Luận án tiến sĩ nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trong điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng.

• Tác giả: Nguyễn Tô Hoài
• Người hướng dẫn: PGS. Triệu Triều Dương
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Trực Tràng Kết Hợp Xạ Trị Ngắn Ngày Trong Điều Trị Ung Thư
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu trực tràng
• 1.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
• 1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng
• 1.4. Cận lâm sàng
• 1.5. Giai đoạn bệnh
• 1.6. Điều trị ung thư trực tràng
• 1.6.1. Điều trị đa mô thức
• 1.6.2. Xạ trị ngắn ngày trước mổ
• 1.6.3. Phẫu thuật nội soi
• 1.7. Nghiên cứu đặc điểm giai đoạn bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng được chỉ định xạ trị ngắn ngày trước mổ
• 1.8. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng được xạ trị ngắn ngày trước mổ
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế và cỡ mẫu
• 2.6. Phương tiện
• 2.7. Quy trình xạ trị ngắn ngày trước mổ
• 2.8. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt mạc treo trực tràng
• 2.9. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.10. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.11. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Giai đoạn bệnh
• 3.3. Đánh giá trước mổ
• 3.4. Đánh giá sau mổ
• 3.5. Kết quả phẫu thuật
• 3.6. Kết quả sớm
• 3.7. Kết quả xa
• 4. CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Giai đoạn bệnh
• 4.3. Đánh giá trước mổ
• 4.4. Đánh giá sau mổ
• 4.5. Kết quả phẫu thuật
• 4.6. Kết quả sớm
• 4.7. Kết quả xa
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Giới thiệu

Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trong điều trị ung thư là một lĩnh vực đang thu hút sự quan tâm lớn trong y học hiện đại. Phẫu thuật nội soi đã chứng minh được hiệu quả trong việc giảm thiểu tổn thương mô, giảm đau và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Xạ trị ngắn ngày trước mổ đã được áp dụng rộng rãi và cho thấy khả năng giảm tỷ lệ tái phát ung thư. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả của phương pháp kết hợp này trong điều trị ung thư trực tràng.

1.1. Tình hình ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Việc áp dụng các phương pháp điều trị hiệu quả như xạ trị và phẫu thuật là rất cần thiết để cải thiện tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy, việc kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ có thể làm giảm nguy cơ tái phát và nâng cao hiệu quả điều trị.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư trực tràng. Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân bao gồm giai đoạn bệnh, tình trạng sức khỏe tổng quát và khả năng tham gia nghiên cứu. Phương pháp phẫu thuật nội soi được áp dụng cho tất cả bệnh nhân sau khi hoàn thành xạ trị ngắn ngày. Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm tỷ lệ thành công của phẫu thuật, thời gian hồi phục và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật. Phân tích số liệu được thực hiện bằng các phương pháp thống kê phù hợp.

2.1. Quy trình xạ trị

Quy trình xạ trị ngắn ngày được thực hiện với tổng liều 25Gy trong 5 ngày. Sau khi hoàn thành xạ trị, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật trong vòng 10 ngày. Quy trình này giúp giảm thời gian điều trị và chi phí cho bệnh nhân. Kết quả từ các nghiên cứu trước đây cho thấy, xạ trị trước mổ có thể làm giảm kích thước khối u, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp với xạ trị ngắn ngày đạt mức cao. Thời gian hồi phục của bệnh nhân được rút ngắn đáng kể so với các phương pháp điều trị truyền thống. Ngoài ra, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cũng được giảm thiểu. Những kết quả này cho thấy sự kết hợp giữa xạ trị và phẫu thuật có thể mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân mắc ung thư trực tràng.

3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị cho thấy, bệnh nhân có chất lượng sống tốt hơn sau khi áp dụng phương pháp kết hợp này. Các triệu chứng như đau đớn, khó chịu được giảm thiểu, và thời gian nằm viện cũng ngắn hơn. Điều này cho thấy, phẫu thuật nội soi kết hợp với xạ trị ngắn ngày không chỉ cải thiện kết quả điều trị mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

IV. Kết luận

Nghiên cứu này khẳng định rằng, việc kết hợp phẫu thuật nội soi cắt trực tràng với xạ trị ngắn ngày là một phương pháp hiệu quả trong điều trị ung thư trực tràng. Phương pháp này không chỉ giúp giảm tỷ lệ tái phát mà còn nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và tối ưu hóa quy trình điều trị cho bệnh nhân.

4.1. Đề xuất nghiên cứu tiếp theo

Đề xuất nghiên cứu tiếp theo là mở rộng quy mô nghiên cứu và theo dõi lâu dài để đánh giá tác động của phương pháp này đối với các giai đoạn khác nhau của ung thư trực tràng. Ngoài ra, cần nghiên cứu thêm về các yếu tố di truyền và môi trường có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1. Giải phẫu trực tràng 1. Trực tràng Trực tràng (TT) là phần nối tiếp của đại tràng sigma tới ống hậu môn, có độ dài khoảng 12 đến 15 cm (Hình 1. Ở phụ nữ, phía trước TT liên quan thành sau âm đạo và cổ tử cung (Hình 1.

Ở nam giới, TT nằm sau bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh và tuyến tiền liệt. Giải phẫu ống hậu môn, trực tràng Nguồn: Jorge J.M (2007) [18] Giới hạn đầu gần TT tại đường nối TT và đại tràng sigma. Giới hạn xa của TT tại đường lược nằm tại điểm giữa của ống hậu môn. Đường lược là điểm chuyển tiếp của biểu mô tuyến và biểu mô lát.

Trực tràng có 3 van Houston (Hình 1. Van trên và van dưới ở bên phải, van giữa ở bên trái. Khi TT được phẫu tích di động thì không còn sự hiện diện của các van trên và điều này giúp làm tăng chiều dài của TT. luan an 4 Hình 1.

Giải phẫu cắt dọc khung chậu nữ Nguồn: Jorge J.M (2007) [18] Phần lớn TT nằm dưới nếp phúc mạc. Thành sau TT liên quan trực tiếp với khoang trước xương cùng và nằm ngoài phúc mạc. Phần trên của TT được phúc mạc phủ mặt trước và mặt bên, phần giữa TT chỉ được phủ phúc mạc ở mặt trước. Cân chậu bao bọc TT, mô mỡ, mạch máu, bạch huyết.

Cân rõ ràng hơn ở phía bên và phía sau hình thành dây chằng bên của TT. Động mạch và đám rối tĩnh mạch TT giữa có ở 25% BN [18]. TT nằm ở phần lõm trước xương cùng và tận hết dưới xương cụt 2-3cm. Cân trước xương cùng bao phủ mặt lõm trước xương cùng, xương cụt, các nhánh thần kinh trước xương cùng và đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.

Trong phẫu tích cần tránh làm tổn thương cân trước xương cùng có thể gây chảy máu dữ dội, đe dọa tính mạng. Động mạch Phần trên TT được cấp máu bởi động mạch TT trên là nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới (MTTD). Phần giữa và dưới của TT được cấp máu bởi các nhánh động mạch TT giữa và động mạch TT dưới là nhánh được tách ra từ phía trước của động mạch chậu trong hoặc động mạch thẹn. luan an 5 Hình 1.

Động mạch, tĩnh mạch và bạch huyết của trực tràng Nguồn: Jorge J. Tĩnh mạch và hệ thống bạch huyết Hệ thống bạch huyết và tĩnh mạch của TT dẫn lưu lên phía trên và phía bên TT (Hình 1. Bạch huyết của 2/3 trên TT theo tĩnh mạch trĩ trên dẫn lưu tới các hạch mạc treo tràng dưới và các hạch cạnh động mạch chủ [18]. Bạch huyết ở 1/3 dưới TT dẫn lưu theo 2 hướng: một đi theo các động mạch TT trên và động mạch MTTD; một đi theo các động mạch TT giữa ở mỗi bên tới các hạch chậu trong.

Không có sự kết nối giữa dẫn lưu bạch huyết mạc treo tràng dưới và bạch huyết chậu trong. Ở phụ nữ, dẫn lưu bạch huyết trên đường lược bao gồm cả thành sau âm đạo và các cơ quan sinh sản [18]. Phần bên dưới đường lược dẫn lưu bạch huyết theo hệ bạch huyết TT dưới tới hạch bẹn theo dọc động mạch TT dưới. Thần kinh Tất cả các nhánh thần kinh vùng khung chậu đều nằm giữa phúc mạc và cân chậu trong.

Các nhánh thần kinh có thể bị tổn thương hoặc bị cắt đứt trong khi cắt bỏ TT. Các sợi trước hạch qua các nhánh giao cảm đi theo các nhánh của động mạch MTTD và động mạch TT trên tới đại tràng trái và trực tràng trên. Các dây thần kinh trước xương cùng, được tạo bởi sự hợp nhất của đám rối động mạch chủ và đám rối tạng cột sống, cung cấp sự chi phối thần kinh cho phần dưới TT [18]. Ngay dưới ụ nhô, các dây thần kinh trước xương cùng tạo thành đám rối hạ vị.

Các nhánh chính của đám rối hạ vị đi vào TT ở phía bên và mang đến sự chi phối thần kinh giao cảm từ đám rối hạ vị đến đám rối khung chậu, phân bố phía bên khung chậu liền kề với các thân bên, ở ngang mức phần dưới TT. Đám rối phó giao cảm có các nhánh xuất phát từ các lỗ xương cùng và hòa nhập với các dây thần kinh giao cảm hạ vị tại vùng đám rối khung chậu. Các sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm sau hạch được phân bố tới đại tràng trái và phần trên của TT thông qua đám rối mạc treo dưới và phân bố trực tiếp vào phần dưới TT và phần trên ống hậu môn. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng là cấu trúc mỡ bao quanhTT, dày khoảng 2cm.

Bên ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là cân riêng trực tràng (Hình 1. Cân riêng TT bao lấy MTTT có những lỗ thủng để động mạch TT giữa và thần kinh chui qua. Lá thành của chậu hông phủ phía trước xương cùng, giữa hai lá này là một khoảng xơ sợi vô mạch, đây là lớp để phẫu tích. Thành bên của MTTT bám vào hai bên của thành chậu gọi là hai cánh của TT [19].

Tương tự như TT, MTTT cũng được chia 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới. Trên mặt phẳng cắt ngang, MTTT được chia ra 4 phần: sau, trước, phải và trái. + Mạc treo trực tràng 1/3 trên: Có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang. luan an 7 + Mạc treo trực tràng 1/3 giữa gồm 4 phần: Sau, trước, phải và trái rất phát triển, MTTT có dạng gần hình tròn lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước.

+ Mạc treo trực tràng 1/3 dưới: MTTT mỏng dần và tận hết ở chỗ nối với ống hậu môn. Đây là bờ dưới của MTTT. Trong phẫu thuật UTTT phải phẫu tích đúng vào vùng không có mạch máu ở đó chỉ có mô lỏng lẻo dễ bóc tách. Heald gọi vùng này là mặt phẳng phẫu tích (holy plane).

Với khái niệm TME đề xuất, tác giả đã cho thấy có sự cải thiện cả về thời gian sống thêm không bệnh cũng như thời gian sống toàn bộ [20]. Mạc treo trực tràng ở nam Nguồn: Jorge J. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1. Đại thể UTTT gồm 3 thể chính: - Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên.

- Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét. - Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành TT. luan an 8 - Ngoài ra còn thể chít hẹp dạng vòng nhẫn. Vi thể Theo thống kê của Hamilton và CS [21]: 98% là ung thư biểu mô tuyến.

Ít gặp hơn là ung thư tổ chức lympho (1,3%), u Carcinoid (0,4%) và ung thư tổ chức liên kết (0,3%). Phân độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến làm 3 mức: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa thấp. Nghiên cứu của Day W. Chẩn đoán ung thư trực tràng 1.

Lâm sàng Trong UTTT, triệu chứng thường xuất hiện đầu tiên là đại tiện phân có nhầymáu.Tổng hợp các nghiên cứu về lâm sàng của UTTT qua 5696 BN, thấy đại tiện ra máu là triệu chứng thường gặp nhất (60,4%). Biểu hiện triệu chứng khác của UTTT là chảy máu hậu môn tự nhiên hay khi đi đại tiện. Khi bệnh tiến triển ở giai đoạn muộn hơn thường thể hiện hội chứng TT và hội chứng rối loạn tiêu hóa: đi đại tiện nhiều lần trong ngày, không ra phân mà chỉ ra chất nhầy, hoặc phân có lẫn máu, dễ nhầm với bệnh lỵ. Đau biểu hiện lúc đầu chỉ là cảm giác tức, đầy hậu môn, nhưng khi về sau đau rõ ở vùng tầng sinh môn (TSM), đau rát hậu môn sau mỗi lần đại tiện, có khi đau dữ dội liên tục.

Thăm trực tràng có thể kiểm tra các tổn thương của trực tràng trong khoảng 8 cm tính từ rìa hậu môn. Thăm trực tràng ngoài việc xác định vị trí, kích thước của khối u, còn có thể đánh giá xâm lấn của khối u, đồng thời kiểm tra được các cơ quan lân cận như cơ thắt, tuyến tiền liệt, âm đạo… 1. Cận lâm sàng 1. Xét nghiệm CEA CEA (Carcino Embryo Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi.

Chỉ số tham chiếu 0 – 5 ng/ml. Xét nghiệm CEA trong máu không đủ độ nhạy luan an 9 hay độ đặc hiệu để sử dụng trong tầm soát hay chẩn đoán UTTT. Tuy nhiên chỉ số CEA có giá trị trong theo dõi tiến triển ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Theo Hướng dẫn điều trị củaHiệp hội ung thư lâm sàng Mỹ(American Society of Clinical Oncology:ASCO) và các tổ chức khác, yêu cầu làm xét nghiệm CEA trước mổ ở hầu hết các bệnh nhân UTTT để giúp theo dõi sau mổ và đánh giá tiên lượng [23].

Nội soi trực tràng Nội soi đại trực tràng là phương pháp chẩn đoán có giá trị nhất đối với UTTT. Nội soi có thể cho phép đánh giá khoảng cách bờ dưới khối u, bờ trên của vòng cơ thắt hậu môn TT và đường lược. Ngoài quan sát đánh giá khối u còn cho phép sinh thiết u làm giải phẫu bệnh. Các tác giả cũng khuyến nghị là sinh thiết cần làm ít nhất ở 3 vị trí trở lên để đạt độ chính xác cao.

Chẩn đoán hình ảnh Chẩn đoán hình ảnh có giá trị giúp đánh giá tổn thương u tại chỗ và tình trạng di căn giúp đưa ra chỉ định điều trị. - Đánh giá tại chỗ Chụp cắt lớp vi tính trước mổ giúp đánh giá mức độ xâm lấn của u, tình trạng hạch và di căn nhằm đề ra kế hoạch điều trị phù hợp. Chụp MRI với lát cắt mỏng giúp đánh giá chính xác hơn sự phát triển của u nguyên phát, xác định diện cắt chu vi (Circumferential resection margin - CRM) và sự xâm lấn của u ra các tổ chức xung quanh. MRI ưu việt hơn CT khi đánh giá sự phát triển của u có hay không xâm lấn các tổ chức xung quanh và tình trạng di căn hạch mạc treo trong UTTT.

Siêu âm nội soi TT quan sát được các tổn thương trong khoảng 14 cm từ bờ hậu môn. Hạn chế của phương pháp này vớinhững trường hợp u to xâm lấn các tổ chức xung quanh, ngoài ra còn khó khăn khi đánh giá khối u ở thành sau hay sau bên TT vì không xác định được khoảng cách từ u tới diện cắt chu vi. luan an 10 Mặc dù tất cả UTTT đều phải được đánh giá tại chỗ.