Nghiên cứu nồng độ β-hydroxybutyrate máu ở bệnh nhân đái tháo đường tại Việt Nam

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu hus nghiên cứu nồng độ β hydroxybutyrate máu ở bệnh nhân đái tháo đường ở việt nam, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện pháp hoàn thiện

• Tác giả: Phùng Thị Thu Phương
• Người hướng dẫn: TS. Bùi Tuấn Anh
• Trường học: Trường Đại Học Khoa Học Tự Nhiên
• Chuyên ngành: Sinh Học Thực Nghiệm
• Đề tài: Nghiên Cứu Nồng Độ β – Hydroxybutyrate Máu Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Ở Việt Nam
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Dịch tễ của bệnh đái tháo đường
• 1.2. Định nghĩa đái tháo đường
• 1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường
• 1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ
• 1.5. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường
• 1.6. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ NGUY CƠ NHIỄM TOAN CETON
• 1.6.1. Biến chứng nhiễm toan ceton ở bệnh nhân ĐTĐ
• 1.6.2. Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh
• 1.6.3. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm toan ceton ĐTĐ
• 1.6.4. Các triệu chứng cận lâm sàng
• 1.7. CÁC THỂ CETON TRONG CƠ THỂ
• 1.7.1. Khái niệm về thể ceton
• 1.7.2. Sự hình thành và chuyển hóa thể ceton
• 1.7.3. Các phương pháp phân tích thể ceton trong hóa sinh lâm sàng
• 1.8. BETA- HYDROXYBUTYRIC ACID VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
• 1.8.1. Các nghiên cứu về Beta-hydroxybutyrat và bệnh đái tháo đường
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Thu thập số liệu
• 2.6. Xử lý số liệu
• 2.7. Các phương pháp xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá
• 2.7.1. Định lượng beta-hydroxybutyric acid máu
• 2.7.2. Định lượng glucose trong máu
• 2.7.3. Định lượng HbA1c
• 2.7.4. Định lượng insulin trong máu
• 2.7.5. Định lượng C – peptid
• 2.7.6. Định lượng ure máu
• 2.7.7. Định lượng creatinin máu
• 2.8. Đánh giá biến chứng thận
• 2.9. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm chung của nhóm chứng
• 3.3. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.5. Xét nghiệm nước tiểu
• 3.6. Nồng độ BHB máu ở nhóm chứng và nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1
• 3.7. Phân bố nồng độ BHB máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.8. Mối liên quan giữa BHB máu với một số chỉ số hóa sinh và biến chứng mạn tính thường gặp ở BN ĐTĐ typ1
• 3.8.1. Mối tương quan giữa BHB máu với nồng độ insulin máu
• 3.8.2. Mối tương quan giữa BHB máu với glucose máu lúc đói
• 3.8.3. Mối tương quan giữa nồng độ BHB máu và một số chỉ số khác
• 3.8.4. Mối liên quan giữa BHB máu với ceton niệu
• 3.8.5. Mối liên quan giữa nồng độ BHB với biến chứng thận
• 3.8.6. Về mối liên quan với biến chứng thận
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về nồng độ β hydroxybutyrate trong máu bệnh nhân đái tháo đường

Nồng độ β-hydroxybutyrate (BHB) trong máu là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá tình trạng chuyển hóa của bệnh nhân đái tháo đường. BHB là một trong những thể ceton chính được sản xuất trong quá trình chuyển hóa lipid, đặc biệt trong các trường hợp thiếu insulin. Nghiên cứu về nồng độ BHB giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và các biến chứng liên quan đến đái tháo đường. Tại Việt Nam, tình hình đái tháo đường đang gia tăng nhanh chóng, do đó việc nghiên cứu nồng độ BHB trong máu là cần thiết để cải thiện chẩn đoán và điều trị.

1.1. Định nghĩa và vai trò của β hydroxybutyrate trong cơ thể

β-hydroxybutyrate là một loại ceton được sản xuất chủ yếu trong gan từ axit béo. Nó đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp năng lượng cho các mô, đặc biệt là trong tình trạng đói hoặc khi có sự kháng insulin. Nồng độ BHB trong máu có thể phản ánh tình trạng chuyển hóa lipid và mức độ kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường.

1.2. Tình hình nghiên cứu nồng độ β hydroxybutyrate tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về nồng độ BHB trong máu ở bệnh nhân đái tháo đường còn hạn chế. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ BHB có thể tăng cao trong các trường hợp nhiễm toan ceton, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1. Việc theo dõi nồng độ BHB có thể giúp phát hiện sớm các biến chứng và cải thiện kết quả điều trị.

II. Vấn đề và thách thức trong nghiên cứu nồng độ β hydroxybutyrate

Mặc dù nồng độ β-hydroxybutyrate có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân đái tháo đường, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn. Một trong những vấn đề chính là thiếu các phương pháp xét nghiệm chính xác và đáng tin cậy để đo nồng độ BHB trong máu. Ngoài ra, sự khác biệt về di truyền, chế độ ăn uống và lối sống cũng ảnh hưởng đến nồng độ BHB, làm cho việc so sánh giữa các nhóm bệnh nhân trở nên khó khăn.

2.1. Khó khăn trong việc đo lường nồng độ β hydroxybutyrate

Việc đo lường nồng độ BHB trong máu thường yêu cầu các thiết bị chuyên dụng và kỹ thuật viên có kinh nghiệm. Nhiều cơ sở y tế tại Việt Nam chưa có đủ điều kiện để thực hiện các xét nghiệm này, dẫn đến việc thiếu dữ liệu đáng tin cậy cho nghiên cứu.

2.2. Ảnh hưởng của chế độ ăn uống đến nồng độ β hydroxybutyrate

Chế độ ăn uống có thể ảnh hưởng lớn đến nồng độ BHB trong máu. Những bệnh nhân có chế độ ăn giàu carbohydrate có thể có nồng độ BHB thấp hơn so với những người ăn kiêng ketogenic. Điều này tạo ra sự khó khăn trong việc đánh giá chính xác nồng độ BHB ở các bệnh nhân khác nhau.

III. Phương pháp nghiên cứu nồng độ β hydroxybutyrate trong máu

Để nghiên cứu nồng độ β-hydroxybutyrate trong máu, các phương pháp xét nghiệm hiện đại như sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC) và xét nghiệm enzym được sử dụng. Những phương pháp này cho phép xác định chính xác nồng độ BHB và giúp theo dõi tình trạng chuyển hóa của bệnh nhân đái tháo đường. Việc áp dụng các phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng có thể cải thiện khả năng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

3.1. Các phương pháp xét nghiệm β hydroxybutyrate

Các phương pháp xét nghiệm BHB bao gồm sắc ký lỏng và xét nghiệm enzym. Sắc ký lỏng cho phép phân tích chính xác nồng độ BHB trong máu, trong khi xét nghiệm enzym có thể thực hiện nhanh chóng và dễ dàng hơn trong các cơ sở y tế. Cả hai phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp là rất quan trọng.

3.2. Thiết kế nghiên cứu và thu thập dữ liệu

Nghiên cứu nồng độ BHB cần được thiết kế cẩn thận để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của dữ liệu. Việc thu thập mẫu máu từ bệnh nhân cần tuân thủ các quy trình nghiêm ngặt để tránh sai sót trong kết quả. Ngoài ra, việc ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng như chế độ ăn uống và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân cũng rất quan trọng.

IV. Kết quả nghiên cứu nồng độ β hydroxybutyrate ở bệnh nhân đái tháo đường

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ β-hydroxybutyrate trong máu của bệnh nhân đái tháo đường typ 1 thường cao hơn so với nhóm chứng. Điều này cho thấy mối liên quan giữa nồng độ BHB và tình trạng nhiễm toan ceton. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nồng độ BHB có thể là một chỉ số dự đoán tốt cho các biến chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường.

4.1. So sánh nồng độ β hydroxybutyrate giữa nhóm bệnh nhân và nhóm chứng

Nghiên cứu cho thấy nồng độ BHB ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 1 cao hơn đáng kể so với nhóm chứng. Điều này cho thấy sự gia tăng nồng độ BHB có thể là dấu hiệu cảnh báo sớm cho tình trạng nhiễm toan ceton, một biến chứng nguy hiểm của bệnh.

4.2. Mối liên quan giữa nồng độ β hydroxybutyrate và biến chứng mạn tính

Nồng độ BHB trong máu có thể liên quan đến các biến chứng mạn tính như bệnh thận và bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Việc theo dõi nồng độ BHB có thể giúp phát hiện sớm các biến chứng này và cải thiện quản lý điều trị cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu nồng độ β hydroxybutyrate

Nghiên cứu nồng độ β-hydroxybutyrate trong máu bệnh nhân đái tháo đường tại Việt Nam là một lĩnh vực còn nhiều tiềm năng. Việc hiểu rõ hơn về nồng độ BHB có thể giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân. Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn vai trò của BHB trong quản lý bệnh đái tháo đường.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu nồng độ β hydroxybutyrate

Nghiên cứu nồng độ BHB có thể cung cấp thông tin quý giá về tình trạng chuyển hóa của bệnh nhân đái tháo đường. Điều này không chỉ giúp cải thiện chẩn đoán mà còn hỗ trợ trong việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Trong tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ BHB và phát triển các phương pháp xét nghiệm mới. Việc này sẽ giúp nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường tại Việt Nam.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo thống kê của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế, số lượng bệnh nhân mắc đái tháo đường trên toàn cầu đã tăng vọt từ 110 triệu người năm 1994 lên 382 triệu người năm 2013, và dự kiến chạm mốc 592 triệu người vào năm 2035. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường chung trong quần thể là khoảng 2,7%, đi kèm với tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose lên tới 7,3%. Trong các phân loại bệnh học, đái tháo đường typ 1 chiếm từ 5% đến 10% tổng số ca bệnh nhưng lại tiềm ẩn nguy cơ tử vong rất cao do các biến chứng chuyển hóa cấp tính, đặc biệt là tình trạng nhiễm toan ceton chiếm tới 83% các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân dưới 20 tuổi.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ hạn chế của các phương pháp xét nghiệm truyền thống. Các que thử ceton niệu thông thường chỉ bán định lượng được acetoacetat (vốn chỉ chiếm khoảng 22% tổng lượng thể ceton), thường cho kết quả âm tính giả hoặc dương tính giả khi bệnh nhân dùng một số loại thuốc. Trong khi đó, beta-hydroxybutyrate (BHB) là thành phần chủ yếu, chiếm tới 78% tổng lượng thể ceton lưu hành trong huyết tương. Luận văn được triển khai nhằm thực hiện hai mục tiêu then chốt: khảo sát nồng độ beta-hydroxybutyrate máu ở người bình thường và ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 tại Việt Nam; đồng thời đánh giá mối liên quan giữa chỉ số BHB với các thông số hóa sinh và biến chứng thận mạn tính. Nghiên cứu được tiến hành trên 133 đối tượng tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Nội tiết Trung ương trong giai đoạn từ tháng 3 năm 2014 đến tháng 5 năm 2015, mang lại ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc nâng cao độ nhạy chẩn đoán cấp cứu và tối ưu hóa phác đồ điều trị hồi sức chuyển hóa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở bệnh sinh của đái tháo đường typ 1 bắt nguồn từ quá trình tự miễn phá hủy hoàn toàn tế bào beta tiểu đảo tụy, dẫn đến sự thiếu hụt insulin tuyệt đối và gia tăng các hormon đối kháng như glucagon, catecholamin và cortisol. Tình trạng này kích hoạt enzym lipase nhạy cảm với hormon trong mô mỡ, giải phóng ồ ạt acid béo tự do vào máu. Khi đến gan, các acid béo đi qua màng ty thể dưới sự điều hòa của carnitin palmitoyltransferase 1 để thực hiện chu trình beta-oxy hóa tạo thành acetyl-CoA.

Trong điều kiện thiếu hụt glucose nội bào, oxaloacetat bị tiêu hao cho quá trình tân tạo đường, khiến acetyl-CoA dư thừa chuyển hướng sang tổng hợp thể ceton thông qua enzym HMG-CoA synthase. Ba thể ceton chính được tạo ra gồm: acetoacetat, beta-hydroxybutyrate và aceton. Trong điều kiện sinh lý bình thường, beta-hydroxybutyrate chiếm 78%, acetoacetat chiếm 22% và aceton chiếm khoảng 2%, với tỷ lệ BHB trên acetoacetat cân bằng ở mức 1:1. Tuy nhiên, trong nhiễm toan ceton đái tháo đường, tỷ lệ này tăng vọt lên mức 3:1 hoặc thậm chí 10:1. Nghiên cứu đồng thời vận dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2014 (HbA1c từ 6,5% trở lên, đường huyết lúc đói từ 7,0 mmol/L trở lên) cùng hệ thống phân loại hiện đại A-beta để phân tầng nguy cơ và đánh giá chức năng dự trữ của tụy.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có đối chứng, được triển khai trên cỡ mẫu gồm 133 đối tượng thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ nghiêm ngặt. Nhóm bệnh gồm 83 bệnh nhân đái tháo đường typ 1 điều trị nội trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (lựa chọn theo phương pháp lấy mẫu thuận tiện), và nhóm chứng gồm 50 người khỏe mạnh có độ tuổi, giới tính tương đồng được tuyển chọn tại Bệnh viện Bạch Mai.

Quy trình định lượng beta-hydroxybutyrate huyết thanh được thực hiện bằng phương pháp enzym so màu tự động trên hệ thống máy phân tích sinh hóa AU 5800 của Beckman Coulter với thuốc thử chuyên biệt Mindray (khoảng tham chiếu bình thường từ 0,03 đến 0,30 mmol/L). Phương pháp định lượng glucose máu sử dụng nguyên lý hexokinase đo quang ở bước sóng 340 nm; định lượng HbA1c bằng kỹ thuật sắc ký lỏng áp lực cao ái lực boronate; định lượng insulin và C-peptid bằng phương pháp điện hóa phát quang trên hệ thống Roche Cobas 6000. Chức năng thận được xác định thông qua định lượng ure, creatinin và tính toán mức lọc cầu thận theo công thức chuẩn của Anh, phân giai đoạn bệnh thận mạn theo K/DOQI. Toàn bộ số liệu được xử lý thống kê y học bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0; việc sử dụng kiểm định Student t-test, ANOVA, kiểm định Chi bình phương và hệ số tương quan tuyến tính Pearson nhằm đảm bảo độ chính xác cao và tính khách quan khoa học với ngưỡng ý nghĩa thống kê p dưới 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát đặc điểm nhân khẩu học cho thấy nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 1 có độ tuổi trung bình là 30,45 ± 9,21 tuổi (dao động từ 8 đến 51 tuổi), trong đó nữ giới chiếm tỷ lệ áp đảo với 61,45% (51 bệnh nhân) so với nam giới là 38,55% (32 bệnh nhân), tỷ lệ nữ trên nam xấp xỉ 1,6 (khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,046). Về cơ cấu lứa tuổi, nhóm tuổi từ 31 đến 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 37,35%, tiếp theo là nhóm 21 đến 30 tuổi chiếm 28,92%, và nhóm trên 50 tuổi chỉ chiếm 1,20%. Nhóm chứng có tuổi trung bình tương đương là 29,8 ± 6,0 tuổi với tỷ lệ nam và nữ đồng đều 50% (25 nam và 25 nữ).

Về các thông số hóa sinh máu, nhóm bệnh nhân nghiên cứu bộc lộ tình trạng rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng: nồng độ HbA1c trung bình ở mức rất cao 8,14 ± 1,81%, glucose máu lúc đói trung bình là 9,57 ± 5,11 mmol/L. Sự suy kiệt tế bào beta tụy thể hiện rõ rệt qua nồng độ insulin máu trung bình chỉ đạt 4,96 ± 2,04 microU/mL (thấp hơn nhiều so với khoảng tham chiếu sinh lý 2,6 đến 24,9 microU/mL) và nồng độ C-peptid trung bình giảm sâu xuống 0,1001 ± 0,1002 nmol/L.

Về biến chứng thận, có 9,64% bệnh nhân (8 trường hợp) đã xuất hiện tổn thương thận mạn tính với mức lọc cầu thận trung bình giảm mạnh còn 49,6 ± 8,8 ml/phút/1,73m2 da, thấp hơn rõ rệt so với nhóm chưa có biến chứng thận đạt 97,9 ± 24,1 ml/phút/1,73m2 da (p dưới 0,001). Đáng chú ý, xét nghiệm bán định lượng ceton niệu chỉ ghi nhận 13,25% bệnh nhân dương tính (11 trường hợp), trong khi có tới 86,75% trường hợp cho kết quả âm tính.

Thảo luận kết quả

Chỉ số nồng độ insulin và C-peptid suy giảm trầm trọng phản ánh bản chất sinh lý bệnh học kinh điển của đái tháo đường typ 1 là sự mất mát gần như toàn bộ khối lượng tế bào beta sản xuất insulin nội sinh. Điều này giải thích cơ chế chuyển hóa cơ thể buộc phải huy động lipid tạo năng lượng, dẫn đến nguy cơ bùng phát nồng độ BHB máu. Chỉ số HbA1c trung bình 8,14% của mẫu nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố của nhiều tác giả trong nước (ghi nhận dao động từ 8,3% đến 8,9%), nhưng cao hơn đáng kể so với mục tiêu kiểm soát tối ưu dưới 7,0% theo khuyến cáo quốc tế, cho thấy công tác quản lý đường huyết ngoại trú tại Việt Nam vẫn còn nhiều thách thức.

Sự khác biệt rõ nét giữa tỷ lệ ceton niệu dương tính thấp (13,25%) và nguy cơ tích tụ thể ceton trong máu minh chứng rằng que thử nước tiểu bộc lộ nhiều điểm hạn chế lớn trong thực hành lâm sàng. Xét nghiệm nước tiểu chỉ phản ánh acetoacetat thải qua thận sau một độ trễ thời gian nhất định, không phản ánh nồng độ tức thời của thể ceton chủ đạo là beta-hydroxybutyrate (chiếm 78%). Kết quả này củng cố các nghiên cứu quốc tế khi chỉ ra rằng việc định lượng trực tiếp BHB máu với ngưỡng chẩn đoán từ 3,0 mmol/L trở lên giúp phát hiện toan ceton với độ nhạy lên tới 99% và độ đặc hiệu trên 86%.

Khi tổng hợp và trình bày các dữ liệu nghiên cứu, việc trực quan hóa thông qua các bảng đối chiếu đa biến và biểu đồ tương quan tuyến tính giữa BHB với glucose, insulin và mức lọc cầu thận sẽ làm nổi bật giá trị tiên lượng của chỉ số này đối với các biến chứng vi mạch và cấp cứu chuyển hóa.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết luận khoa học vững chắc từ luận văn, bốn nhóm giải pháp hành động cụ thể được đề xuất nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường:

Thứ nhất, tích hợp xét nghiệm định lượng beta-hydroxybutyrate máu vào quy trình cấp cứu thường quy. Ban giám đốc các bệnh viện tuyến trung ương và bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh cần trang bị hóa chất và kích hoạt quy trình định lượng BHB trên các hệ thống máy sinh hóa tự động sẵn có (như Beckman Coulter AU 5800 hoặc Roche Cobas) trong vòng 6 đến 12 tháng tới. Mục tiêu giảm thời gian chẩn đoán xác định nhiễm toan ceton từ 60 phút xuống dưới 15 phút, đạt độ chính xác chẩn đoán trên 95%.

Thứ hai, chuẩn hóa phác đồ chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị nhiễm toan ceton bằng chỉ số BHB. Hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam phối hợp với các chuyên gia đầu ngành xây dựng hướng dẫn điều trị chuẩn quốc gia trong vòng 1 năm tới, áp dụng ngưỡng BHB máu từ 3,0 mmol/L trở lên để chẩn đoán xác định toan ceton và ngưỡng BHB dưới 0,6 mmol/L làm tiêu chuẩn lui toan an toàn, hướng đến mục tiêu rút ngắn 25% thời gian nằm viện hồi sức của bệnh nhân.

Thứ ba, thắt chặt kiểm soát đường huyết và thiết lập chương trình tầm soát biến chứng thận định kỳ. Các bác sĩ điều trị tại các phòng khám chuyên khoa nội tiết cần cá thể hóa phác đồ tiêm insulin đa mũi nhằm đưa tỷ lệ HbA1c trung bình của bệnh nhân về dưới mức 7,0% trong vòng 6 tháng điều trị; đồng thời thực hiện xét nghiệm micro-albumin niệu và đánh giá mức lọc cầu thận định kỳ 3 đến 6 tháng một lần để can thiệp sớm cho 9,64% nhóm bệnh nhân có nguy cơ suy giảm chức năng thận.

Thứ tư, đào tạo chuyên sâu và triển khai máy đo ceton máu mao mạch tại giường. Các trung tâm y tế cơ sở và khoa nội tiết cần tổ chức các lớp tập huấn chuyên môn định kỳ hàng quý cho điều dưỡng và bác sĩ lâm sàng, triển khai thiết bị đo nhanh BHB mao mạch tại giường cho bệnh nhân có mức đường huyết vượt quá 13,9 mmol/L, đảm bảo phát hiện sớm nguy cơ nhiễm toan trước khi xảy ra rối loạn tri giác.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn thạc sĩ là tài liệu khoa học chuyên sâu, cung cấp giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng trọng điểm:

Nhóm thứ nhất là các bác sĩ chuyên khoa Hóa sinh và Kỹ thuật viên xét nghiệm y học. Tài liệu cung cấp toàn bộ quy trình vận hành kỹ thuật định lượng enzym so màu, các thông số kiểm soát chất lượng xét nghiệm, khoảng tham chiếu sinh lý (0,03 đến 0,30 mmol/L) và phương pháp phân tích mẫu máu trên máy AU 5800 phục vụ công tác xét nghiệm thường quy tại bệnh viện.

Nhóm thứ hai là các bác sĩ lâm sàng chuyên ngành Nội tiết và Hồi sức cấp cứu. Luận văn cung cấp bằng chứng lâm sàng xác thực về mối tương quan giữa nồng độ BHB máu với chỉ số toan kiềm, giúp bác sĩ thay thế phương pháp thử ceton niệu lạc hậu, hỗ trợ theo dõi chính xác tốc độ thanh thải thể ceton và điều chỉnh liều insulin truyền tĩnh mạch linh hoạt.

Nhóm thứ ba là học viên cao học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh khối ngành Khoa học sức khỏe và Sinh học thực nghiệm. Công trình là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng (133 ca), phương pháp xử lý thống kê y sinh học và tổng hợp tài liệu chuyên khảo về chuyển hóa lipid, glucid.

Nhóm thứ tư là các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách bảo hiểm y tế. Các số liệu khoa học về tính ưu việt và hiệu quả kinh tế của xét nghiệm BHB máu là căn cứ vững chắc để thẩm định, phê duyệt và bổ sung kỹ thuật định lượng BHB vào danh mục được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao xét nghiệm beta-hydroxybutyrate máu lại ưu việt hơn xét nghiệm ceton nước tiểu?

Beta-hydroxybutyrate chiếm tới 78% tổng lượng thể ceton trong máu, trong khi que thử nước tiểu chỉ phát hiện được acetoacetat chiếm 22%. Trong nhiễm toan ceton cấp, tỷ lệ BHB trên acetoacetat tăng vọt từ 1:1 lên mức 3:1 hoặc 10:1. Đo trực tiếp BHB máu phản ánh tức thời tình trạng toan hóa, tránh được độ trễ sinh học và các kết quả âm tính giả thường gặp ở nước tiểu.

Ngưỡng nồng độ beta-hydroxybutyrate máu nào cảnh báo nhiễm toan ceton?

Ở người khỏe mạnh, nồng độ BHB máu dao động ổn định trong khoảng 0,03 đến 0,30 mmol/L. Khi nồng độ BHB vượt quá 0,6 mmol/L, bệnh nhân đái tháo đường cần được theo dõi sát. Nếu nồng độ BHB đạt từ 3,0 mmol/L trở lên đi kèm đường huyết trên 13,9 mmol/L, đây là tiêu chuẩn xác định nhiễm toan ceton với độ nhạy lên tới 99%.

Tình trạng bài tiết insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 trong nghiên cứu diễn ra như thế nào?

Bệnh nhân đái tháo đường typ 1 bị suy giảm nghiêm trọng chức năng nội tiết của tụy. Nồng độ insulin máu trung bình chỉ đạt 4,96 ± 2,04 microU/mL (thấp hơn nhiều mức tham chiếu bình thường từ 2,6 đến 24,9 microU/mL) và nồng độ C-peptid giảm sâu còn 0,10 ± 0,10 nmol/L, khẳng định sự thiếu hụt insulin tuyệt đối dẫn đến tăng tạo ceton.

Tỷ lệ biến chứng thận mạn tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu được ghi nhận ra sao?

Nghiên cứu ghi nhận 9,64% bệnh nhân (8 trên tổng số 83 ca) đã xuất hiện biến chứng thận với mức lọc cầu thận trung bình suy giảm nghiêm trọng xuống còn 49,6 ± 8,8 ml/phút/1,73m2 da. Con số này thấp hơn rõ rệt so với nhóm không có biến chứng thận đạt 97,9 ± 24,1 ml/phút/1,73m2 da với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cao.

Nguyên lý định lượng beta-hydroxybutyrate máu trên máy tự động được thực hiện như thế nào?

Xét nghiệm vận dụng nguyên lý enzym so màu. Dưới tác dụng xúc tác của enzym beta-hydroxybutyrat dehydrogenase và coenzym NAD+, BHB chuyển hóa thành acetoacetat và sinh ra NADH. Lượng NADH tiếp tục phản ứng với chất chỉ thị màu INT dưới tác dụng của diaphorase, tạo phức hợp màu đo quang ở bước sóng 505 nm, đảm bảo độ chính xác và tính tự động hóa cao.

Kết luận

• Công trình đã xác định khoảng nồng độ beta-hydroxybutyrate máu ở người bình thường tại Việt Nam duy trì trong giới hạn từ 0,03 đến 0,30 mmol/L, làm cơ sở tham chiếu sinh học chuẩn cho xét nghiệm lâm sàng.
• Khẳng định đặc trưng bệnh lý suy kiệt chức năng tế bào beta tụy ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 với nồng độ insulin giảm xuống 4,96 microU/mL, C-peptid đạt 0,10 nmol/L và mức kiểm soát đường huyết chưa đạt mục tiêu với HbA1c trung bình 8,14%.
• Chứng minh tính cấp thiết của việc định lượng trực tiếp beta-hydroxybutyrate máu (chiếm 78% thể ceton) để thay thế hoàn toàn phương pháp định tính ceton niệu (chỉ chiếm 22% acetoacetat) trong chẩn đoán sớm nhiễm toan ceton.
• Ghi nhận tỷ lệ biến chứng thận mạn tính chiếm 9,64% ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 với mức lọc cầu thận giảm sâu còn 49,6 ml/phút/1,73m2 da, nhấn mạnh yêu cầu quản lý đa biến chứng đồng thời.
• Đóng góp luận cứ khoa học thực nghiệm vững chắc đầu tiên tại Việt Nam, mở đường cho việc tiêu chuẩn hóa phác đồ xét nghiệm cấp cứu chuyển hóa nội tiết trên phạm vi toàn quốc.

Các cơ sở y tế và phòng xét nghiệm cần khẩn trương đưa quy trình định lượng BHB vào danh mục kỹ thuật thường quy trong giai đoạn tới. Quý độc giả, chuyên gia y tế và học viên quan tâm hãy khai thác toàn văn luận văn để tiếp cận chi tiết các bộ dữ liệu lâm sàng và phương pháp thực nghiệm giá trị!

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính. Bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển trong đó có Việt Nam. Theo Hiệp hội Đái tháo đƣờng quốc tế (Internaltional Diabetes Federation-IDF): năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng. Năm 2000 có 151 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ.

Tới năm 2006 có 246 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ. Tới năm 2011 có 366 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, và ƣớc tính năm 2013 là 382 triệu ngƣời mắc ĐTĐ [3], [11], [34]. ĐTĐ làm giảm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và đang trở thành gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội. Năm 1997, thế giới đã phải chi ra 1030 tỷ đô la cho điều trị bệnh ĐTĐ, riêng nƣớc Mỹ với 15 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ đã phải tiêu tốn 98,2 tỷ đô la.

Ở các nƣớc công nghiệp phát triển, chi phí điều trị bệnh ĐTĐ thƣờng chiếm từ 5 – 10% ngân sách dành cho ngành Y tế [3]. Mặt khác, ĐTĐ còn gây biến chứng tim mạch, thận, thần kinh và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh nội tiết. ĐTĐ đƣợc chia ra làm hai nhóm chính typ 1 và typ 2. Trong đó, đái tháo đƣờng typ 1 chiếm tỷ lệ từ 5 đến 10% trong tổng số các bệnh nhân ĐTĐ nói chung [21].

Nhiễm toan ceton là một biến chứng cấp tính của đái tháo đƣờng, gặp chủ yếu ở ĐTĐ typ 1, hiếm gặp ở ĐTĐ typ 2, và gây ra nhiều rối loạn chuyển hóa thứ phát nặng nề có thể dẫn tới tử vong. Đây là một cấp cứu nội khoa, cần đƣợc theo dõi và điều trị tại các khoa điều trị tích cực [3]. Để chẩn đoán nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, ngƣời ta phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng điển hình nhƣ: dấu hiệu mệt mỏi, mất nƣớc, thở nhanh, tình trạng lơ mơ, hơi thở có mùi aceton. Nhƣng nhiều khi các dấu hiệu này không điển hình, bệnh nhân chỉ biểu hiện đau bụng dữ dội hoặc rối loạn tâm thần hoặc tình trạng shock, tụt huyết áp… Trên phƣơng diện hóa sinh lâm sàng có thể giúp ích cho chẩn đoán nhƣ: xét nghiệm khí máu thấy bệnh nhân rơi vào tình trạng toan chuyển hóa, phát hiện thể ceton trong nƣớc tiểu – đây là một xét nghiệm quan trọng nhƣng chỉ phát hiện (định tính) đƣợc thành phần acetoacetat (chỉ chiếm khoảng 22%) nên nhiều khi khó phát hiện hoặc chỉ dƣơng tính nhẹ.

Một kỹ thuật mới có thể giúp định lƣợng chất -1- LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] beta-hydroxybutyrate trong máu (là thành phần chủ yếu, chiếm tới 78% tổng số các thể ceton) có thể giúp ích đắc lực cho lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị các trƣờng hợp nhiễm toan ceton - một biến chứng có thể gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ - hydroxybutyrate máu ở bệnh nhân đái tháo đường ở Việt Nam” với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát nồng độ -hydroxybutyrate máu ở người bình thường và ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ -hydroxybutyrate máu với một số chỉ số hóa sinh và biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1.

-2- LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ của bệnh đái tháo đƣờng: Vào cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI, bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) đã trở thành một trong số 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất. ĐTĐ tăng nhanh ở các nƣớc đang phát triển [54]. ĐTĐ là một trong những rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất trên thế giới, tỷ lệ ĐTĐ ở ngƣời lớn đang tăng nhanh trong những thập kỷ vừa qua.

Sự bùng nổ ĐTĐ và các biến chứng đang là thách thức lớn đối với cộng đồng. [47],[53] Theo Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF), tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ năm 1994 là 110 triệu ngƣời, tăng lên 151 triệu ngƣời vào năm 2000, tới năm 2006 là 246 triệu ngƣời, năm 2011 có 366 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, ƣớc tính năm 2013 có 382 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, con số này dự tính tăng 55%, lên tới 592 triệu ngƣời vào năm 2035. Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ gặp ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, những nơi mà sẽ có số bệnh nhân ĐTĐ tăng cao nhất trong 22 năm tới [3],[34]. Ở Việt Nam, điều tra trên toàn quốc năm 2002 – 2003 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ chung là 2,7%.

Trong đó tỷ lệ ĐTĐ ở vùng núi cao là 2,1%, vùng trung du là 2,2%, vùng đồng bằng và ven biển là 2,7%, khu đô thị và khu công nghiệp là 4,4%. Tỷ lệ giảm dung nạp glucose (Impaired Flucose Tolerance - IGT) tại khu vực đô thị là 6,5%, tại vùng đồng bằng là 7,0%, tại miền núi là 7,1% và tại trung du là 8,3%. Tỷ lệ IGT trên toàn quốc là 7,3% [3]. Bệnh ĐTĐ đã, đang và sẽ là gánh nặng cho nền kinh tế, xã hội của cả thế giới và mỗi quốc gia vào thế kỷ 21.

Đái tháo đƣờng gắn liền với các biến chứng, nhất là biến chứng tim mạch. Các biến chứng này cùng với các stress về tâm lý không chỉ làm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh giảm đi, mà còn làm hao tổn cả tuổi thọ. -3- LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Định nghĩa đái tháo đƣờng: Đái tháo đƣờng là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng tăng đƣờng huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [4].

Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) năm 2014, chẩn đoán ĐTĐ nếu có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [21]: 1. HbA1c trong máu ≥ 6,5%, đƣợc định lƣợng bằng phƣơng pháp sắc kí lỏng áp lực cao (HPLC), hoặc 2. Đƣờng huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dL) khi bệnh nhân không đƣợc sử dụng bất kỳ một nguồn calo nào trong vòng ít nhất 8 giờ (tính từ thời điểm lấy máu đến thời điểm bữa ăn cuối cùng trƣớc đó), hoặc 3. Đƣờng huyết 2 giờ sau làm nghiệm pháp tăng đƣờng huyết ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL).

Nghiệm pháp đƣợc làm đúng theo quy trình của Tổ chức Y tế thế giới, sử dụng 75g glucose khan hòa tan trong nƣớc, hoặc 4. Có các triệu chứng kinh điển của tăng đƣờng huyết hoặc cơn tăng đƣờng huyết, với đƣờng huyết bất kì ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL).  Trong trường hợp tăng đường huyết không rõ ràng thì nên lặp lại xét nghiệm để xác định chắc chắn kết quả. Phân loại bệnh đái tháo đƣờng: 1.

Phân loại truyền thống [18], [21] a. ĐTĐ type 1: Tế bào β của đảo tụy bị phá hủy, đặc trƣng bởi sự thiếu hụt hoàn toàn insulin. Do đó trong điều trị cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. ĐTĐ type 1 đƣợc chia thành :  ĐTĐ type 1 do bệnh tự miễn dịch Chiếm 5-10% trong tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ, trƣớc đây còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin, ĐTĐ type 1, ĐTĐ khởi phát tuổi vị thành niên… Thể này đặc -4- LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] trƣng bởi sự phá hủy tế bào β của tiểu đảo tụy do các chất trung gian miễn dịch.

Tỷ lệ tế bào β bị phá hủy ở nhóm này rất khác nhau, có thể mức độ phá hủy rất nhanh và rất cao ở trẻ nhỏ nhƣng lại chậm ở ngƣời trƣởng thành (thể LADA: latent autoimmune diabetes in alduts) có nhiều tác giả còn gọi thể này là ĐTĐ type 1,5. Bệnh thƣờng khởi phát sau 35 tuổi cùng với sự có mặt của các tự kháng thể kháng đảo tụy trong huyết thanh (Thƣờng là GAD hoặc ICA) nhƣng không cần điều trị insulin ngay khi bắt đầu khởi phát bệnh. Các nghiên cứu về chức năng tế bào β trên những đối tƣợng ĐTĐ thể LADA chỉ đƣợc nghiên cứu trên mẫu cỡ nhỏ. Nồng độ C-peptide lúc đói và sau sử dụng các biện pháp kích thích ở bệnh nhân LADA cao hơn so với bệnh nhân ĐTĐ type 1.

Tuy nhiên có sự giảm bài tiết C-peptide nội sinh trong một vài năm thƣờng xuất hiện sau 5 năm kể từ khi chẩn đoán khiến nồng độ C-peptide giảm gần giống ở bệnh nhân ĐTĐ type 1. Điều đó làm cho bệnh nhân chuyển từ trạng thái không phụ thuộc insulin sang trạng thái phụ thuộc insulin [22], [43], [45],[46].  ĐTĐ type 1 không rõ nguyên nhân: Những bệnh nhân này có sự thiếu insulin thƣờng xuyên, liên tục và có nguy cơ nhiễm toan ceton nhƣng lại không tìm thấy bằng chứng về căn nguyên của quá trình tự miễn dịch. Thể này thƣờng gặp ở ngƣời gốc châu Phi và châu Á.

Bệnh có tính chất di truyền. Phƣơng pháp điều trị chính là dùng insulin ngoại lai. ĐTĐ type 2: Trƣớc đây còn đƣợc gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin hay ĐTĐ ở ngƣời lớn. Bệnh chiếm tỉ lệ 90-95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ.

Đặc trƣng của bệnh là sự kết hợp giữa tình trạng kháng insulin và sự thiếu hụt insulin một cách tƣơng đối. Phần lớn các bệnh nhân ĐTĐ type 2 thƣờng xuất hiện ở lứa tuổi trung niên, thừa cân hoặc béo phì. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng béo phì là một nguyên nhân gây nên tình trạng kháng insulin, đặc biệt là béo bụng. Tình trạng kháng insulin còn gặp ở những bệnh nhân không có béo phì nhƣng tăng phân bố mô mỡ ở dƣới da bụng.

Bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 hiếm khi bị toan ceton tự phát mà nguy cơ tăng lên thƣờng do stress hoặc mắc các bệnh lý khác ví dụ nhƣ nhiễm trùng [21]. -5- LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đái tháo đƣờng thai kỳ Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc đƣợc phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. ĐTĐ trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ các tai biến sản khoa nhƣ thai có trọng lƣợng to hơn so với tuổi thai ở các sản phụ bình thƣờng, dị dang, thai chết lƣu và các biến cố sản khoa xung quanh cuộc đẻ.

Nghiệm pháp dung nạp đƣờng huyết đƣợc chỉ định cho các thai phụ có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao cần đƣợc tầm soát nhƣ: tiền sử đẻ con > 4kg, mắc hội chứng buồng trứng đa nang. Đái tháo đƣờng trong thai kỳ (gestational diabetes mellitus - GDM) hay còn gọi là đái tháo đƣờng trong thời gian mang thai, là một loại đái tháo đƣờng chỉ xảy ra ở phụ nữ mang thai.