố tuổi: Độ tuổi tập trung cao nhất ở nhóm 26 - 30 tuổi (chiếm 44,4%). Sản phụ nhỏ tuổi nhất là 19 tuổi, lớn tuổi nhất là 48 tuổi; nhóm $\le 20$ tuổi chỉ chiếm 0,7%.
  • Nghề nghiệp và học vấn: Cán bộ công viên chức chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,6% (83 ca), kế tiếp là lao động tự do chiếm 31,9% (46 ca), nội trợ chiếm 5,6% (8 ca) và nông dân chiếm 4,9% (7 ca). Về học vấn, nhóm có trình độ cao đẳng, đại học và sau đại học chiếm 53,5% (77 ca); trung học chiếm 45,8% (66 ca); tiểu học chiếm 0,7% (1 ca).
  • Phân bố địa dư: Sản phụ đến từ các tỉnh thành khác chiếm tỷ lệ cao nhất là 47,2%; ngoại thành Hà Nội chiếm 38,2%; nội thành Hà Nội chiếm 14,6%.
  • Tiền sử sinh đẻ: Sản phụ sinh con so chiếm tỷ lệ áp đảo với 63,9% (92 ca); sinh con lần thứ hai chiếm 25,7% (37 ca); sinh từ lần thứ ba trở lên chiếm 10,4% (15 ca).
  • Bệnh lý kèm theo: 66,67% sản phụ không có bệnh lý nền; đái tháo đường thai kỳ chiếm 15,3% (22 ca); nhiễm trùng trong thai kỳ chiếm 9,0% (13 ca); tiền sản giật chiếm 3,5% (5 ca); viêm gan B chiếm 4,9% (7 ca); bệnh tim chiếm 2,1% (3 ca); tăng huyết áp chiếm 2,1% (3 ca); bệnh lý về máu chiếm 1,4% (2 ca).
  • Can thiệp sinh sản và tiền sử: 58,3% sản phụ có tiền sử điều trị vô sinh; 5,6% có tiền sử gia đình sinh đôi; 1,4% bản thân từng sinh song thai trước đó.
  • Khám lâm sàng và siêu âm: 93,1% trường hợp nghe được hai ổ tim thai qua Doppler, 6,9% chỉ nghe được một ổ tim thai. Về số buồng ối, song thai 2 buồng ối chiếm 96,5% (139 ca), song thai 1 buồng ối chiếm 3,5% (5 ca). Tình trạng ối bình thường chiếm 95,8% (138 ca), thiểu ối chiếm 2,8% (4 ca), đa ối chiếm 1,4% (2 ca).
  • Phương pháp thụ thai: Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) chiếm đa số với 60,4%; thụ thai tự nhiên chiếm 34,7%; bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) chiếm 4,9%. Tổng tỷ lệ sử dụng các kỹ thuật HTSS đạt 65,3%.
  • Chỉ định mổ lấy thai: Mổ do các nguyên nhân phối hợp chiếm 48,6% (70 ca); do nguyên nhân phần phụ của thai chiếm 25,0% (36 ca); do bệnh lý người mẹ chiếm 18,8% (27 ca); do nguyên nhân thai đơn thuần chiếm 7,6% (11 ca).
  • Xử trí phẫu thuật sau mổ: Ghi nhận 3 trường hợp phải thắt động mạch tử cung để cầm máu (2,1%) và 1 trường hợp phải thắt động mạch hạ vị (0,7%). Toàn bộ mẫu nghiên cứu không có ca nào phải truyền máu cấp cứu hay cắt tử cung.

Tình trạng trẻ sơ sinh và kết quả hồi sức:

  • Tuổi thai khi mổ: Tỷ lệ đẻ non (< 37 tuần) chiếm 77,1% (111 ca). Trong đó, nhóm 34 - 36 tuần chiếm 46,5% (67 ca); nhóm 32 - 33 tuần chiếm 27,8% (40 ca); nhóm 28 - 31 tuần chiếm 2,8% (4 ca). Thai đủ tháng ($\ge 37$ tuần) chỉ chiếm 22,9% (33 ca). Không ghi nhận trường hợp nào dưới 28 tuần tuổi. Tuổi thai trung bình toàn bộ nhóm nghiên cứu là $36,73 \pm 2,99$ tuần.
  • Ngôi thai: Ngôi đầu - đầu chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,1%; đầu - mông chiếm 28,5%; mông - mông chiếm 11,1%; đầu - vai chiếm 7,3%; vai - vai chiếm 0,7% và vai - đầu chiếm 0,7%.
  • Giới tính sơ sinh: Cặp song thai khác giới chiếm 36,8% (53 ca); cùng giới nam chiếm 35,4% (51 ca); cùng giới nữ chiếm 27,8% (40 ca).
  • Cân nặng trẻ sơ sinh:
    • Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh thứ nhất là $2195,83 \pm 460,33$g (biên độ dao động từ 1050g đến 3200g).
    • Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh thứ hai là $2146,18 \pm 473,83$g (biên độ dao động từ 950g đến 3100g).
    • Mức chênh lệch cân nặng trung bình giữa hai thai là 36,15g, không có ý nghĩa thống kê ($p = 0,348 > 0,05$).
    • Mối liên quan với số lần đẻ: Ở nhóm con so, tỷ lệ trẻ có cân nặng < 2500g chiếm 73,4%; ở nhóm con dạ, tỷ lệ này chiếm 68,3% ($p < 0,05$).
    • Mối liên quan với tuổi thai: Trọng lượng sơ sinh tăng dần thuận chiều theo tuổi thai ($p < 0,05$). Ở nhóm 28 - 31 tuần, 100% trẻ có cân nặng < 2500g. Ở nhóm $\ge 37$ tuần, tỷ lệ cân nặng < 2500g giảm xuống còn 42,4% ở thai thứ nhất và 54,5% ở thai thứ hai. Không có trẻ nào đạt cân nặng > 3500g.
    • Mối liên quan với phương pháp thụ thai: Tỷ lệ trẻ nhẹ cân (< 2500g) ở nhóm thụ thai tự nhiên là 72,0%, ở nhóm can thiệp HTSS là 71,2%; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$).
  • Đánh giá chỉ số Apgar phút thứ nhất:
    • Trẻ sơ sinh thứ nhất: 66,7% (96 trẻ) đạt điểm 8 - 10; 33,3% (48 trẻ) đạt điểm 5 - 7; không có trẻ nào $\le 4$ điểm.
    • Trẻ sơ sinh thứ hai: 68,1% (98 trẻ) đạt điểm 8 - 10; 31,9% (46 trẻ) đạt điểm 5 - 7; không có trẻ nào $\le 4$ điểm.
    • Mối liên quan với tuổi thai: Điểm Apgar tăng rõ rệt theo tuổi thai. 100% trẻ sinh ở tuổi thai $\ge 37$ tuần đạt Apgar phút thứ nhất $\ge 8$. Tỷ lệ này giảm xuống 77,6% ở nhóm 34 - 36 tuần, 30,0% ở nhóm 32 - 33 tuần, và 0% ở nhóm 28 - 31 tuần (100% trẻ nhóm 28 - 31 tuần có Apgar ở mức 5 - 7 điểm).
    • Mối liên quan với cân nặng: Trẻ có cân nặng $\ge 2500$g đạt Apgar $\ge 8$ chiếm 81,9%, cao hơn rõ rệt so với mức 54,9% ở nhóm trẻ có cân nặng < 2500g.
    • Mối liên quan với số lần đẻ và thụ thai: Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm Apgar giữa nhóm con so (67,4% đạt $\ge 8$) và con dạ (68,3% đạt $\ge 8$), cũng như giữa thụ thai tự nhiên (64,0% đạt $\ge 8$) và HTSS (69,1% đạt $\ge 8$).
  • Nhu cầu và kết quả hồi sức sơ sinh (HSSS) tại phòng đẻ:
    • Tỷ lệ cần can thiệp HSSS: Ở trẻ sơ sinh thứ nhất là 33,3% (48 trẻ); ở trẻ sơ sinh thứ hai là 31,9% (46 trẻ).
    • Phương pháp can thiệp: Kỹ thuật hút dịch đường thở kết hợp kích thích khóc chiếm tỷ lệ chủ yếu (95,1% ở trẻ thứ nhất và 95,0% ở trẻ thứ hai); can thiệp thở oxy chiếm 2,4% (thai 1) và 2,5% (thai 2); bóp bóng qua mặt nạ chiếm 2,4% (thai 1) và 2,5% (thai 2). Toàn bộ nghiên cứu không có trường hợp nào phải đặt nội khí quản cấp cứu.
    • Kết quả sau hồi sức (chỉ số Apgar phút thứ năm): Đối với trẻ thứ nhất cần hồi sức, 83,3% (40 trẻ) phục hồi tốt (Apgar 8 - 10 điểm), 16,7% (8 trẻ) đạt mức phản xạ trung bình (Apgar 5 - 7 điểm). Đối với trẻ thứ hai cần hồi sức, 80,4% (37 trẻ) phục hồi tốt, 19,6% (9 trẻ) đạt mức trung bình. Không có trường hợp nào rơi vào tình trạng suy nặng (Apgar $\le 4$) hay tử vong tại phòng đẻ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Tác giả lý giải tỷ lệ song thai 3,9% tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 là mức tăng tương đối cao so với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam (Nguyễn Thị Bích Vân: 1,1%; Nguyễn Quốc Tuấn: 1,76%; Nguyễn Thị Kiều Oanh: 1,88%). Hiện tượng này phản ánh trực tiếp sự bùng nổ của các kỹ thuật HTSS trong nước, đồng thời khẳng định vị thế của bệnh viện là trung tâm chuyên khoa đầu ngành tiếp nhận nhiều ca thai sản phức tạp từ các tỉnh phía Bắc chuyển về (thể hiện qua con số 47,2% sản phụ cư trú ngoài Hà Nội).
  • Tỷ lệ mổ lấy thai ở mức rất cao (91,7% tại Khoa A2) được phân tích dựa trên bối cảnh lâm sàng đặc thù: tỷ lệ sản phụ con so chiếm tới 63,9%, tỷ lệ mang thai nhờ can thiệp vô sinh chiếm 58,3% (tâm lý "con quý"), kết hợp với tỷ lệ bất thường ngôi thai cao (hơn 56% các trường hợp có ít nhất một thai không phải ngôi chỏm) và các nguy cơ tai biến đờ tử cung. Xu hướng ưu tiên phẫu thuật mổ lấy thai trong song thai cũng tương đồng với các nghiên cứu quốc tế như của Juhász và Krasznai tại Hungary (68,6%), Tsenov tại Bulgaria (48,6%), nhằm chủ động loại bỏ rủi ro ngạt hoặc sang chấn khi đỡ đẻ đường âm đạo đối với thai thứ hai.
  • Bàn luận sâu về tỷ lệ đẻ non (77,1%) và tình trạng nhẹ cân (hơn 70% trẻ < 2500g): Sự căng giãn quá mức của cơ tử cung và sự bất tương xứng bánh rau - tuần hoàn mẹ - thai là nguyên nhân cơ bản dẫn đến chuyển dạ sớm. Mặc dù tỷ lệ trẻ cần hồi sức ban đầu chiếm khoảng một phần ba (33,3% ở thai 1 và 31,9% ở thai 2), nhưng đại đa số chỉ cần các biện pháp hỗ trợ cơ bản (hút đờm dãi, kích thích xúc giác) và trên 80% đạt chỉ số Apgar tốt ở phút thứ 5. Điều này minh chứng cho tính hiệu quả của công tác chuẩn bị kíp hồi sức sơ sinh tại phòng mổ sản khoa.

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu cung cấp hệ thống số liệu lâm sàng và dịch tễ học toàn diện về nhóm sản phụ chửa song thai được mổ lấy thai tại một bệnh viện sản phụ khoa chuyên khoa lớn của Việt Nam.

Chỉ số lâm sàng / dịch tễ Giá trị ghi nhận trong nghiên cứu
Tỷ lệ song thai trên tổng số sinh toàn viện 3,9% (613/15.893 ca)
Tỷ lệ mổ lấy thai song thai tại Khoa Đẻ A2 91,7% (144/157 ca)
Độ tuổi sản phụ phổ biến nhất 26 - 30 tuổi (44,4%)
Tỷ lệ sản phụ mang con so (sinh lần 1) 63,9% (92 ca)
Tỷ lệ có can thiệp hỗ trợ sinh sản (HTSS) 65,3% (IVF: 60,4%; IUI: 4,9%)
Tỷ lệ song thai 2 buồng ối trên siêu âm 96,5%
Tỷ lệ mổ lấy thai do nguyên nhân phối hợp 48,6%
Tỷ lệ đẻ non (< 37 tuần tuổi thai) 77,1% (Tuổi thai TB: $36,73 \pm 2,99$ tuần)
Ngôi thai đầu - đầu 43,1%
Trọng lượng trung bình thai 1 / thai 2 $2195,83 \pm 460,33$g / $2146,18 \pm 473,83$g
Tỷ lệ trẻ có điểm Apgar 1 phút $\ge 8$ (thai 1 / thai 2) 66,7% / 68,1%
Tỷ lệ trẻ cần can thiệp HSSS (thai 1 / thai 2) 33,3% / 31,9%
Phương pháp HSSS hút dịch và kích thích khóc 95,1% (thai 1) / 95,0% (thai 2)
Kết quả sau HSSS đạt Apgar 5 phút tốt (thai 1 / thai 2) 83,3% / 80,4%
Tỷ lệ tử vong sơ sinh tại phòng đẻ 0%
Biến chứng mạch máu sau mổ phải can thiệp Thắt ĐM tử cung: 2,1%; Thắt ĐM hạ vị: 0,7%

Về các giải pháp và kiến nghị, tác giả đề xuất:

  • Cần chú trọng công tác quản lý thai nghén chặt chẽ đối với các sản phụ chửa song thai ngay từ các tuần đầu thai kỳ, đặc biệt là nhóm đối tượng mang thai nhờ kỹ thuật HTSS, nhằm phát hiện sớm nguy cơ đẻ non và bất thường buồng ối.
  • Tại các phòng mổ sản khoa, luôn phải bố trí sẵn sàng kíp cấp cứu sơ sinh cùng đầy đủ trang thiết bị chuyên dụng, bởi vì có tới gần một phần ba số trẻ sinh đôi cần được hỗ trợ hô hấp ngay sau khi ra khỏi buồng tử cung.
  • Kíp phẫu thuật cần chủ động kiểm soát tốt trương lực tử cung và xử trí cầm máu dự phòng đờ tử cung (bằng thuốc tăng co bóp cơ tử cung hoặc thắt mạch máu chọn lọc) nhằm tránh các can thiệp ngoại khoa nặng nề như cắt tử cung.

Về mặt đóng góp khoa học, công trình đã xác lập một bộ số liệu dịch tễ cập nhật về song thai sinh mổ năm 2021 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, chỉ rõ mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi thai và cân nặng thai với chỉ số Apgar cũng như khả năng đáp ứng hồi sức sơ sinh, đóng góp thêm dẫn chứng thực tiễn cho việc xây dựng phác đồ can thiệp sản - sơ sinh tích hợp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận ghi nhận một số hạn chế khách quan bắt nguồn từ thiết kế và phạm vi nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu thuần túy mang tính chất mô tả hồi cứu, hoàn toàn phụ thuộc vào tính chính xác và đầy đủ của việc ghi chép thông tin trong hồ sơ bệnh án lưu trữ, không thể khảo sát thêm các chỉ số huyết động hoặc xét nghiệm chuyên sâu ngoài bệnh án.
  • Nghiên cứu không có nhóm chứng (nhóm song thai sinh đường âm đạo hoặc nhóm đơn thai sinh mổ) để tiến hành phân tích so sánh đối đầu về mức độ rủi ro tương đối.
  • Cỡ mẫu còn hạn chế (144 sản phụ) và thời gian thu thập dữ liệu gói gọn trong 6 tháng tại một khoa lâm sàng (Khoa Đẻ A2), chưa bao quát toàn bộ các khoa điều trị khác trong bệnh viện.
  • Nghiên cứu chỉ dừng lại ở việc đánh giá tình trạng sơ sinh tức thì tại phòng mổ (qua chỉ số Apgar 1 phút, 5 phút và hồi sức cấp cứu ban đầu), chưa theo dõi dọc được diễn tiến bệnh lý và kết cục phát triển thần kinh, thể chất của trẻ sau khi chuyển về Khoa Sơ sinh hoặc sau giai đoạn chu sinh.

Hướng nghiên cứu tiếp theo được gợi mở:

  • Mở rộng thiết kế nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều trung tâm sản khoa trên toàn quốc.
  • Thiết lập các nghiên cứu so sánh giữa phương thức sinh mổ chủ động và sinh thường đường âm đạo ở các phân nhóm ngôi thai song thai thuận lợi.
  • Kéo dài thời gian theo dõi sau sinh đến giai đoạn sơ sinh muộn (sau 28 ngày) và đánh giá sự phát triển tâm thần - vận động dài hạn của nhóm trẻ sinh non nhẹ cân trong song thai.

Giá trị tham khảo

Công trình khóa luận là nguồn tài liệu chuyên môn có giá trị thực tiễn đối với:

  • Sinh viên y đa khoa, học viên sau đại học và bác sĩ nội trú chuyên ngành Sản phụ khoa và Nhi khoa - Sơ sinh trong việc tham khảo cấu trúc nghiên cứu lâm sàng, phương pháp phân loại song thai và các quy chuẩn đánh giá chỉ số Apgar.
  • Các bác sĩ sản khoa và điều dưỡng phòng sinh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện: Tài liệu cung cấp số liệu thực tế về tỷ lệ cần hồi sức sơ sinh (hơn 30%) và tỷ lệ nhẹ cân (hơn 70%), hỗ trợ công tác lập kế hoạch chuẩn bị nhân lực, phòng ngừa tai biến đờ tử cung và bố trí phương tiện hồi sức sơ sinh trước mỗi ca mổ lấy thai song thai.
  • Các nhà nghiên cứu y học quan tâm đến dịch tễ học hỗ trợ sinh sản: Cung cấp bằng chứng thực địa về thực trạng đa thai sau IVF và tác động của nó tới kết cục sản khoa tại một bệnh viện chuyên khoa tuyến đầu ở miền Bắc Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ song thai và tỷ lệ chỉ định mổ lấy thai tại địa bàn nghiên cứu là bao nhiêu?
Trong giai đoạn từ 01/01/2021 đến 30/06/2021 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, có 613 ca đẻ song thai trên tổng số 15.893 ca đẻ, chiếm tỷ lệ 3,9%. Riêng tại Khoa Đẻ (A2), có 157 ca song thai và có tới 144 trường hợp được chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai, đạt tỷ lệ mổ đẻ 91,7%.

2. Tỷ lệ can thiệp hỗ trợ sinh sản (HTSS) trong mẫu nghiên cứu chiếm bao nhiêu và phương pháp nào chiếm ưu thế?
Có tới 58,3% sản phụ có tiền sử điều trị vô sinh. Phân tích cụ thể theo phương pháp thụ thai cho thấy: thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) chiếm tỷ lệ cao nhất với 60,4%; thụ thai tự nhiên chiếm 34,7%; và kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) chiếm 4,9%. Tổng tỷ lệ thụ thai nhờ các kỹ thuật can thiệp HTSS đạt 65,3%.

3. Trọng lượng sơ sinh giữa thai thứ nhất và thai thứ hai chênh lệch như thế nào?
Trọng lượng trung bình của thai thứ nhất là $2195,83 \pm 460,33$g (biên độ 1050g - 3200g), thai thứ hai là $2146,18 \pm 473,83$g (biên độ 950g - 3100g). Thai thứ nhất nặng hơn thai thứ hai trung bình 36,15g, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với $p = 0,348 > 0,05$.

4. Bao nhiêu phần trăm trẻ sơ sinh song thai cần hồi sức tại phòng mổ và các biện pháp nào đã được triển khai?
Tỷ lệ cần hồi sức sơ sinh ngay tại phòng mổ là 33,3% ở trẻ thứ nhất (48 trẻ) và 31,9% ở trẻ thứ hai (46 trẻ). Phương pháp hồi sức chủ yếu là hút dịch đường thở và kích thích khóc (chiếm 95,1% ở trẻ thứ nhất và 95,0% ở trẻ thứ hai); can thiệp thở oxy và bóp bóng qua mask chỉ chiếm khoảng 2,4 - 2,5%; không có trường hợp nào phải đặt nội khí quản.

5. Những can thiệp mạch máu ngoại khoa nào đã được thực hiện để kiểm soát biến chứng sau mổ lấy thai?
Sau khi phẫu thuật lấy thai, nhằm kiểm soát tình trạng chảy máu và đờ tử cung, các phẫu thuật viên đã tiến hành thắt động mạch tử cung ở 3 trường hợp (chiếm 2,1%) và thắt động mạch hạ vị ở 1 trường hợp (chiếm 0,7%). Toàn bộ 144 sản phụ không có ca nào phải truyền máu cấp cứu hay cắt tử cung.

Kết luận

Khóa luận của tác giả Nguyễn Thị Huyền Trinh đã phân tích thực trạng lâm sàng và kết cục chu sinh của 144 sản phụ chửa song thai sinh mổ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong 6 tháng đầu năm 2021. Kết quả nghiên cứu khẳng định mối liên hệ mật thiết giữa sự gia tăng tỷ lệ song thai với việc ứng dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (chiếm 65,3%), đi kèm với tỷ lệ đẻ non cao (77,1%) và tỷ lệ trẻ nhẹ cân dưới 2500g chiếm đa số. Mặc dù nhu cầu hồi sức sơ sinh ban đầu chiếm gần một phần ba số ca sinh, việc can thiệp bằng các biện pháp hỗ trợ hô hấp cơ bản kịp thời đã giúp trên 80% trẻ đạt chỉ số Apgar tốt ở phút thứ năm mà không ghi nhận ca tử vong sơ sinh nào tại phòng đẻ. Các số liệu này là cơ sở thực chứng giá trị giúp các bác sĩ sản khoa và sơ sinh chủ động nâng cao năng lực phối hợp xử trí, giảm thiểu nguy cơ tai biến cho các cặp mẹ con mang đa thai.