Luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả sàng lọc phát hiện ung thư phổi ở đối tượng trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp

Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất, đặc biệt ở người trên 60 tuổi. 165 trang · Trường Đại học Y Hà Nội.

• Tác giả: Nguyễn Tiến Dũng
• Người hướng dẫn: GS. Ngô Quý Châu
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Hô hấp
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả sàng lọc phát hiện ung thư phổi ở đối tượng trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về UTP
• 1.2. Định nghĩa UTP
• 1.3. Dịch tễ học UTP ở đối tượng trên 60 tuổi
• 1.4. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây UTP
• 1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng UTP
• 1.6. Các phương pháp sàng lọc và chẩn đoán UTP
• 1.7. Chẩn đoán giai đoạn TNM
• 1.8. Phân loại typ mô bệnh học UTP
• 1.9. Tổng quan về sàng lọc UTP bằng chụp CLVT liều thấp
• 1.10. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính
• 1.11. Các cửa sổ ảnh cơ bản
• 1.12. Vấn đề sử dụng liều phóng xạ
• 1.13. Tính an toàn của chụp CLVT liều thấp
• 1.14. Hướng dẫn khoa học trên thế giới và Việt Nam về sàng lọc UTP bằng CLVT liều thấp
• 1.15. Phân tích kết quả
• 1.16. Các nghiên cứu ứng dụng chụp CLVT liều thấp
• 1.17. Sự khác biệt của X quang phổi thường quy và chụp CLVT liều thấp
• 1.18. Tổng quan về quy trình theo dõi nốt mờ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
• 2.4. Một số tiêu chuẩn khác
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.8. Các chỉ số nghiên cứu
• 2.9. Quy trình sàng lọc
• 2.10. Quy trình theo dõi chẩn đoán các nốt mờ ở phổi của bệnh viện Mayo Clinic sau sàng lọc năm 2015 sau 3-6 tháng
• 2.11. Phân loại typ mô bệnh học UTP
• 2.12. Xử lý số liệu
• 2.13. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 2.14. Sơ đồ quá trình nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả sàng lọc bằng chụp CLVT liều thấp
• 3.2. Kết quả chung của nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.5. Tỉ lệ có triệu chứng lâm sàng ở nhóm có kết quả chẩn đoán bệnh
• 3.6. Giá trị dự báo của sự xuất hiện triệu chứng và mối liên quan với nốt mờ không canxi hóa qua chụp CLVT liều thấp
• 3.7. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.8. Kết quả chụp sàng lọc bằng CLVT liều thấp
• 3.9. Kết quả về đặc điểm nốt mờ
• 3.10. Đặc điểm về liều hiệu dụng và tỉ trọng nốt mờ
• 3.11. Kết quả áp dụng quy trình theo dõi chẩn đoán các nốt mờ ở phổi của bệnh viện Mayo Clinic sau 3-6 tháng. Kết quả chụp CLVT phổi theo dõi nốt mờ sau 3 tháng
• 3.12. Kết quả chụp CLVT phổi theo dõi nốt mờ sau 6 tháng
• 3.13. Phương thức tiếp cận nốt mờ
• 3.14. Kết quả mô bệnh học
• 3.15. Xếp loại TNM trên CLVT
• 3.16. Phân giai đoạn ung thư theo TNM
• 3.17. Phương thức điều trị
• 3.18. Giá trị sàng lọc phát hiện ung thư của phương pháp chụp CLVT liều thấp đối chiếu với kết quả chẩn đoán bệnh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Kết quả sàng lọc bằng CLVT liều thấp
• 4.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.5. Kết quả chụp sàng lọc, đặc điểm về vị trí, kích thước, hình dạng và mật độ tổn thương
• 4.6. Đặc điểm về liều hiệu dụng
• 4.7. Kết quả áp dụng quy trình theo dõi chẩn đoán các nốt mờ ở phổi của Mayo Clinic sau 3-6 tháng. Kết quả chụp CLVT theo dõi
• 4.8. Phương pháp tiếp cận nốt mờ
• 4.9. Kết quả mô bệnh học
• 4.10. Xếp loại TNM và phân giai đoạn UTP theo TNM 8 trên CLVT
• 4.11. Phương thức điều trị
• 4.12. Đánh giá giá trị của kỹ thuật
• 4.13. Các hiệu quả khác của kỹ thuật
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư phổi

Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất, đặc biệt ở người trên 60 tuổi. Bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao, chiếm vị trí hàng đầu trong các loại ung thư. Dịch tễ học cho thấy, UTP thường gặp ở người cao tuổi, đặc biệt là những người có yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, tiếp xúc với chất độc hại. Tại Việt Nam, năm 2018, số ca mắc và tử vong do UTP ở nhóm tuổi này lần lượt là 13.680 và 12.818.

1.1. Định nghĩa và nguyên nhân

Ung thư phổi là bệnh ác tính xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, hoặc phế nang. Nguyên nhân chính gây UTP bao gồm hút thuốc lá, tiếp xúc với chất độc hại như amiăng, khí radon, và ô nhiễm không khí. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu, chiếm hơn 80% các trường hợp UTP.

1.2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

Dịch tễ học UTP cho thấy bệnh phổ biến ở người trên 60 tuổi, đặc biệt là nam giới. Yếu tố nguy cơ bao gồm hút thuốc lá, tiền sử gia đình mắc UTP, và tiếp xúc với chất độc hại. Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Chế độ ăn ít rau xanh và hoa quả cũng là yếu tố nguy cơ.

II. Sàng lọc ung thư phổi bằng CT liều thấp

Sàng lọc ung thư phổi bằng CT liều thấp là phương pháp hiệu quả để phát hiện sớm UTP, đặc biệt ở người trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ. Phương pháp này sử dụng liều phóng xạ thấp (0,6-1,4 mSv) để phát hiện các nốt mờ nhỏ mà X-quang thường quy không thể phát hiện được. CT liều thấp đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong do UTP nhờ phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.

2.1. Nguyên lý và hiệu quả

CT liều thấp hoạt động dựa trên nguyên lý chụp cắt lớp vi tính với liều phóng xạ thấp, giúp phát hiện các nốt mờ nhỏ hơn 10mm. Phương pháp này có độ nhạy cao hơn X-quang thường quy, đặc biệt trong việc phát hiện ung thư phổi ở giai đoạn sớm. Nghiên cứu ELCAP (1993-1998) cho thấy CT liều thấp phát hiện được gấp 3 lần số nốt mờ so với X-quang.

2.2. Ứng dụng tại Việt Nam

Tại Việt Nam, CT liều thấp đang được áp dụng tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu Nghị. Phương pháp này kết hợp với theo dõi nốt mờ theo quy trình của Mayo Clinic giúp tăng hiệu quả chẩn đoán. Tuy nhiên, việc áp dụng còn hạn chế do thiếu trang thiết bị và nhân lực chuyên môn.

III. Phương pháp sàng lọc và chẩn đoán

Các phương pháp sàng lọc UTP bao gồm X-quang thường quy, nội soi phế quản, xét nghiệm đờm, và CT liều thấp. Trong đó, CT liều thấp là phương pháp hiệu quả nhất, đặc biệt trong việc phát hiện các nốt mờ nhỏ và theo dõi tiến triển của bệnh. Chẩn đoán ung thư phổi cần kết hợp giữa hình ảnh học và mô bệnh học để xác định giai đoạn và phương pháp điều trị.

3.1. So sánh các phương pháp

X-quang thường quy có hạn chế trong việc phát hiện các nốt mờ nhỏ và bị che khuất bởi xương sườn. Nội soi phế quản và xét nghiệm đờm ít được sử dụng do độ nhạy thấp. CT liều thấp vượt trội nhờ khả năng phát hiện các tổn thương nhỏ và giảm liều phóng xạ.

3.2. Quy trình theo dõi nốt mờ

Quy trình theo dõi nốt mờ sau sàng lọc bao gồm chụp CT liều thấp định kỳ sau 3-6 tháng để đánh giá sự thay đổi kích thước và đặc điểm của nốt mờ. Quy trình này giúp xác định nguy cơ ác tính và quyết định phương pháp điều trị phù hợp.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng

Nghiên cứu về sàng lọc ung thư phổi bằng CT liều thấp cho thấy phương pháp này có hiệu quả cao trong việc phát hiện sớm UTP, đặc biệt ở người trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ. Kết quả nghiên cứu tại Việt Nam và quốc tế đều khẳng định giá trị của CT liều thấp trong việc giảm tỷ lệ tử vong và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.

4.1. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu Nghị cho thấy CT liều thấp phát hiện được nhiều nốt mờ nhỏ hơn 10mm, trong đó có tỷ lệ cao là ung thư phổi giai đoạn sớm. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu quốc tế như ELCAP và NLST, khẳng định hiệu quả của CT liều thấp trong phát hiện sớm ung thư phổi.

4.2. Ứng dụng thực tiễn

CT liều thấp đang được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện lớn trên thế giới và Việt Nam. Phương pháp này không chỉ giúp phát hiện sớm ung thư phổi mà còn giảm chi phí điều trị nhờ phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, việc triển khai cần được hỗ trợ bởi hệ thống máy móc hiện đại và đội ngũ chuyên môn chất lượng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Nghiên cứu ung thư phổi (UTP) là một trong những vấn đề trọng tâm của chuyên ngành Nội Hô hấp và Ung bướu, do đây là bệnh lý ác tính có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê năm 2018 của Tổ chức Ghi nhận Ung thư Toàn cầu (Globocan), Việt Nam ghi nhận khoảng 23.000 ca mới mắc và 20.000 ca tử vong do ung thư phổi, trong đó nhóm đối tượng trên 60 tuổi chiếm tỷ trọng lớn với 13.680 ca mắc mới và 12.818 ca tử vong. Bệnh liên quan trực tiếp đến tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (chiếm trên 80% trường hợp) và tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp, môi trường. Thực tế lâm sàng cho thấy trên 80% bệnh nhân ung thư phổi được phát hiện ở giai đoạn muộn, thời điểm khối u đã xâm lấn tại chỗ hoặc di căn xa, khiến tỷ lệ bệnh nhân còn chỉ định phẫu thuật triệt căn chỉ đạt khoảng 15% và tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở giai đoạn di căn chỉ còn khoảng 4%.

Chụp X-quang phổi thường quy là phương tiện phổ biến nhất nhưng bộc lộ nhiều hạn chế, đặc biệt là bỏ sót các tổn thương nốt mờ nhỏ dưới 10 mm hoặc các nốt mờ bị che lấp bởi bóng tim, xương sườn và vòm hoành. Chụp cắt lớp vi tính liều thấp (Low-Dose Computed Tomography - LDCT) sử dụng liều bức xạ thấp (dao động từ 0,6 mSv đến 1,4 mSv so với mức 7 mSv của chụp cắt lớp vi tính thông thường) đã được nhiều chương trình tầm soát quốc tế chứng minh có khả năng phát hiện sớm các nốt mờ không canxi hóa ở giai đoạn I. Tại Việt Nam, phương pháp chụp cắt lớp vi tính liều thấp kết hợp quy trình theo dõi nốt mờ chuẩn hóa và chẩn đoán mô bệnh học chưa được áp dụng và nghiên cứu một cách hệ thống. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Tiến Dũng được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm:

1. Đánh giá kết quả sàng lọc phát hiện ung thư phổi bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp ở đối tượng trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ.
2. Nghiên cứu kết quả áp dụng quy trình theo dõi chẩn đoán các nốt mờ ở phổi của Bệnh viện Mayo Clinic – Hoa Kỳ sau 3–6 tháng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Người từ 60 tuổi trở lên có các yếu tố nguy cơ mắc ung thư phổi (tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào từ 20 bao-năm trở lên, tiếp xúc với bụi hóa chất độc hại, có tiền sử bệnh lý hô hấp mạn tính).
• Địa điểm thực hiện: Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Khoa Hô hấp - Dị ứng Bệnh viện Hữu Nghị, Hà Nội.
• Phương tiện kỹ thuật: Máy chụp cắt lớp vi tính Somatom 2 dãy đa chức năng tích hợp hệ thống lưu trữ và truyền hình ảnh PACS.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán hình ảnh và các thử nghiệm lâm sàng lớn trên thế giới về tầm soát ung thư phổi:

• Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ: Phân tích tác động của hơn 7.000 chất hóa học và hơn 70 chất sinh ung thư trong khói thuốc lá (đặc biệt là Benzopyrene, Nitrosamine). Khảo sát biến đổi gen ức chế khối u $p53$ (đột biến gặp trong 50% đến 70% trường hợp ung thư phổi) cùng các gen $p16^{INK4A}$, $Cyclin\ D1$, $CDK4$, $RB$. Nghiên cứu của Kathryn E. (2000) và các tác giả tại Vương quốc Anh về mối liên quan giữa thời gian hút thuốc, tuổi bắt đầu hút và thời gian ngừng hút đối với nguy cơ mắc bệnh; nghiên cứu về tác động cộng hưởng giữa hút thuốc và phơi nhiễm amiăng làm tăng nguy cơ ung thư phổi lên 45 lần.
• Thử nghiệm sàng lọc quốc tế:
  • Nghiên cứu ELCAP (Mỹ, 1993–1998): Henschke và cộng sự theo dõi 1.000 đối tượng trên 60 tuổi có tiền sử hút thuốc $\ge 10$ bao-năm; kết quả chụp cắt lớp vi tính liều thấp phát hiện nốt mờ không canxi hóa gấp 3 lần so với X-quang thường quy, phát hiện 27 ca ung thư phổi với 83% ở giai đoạn I (các ca này đều không phát hiện được qua X-quang). Theo dõi mở rộng từ 1993 đến 2005 trên 31.576 trường hợp ghi nhận 484 ca ung thư phổi (412 ca giai đoạn I) với tỷ lệ sống thêm 10 năm ước tính đạt 88%.
  • Thử nghiệm NLST (Mỹ): Thực hiện trên 53.454 đối tượng từ 55–74 tuổi với tiền sử hút thuốc $\ge 30$ bao-năm; chụp cắt lớp vi tính liều thấp phát hiện 24,2% có nốt mờ (so với 6,9% của X-quang) và giúp giảm 20% tỷ lệ tử vong do ung thư phổi.
  • Nghiên cứu Mayo Clinic (Swenson và cộng sự): Nghiên cứu trên 1.520 đối tượng từ 50 tuổi trở lên hút thuốc $\ge 20$ bao-năm; phát hiện 66% có nốt không canxi hóa (80% nốt $< 7\text{ mm}$) và 25 ca ung thư phổi nguyên phát.
  • Nghiên cứu ALCA (Nhật Bản, 1993–1995): Trên 1.611 bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện nghi ngờ ung thư phổi của chụp cắt lớp vi tính liều thấp, X-quang thường quy và xét nghiệm đờm lần lượt là 11,5%, 3,4% và 0,8%.
  • Nghiên cứu Somme (Pháp, 2018): Sàng lọc 516 đối tượng bằng cắt lớp vi tính liều thấp phát hiện 37 ca có nốt không canxi hóa (7,1%), chẩn đoán xác định 11 ca ung thư phổi đều có chỉ định phẫu thuật.
  • Nghiên cứu của Janelle V. Baptiste và cộng sự (2017): Tầm soát trên 3.880 đối tượng, phát hiện 84 ca ung thư phổi (2,2%), trong đó 60,7% ở giai đoạn $N_0M_0$.
• Các hướng dẫn tại Việt Nam: Nghiên cứu ứng dụng nội soi phế quản huỳnh quang (LIFE) tại Bệnh viện Phổi Trung ương (2015) trên 1.050 đối tượng nguy cơ cao (độ nhạy 90,3%, độ đặc hiệu 91,5%); khuyến cáo sàng lọc bằng cắt lớp vi tính liều thấp của Bệnh viện K Trung ương năm 2018 (đối tượng từ 50 tuổi, hút thuốc từ 20 bao-năm, mức liều 2 mSv).

Vị trí của luận án: Luận án là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu tại Việt Nam áp dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính liều thấp trên nhóm đối tượng người cao tuổi ($\ge 60$ tuổi) có yếu tố nguy cơ, kết hợp áp dụng quy trình theo dõi chẩn đoán nốt mờ phổi theo mô hình chuẩn hóa của Bệnh viện Mayo Clinic sau 3–6 tháng để xác định giai đoạn TNM lần thứ 8 và typ mô bệnh học.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các tiêu chuẩn phân loại

• Nguyên lý tạo ảnh và liều bức xạ: Chụp cắt lớp vi tính liều thấp sử dụng thông số điện áp 120 kVp, cường độ dòng 20–40 mA, thời gian quét 12–15 giây trong một lần nín thở, không sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch. Liều hiệu dụng ($E$) được tính dựa trên tích số liều - độ dài ($DLP$): $$E = DLP \times f$$ Trong đó hệ số chuyển đổi vùng ngực $f = 0{,}014\text{ mSv}/(\text{mGy}\cdot\text{cm})$. Liều bức xạ dao động trong khoảng 0,6–1,4 mSv, thấp hơn nhiều so với mức 7 mSv của cắt lớp vi tính ngực quy ước.
• Các cửa sổ khảo sát: Cửa sổ nhu mô phổi (Độ rộng cửa sổ $WW = 1500\text{ HU}$, Trung tâm cửa sổ $WL = -650\text{ HU}$), cửa sổ trung thất ($WW = 350\text{ HU}$, $WL = 25\text{ HU}$), và cửa sổ xương ($WW = 1200\text{ HU}$, $WL = +400\text{ HU}$).
• Hệ thống phân loại TNM 8 (IASLC 2018): Đánh giá kích thước u ($T_1 \le 3\text{ cm}$, chia nhỏ thành $T_{1a} \le 1\text{ cm}$, $T_{1b} > 1\text{–}2\text{ cm}$, $T_{1c} > 2\text{–}3\text{ cm}$; $T_2 > 3\text{–}5\text{ cm}$; $T_3 > 5\text{–}7\text{ cm}$; $T_4 > 7\text{ cm}$), di căn hạch vùng ($N_0$ đến $N_3$) và di căn xa ($M_0, M_{1a}, M_{1b}, M_{1c}$).
• Phân loại mô bệnh học: Áp dụng bảng phân loại mô bệnh học u phổi của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2015).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng kết hợp mô tả cắt ngang và theo dõi dọc không đối chứng.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Đối tượng từ 60 tuổi trở lên, có tiền sử hút thuốc lá/thuốc lào $\ge 20$ bao-năm, hoặc tiếp xúc yếu tố nguy cơ nghề nghiệp/môi trường, hoặc có bệnh lý phế quản - phổi mạn tính.
• Quy trình sàng lọc và theo dõi:
  • Chụp cắt lớp vi tính liều thấp ban đầu để phát hiện nốt mờ không canxi hóa. Phân tích đặc điểm tổn thương: kích thước (đo trên ảnh tái tạo đa bình diện MPR theo chuẩn RECIST và WHO), vị trí (thùy phổi, trung tâm/ngoại vi), tỷ trọng (nốt đặc, bán đặc, kính mờ), hình dạng (tròn, không đều, tua gai, hình múi).
  • Áp dụng quy trình theo dõi nốt mờ của Bệnh viện Mayo Clinic (phiên bản cập nhật 2015):
    • Nốt mờ $\le 4\text{ mm}$: theo dõi chụp lại sau 6, 12, 24 tháng.
    • Nốt mờ từ 4–8 mm: theo dõi chụp lại sau 3, 6, 12, 24 tháng.
    • Nốt mờ từ 8–20 mm: chỉ định sinh thiết/can thiệp nếu tỷ trọng tăng hoặc nghi ngờ ác tính.
    • Nốt mờ $> 20\text{ mm}$: chỉ định sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học.
  • Can thiệp chẩn đoán mô bệnh học: Thực hiện nội soi phế quản ống mềm (chải, rửa, sinh thiết phế quản, chọc hút hạch qua thành phế quản - TBNA) đối với tổn thương trung tâm; thực hiện sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính đối với tổn thương ngoại vi.

Đặc tính so sánh	Chụp X-quang phổi thường quy	Chụp cắt lớp vi tính liều thấp (LDCT)
Liều bức xạ	Khoảng 0,01 – 0,02 mSv	Khoảng 0,6 – 1,4 mSv
Thời gian thực hiện	Nhanh chóng, 1 lần chụp	12 – 15 giây, 1 lần hít sâu nín thở
Thuốc cản quang	Không sử dụng	Không sử dụng
Khả năng phát hiện nốt nhỏ	Rất hạn chế đối với nốt $< 10\text{ mm}$	Phát hiện rõ các nốt nhỏ $\le 4\text{ mm}$, nốt kính mờ
Vùng bị che lấp	Dễ bị che bởi xương sườn, bóng tim, đỉnh phổi	Không bị chồng lấp hình ảnh giải phẫu
Khảo sát trung thất	Hạn chế, không đánh giá chính xác hạch	Khảo sát tốt các cấu trúc trung thất và hạch

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở lý luận và thực tiễn của đề tài:

• Trình bày định nghĩa ung thư phổi, dịch tễ học tại Việt Nam và thế giới trên nhóm người cao tuổi ($\ge 60$ tuổi).
• Phân tích nguyên nhân và các yếu tố sinh bệnh học: khói thuốc lá, cơ chế đột biến gen $p53$, phơi nhiễm bụi amiăng và hóa chất công nghiệp.
• Mô tả triệu chứng lâm sàng (triệu chứng phế quản, hội chứng nhiễm trùng, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, triệu chứng di căn thần kinh, xương, gan) và các hội chứng cận ung thư (nội tiết, thần kinh, da, huyết học, xương khớp phì đại).
• Phân tích giá trị và giới hạn của các chất chỉ điểm khối u huyết thanh (Tumor Markers) theo khuyến cáo của Học viện Quốc gia Hóa sinh Lâm sàng Hoa Kỳ (NACB): $NSE$ hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi ung thư phổi tế bào nhỏ ($> 100\text{ mg/L}$); $CEA$ và $CYFRA\ 21\text{-}1$ hỗ trợ chẩn đoán, phân biệt và tiên lượng ung thư phổi không tế bào nhỏ (đặc biệt typ biểu mô tuyến và biểu mô vảy). NACB khuyến cáo không dùng các dấu ấn này để sàng lọc đơn độc ở quần thể không có triệu chứng.
• Trình bày nguyên lý chụp cắt lớp vi tính, các cửa sổ hiển thị, cách đo liều hiệu dụng ($E$), tính an toàn bức xạ và tổng hợp các nghiên cứu ứng dụng LDCT quốc tế (ELCAP, NLST, Mayo Clinic, ALCA, nghiên cứu Somme tại Pháp).
• Chi tiết hóa bảng phân loại giai đoạn TNM 8 (IASLC) và phân loại mô bệnh học WHO 2015.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm và can thiệp lâm sàng:

• Tiêu chuẩn tuyển chọn đối tượng: Người bệnh trên 60 tuổi, có yếu tố nguy cơ hô hấp rõ rệt, đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định sinh thiết xuyên thành ngực (rối loạn đông máu nặng, suy hô hấp nặng, $FEV_1 < 1\text{ L}$, kén khí lớn vùng chọc kim), thể trạng không cho phép hoặc từ chối theo dõi.
• Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính liều thấp trên máy đa dãy Somatom, truyền dữ liệu PACS, tái tạo đa mặt phẳng MPR để xác định đường kính lớn nhất theo tiêu chuẩn RECIST và WHO.
• Mô tả quy trình can thiệp chẩn đoán: kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm lấy bệnh phẩm tế bào/mô bệnh học; kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới định vị cắt lớp vi tính bằng kim cắt (Core biopsy), quy trình xử lý tai biến (tràn khí màng phổi, ho máu).
• Thiết lập sơ đồ quy trình theo dõi nốt mờ Mayo Clinic ở các mốc thời gian 3 tháng và 6 tháng để đánh giá sự thay đổi về kích thước, tỷ trọng và hình thái.
• Phương pháp xử lý số liệu y sinh học bằng các thuật toán thống kê y học, xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các biến số.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này trình bày các kết quả định lượng thu được từ quá trình sàng lọc và theo dõi:

• Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Phân bố độ tuổi, tỷ lệ nam/nữ, tiền sử hút thuốc lá, triệu chứng lâm sàng cơ bản và chức năng hô hấp (chỉ số Gaensler, chỉ số $FEV_1$). Khảo sát nồng độ các dấu ấn khối u ($CEA$, $CYFRA\ 21\text{-}1$, $NSE$) ở nhóm có tổn thương nốt mờ không canxi hóa.
• Kết quả chụp cắt lớp vi tính liều thấp ban đầu:
  • Tỷ lệ phát hiện nốt mờ không canxi hóa trên phim chụp.
  • Phân bố vị trí tổn thương: tỷ lệ nốt ở các thùy phổi (thùy trên, thùy giữa, thùy dưới) và vị trí tổn thương ở trung tâm so với ngoại vi.
  • Phân loại kích thước nốt mờ: nhóm $< 4\text{ mm}$, 4–8 mm, 8–20 mm và $> 20\text{ mm}$.
  • Đặc điểm hình dạng và mật độ: nốt bờ tròn đều, bờ tua gai, bờ múi, bờ không đều; tỷ trọng nốt đặc hoàn toàn, nốt bán đặc và nốt kính mờ thuần nhất.
  • Thông số liều bức xạ hiệu dụng thực tế đo được trên các đối tượng nghiên cứu.
• Kết quả áp dụng quy trình theo dõi Mayo Clinic:
  • Đánh giá sự thay đổi kích thước và hình thái nốt mờ sau 3 tháng chụp kiểm tra lại.
  • Đánh giá sự thay đổi kích thước và hình thái nốt mờ sau 6 tháng chụp kiểm tra lại.
• Kết quả can thiệp chẩn đoán và điều trị:
  • Tỷ lệ thực hiện nội soi phế quản và sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính.
  • Kết quả mô bệnh học: tỷ lệ các typ ung thư (ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, u carcinoid và tổn thương lành tính/viêm hạt).
  • Phân bố giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM 8 trên phim chụp cắt lớp vi tính.
  • Tỷ lệ các phương thức điều trị được chỉ định (phẫu thuật triệt căn, hóa trị, xạ trị, điều trị chăm sóc giảm nhẹ).
  • Xác định giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính liều thấp đối chiếu với kết quả mô bệnh học cuối cùng.

Nhóm kích thước nốt mờ	Mức độ nguy cơ ác tính theo y văn (Leung & Smithuis)	Chiến lược xử trí theo quy trình Mayo Clinic (2015)
$< 4\text{ mm}$	$0%$	Chụp CLVT theo dõi sau 6, 12, 24 tháng
$4\text{ – }8\text{ mm}$	Khoảng $1%$	Chụp CLVT theo dõi sau 3, 6, 12, 24 tháng
$8\text{ – }20\text{ mm}$	Khoảng $15%$	Xem xét sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học hoặc chụp theo dõi sát
$> 20\text{ mm}$	Khoảng $75%$	Chỉ định sinh thiết mô bệnh học (STXTN hoặc NSPQ)

Chương 4: Bàn luận

Tác giả bàn luận sâu về các phát hiện nghiên cứu trong mối tương quan với y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm đối tượng và yếu tố nguy cơ: Bàn luận về mối liên quan giữa độ tuổi trên 60, mức độ tiêu thụ thuốc lá tính theo bao-năm và sự xuất hiện của các tổn thương nốt mờ không canxi hóa; so sánh với các nghiên cứu của Swenson (Mayo Clinic) và Henschke (ELCAP).
• Hình thái và tính chất nốt mờ: Phân tích giá trị của dấu hiệu bờ tua gai, nốt bán đặc và tổn thương thùy trên trong việc định hướng tính chất ác tính theo mô hình dự báo của Furuya và Fleischner. Bàn luận về vai trò của ảnh MPR trong việc đo chính xác thể tích và đường kính u, tránh sai số lát cắt ngang đơn thuần.
• An toàn bức xạ: Phân tích mức liều hiệu dụng ghi nhận trong nghiên cứu ($< 1{,}4\text{ mSv}$), khẳng định tính khả thi và an toàn của phương pháp chụp liều thấp khi triển khai sàng lọc định kỳ mà không làm tăng nguy cơ ung thư do bức xạ theo khuyến cáo của AHRQ và nghiên cứu Cosmos.
• Hiệu quả của quy trình theo dõi Mayo Clinic: Đánh giá sự cần thiết của việc theo dõi định kỳ sau 3–6 tháng đối với các nốt mờ kích thước trung bình (4–8 mm), giúp tránh các can thiệp xâm lấn không cần thiết cho những tổn thương viêm thoái triển, đồng thời phát hiện kịp thời các tổn thương tiến triển tăng kích thước để can thiệp phẫu thuật sớm.
• Giá trị phát hiện sớm và xếp giai đoạn TNM 8: Bàn luận về tỷ lệ ung thư phổi được phát hiện ở giai đoạn I ($T_{1a}, T_{1b}, T_{1c}, N_0M_0$), typ mô bệnh học ưu thế (ung thư biểu mô tuyến) và tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt thùy phổi vét hạch so với số liệu phát hiện muộn trong thực hành lâm sàng thông thường.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp dẫn liệu khoa học có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam về đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính liều thấp (kích thước, vị trí, hình dạng, mật độ, liều hiệu dụng) của các nốt mờ phổi ở quần thể người cao tuổi ($\ge 60$ tuổi) có yếu tố nguy cơ cao.
• Kiểm chứng giá trị ứng dụng của bảng phân loại giai đoạn ung thư phổi quốc tế TNM lần thứ 8 (IASLC) kết hợp phân loại mô bệnh học WHO 2015 trong bối cảnh sàng lọc bằng cắt lớp vi tính liều thấp.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Thiết lập và chuẩn hóa quy trình chụp cắt lớp vi tính lồng ngực liều thấp trên hệ thống máy đa dãy sẵn có tại bệnh viện tuyến trung ương, đảm bảo liều bức xạ an toàn cho người bệnh ($< 1{,}4\text{ mSv}$) mà vẫn đảm bảo độ phân giải hình ảnh chẩn đoán.
• Ứng dụng thành công quy trình theo dõi nốt mờ phổi của Bệnh viện Mayo Clinic (Hoa Kỳ) tại mốc 3–6 tháng, giúp phân loại chính xác các tổn thương tiến triển cần sinh thiết (qua nội soi hoặc sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính), nâng cao tỷ lệ phát hiện ung thư phổi ở giai đoạn sớm có khả năng điều trị triệt căn bằng phẫu thuật và giảm thiểu can thiệp xâm lấn không cần thiết cho các nốt lành tính.

Kiến nghị của luận án

1. Triển khai phương pháp chụp cắt lớp vi tính liều thấp như một kỹ thuật thường quy trong khám sức khỏe định kỳ và tầm soát sớm ung thư phổi cho các đối tượng nguy cơ cao ($\ge 60$ tuổi, hút thuốc $\ge 20$ bao-năm, tiếp xúc nghề nghiệp độc hại).
2. Áp dụng thống nhất quy trình theo dõi nốt mờ phổi theo mô hình chuẩn hóa (Mayo Clinic hoặc Fleischner) tại các cơ sở y tế có trang bị máy chụp cắt lớp vi tính để quản lý bệnh nhân có nốt mờ không canxi hóa một cách an toàn và hiệu quả.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm đối tượng người cao tuổi đến khám và điều trị tại các bệnh viện tuyến trung ương (Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Bạch Mai), chưa đại diện cho toàn bộ quần thể cộng đồng.
  • Thời gian theo dõi dọc nốt mờ trong khuôn khổ luận án tập trung chủ yếu ở các mốc 3 tháng và 6 tháng; các nốt mờ kích thước nhỏ ($\le 4\text{ mm}$) cần thời gian theo dõi dài hơn (12–24 tháng) theo khuyến cáo quốc tế.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm tại nhiều vùng dịch tễ khác nhau trên cả nước.
  • Kéo dài thời gian theo dõi các đối tượng có nốt mờ phổi đến 12 tháng, 24 tháng và đánh giá tỷ lệ sống sót sau 5 năm của nhóm bệnh nhân ung thư phổi được phát hiện qua sàng lọc.
  • Kết hợp kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính liều thấp với các phần mềm tự động đo thể tích nốt (Volumetry CT) và các xét nghiệm sinh học phân tử hiện đại.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội Hô hấp và Ung bướu: Tham khảo quy trình chỉ định tầm soát, quy trình tiếp cận nốt mờ phổi và các phương pháp can thiệp chẩn đoán (nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực).
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo các thông số kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính liều thấp, phương pháp tính liều hiệu dụng ($E$), kỹ thuật đo kích thước nốt theo chuẩn RECIST/WHO và tiêu chuẩn phân tích đặc điểm nốt mờ lành tính - ác tính.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Y: Nguồn tài liệu tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu sàng lọc lâm sàng, xử lý dữ liệu hình ảnh kết hợp mô bệnh học và hệ thống phân loại TNM 8.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Liều bức xạ của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính liều thấp trong luận án là bao nhiêu và có an toàn không?
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính liều thấp sử dụng liều bức xạ hiệu dụng dao động từ 0,6 mSv đến 1,4 mSv (chỉ bằng khoảng 10% đến 20% so với mức 7 mSv của chụp cắt lớp vi tính ngực thông thường và thấp hơn mức tiếp xúc bức xạ tự nhiên trung bình hàng năm từ 3,0–5,0 mSv tại Mỹ). Mức liều này nằm trong ngưỡng an toàn cho phép theo khuyến cáo của Hiệp hội Điện quang Thụy Sỹ (ARRAD) và Cơ quan Nghiên cứu & Kiểm định Y tế Hoa Kỳ (AHRQ).

2. Tiêu chuẩn đối tượng nguy cơ cao được lựa chọn để sàng lọc ung thư phổi trong nghiên cứu gồm những gì?
Đối tượng nghiên cứu bao gồm người từ 60 tuổi trở lên có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ: tiền sử hút thuốc lá hoặc thuốc lào nhiều năm ($\ge 20$ bao-năm), tiền sử tiếp xúc với khói bụi, hóa chất công nghiệp độc hại (như amiăng, phóng xạ), hoặc có bệnh lý hô hấp mạn tính kéo dài (viêm phế quản mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).

3. Quy trình theo dõi nốt mờ phổi của Bệnh viện Mayo Clinic (cập nhật 2015) được áp dụng như thế nào?
Quy trình phân loại nốt mờ dựa trên kích thước:

• Nốt $\le 4\text{ mm}$: Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra lại sau 6, 12 và 24 tháng.
• Nốt từ 4–8 mm: Chụp cắt lớp vi tính theo dõi sau 3, 6, 12 và 24 tháng.
• Nốt từ 8–20 mm: Đánh giá nguy cơ ác tính, chỉ định sinh thiết nếu tỷ trọng tăng hoặc nốt nghi ngờ.
• Nốt $> 20\text{ mm}$: Chỉ định can thiệp sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học ngay.

4. Dấu ấn khối u huyết thanh (Tumor Markers) có vai trò gì trong sàng lọc ung thư phổi theo khuyến cáo NACB được trích dẫn trong luận án?
Theo khuyến cáo của Học viện Quốc gia Hóa sinh Lâm sàng Hoa Kỳ (NACB), các dấu ấn $NSE$, $CEA$, $CYFRA\ 21\text{-}1$ không được khuyến cáo sử dụng đơn độc để sàng lọc ung thư phổi ở người không có triệu chứng do độ đặc hiệu hạn chế. Tuy nhiên, chúng có giá trị hỗ trợ chẩn đoán phân biệt typ mô bệnh học (NSE cho ung thư tế bào nhỏ; CEA và CYFRA 21-1 cho ung thư không tế bào nhỏ), đánh giá tiên lượng và theo dõi đáp ứng điều trị hoặc tái phát sau phẫu thuật.

5. Khả năng phát hiện ung thư phổi giai đoạn sớm của chụp cắt lớp vi tính liều thấp so với X-quang thường quy qua các thử nghiệm quốc tế ra sao?
Nghiên cứu ELCAP ghi nhận chụp cắt lớp vi tính liều thấp phát hiện nốt mờ không canxi hóa gấp 3 lần và phát hiện ung thư phổi giai đoạn sớm gấp 6 lần so với X-quang thường quy; 83% ca ung thư phát hiện ở giai đoạn I bị bỏ sót trên phim X-quang. Thử nghiệm NLST trên 53.454 đối tượng chứng minh phương pháp này giúp giảm 20% tỷ lệ tử vong do ung thư phổi so với chụp X-quang chuẩn.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Tiến Dũng đã đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính liều thấp trong sàng lọc phát hiện ung thư phổi ở nhóm đối tượng trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ cao tại Việt Nam. Việc kết hợp kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh liều thấp với quy trình theo dõi nốt mờ chuẩn hóa của Bệnh viện Mayo Clinic sau 3–6 tháng cho phép phát hiện sớm các tổn thương ác tính ở giai đoạn I–II, tạo cơ hội phẫu thuật triệt căn và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh. Đây là công trình nghiên cứu lâm sàng có giá trị thực tiễn cao, đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng cho việc xây dựng hướng dẫn tầm soát ung thư phổi cấp quốc gia.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về UTP 1. Định nghĩa UTP Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tính của phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, các tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi [11]. Dịch tễ học UTP ở đối tượng trên 60 tuổi 1.

Tần số và phân bố UTP là bệnh hay gặp, bệnh có tỷ lệ mắc đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư. Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư, nó cũng là một xu hướng chung của nhiều nước. Năm 2018, trên thế giới có khoảng 2.876 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 1.007 ca tử vong do UTP, chiếm 28% tổng số tử vong do ung thư [12]. Tuy nhiên tỉ lệ mắc và tử vong do UTP ở đối tượng trên 60 tuổi chiếm phần lớn với 1.638 ca ở nam và 552.733 ca ở nữ) và 1.437 ca tử vong (927.115 ca ở nam và 459.322 ca ở nữ) (Bảng 1.

Tỉ lệ mắc và tử vong do UTP năm 2018 trên thế giới ở đối tượng trên 60 tuổi [1] Nam Nữ Địa điểm Số người mắc Tử vong Số người mắc Tử vong Thế giới 1.314 Trung và Đông Âu 81. Tình hình UTP tại Việt Nam Ở Việt Nam, theo Bùi Diệu và cộng sự năm 2015, tốp 5 ung thư nhiều nhất là ung thư gan (17,6%), ung thư phế quản - phổi (17,5%), ung thư dạ dày (11,4%), ung thư vú (8,9%) và ung thư đại trực tràng (7%). Năm 2018, theo tổ 4 chức ghi nhận ung thư toàn cầu Globocan, Việt Nam có khoảng 23.000 ca mới mắc và 20.000 ca tử vong do UTP. Còn ở những đối tượng trên 60 tuổi có khoảng 13.680 ca mới mắc và 12.818 ca tử vong (Bảng 1.

UTP tại Việt Nam năm 2018 ở đối tượng trên 60 tuổi [1] Nam Nữ Địa điểm Số người mắc Tử vong Số người mắc Tử vong Thế giới 1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây UTP 1. Hút thuốc lá, thuốc lào Thuốc lá chứa hơn 7.000 loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ, khoảng hơn 70 chất có khả năng gây UTP. Các hóa chất chính của điếu thuốc bao gồm (Hình 1.3) [14] * Nicotine: * Monoxit carbon (khí CO) * Các chất gây ung thư Trong khói thuốc lá có hơn 60 chất trong số đó gồm cả các hợp chất thơm có vòng đóng như Benzopyrene, Nitrosamine có tính chất gây ung thư.

ACÉTONE MÉTHANOL CHLORURE DẦU HẮC THỦY NGÂN CHÌ Hình 1. Các thành phần hóa học của thuốc lá [15] 5 Hơn 80% bệnh nhân UTP liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá [16]. So với những người không hút thuốc lá, nguy cơ mắc UTP ở những người có hút thuốc cao gấp 10 lần hoặc hơn. Trong số những người hút thuốc lá, nguy cơ mắc UTP cao hơn ở những người hút thường xuyên so với những người đã bỏ thuốc.

Ảnh hưởng của khói thuốc lá đối với UTP được thể hiện rõ ở tất cả các khía cạnh gồm lượng hút thuốc, loại hút thuốc, thời gian hút, tuổi bắt đầu hút đến khoảng thời gian bỏ, trong đó thời gian hút có tác động lớn nhất. Những người đã hút thuốc lá nhiều năm, nay ngừng hút sẽ giảm được nguy cơ bị UTP. Những người hút thuốc lá sau khi ngừng hút 10-15 năm, nguy cơ mắc UTP sẽ hạ thấp bằng với nguy cơ mắc bệnh ở người không hút thuốc.