CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) là nguyên nhân gây đau lưng và thường kèm theo đau chân làm hạn chế vận động, bệnh có thể gây hậu quả tàn phế suốt cuộc đời, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy tỷ lệ đau CSTL trong suốt cuộc đời của người dân Mỹ khá cao, dự báo từ 54% đến 80% [8] và 1/3 dân số trưởng thành của nước này mắc TVĐĐ cột sống, trong đó 2/3 là TVĐĐ CSTL [9].
Chi phí cho điều trị TVĐĐ CSTL ở Mỹ chỉ xếp sau bệnh ung thư và tim mạch [10]. Theo kết quả nghiên cứu của Rubin. TVĐĐ CSTL có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, là nguyên nhân khiến người bệnh phải nhập viện. Nghiên cứu của Ma D.
và cộng sự (CS) (2013) cho thấy tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL tăng theo tuổi, nhưng sau tuổi 80 thì tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL giảm, đặc biệt giảm mạnh ở giới nữ [12]. Nghiên cứu của Kim D. Một nghiên cứu theo dõi 12.058 trẻ em Phần lan từ lúc sinh ra, cho kết quả: Số bệnh nhi TVĐĐ phải nhập viện chiếm tỷ lệ 0,1% - 0,2% và đến năm 28 tuổi có 9,5% số trẻ được theo dõi phải nhập viện điều trị TVĐĐ CSTL [2]. TVĐĐ có thể xảy ra ở bất kỳ đĩa đệm nào trong cột sống, nhưng hay gặp TVĐĐ CSTL, tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL cao gấp 15 lần TVĐĐ cột sống cổ [1].
Nghiên cứu của Vialle L. và CS (2015) tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL hằng năm ở Pháp ước tính khoảng 100.000 ca, trong đó phẫu thuật TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ 25%-30% các trường hợp phẫu thuật thần kinh [15]. 4 Nghiên cứu của Suk K. và CS (2001) thì tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật TVĐĐ chiếm tới 32,1 % trên các bệnh nhân đã từng được điều trị bằng phẫu thuật về bệnh lý cột sống và chi phí cho phẫu thuật TVĐĐ khá cao, khoảng 15.000 USD/ca phẫu thuật [16].
Ở Việt Nam, khi nghiên cứu về thực trạng TVĐĐ cột sống tại cộng đồng, Nguyễn Thị Ngọc Lan và CS (2011) cho thấy: Tỷ lệ TVĐĐ CSTL trong dân số là 0,64%; TVĐĐ cột sống cổ là 0,03%. Tỷ lệ TVĐĐ CSTL ở nữ (1%) cao hơn nam (0,3%) [18]. Theo thống kê cơ cấu bệnh tật tại khoa Nội Thần kinh bệnh viện 103 từ 2004 đến 2008 của Nhữ Đình Sơn và CS (2010) thì TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3%) [19]. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Cột sống là trụ cột của cơ thể, là nơi gánh toàn bộ sức nặng của cơ thể, trong đó CSTL chịu những tác động đặc biệt mạnh và nhiều tư thế khác nhau.
Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, có chức năng hấp thụ xung động, chịu áp lực trọng tải của cơ thể và những tác động lên cột sống, bảo vệ cột sống. Đĩa đệm gồm 2 phần, nhân nhày ở giữa và bao xơ bên ngoài. Ở tư thế vận động của CSTL thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm tăng rất cao. Khi CSTL ở tư thế nằm thoải mái thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm khoảng 25 kg lực, thay đổi tư thế CSTL nhẹ thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm là 75 kg lực, khi đứng áp lực trọng tải tăng 100kg lực, khi cúi xuống trước thì áp lực tăng lên 150 kg lực và nếu xách thêm vật nặng thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm CSTL sẽ tăng cao nữa, khoảng 220 kg lực [20].
Áp lực trọng tải tăng cao tác động thường xuyên, liên tục lên đĩa đệm làm bao xơ bên ngoài 5 nhân nhày bị tổn thương, mặt khác nuôi dưỡng đĩa đệm nghèo nàn, là những yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa đĩa đệm. Thoái hóa đĩa đệm là tiến trình tất yếu theo thời gian, làm thay đổi cấu trúc đĩa đệm. Thoái hóa đĩa đệm khởi đầu cho thoái hóa cột sống. Khi đĩa đệm còn nguyên vẹn có thể chịu những chấn thương mạnh và trọng tải lớn.
Khi đĩa đệm thoái hóa thì một chấn thương nhẹ hoặc một tác động của trọng tải nhẹ không cân đối cũng có thể làm bao xơ bị rách, nhân nhày thoát ra ngoài gây nên TVĐĐ. Thực nghiệm gây chấn thương CSTL bằng cách ép dọc trục và bẻ gập CSTL sang các phía thì tổn thương đốt sống xảy ra trước trong khi các đĩa đệm còn nguyên vẹn [21]. Trong thực tế lâm sàng không phải tất cả các trường hợp chấn thương cột sống đều gây TVĐĐ mà đa phần TVĐĐ hình thành từ từ không do yếu tố chấn thương cột sống, những trường hợp này là do điều kiện nghề nghiệp, buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý, làm việc trong tư thế gò bó, rung xóc… những yếu tố bất lợi trên đây đã trở thành vi chấn thương đối với đĩa đệm CSTL, thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm. Như vậy giữa 2 yếu tố thoái hóa và chấn thương có sự tác động qua lại lẫn nhau, vi chấn thương làm tăng quá trình thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm làm cho chấn thương trở thành yếu tố thuận lợi để phát sinh TVĐĐ.
Có thể khái quát cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ như sau: Thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát, sự phối hợp của 2 yếu tố này là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [ 22], [23]. Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Được thể hiện bằng hai hội chứng a) Hội chứng cột sống thắt lưng - Có điểm đau cột sống ở vị trí tương ứng. TVĐĐ L4-L5 có điểm đau cột sống ở L5, TVĐĐ L5-S1 điểm đau cột sống ở S1.
6 - Hình dáng cột sống thay đổi. - Co cứng khối cơ cạnh cột sống. - Hạn chế vận động cột sống về các phía. b) Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng - Các triệu chứng kích thích rễ thần kinh.
+ Đau CSTL lan dọc đường đi của rễ thần kinh. Đau có tính chất cơ học: Đau tăng khi ho, hắt hơi, đi lại…, nằm nghỉ đỡ đau hơn. Có điểm đau cạnh cột sống. TVĐĐ L4-L5 điểm đau cạnh cột sống L4-L5, TVĐĐ L5-S1 điểm đau cạnh cột sống L5-S1.
+ Dấu hiệu “Chuông bấm” dương tính, dấu hiệu Lasègue dương tính, hệ thống điểm Valleix ấn đau bên bệnh. Ngoài ra các dấu hiệu Neri, Bonnet, Siccar… dương tính. - Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh. + Rối loạn cảm giác vùng da do rễ thần kinh chi phối.
TVĐĐ L4-L5 gây tổn thương rễ L5: Giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới trước ngoài cẳng chân, đến mắt cá ngoài, mặt mu và ngón 1, 2 bàn chân. TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1: Giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới mặt sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và ngón út. + Rối loạn vận động nhóm cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương. TVĐĐ L4-L5 gây tổn thương rễ L5, nghiệm pháp đứng gót bàn chân không làm được.
TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1, nghiệm pháp đứng mũi chân không làm được. + Rối loạn phản xạ: Giảm hoặc mất phản xạ gân cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương. TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1, làm giảm hoặc mất phản xạ gân gót. TVĐĐ L4-L5 không gây rối loạn phản xạ.
+ Rối loạn dinh dưỡng: Teo cơ ở giai đoạn muộn, thay đổi về da (lạnh, khô. TVĐĐ L4-L5 có thể gây teo cơ trước ngoài cẳng chân, TVĐĐ L5-S1 có thể gây teo cơ dép [23], [24]. Chẩn đoán lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Hồ Hữu Lương dựa vào “tam chứng lâm sàng” để chẩn đoán TVĐĐ CSTL [23]: - Có yếu tố chấn thương - Chỉ số Schober dưới 14/10 - Có dấu hiệu Lasegue Có thể chẩn đoán đúng tới 89% với độ nhậy 93,4%; độ đặc hiệu 56,5%. Trường hợp không có yếu tố chấn thương, dựa vào “tam chứng lâm sàng”: - Đau có tính chất cơ học - Chỉ số Schober dưới 14/10 - Có dấu hiệu Lasegue Với độ nhậy 87,5%; độ đặc hiệu 60,6%.
Trên thực tế lâm sàng thường dựa vào 4 yếu tố sau để chẩn đoán TVĐĐ CSTL: - Khởi phát sau chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức đặc biệt là sau cúi nâng vật nặng. - Đau có tính chất cơ học. - Bệnh phát triển theo hai thời kỳ: Thời kỳ đầu đau thắt lưng, thời kỳ sau đau lan xuống chân theo rễ thần kinh hông to. - Khám lâm sàng có hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ.
Chẩn đoán định khu thoát vị đĩa đệm Căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng (như rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng) để xác định rễ thần kinh bị tổn thương, rồi dựa vào quy luật xung đột đĩa - rễ để suy ra đĩa đệm bị thoát vị. - Trường hợp TVĐĐ đơn thuần gây đau một rễ: Các rễ tổn thương là do đĩa đệm ở trên thoát vị chèn ép. Tổn thương rễ L4 do TVĐĐ L3-L4, tổn thương rễ L5 do TVĐĐ L4-L5 và hoặc TVĐĐ L5-S1. 8 - Trường hợp thoát vị vào lỗ ghép, quy luật là: Các rễ thần kinh là do đĩa đệm cùng tầng bị thoát vị chèn ép vào.
Tổn thương rễ thắt lưng L4 là do TVĐĐ L4-L5, tổn thương rễ thắt lưng L5 là do TVĐĐ L5-S1. - Trường hợp đau hai hay nhiều rễ ở các mức khác nhau thì chẩn đoán định khu dựa vào lâm sàng sẽ khó khăn hơn. - Trường hợp đau hai rễ cùng tầng đa số do TVĐĐ lớn ở vị trí sau trung tâm hoặc TVĐĐ sau bên ở hai bên. Triệu chứng đau rễ thường tăng, giảm ở hai bên không đều nhau, do đó tư thế chống đau cũng thay đổi.
Chẩn đoán định khu loại thoát vị này tương tự như trong chẩn đoán đau một rễ. - Trường hợp đau nhiều rễ: Ít gặp, ít có giá trị chẩn đoán định khu nhưng quan trọng vì có thể là khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do TVĐĐ lớn chèn ép đuôi ngựa [ 23], [24]. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng đuôi ngựa 1. Hội chứng đuôi ngựa cao (hội chứng đuôi ngựa toàn bộ, tổn thương từ L1 đến S5) - Liệt ngoại vi hai chi dưới.
- Rối loạn cảm giác ở mông và hai chi dưới. - Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi. Hội chứng đuôi ngựa giữa (tổn thương từ L3 đến S5) - Liệt gấp, duỗi cẳng chân. - Liệt hoàn toàn bàn và ngón chân.
- Rối loạn cảm giác mông, mặt sau đùi, toàn bộ cẳng chân và bàn chân.