Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. PHÔI THAI HỌC ỐNG BẸN VÀ SỰ ĐÓNG KÍN CỦA LỖ BẸN TRONG 1. Sự biệt hóa và hình thành ống bẹn Sự phát triển của ống bẹn thai nhi không phụ thuộc vào giới tính và được biệt hóa hoàn toàn vào tuần thứ 22 của thai kỳ trước khi tinh hoàn (nam) và dây chằng tròn (nữ) di chuyển qua ống bẹn. Hình thành ống bẹn có sự liên quan chặt chẽ về quá trình di chuyển của tinh hoàn (dây chằng tròn) đi ra ngoài ổ bụng cùng với OPTM.
Sự phát triển của OPTM cùng với sự di cư của tinh hoàn xuống bìu đã tạo thành nòng rỗng của ống bẹn. Các thành phần kéo theo từ mạc ngang kết hợp với sự phát triển của cân cơ chéo, lớn bé đã tạo ra các thành ống bẹn 30,31. Sự hình thành lỗ bẹn trong: Phần mạc ngang liên tiếp với mạc tinh trong gần dây chằng bìu tinh hoàn dầy lên và hình thành nên một cấu trúc hình chữ U ngược, đó chính là LBT. Lỗ bẹn phát triển mạnh nhất vào khoảng tuần thứ 28, khi đường kính của dây chằng bìu tinh hoàn lớn hơn đường kính tinh hoàn, mở đường cho tinh hoàn chuẩn bị đi xuống bìu ở nam (ở nữ là dây chằng tròn) 32,33.
Ống bẹn phát triển nhanh trong giai đoạn thai nhi tới trẻ 2 tuổi do sự phát triển nhanh của cơ thể, chiều dài ống bẹn của thai từ 5 – 20 mm. Do đường kính ống bẹn của trẻ nhỏ chưa phát triển hết nên LBT và LBN gần nhau hơn 34. Chiều dài của ống bẹn ở trẻ trên 2 tuổi thường được tính theo công thức: L(mm) = 24 + 0,11x a (a: số tuổi) 35. Sự di chuyển của tinh hoàn và hình thành ống phúc tinh mạc Hình 1.
Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu 33 Vào tuần phôi thứ 8 có sự biệt hóa và hình thành dây chằng bìu tinh hoàn từ các tế bào trung mô hội tụ và tăng cường nhiều hơn ở phần đuôi của mạc treo niệu dục, nó gắn vào cực dưới tinh hoàn và mào tinh hướng về LBT. Mạc treo này có vai trò kéo tinh hoàn xuống dưới và ra khỏi thành bụng sau 33. Vào khoảng tuần thứ 10, dây chằng bìu tinh hoàn được bao bọc xung quanh bởi một phần phúc mạc, chủ yếu ở mặt trước và mặt bên. Sự phát triển của các tạng trong ổ bụng theo thời gian tạo ra 1 áp lực lớn trong ổ bụng hướng về các điểm yếu của thành bụng đã đẩy tinh hoàn và mào tinh hoàn ra khỏi thành bụng sau và đi hướng xuống dưới.
Trong khi phúc mạc lộn ngược trở lại như một cái túi tạo thành ống phúc tinh mạc. Quá trình này diễn ra liên tục ở phía trước bên của dây chằng bìu tinh hoàn cho tới tận đáy bìu 33. Dây chằng này kéo theo mào tinh hoàn và OPTM xuống đáy bìu. Sự bất thường về di chuyển, cố định của dây chằng bìu tinh hoàn sẽ gây ra các bệnh lý tinh hoàn không xuống bìu, cản trở quá trình đóng kín OPTM 30,36,37,38.
Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc của thai nhi và trẻ em Khi tinh hoàn được dây chằng tinh hoàn cố định vào đáy bìu hoặc dây chằng tròn ở nữ giới cố định vào mào củ mu thì: Áp lực ổ bụng và áp lực tại túi 5 cùng phúc mạc được cân bằng và khởi động quá trình đóng kín OPTM. Quá trình này được thúc đầy bởi 1 chất peptit liên quan đến gen mã hóa calcitonin (Cancitonin gen – related peptide) do thần kinh sinh dục đùi phóng thích bởi tác động của androgen bào thai gây xơ hóa tế bào biểu mô và tế bào cơ trơn của OPTM cho nên ống này co nhỏ và xơ hóa dần 17,37,38,39. Đồng thời sự tăng áp lực ổ bụng bào thai khi ruột phát triển; sự phát triển và tăng thể tích khối của cơ thể thai trong đó có các thành của ống bẹn có tác dụng đẩy thành sau dính vào thành trước như 2 màn chập lại với nhau để thu hẹp lại LBT 37,38. Kết thúc quá trình này hình thành dây chằng phúc tinh mạc và phần OPTM còn lại tạo thành màng tinh hoàn 31,32.
Quá trình đóng OPTM diễn ra ở những tuần cuối thai kỳ cho đến tầm 2 tuổi 30,31,32,39. Ở độ tuổi này trẻ có tốc độ phát triển nhanh về thể chất. Trẻ di chuyển theo tư thế đứng nên áp lực của ổ bụng đẩy liên tục vào thành sau ống bẹn đi dọc xuống dưới và ra trước nên thành sau ép dính vào thành trước. Trong đó có hệ cơ cấu tạo nên các thành phần của ống bẹn có tác dụng chiếm chỗ dần các khoang mô lỏng lẻo trong ống bẹn có tác dụng làm đầy OPTM đi từ LBT tới LBN, tăng khả năng đóng kín OPTM.
Rối loạn quá trình đóng kín OPTM có thể gây ra các bệnh lý còn OPTM hoặc cản trở tinh hoàn xuống bìu 32, 40,41,42. Về bản chất giải phẫu bệnh thì có 2 hình thái: Còn toàn bộ hay 1 phần kết hợp với độ rộng của OPTM sẽ gây ra biểu hiện lâm sàng khác nhau 38,43. Riêng ở nữ giới do không có quá trình di chuyển của buồng trứng xuống ống bẹn nên OPTM đi theo dây chằng tròn nhỏ hơn ở nam giới. Do đó khả năng đóng kín ống này ở nữ giới cao hơn nhiều lần ở nam giới 30,31.
GIẢI PHẪU NỘI SOI ỐNG BẸN Giải phẫu ống bẹn mô tả trong y văn gồm 4 thành (trước, trên, dưới, sau), 2 lỗ bẹn (sâu và nông) có các thành phần quan trọng đi qua: Mạch tinh trong và ODT (nam giới), dây chằng tròn (nữ giới) 44,45,46. Trong mổ mở thì có tầm quan sát từ bên ngoài đi sâu vào bên trong còn PTNS thì ngược lại. Cho nên giải phẫu nội soi ống bẹn có những điểm khác biệt mà bất kỳ PTV điều trị các bệnh lý do 6 còn OPTM ở trẻ em hay TVB ở người trưởng thành cần hiểu được rõ để tránh tai biến và biến chứng khi phẫu thuật 7,12, 40, 47. Nội soi giải phẫu ống bẹn 1.
Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng Hình 1. Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi 47. Khi bệnh nhân nằm ngửa, đưa ống nội soi qua rốn vào ổ bụng và hướng ống soi xuống vùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn). Quan sát sẽ thấy phúc mạc che phủ thành sau ống bẹn, lỗ cơ lược 2 bên.
Vùng này bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa thành các nếp lồi vào ổ bụng 34,47,48. - Dây treo bàng quang: Đi chính giữa bụng hướng xuống phía dưới và dính vào đỉnh của bàng quang. Đối xứng qua dây treo bàng quang lần lượt là hai dây treo bàng quang bên (di tích động mạch rốn) và 2 bó mạch thượng vị dưới. Các phần kể trên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc và nổi gồ vào trong ổ bụng tạo nên các vùng gọi là hố bẹn.
Ở mỗi bên của đường giữa, với tên gọi lần lượt từ ngoài vào trong là: - Hố bẹn ngoài nằm ngoài BMTVD. Hố bẹn giữa, nằm ngoài dây treo bàng quang bên và trong BMTVD. Hố bẹn trong ở giữa dây treo bàng quang và động mạch rốn 47,48. Các thành phần giải phẫu liên quan tới LBT qua nội soi 34 Tại nơi ODT, bó mạch tinh (ở nữ chỉ có dây chằng tròn) chui ra ngoài ổ bụng có phần lõm thấp xuống được gọi là LBT.
Khoảng 80 - 90% trẻ sơ sinh, OPTM đi vào ống bẹn chưa được đóng kín. Qua nội soi sẽ thấy: LBT lõm xuống hình phễu, lỗ có hình tam giác với 3 cạnh là các gờ phúc mạc hoặc màng phúc mạc. Cạnh trên ngoài chứa phúc mạc của thành trên ngoài của ống bẹn, thần kinh thẹn và thần kinh chậu hạ vị đi qua. Cạnh trong là nếp gấp của phúc mạc: Nếp gấp này nhô ra có thể lớn hoặc bé và liên tiếp với bờ ngoài của BMTVD, hướng từ dưới lên trên và từ ngoài hướng chếch vào trong.
Cạnh dưới là nếp gấp của phúc mạc do dải chậu mu đội lên 34. Khi LBT không đóng kín, đủ rộng thì ống nội soi có thể đi vào trong xuống tới bìu (Hình 1. Nếu ống soi không đi vào được, sử dụng nghiệm pháp bóp vào bìu hoặc ấn vào bẹn sẽ thấy có dịch hoặc bóng khí CO2 chảy xuống hố chậu 6,49. Trong PTNS điều trị TVB, sau khi phẫu tích giải phóng phúc mạc khỏi thành bụng sẽ là lớp mạc ngang.
Khoảng không gian này là khoang trước phúc mạc bao gồm các khoang Retzius, khoang Bogros chứa các thành phần: Bó mạch tinh, ODT ở nam hoặc dây chằng tròn ở nữ giới, BMTVD, bó mạch chậu… Các mốc và thành phần giải phẫu này có ý nghĩa rất lớn để nâng cao an toàn, hiệu quả cho PTNS ở trẻ em và người lớn vùng bẹn 33,34,46,47. Mạc ngang (transversalis fascia) và các dây chằng liên quan Mạc ngang: Được bộc lộ sau khi bóc bỏ phúc mạc và lớp mỡ trước phúc mạc. Nó gắn chặt vào đường trắng giữa qua cơ thẳng bụng, chạy dọc theo vùng bẹn và bao phủ các mạch máu dưới thành bụng. Trong chậu hông, mạc ngang liên tục với cân nội chậu phần bao quanh vị trí thoát ra của các tạng trong chậu hông và mạc chậu, tất cả bao bọc bao ngoài của các cơ bên dưới.
Sau đó chúng nhập lại với thành bụng trước tại vị trí ngang với BMTVD. Phần thấp của mạc ngang tiếp tục chạy đến vùng sau dưới của dây chằng bẹn rồi sau đó nhập vào với mạc chậu. Phía bên ngoài, mạc ngang nằm giữa nguyên ủy của cơ thắt lưng chậu, cơ ngang bụng và mép sau của dây chằng bẹn. Phần giữa của mạc ngang được cố định vào xương chậu, cơ lược và dây chằng lược, ở phần này đi từ gai chậu trước trên phủ qua các bó mạch chậu trong và ngoài.
Phía trong các mạch này, mạc ngang bám vào đường lược. Mạc ngang tiếp tục chạy xuống dưới vào trong để bám vào liềm bẹn, phủ mặt sau 1/3 dưới bao cơ thẳng bụng bắt đầu từ đường cung. Phần sâu của mạc ngang trở thành một cấu trúc hình phễu trải dài xuống dưới để bao phủ và bọc lấy thừng tinh thành lớp tại LBT khi vào ống bẹn 36,47. Mạc ngang còn được tăng cường bởi các sợi của cân cơ ngang bụng ở phía dưới để tạo nên thành sau ống bẹn 33.
Phần dầy lên của mạc ngang dọc theo bờ trong của LBT, phía bên ngoài phần giữa của gân kết hợp tạo thành dây chằng gian hố (Hesselbach). Lỗ mạc ngang (Chính là LBT) được tăng cường ở phần dưới bên là các sợi rẽ ngang sang 2 bên của cơ ngang về phía gai chậu trước trên, hình thành nên cột trụ trước của cung đùi sâu.