CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh TCTT Trứng cá thông thường là một bệnh lý của nang lông tuyến bã, do sự tăng bài tiết quá mức chất bã nhờn, đi kèm với tình trạng sừng hóa nang lông và sự viêm nhiễm ở nang lông tuyến bã. Có tới 80% người trưởng thành bị trứng cá. Trong đó có nhiều trường hợp cần điều trị, do diễn tiến bệnh quá lâu, do có nhiều biến chứng, hay có kèm theo các rối loạn khác [7].
Cơ chế bệnh sinh của bệnh TCTT Bệnh TCTT hình thành do sự tác động của nhiều yếu tố, trong đó vai trò chính là tăng tiết chất bã, sừng hóa nang lông và tăng sinh vi khuẩn gây viêm.1 Sừng hóa nang lông Sừng hóa nang lông chính là nguồn gốc đưa đến tổn thương ban đầu của bệnh TCTT, đó là nhân trứng cá (comedone). Phần trên của nang lông có dạng hình phễu có hiện tượng tăng sinh và sự tăng kết dính của các tế bào sừng khiến cho lỗ chân lông bị tắc nghẽn [8]. Nút sừng nang lông gây tắc nghẽn này khiến cho chất sừng, chất bã, vi khuẩn bị ứ lại trong nang lông. Tất cả những chất trên kết thành khối, gây giãn nang lông và hình thành vi nhân mụn (microcomedones).
Nguyên nhân của hiện tượng tăng sinh tế bào sừng và tăng kết dính hiện nay vẫn còn không hiểu rõ. Có nhiều giả thuyết cho rằng nguyên nhân là do sự kích thích của androgen, giảm acid linoleic, tăng hoạt động của interleukin 1 alpha (IL-1α) [9]. Quá trình sừng hóa cổ nang lông tuyến bã chịu tác dụng của một số yếu tố: hormone androgen, tăng hoạt động Interleukin-1α (IL-1α) thiếu hụt acid linoleic, tăng acid béo tự do ở tuyến bã, vi khuẩn,. Tăng tiết bã nhờn Sự sản xuất quá mức chất nhờn từ tuyến bã cũng là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng bệnh TCTT.
Hormone androgen ảnh hưởng lên quá trình bài tiết chất bã nhờn. Vào giai đoạn sớm của tuổi dậy thì, có sự gia tăng androgen của thượng thận và androgen sinh dục. Sự gia tăng này đạt đến đỉnh điểm vào lứa tuổi 16 – 20. Sau đó, mức độ này duy trì và giảm dần vào lứa tuổi 40 đối với nữ và 50 đối với nam.
Ngoài ra, tốc độ bài tiết chất bã nhờn ở nam giới cao hơn đáng kể so với nữ giới [10]. Viêm Sẩn viêm, mụn mủ và nang cục là những đặc điểm lâm sàng điển hình của mụn viêm. Theo tác giả Layton và cộng sự, bệnh TCTT là bệnh lý viêm mạn tính [11]. Hiện tượng viêm xuất hiện cả ở giai đoạn sớm và muộn của trứng cá.
Nhiều bằng chứng cho thấy hiện tượng viêm xuất hiện từ rất sớm trong quá trình sinh bệnh TCTT, hiện tượng viêm có trước khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng. Loại đáp ứng viêm quyết định hình thái tổn thương viêm trên lâm sàng: đáp ứng viêm có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính trên lâm sàng chủ yếu là mụn mủ; đáp ứng viêm có nhiều lympho bào, tế bào khổng lồ, trên lâm sàng chủ yếu là cục, nang. acnes và thành phần chất bã đóng một vai trò rất quan trọng trong quá trình viêm của bệnh TCTT và một số yếu tố gây ra tăng sinh sừng như androgens, các yếu tố tăng trưởng, IL-1 α, cũng có thể trực tiếp gây ra viêm. Viêm trong trứng cá có 3 giai đoạn.
Trong giai đoạn đầu, giai đoạn khởi tạo, các yếu tố gây viêm khác nhau được kích hoạt, viêm không đặc hiệu chiếm ưu thế. Trong giai đoạn thứ hai, viêm đặc hiệu chiếm ưu thế, dẫn đến sự phát triển của ổ viêm trên lâm sàng. Giai đoạn cuối được đặc trưng bằng sự phục hồi mô sau những tổn thương do viêm [12], [13]. acnes Có một số vi sinh tham gia vào sinh bệnh học của bệnh trứng cá như Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare, tụ cầu, C.
Trong số các vi sinh này, C. acnes được coi là vi khuẩn quan trọng nhất trong sinh bệnh học bệnh trứng cá. acnes là một loại vi khuẩn gram dương kỵ khí, phát triển tốt nhất trong điều kiện pH bằng 5 – 5,6; nhiệt độ 30 – 37o C. Trên những cơ địa tăng tiết bã nhờn, có dày sừng nang lông tuyến bã là điều kiện cho vi khuẩn kỵ khí phát triển.
acnes giữ vai trò chính trong sự phát sinh bệnh trứng cá [10]. Ở tuổi thanh thiếu niên mắc bệnh TCTT thì có sự gia tăng số lượng vi khuẩn này so với những người không bệnh. Tuy nhiên không có sự liên quan giữa số lượng vi khuẩn hiện diện tại nang lông so với mức độ nặng của bệnh [14]. Trong một nghiên cứu gần đây, người ta đã chứng minh rằng C.
acnes là một chất gây cảm ứng mạnh qua trung gian Th17, và Vitamin D ức chế sự biểu hiện của Th17 do C. acnes gây ra, và do đó có thể được coi là một công cụ hiệu quả trong điều trị bệnh TCTT [6]. Trong bệnh lý TCTT, các yếu tố trong 4 cơ chế bệnh sinh trên còn có những tương tác với nhau. Do đó, việc điều trị bệnh TCTT cần điều trị đa cơ chế.
Hiểu được cơ chế và liệu pháp điều trị đa cơ chế sẽ giúp kết quả điều trị tốt hơn. 1: Cơ chế sinh bệnh của TCTT 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh TCTT Vị trí thường gặp nhất của bệnh TCTT là ở mặt, sau đó ít hơn là ở ngực, lưng, vai. Ở thân người, tổn thương dường như có khuynh hướng tập trung ở đường giữa.
Bệnh đặc trưng bởi sự đa dạng tổn thương. Mặc dù có thể 1 dạng tổn thương chiếm ưu thế, tuy nhiên nếu nhìn gần có thể phát hiện ra nhiều loại tổn thương khác nhau [3]. Những tổn thương bao gồm tổn thương viêm và tổn thương không viêm. Tổn thương không viêm gồm nhân trứng cá đóng (mụn đầu trắng) và nhân trứng cá mở (mụn đầu đen).
Nhân trứng cá mở: tổn thương phẳng hay hơi nhô cao trên mặt da, vùng trung tâm có chỗ hơi gồ cao có màu đen, kích thước tổn thương trung bình 1–2mm. 7 Nhân trứng cá đóng: sẩn nhỏ màu trắng ngà hoặc màu da, kích thước khoảng 1 mm, có thể nhận thấy rõ hơn khi căng bề mặt da và không thấy rõ chỗ đổ ra bề mặt da. Tổn thương viêm gồm những tổn thương sẩn, mụn mủ, cục, nang, đường hầm. Sẩn: nhô cao trên mặt da, màu đỏ hồng, đường kính thường 1–5 mm.
Sẩn có thể tiến triển dần và hình thành mụn mủ trên bề mặt. Mụn mủ: thường là sự tiến triển từ các tổn thương sẩn, thường có kèm hồng ban. Mụn mủ màu trắng đục, kích thước <5 mm. Cục: là tổn thương đặc, cứng, chắc, thường đau, kích thước thường >5mm.
Tổn thương có thể hóa mủ, mềm dần, tạo áp xe, dễ để lại sẹo xấu sau khi lành. Nang: tổn thương bán đặc, kích thước thường > 2cm, giới hạn khá rõ và dính với bề mặt da. Đường hầm: hình thành do nhiều nang tiến triển hòa lẫn vào nhau. Đây là dạng tổn thương nặng của bệnh TCTT.
- Sẹo mụn: Sẹo mụn được xem như biến chứng của bệnh TCTT. Các dạng sẹo mụn thường gặp là: Thay đổi sắc tố sau viêm: tình trạng tăng hay giảm sắc tố hoặc hồng ban còn tồn tại sau khi lành sang thương. Hầu hết các thay đổi sắc tố này đều tự biến mất sau nhiều tháng. Sẹo lõm: tổn thương teo lõm, nằm ở bên dưới mặt da.
Sẹo lõm là biến chứng đáng ngại của bệnh TCTT. Tổn thương gây ảnh hưởng nghiêm trọng về mặt thẩm mỹ và có tác động xấu lên tâm lý bệnh nhân. Tùy hình dạng đáy sẹo, sẹo lõm được phân thành sẹo lõm lòng thuyền, sẹo đáy vuông và sẹo đáy nhọn. Cách phân chia giúp phân định độ nông, sâu của tổn thương và giúp quyết định loại điều trị cần áp dụng [16].
8 Sẹo lồi: do sự đáp ứng tạo mô sợi quá mức trong quá trình lành tổn thương da, thường xảy ra trên một số cơ địa đặc biệt. Phân loại thể lâm sàng và mức độ nặng của bệnh trứng cá thông thường Có nhiều phương pháp khác nhau phân mức độ nặng và thể lâm sàng của trứng cá thông thường Những phương pháp phổ biến nhất hiện đang được sử dụng là: Bệnh TCTT có thể được phân chia thành 4 thể lâm sàng tương ứng với loại tổn thương chiếm ưu thế [3] - Trứng cá nhân - Trứng cá sẩn mụn mủ - Trứng cá nốt nang - Trứng cá cụm Cách phân loại này có ưu điểm là đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng và giúp định hướng điều trị. Năm 1956, Pillsbury, Shelly và Kligman đã công bố hệ thống phân loại độ nặng bệnh TCTT sớm nhất được biết đến [17]. Trong đó, bệnh TCTT được chia thành 4 mức độ nặng dựa trên loại tổn thương, số lượng tổn thương ưu thế và vị trí tổn thương trên lâm sàng.
Năm 1979, Cook, Centner và Michaels đã phân loại độ nặng của bệnh TCTT trên thang điểm 0-8 dựa trên các tiêu chuẩn dạng tổn thương của hình ảnh chụp bệnh nhân [18]. Năm 1984, Burke và Cunliffe đã trình bày kỹ thuật của Leeds [19]. Thang điểm từ 0 (không có bệnh) đến 10 (nặng nhất) đã được sử dụng để chấm điểm. Năm 1997, Doshi, Zaheer và Stiller đề nghị một hệ thống phân loại bệnh TCTT cho toàn cầu (GAGS) [20].
Đây là một trong những hệ thống được sử dụng phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng. Phương pháp đánh giá 9 dựa trên 6 khu vực (5 khu trên mặt, 1 ở phần trên của lưng/ngực). Mỗi khu vực này gắn với một thừa số nhân từ 1 đến 3 (1 điểm cho mũi, cằm; 2 điểm cho vùng trán, má trái, má phải; 3 điểm cho vùng ngực và lưng trên). Mức độ tổn thương mỗi vùng được phân theo thang điểm: 1 nếu nhiều hơn 1 nhân trứng cá, 2 nếu nhiều hơn 1 sẩn, 3 nếu nhiều hơn 1 mụn mủ, 4 nếu nhiều hơn 1 cục.
Nếu vùng nào không mắc bệnh trứng cá thì số điểm là 0. Số điểm mức độ nặng mỗi vùng sẽ được cho theo loại tổn thương có số điểm cao nhất. Điểm này sẽ được nhân với chỉ số điểm của từng vùng. Tổng điểm của cả 6 vùng sẽ cho ta điểm GAGS: - Nhẹ 1 ≤ GS ≤ 18; - Trung bình 19 ≤ GS ≤ 30; - Nặng 31 ≤ GS ≤ 38; - Rất nặng GS > 38.
Ưu điểm của thang điểm này là mức độ chính xác cao, tương đối đơn giản, dễ áp dụng, ít tốn thời gian và đánh giá được tổn thương ở cả vùng lưng và ngực [20]. Chính vì vậy, chúng tôi quyết định lựa chọn thang điểm GAGS này để áp dụng cho nghiên cứu của mình.