Tổng quan luận án

Bệnh lý do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em là nhóm bệnh lý ngoại khoa thường gặp, bao gồm các thể lâm sàng chính như thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn và nang nước thừng tinh (ở trẻ nữ là nang ống Nuck). Tỷ lệ mắc bệnh ước tính chiếm khoảng 5% ở trẻ em nói chung, tăng lên từ 7% đến 9% ở trẻ sinh non trước 30 tuần và có thể dao động từ 16% đến 25% ở trẻ sinh non nhẹ cân. Trước thập niên 90 của thế kỷ XX, điều trị phẫu thuật chủ yếu dựa trên kỹ thuật mổ mở theo nguyên lý thắt cao cổ ống phúc tinh mạc của Ferguson A.H. Mặc dù mổ mở là phương pháp tiêu chuẩn trong thời gian dài, kỹ thuật này vẫn bộc lộ một số hạn chế như: nguy cơ tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn và ống dẫn tinh, tỷ lệ teo tinh hoàn từ 2% đến 30% khi mổ mở thăm dò bên đối diện, khó kiểm soát ống phúc tinh mạc đối diện không triệu chứng và để lại sẹo ở nếp bẹn.

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng từ năm 1994 (Janetschek G.) và 1997 (El-Gohary M.A) đã mở ra hướng tiếp cận ít xâm lấn, cho phép quan sát trực tiếp lỗ bẹn trong, đánh giá chính xác thương tổn giải phẫu và tầm soát ống phúc tinh mạc đối bên. Tại Việt Nam, nhiều cơ sở y tế đã tiếp cận và triển khai kỹ thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn hoặc tràn dịch màng tinh hoàn. Tuy nhiên, các báo cáo trong nước trước đây chủ yếu dừng lại ở việc đánh giá đơn lẻ từng kỹ thuật hoặc từng thể bệnh riêng biệt. Vẫn còn khoảng trống nghiên cứu về việc đánh giá tổng thể mối liên quan giữa lâm sàng, siêu âm và tổn thương nội soi, cũng như so sánh hiệu quả của các kỹ thuật nội soi (nút thắt trong phúc mạc và ngoài phúc mạc) theo từng thể lâm sàng, lứa tuổi và thể trạng bệnh nhi.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Đình Liên, chuyên ngành Ngoại thận – Tiết niệu (mã số: 62720126), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2021 dưới sự hướng dẫn của GS.TS Nguyễn Ngọc Bích và TS. Nguyễn Việt Hoa, được triển khai nhằm giải quyết các vấn đề trên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong phẫu thuật nội soi ổ bụng của một số bệnh do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị một số bệnh do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhi mắc bệnh lý do còn ống phúc tinh mạc (thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh) được chỉ định và thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa toàn diện lịch sử nghiên cứu và các mốc phát triển phương pháp điều trị bệnh lý do còn ống phúc tinh mạc từ thời cổ đại đến nay:

  • Giai đoạn trước thế kỷ XIX: Galen (năm 176 SCN) lần đầu tiên mô tả bản chất của thoát vị bẹn là do ống đi xuống của tinh hoàn còn thông thương với túi phúc mạc lớn. Thế kỷ V SCN, y học Ấn Độ ghi nhận các biến đổi vùng bẹn do thoát vị. Năm 1877, Czerny V mô tả phương pháp thắt cao và cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn nông kết hợp khâu hẹp lỗ bẹn trong. Cuối thế kỷ XIX, Bassini E (1887, 1890) và Halsted W (1889) hoàn thiện kỹ thuật mở cân cơ chéo bụng ngoài, bóc tách, cắt cao cổ bao thoát vị tại lỗ bẹn trong và khâu tái tạo thành sau ống bẹn. Marcy H.O và Ferguson A.H xác lập nguyên lý thắt cao, loại bỏ túi thoát vị và bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu ống bẹn ở trẻ em.
  • Giai đoạn từ 1950 đến nay: Potts (1950) phổ biến đường mổ nếp lằn bẹn thắt cao ống phúc tinh mạc theo nguyên lý Ferguson A.H. Ozdileck S (1957), Scorer C.G (1962) và Packard G.B (1963) làm sáng tỏ cơ chế phôi thai học về sự di chuyển của tinh hoàn và sự đóng kín không hoàn toàn của ống phúc tinh mạc. Ducharme J.C (1964) công bố các hình thái tổn thương qua chụp X-quang ống bẹn. Chin T (1995) thiết lập bảng phân loại 3 type của lỗ bẹn trong qua nội soi. Lobe T.E, Holcomb G.W, Schier F bổ sung các tiêu chuẩn chẩn đoán còn ống phúc tinh mạc qua nội soi ổ bụng.
  • Ứng dụng phẫu thuật nội soi: Janetschek G (1994) lần đầu ứng dụng nội soi điều trị tràn dịch màng tinh hoàn và thoát vị bẹn ở trẻ em. El-Gohary M.A (1997) công bố kết quả thắt ống phúc tinh mạc qua nội soi ở trẻ nữ. Montupet P và Esposito C (1999) khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi ở trẻ nam. Prasad R (2003) phát triển kỹ thuật khâu ngoài phúc mạc dùng kim dẫn chỉ qua da. Endo M (2016), Becmeur (2004), Choi B.S (2010), Abd-Alrazek M và Geiger S (2014) hoàn thiện các biến thể kỹ thuật cắt hoặc không cắt ống phúc tinh mạc, khâu nút thắt trong và ngoài phúc mạc.
  • Tại Việt Nam: Phạm Văn Phú (2013) nghiên cứu phẫu thuật nội soi bằng nút thắt ngoài phúc mạc cho 30 trẻ nam thoát vị bẹn (tái phát 3,3%). Trần Ngọc Sơn (2017, 2019) công bố phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị thoát vị bẹn (tái phát 1,9%) và điều trị 247 trẻ tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh (tái phát 0,8%). Đặng Thị Huyền Trang (2017) báo cáo 47 ca cắt thắt ống phúc tinh mạc qua nội soi. Phạm Duy Hiền (2018) ứng dụng kim Neoneedle trong thắt ống phúc tinh mạc.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình nghiên cứu quy mô tổng thể đầu tiên tại Việt Nam kết nối đồng bộ giữa đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, siêu âm độ phân giải cao với chẩn đoán xác định qua nội soi ổ bụng; đồng thời so sánh đối chứng trực tiếp giữa hai nhóm kỹ thuật phẫu thuật nội soi (nút thắt trong phúc mạc và nút thắt ngoài phúc mạc) trên nhiều thể bệnh do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở phôi thai học và giải phẫu nội soi

Quá trình biệt hóa ống bẹn hoàn tất vào tuần thứ 22 của thai kỳ. Tinh hoàn bắt đầu di chuyển từ tuần thứ 8 dưới sự dẫn dắt của dây chằng bìu tinh hoàn. Đến tuần thứ 10, phúc mạc bị kéo lộn tạo thành ống phúc tinh mạc. Quá trình đóng kín ống phúc tinh mạc diễn ra từ những tuần cuối thai kỳ đến khoảng 2 tuổi, chịu sự kích thích của peptide liên quan gen calcitonin (CGRP) do dây thần kinh sinh dục đùi phóng thích dưới tác động của androgen bào thai, kết hợp áp lực ổ bụng đẩy thành sau dính vào thành trước ống bẹn. Chiều dài ống bẹn ở trẻ trên 2 tuổi được tính theo công thức:

$$\text{L (mm)} = 24 + 0{,}11 \times a \quad (a\text{: số tuổi})$$

Giải phẫu nội soi ống bẹn quan sát từ bên trong ổ bụng ghi nhận 5 nếp phúc mạc nổi gồ: dây treo bàng quang ở giữa, hai dây treo bàng quang bên (di tích động mạch rốn) và hai bó mạch thượng vị dưới, tạo thành 3 hố bẹn (hố bẹn ngoài, hố bẹn giữa, hố bẹn trong).

Khoang trước phúc mạc gồm khoang Retzius (nằm giữa bàng quang và thành bụng trước) và khoang Bogros (ở phía ngoài bó mạch thượng vị dưới). Các cấu trúc giải phẫu quan trọng gồm:

  • Dây chằng Cooper: Nằm dọc mào lược xương chậu.
  • Mạch Corona Mortis: Nhánh nối giữa bó mạch thượng vị dưới hoặc mạch chậu ngoài với bó mạch bịt, vắt qua dây chằng lược, cách khớp mu khoảng 5 cm.
  • Tam giác nguy hiểm: Giới hạn bởi ống dẫn tinh ở phía trong, bó mạch tinh trong ở phía ngoài và nếp phúc mạc ở phía dưới, bên trong chứa bó mạch chậu ngoài.
  • Tam giác đau: Giới hạn bởi bó mạch tinh ở phía trong, dải chậu mu và liềm bẹn ở phía trên ngoài, chứa nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi.
  • Hệ thống cấp máu cho tinh hoàn: Động mạch tinh trong xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch ống dẫn tinh từ động mạch chậu trong, động mạch cơ nâng bìu từ động mạch thượng vị dưới, kèm theo các vòng nối phong phú tại vùng tiểu khung.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu có can thiệp ngoại khoa.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhi được chẩn đoán mắc thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn hoặc nang nước thừng tinh; có chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng; gia đình đồng thuận tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhi có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng hoặc chống chỉ định gây mê toàn thân (rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim phổi bẩm sinh mất bù, nhiễm trùng đường hô hấp cấp, có dẫn lưu não thất – ổ bụng).
  • Phương tiện và kỹ thuật thu thập:
    • Thăm khám lâm sàng và làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng, soi đèn (transillumination).
    • Siêu âm đầu dò Linear tần số 5 – 15 MHz đánh giá đường kính ống phúc tinh mạc, dịch màng tinh hoàn, nội dung túi thoát vị, tưới máu tinh hoàn qua siêu âm Doppler.
    • Phẫu thuật nội soi ổ bụng: Sử dụng khí quyển CO2 với áp lực bơm hơi duy trì từ 8 đến 10 mmHg, lưu lượng khí từ 2,5 đến 3,5 lít/phút. Trocar 5 mm đặt tại rốn cho ống soi, kết hợp các trocar thao tác 3 mm hoặc 5 mm ở hố chậu/hạ sườn (với kỹ thuật trong phúc mạc) hoặc kim chọc qua da (với kỹ thuật ngoài phúc mạc).
    • Đánh giá tổn thương lỗ bẹn trong theo phân loại của Chin T (Type I: phẳng, đã đóng kín; Type II: hình phễu nông có nếp gấp; Type III: hình phễu sâu khó xác định đáy, còn ống phúc tinh mạc).
    • Đánh giá thể trạng theo bảng Bát phân vị BMI trẻ em và phân độ sức khỏe theo ASA.
    • Đánh giá khả năng hồi phục vận động sau mổ, thời gian phẫu thuật, thời gian điều trị, tai biến trong mổ, biến chứng sớm và tỷ lệ tái phát qua các lần tái khám định kỳ.
Tiêu chí Kỹ thuật nút thắt trong phúc mạc (TPM) Kỹ thuật nút thắt ngoài phúc mạc (NPM)
Số lượng trocar 3 trocar (1 trocar rốn + 2 trocar thao tác) 1 trocar tại rốn (hoặc thêm 1 trocar phụ)
Dụng cụ can thiệp Dụng cụ nội soi phẫu tích, mang kim, kéo Kim dẫn chỉ chuyên dụng qua da (kim Reverdin, LPEC...)
Thao tác xử lý phúc mạc Khâu vòng/chữ Z/N hoặc cắt rời chu vi ống phúc tinh mạc Luồn chỉ dưới phúc mạc quanh lỗ bẹn trong qua đường chọc kim ngoài da
Vị trí nút buộc chỉ Buộc chỉ hoàn toàn trong ổ bụng Buộc chỉ bên ngoài và vùi nút chỉ dưới da
Xử lý bệnh phối hợp Dễ dàng thao tác xử lý các dị tật ổ bụng phối hợp Hạn chế xử lý các bệnh lý ổ bụng khác

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày có hệ thống về cơ sở phôi thai học hình thành ống bẹn và cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc; giải phẫu học nội soi ổ bụng vùng bẹn và khoang trước phúc mạc; lịch sử các phương pháp phẫu thuật điều trị từ mổ mở đến phẫu thuật nội soi trên thế giới và tại Việt Nam. Tác giả phân tích dịch tễ học bệnh lý: bệnh xuất hiện chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi; nam giới chiếm ưu thế rõ rệt với tỷ lệ nam/nữ dao động từ 3,6/1 đến 46,3/1 theo y văn; vị trí bên phải chiếm khoảng 60%, bên trái 30% và hai bên khoảng 10%.

Chương 1 cũng tổng kết các phương pháp chẩn đoán: giá trị của siêu âm linear (độ nhạy 94%, phát hiện đường giảm âm trong ống bẹn đường kính từ 4–5 mm trở lên), chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner), chụp X-quang ống bẹn (Herniography có độ nhạy 100% nhưng là thủ thuật xâm lấn), và khẳng định nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng (độ nhạy 99,4%, độ đặc hiệu 99,5%). Tác giả phân tích chi tiết hai nhóm kỹ thuật phẫu thuật nội soi: nút thắt trong phúc mạc (gồm kỹ thuật khâu lộn túi ở trẻ nữ, khâu chữ Z/N, kỹ thuật cắt thắt cao theo Ferguson/Becmeur, kỹ thuật tiêm tách nước muối của Chen và Tâm) và nút thắt ngoài phúc mạc theo nguyên lý Prasad R sử dụng kim Reverdin hoặc kim LPEC.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhi tham gia đề tài tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Thiết kế nghiên cứu được chuẩn hóa với các bước tiến hành cụ thể:

  1. Thăm khám lâm sàng, đánh giá thể trạng, tiền sử gia đình, bệnh lý kèm theo và phân loại thể lâm sàng ban đầu (thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh).
  2. Khảo sát siêu âm vùng bẹn bìu, đo kích thước ống phúc tinh mạc, khảo sát dòng chảy dịch và tình trạng cấp máu tinh hoàn.
  3. Chuẩn bị bệnh nhân, khám gây mê trước mổ theo thang điểm ASA, lựa chọn phương pháp vô cảm đường thở (gây mê nội khí quản hoặc mask thanh quản kết hợp tê tại chỗ giảm đau sau mổ).
  4. Quy trình phẫu thuật nội soi: đặt trocar, bơm hơi CO2 áp lực 8–10 mmHg, quan sát lỗ bẹn trong hai bên, phân loại tổn thương theo Chin T, đo đường kính ống phúc tinh mạc và chiều rộng bờ trong lỗ bẹn trong, tầm soát bất thường ổ bụng phối hợp, tiến hành đóng kín lỗ bẹn trong bằng kỹ thuật nút thắt trong phúc mạc hoặc nút thắt ngoài phúc mạc.
  5. Theo dõi hậu phẫu: đánh giá mức độ đau, thời gian hồi phục vận động, thời gian nằm viện, các tai biến trong mổ (chảy máu, tổn thương tạng, rách bó mạch tinh, đứt ống dẫn tinh) và biến chứng sau mổ (tụ máu bìu, phù nề, nhiễm trùng vết mổ, tràn dịch tái phát, teo tinh hoàn).
  6. Đạo đức nghiên cứu: Đề tài tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc y đức, được hội đồng khoa học thông qua và có văn bản đồng thuận từ gia đình bệnh nhi.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ mẫu nghiên cứu, phân bổ thành các nhóm kết quả:

  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ phân bố theo giới tính, nhóm tuổi (phần lớn trẻ dưới 6 tuổi), tiền sử gia đình và các yếu tố nguy cơ. Triệu chứng cơ năng và thực thể điển hình (khối phồng vùng bẹn thay đổi kích thước theo tư thế, bìu căng to, dấu hiệu dải lụa). Đánh giá giá trị của siêu âm so với chẩn đoán lâm sàng và xác định độ sai lệch trước mổ.
  • Kết quả chẩn đoán tổn thương trong nội soi: Nội soi ổ bụng giúp xác định chính xác các thể giải phẫu của ống phúc tinh mạc; đo đạc đường kính ống phúc tinh mạc và chiều rộng bờ trong lỗ bẹn trong. Phát hiện tỷ lệ đáng kể các trường hợp còn ống phúc tinh mạc đối bên không triệu chứng lâm sàng. Khảo sát hình thái hệ thống mạch tinh trong (số lượng động mạch chính, mạch phụ, vòng nối mạch máu). Phát hiện các bệnh lý phối hợp trong ổ bụng (nang niệu rốn, lồng ruột, bất thường hệ tiết niệu như thận - niệu quản khổng lồ).
  • Kết quả phẫu thuật nội soi:
    • So sánh thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm kỹ thuật: kỹ thuật nút thắt ngoài phúc mạc (NPM) có thời gian phẫu thuật trung bình ngắn hơn so với kỹ thuật nút thắt trong phúc mạc (TPM).
    • Phân tích thời gian phẫu thuật theo thể lâm sàng, mức độ BMI và nhóm tuổi của trẻ.
    • Đánh giá mức độ an toàn: Tỷ lệ tai biến trong mổ (chảy máu, tổn thương mạch tinh hoặc ống dẫn tinh) ở mức rất thấp; không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở do tai biến ngoại khoa.
    • Thời gian hồi phục vận động sớm và thời gian điều trị sau mổ ngắn.
    • Kết quả tái khám sau mổ: Tỷ lệ tái phát rất thấp, không ghi nhận biến chứng teo tinh hoàn; sẹo mổ nhỏ tại rốn và thành bụng đảm bảo tính thẩm mỹ; tỷ lệ hài lòng của phụ huynh bệnh nhi đạt mức cao.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các kết quả đạt được trong sự đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Đặc điểm bệnh lý: Luận giải cơ chế bệnh sinh, tỷ lệ ưu thế ở trẻ nam và vị trí bên phải dựa trên phôi thai học quá trình di chuyển tinh hoàn và thời điểm đóng ống phúc tinh mạc.
  • Giá trị chẩn đoán của nội soi: Khẳng định nội soi ổ bụng giúp khắc phục hoàn toàn các sai số của chẩn đoán lâm sàng và siêu âm; đặc biệt có ý nghĩa trong việc phát hiện ống phúc tinh mạc đối bên tiềm ẩn. Bàn luận quan điểm xử lý thì đầu đối với tổn thương đối bên để phòng ngừa nguy cơ xuất hiện thoát vị bẹn thứ phát, tránh cho trẻ phải trải qua cuộc mổ thứ hai. Phân tích ý nghĩa của việc phát hiện các biến dị mạch máu tinh hoàn và các dị tật ổ bụng phối hợp (như nang niệu rốn).
  • Lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật: Phân tích ưu và nhược điểm của kỹ thuật nút thắt trong phúc mạc (TPM) và ngoài phúc mạc (NPM). Kỹ thuật TPM cho phép phẫu tích bộc lộ rõ ràng, thắt cao triệt để, khâu hẹp lỗ bẹn trong thuận lợi khi lỗ bẹn rộng và dễ xử lý các tổn thương phối hợp, nhưng đòi hỏi 3 trocar và kỹ năng khâu nội soi thuần thục. Kỹ thuật NPM đơn giản, thời gian mổ ngắn, vết sẹo tối thiểu nhưng cần thao tác chuẩn xác để tránh kẹp vào ống dẫn tinh và bó mạch tinh.
  • Tính an toàn và hiệu quả: Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mổ (tuổi, thể trạng BMI, thể bệnh), tính an toàn của phương pháp gây mê đường thở kết hợp giảm đau tê tại chỗ, tốc độ hồi phục sau mổ và sự đồng thuận cao của phụ huynh.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được những đóng góp khoa học và thực tiễn:

  1. Về mặt khoa học và chẩn đoán:

    • Cung cấp số liệu toàn diện về đặc điểm lâm sàng, hình thái siêu âm và đối chiếu trực tiếp với thương tổn thực tế trong nội soi của các bệnh lý do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em Việt Nam.
    • Khẳng định giá trị của nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán phân loại thể bệnh, đo đạc kích thước lỗ bẹn trong, tầm soát chính xác tỷ lệ còn ống phúc tinh mạc đối bên không triệu chứng và phát hiện các dị tật bẩm sinh khác trong ổ bụng.

  2. Về mặt thực tiễn và kỹ thuật điều trị:

    • Đánh giá và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em thông qua hai kỹ thuật: nút thắt trong phúc mạc và nút thắt ngoài phúc mạc.
    • Chứng minh tính khả thi, an toàn cao, thời gian phẫu thuật ngắn, thời gian hồi phục nhanh, tỷ lệ biến chứng và tái phát thấp của phẫu thuật nội soi so với mổ mở truyền thống.
    • Đưa ra cơ sở thực tiễn giúp phẫu thuật viên lựa chọn kỹ thuật can thiệp phù hợp dựa trên thể lâm sàng, độ tuổi, chỉ số BMI và kích thước lỗ bẹn trong.

Kiến nghị và đề xuất:

  • Khuyến cáo áp dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị bệnh lý do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em tại các cơ sở ngoại khoa nhi có trang thiết bị nội soi.
  • Cần thực hiện nội soi quan sát thường quy lỗ bẹn trong bên đối diện để kịp thời xử trí các trường hợp còn ống phúc tinh mạc tiềm ẩn trong cùng một thì phẫu thuật.
  • Tiếp tục đào tạo, chuẩn hóa kỹ năng phẫu thuật nội soi nhi khoa cho các phẫu thuật viên chuyên ngành Ngoại Nhi và Ngoại Tiết niệu.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm ngoại khoa tuyến đầu, nơi có đội ngũ phẫu thuật viên và gây mê hồi sức giàu kinh nghiệm, nên kết quả phẫu thuật có thể có sự khác biệt nhất định khi triển khai ở các tuyến y tế cơ sở. Một số thể bệnh hiếm gặp (như tràn dịch màng tinh hoàn thể ổ bụng - bìu) có số lượng ca bệnh còn ít. Thời gian theo dõi dọc sau mổ chưa bao quát hết giai đoạn trưởng thành để đánh giá chức năng sinh sản của bệnh nhi nam.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục mở rộng nghiên cứu đa trung tâm; theo dõi dài hạn các chỉ số phát triển tinh hoàn, siêu âm Doppler tưới máu và đánh giá chức năng sinh sản ở tuổi trưởng thành; nghiên cứu cải tiến các dụng cụ nội soi một vết mổ hoặc dụng cụ vi phẫu nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị và tính thẩm mỹ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho:

  • Nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú và học viên sau đại học: Nắm vững phôi thai học ống bẹn, giải phẫu nội soi vùng bẹn - chậu (các nếp phúc mạc, khoang Retzius, khoang Bogros, tam giác nguy hiểm, tam giác đau, mạch Corona Mortis) và quy trình nghiên cứu ngoại khoa nhi.
  • Phẫu thuật viên Ngoại Nhi, Ngoại Tiết niệu: Tham khảo chi tiết các bước kỹ thuật của hai phương pháp nút thắt trong và ngoài phúc mạc, cách phòng ngừa tai biến tổn thương mạch máu tinh hoàn và ống dẫn tinh, chiến lược xử lý ống phúc tinh mạc đối bên và các tổn thương phối hợp trong ổ bụng.
  • Cơ sở y tế và các nhà quản lý: Làm căn cứ xây dựng phác đồ điều trị chuẩn, đánh giá chi phí - hiệu quả và chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý vùng bẹn bìu ở trẻ em.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên lý cơ bản của phẫu thuật điều trị các bệnh lý do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em là gì?
Nguyên lý cơ bản theo Ferguson A.H là phẫu tích, thắt cao và xử lý triệt để di tích ống phúc tinh mạc ngang mức lỗ bẹn trong, đồng thời xử lý nội dung bên trong ống (tạng thoát vị hoặc dịch màng tinh), bảo tồn cấu trúc giải phẫu thành ống bẹn, bó mạch tinh và ống dẫn tinh.

2. Giải phẫu nội soi ống bẹn xác định những mốc giải phẫu nguy hiểm nào mà phẫu thuật viên cần tránh?
Phẫu thuật viên cần nhận diện rõ:

  • Tam giác nguy hiểm: Giới hạn bởi ống dẫn tinh ở trong, bó mạch tinh trong ở ngoài và nếp phúc mạc ở dưới, chứa bó mạch chậu ngoài.
  • Tam giác đau: Giới hạn bởi bó mạch tinh, dải chậu mu và nếp phúc mạc, chứa các nhánh thần kinh đùi và thần kinh sinh dục đùi.
  • Mạch Corona Mortis: Mạch máu nối vắt qua dây chằng lược cách khớp mu 5 cm, dễ gây chảy máu khó cầm nếu tổn thương.

3. Tại sao nội soi ổ bụng được xem là ưu việt hơn mổ mở trong chẩn đoán và điều trị bệnh còn ống phúc tinh mạc?
Nội soi ổ bụng cho phép quan sát trực tiếp lỗ bẹn trong với độ phóng đại lớn, đạt độ nhạy 99,4% và độ đặc hiệu 99,5%. Phương pháp này giúp phát hiện chính xác ống phúc tinh mạc đối bên không triệu chứng để xử lý đồng thì (tránh nguy cơ mổ lại), hạn chế tối đa nguy cơ teo tinh hoàn so với mổ mở thăm dò, giảm đau sau mổ, hồi phục sớm và đảm bảo thẩm mỹ thành bụng.

4. Kỹ thuật nút thắt trong phúc mạc (TPM) và ngoài phúc mạc (NPM) khác nhau như thế nào?
Kỹ thuật TPM sử dụng 3 trocar, thực hiện phẫu tích và buộc chỉ hoàn toàn trong ổ bụng, thuận lợi khi lỗ bẹn trong rộng và cần xử lý bệnh lý ổ bụng phối hợp. Kỹ thuật NPM sử dụng 1-2 trocar kết hợp kim dẫn chỉ chuyên dụng qua da quanh lỗ bẹn trong, nút chỉ được buộc và vùi dưới da, giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật và hạn chế số lượng vết mổ trên thành bụng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Đình Liên là công trình nghiên cứu hệ thống và hoàn chỉnh về phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị các bệnh lý do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ em tại Việt Nam. Công trình đã chuẩn hóa quy trình chẩn đoán đối chiếu giữa lâm sàng, siêu âm và nội soi; khẳng định vai trò tiêu chuẩn vàng của nội soi trong đánh giá thương tổn giải phẫu và phát hiện ống phúc tinh mạc đối bên. Việc áp dụng linh hoạt hai kỹ thuật nút thắt trong phúc mạc và ngoài phúc mạc đã chứng minh tính an toàn cao, thời gian mổ ngắn, ít tai biến, bảo tồn cấu trúc thừng tinh và mang lại kết quả phục hồi tốt cho bệnh nhi. Luận án đóng góp nguồn tư liệu học thuật và thực hành lâm sàng giá trị cho chuyên ngành Ngoại Nhi và Ngoại Thận – Tiết niệu.