Luận án tiến sĩ nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Luận án tiến sĩ khám phá mối liên hệ giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

• Tác giả: Đỗ Thị Lệ Thúy
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Văn Chương
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Khoa học Thần kinh
• Đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
• 1.2. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
• 1.4. Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
• 1.5. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng đuôi ngựa
• 1.6. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng
• 1.7. Đặc điểm thần kinh và mạch máu cột sống thắt lưng và đĩa đệm
• 1.8. Đặc điểm dinh dưỡng đĩa đệm và những yếu tố ảnh hưởng tới nuôi dưỡng đĩa đệm
• 1.9. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch
• 1.10. Phân loại yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch
• 1.11. Vai trò của một số yếu tố nguy cơ trong vữa xơ động mạch
• 1.12. Nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Số lượng bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.8. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.9. Nội dung nghiên cứu
• 2.10. Nghiên cứu lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
• 2.11. Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng
• 2.12. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ
• 2.13. Đánh giá liên quan giữa lâm sàng và yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch
• 2.14. Đánh giá liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch
• 2.15. Đạo đức nghiên cứu
• 2.16. Xử lý và phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng của đối tượng nghiên cứu
• 3.4. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch
• 3.5. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu
• 3.6. Mối liên quan giữa lâm sàng với các yếu tố nguy cơ
• 3.7. Mối liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố nguy cơ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.3. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng
• 4.4. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch
• 4.5. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu
• 4.6. Mối liên quan giữa lâm sàng với các yếu tố nguy cơ
• 4.7. Mối liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố nguy cơ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu và bối cảnh nghiên cứu

Nghiên cứu tập trung vào mối liên hệ giữa MRI lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Bệnh này có tác động lớn đến chất lượng cuộc sống và nền kinh tế, đặc biệt ở các nước phát triển như Mỹ và Phần Lan. Nghiên cứu nhằm xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch và tình trạng lâm sàng, hình ảnh MRI của bệnh nhân.

1.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một vấn đề y tế nghiêm trọng, ảnh hưởng đến khả năng lao động và gây thiệt hại kinh tế lớn. Nghiên cứu này đặt ra câu hỏi về vai trò của các yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch trong việc làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc dự phòng và điều trị bệnh.

1.2. Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh MRI ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng, đồng thời đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ như cholesterol, triglycerid, BMI, và huyết áp với tình trạng bệnh.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh MRI để đánh giá tình trạng bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ được đo lường bao gồm chỉ số BMI, nồng độ lipid máu, và huyết áp. Dữ liệu được thu thập và phân tích để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố này và tình trạng bệnh.

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Tiêu chuẩn chọn đối tượng bao gồm các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng rõ ràng và được xác nhận qua MRI.

2.2. Phương pháp thu thập dữ liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua khám lâm sàng, xét nghiệm máu, và chụp MRI. Các yếu tố nguy cơ như cholesterol, triglycerid, và huyết áp được đo lường và ghi nhận.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy mối liên quan đáng kể giữa các yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch và tình trạng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Bệnh nhân có nồng độ lipid máu cao và BMI cao thường có triệu chứng lâm sàng nặng hơn và hình ảnh MRI cho thấy tổn thương nghiêm trọng hơn.

3.1. Đặc điểm lâm sàng

Bệnh nhân với nồng độ cholesterol và triglycerid cao có tỷ lệ đau lưng và hạn chế vận động cao hơn. Các triệu chứng như đau lan dọc rễ thần kinh và hạn chế vận động cột sống cũng phổ biến hơn ở nhóm này.

3.2. Hình ảnh MRI

Hình ảnh MRI cho thấy các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch thường có tổn thương đĩa đệm nghiêm trọng hơn, với các dấu hiệu như thoái hóa đĩa đệm và hẹp ống sống.

IV. Bàn luận và kết luận

Nghiên cứu khẳng định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch và tình trạng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như cholesterol, triglycerid, và huyết áp có thể giúp giảm thiểu tình trạng bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.1. Ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu này cung cấp cơ sở khoa học cho việc điều trị và dự phòng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thông qua kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch. Điều này có thể giúp giảm gánh nặng kinh tế và xã hội do bệnh gây ra.

4.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Cần thêm các nghiên cứu dài hạn để xác định hiệu quả của việc kiểm soát yếu tố nguy cơ trong việc ngăn ngừa và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) là một bệnh lý thần kinh - cơ xương khớp phổ biến, thường xảy ra ở nhóm đối tượng trong độ tuổi lao động. Bệnh gây đau vùng thắt lưng, lan xuống chi dưới kèm theo hạn chế vận động, có khả năng dẫn đến giảm hoặc mất sức lao động, thậm chí tàn phế vĩnh viễn, tạo nên gánh nặng y tế và kinh tế xã hội đáng kể. Tại Hoa Kỳ, chi phí chi trả hàng năm cho những tổn thất do TVĐĐ ước tính dao động từ 25 đến 100 tỷ USD, trong đó 75% kinh phí tập trung cho 5% bệnh nhân tàn phế vĩnh viễn. Tại Cộng hòa Liên bang Đức, tỷ lệ mắc bệnh TVĐĐ CSTL tại một thời điểm ghi nhận khoảng 30–40% và tỷ lệ tích lũy trong suốt cuộc đời vượt mức 80%. Tại Việt Nam, thống kê cơ cấu bệnh tật điều trị nội trú giai đoạn 2004–2013 tại Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 của Nguyễn Văn Chương và cộng sự cho thấy bệnh nhân TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ cao nhất (30,69%).

Về cơ chế bệnh sinh, TVĐĐ hình thành dựa trên nền tảng thoái hóa kết hợp với các tác động cơ học khởi phát. Do đĩa đệm ở người trưởng thành không có mạch máu nuôi dưỡng trực tiếp mà duy trì qua phương thức thẩm thấu và khuếch tán qua mâm sụn, tình trạng tưới máu của hệ thống động mạch thắt lưng đóng vai trò then chốt đối với sự nuôi dưỡng đĩa đệm. Hiện tượng vữa xơ động mạch (VXĐM) làm cản trở lưu thông tuần hoàn dinh dưỡng, giảm nồng độ oxy và dưỡng chất, thúc đẩy quá trình thoái hóa đĩa đệm tiến triển nhanh chóng. Mặc dù mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid và bệnh lý tim mạch đã được làm rõ, nhưng ảnh hưởng đồng thời của các yếu tố nguy cơ (YTNC) VXĐM lên biểu hiện lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ (CHT/MRI) ở bệnh nhân TVĐĐ CSTL tại Việt Nam vẫn là khoảng trống nghiên cứu cần được khảo sát hệ thống.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đỗ Thị Lệ Thúy thuộc chuyên ngành Khoa học Thần kinh (mã số: 9720159), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Văn Chương và TS. Nguyễn Liên Hương tại Học viện Quân y, nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, xác định chỉ số BMI, chỉ số huyết áp, nồng độ glucose, nồng độ cholesterol và nồng độ triglycerid ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với một số yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Phạm vi nghiên cứu được thực hiện trên 208 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán TVĐĐ CSTL, điều trị nội trú tại Khoa Nội Thần kinh và thực hiện chẩn đoán hình ảnh tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh thuộc Bệnh viện 19-8 Bộ Công an trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 01 năm 2016.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các nghiên cứu dịch tễ học và bệnh sinh học của TVĐĐ CSTL cũng như bệnh lý VXĐM trên thế giới và tại Việt Nam:

• Dịch tễ và gánh nặng kinh tế: Nghiên cứu của Wenig C. và cộng sự (2009) tại Đức chỉ ra chi phí điều trị lớn cho bệnh nhân TVĐĐ CSTL; Vialle L. và cộng sự (2015) ghi nhận tại Pháp hàng năm có khoảng 100.000 ca mắc, trong đó phẫu thuật TVĐĐ CSTL chiếm 25–30% tổng số phẫu thuật thần kinh; Suk K. và cộng sự (2001) ghi nhận phẫu thuật TVĐĐ chiếm 32,1% tổng số phẫu thuật cột sống với chi phí khoảng 15.000 USD/ca; nghiên cứu theo dõi 12.058 trẻ em Phần Lan từ khi sinh ra ghi nhận đến năm 28 tuổi có 9,5% đối tượng phải nhập viện vì TVĐĐ CSTL. Tại Việt Nam, nghiên cứu cộng đồng của Nguyễn Thị Ngọc Lan và cộng sự (2011) cho thấy tỷ lệ TVĐĐ CSTL là 0,64% (nữ 1%, nam 0,3%); Nhữ Đình Sơn và cộng sự (2010) ghi nhận TVĐĐ CSTL chiếm 27,3% bệnh nhân nội trú thần kinh tại Bệnh viện Quân y 103.
• Mối liên hệ giữa các YTNC tim mạch/VXĐM và bệnh lý đĩa đệm:
  • Ahn N. và cộng sự (2002) thực hiện nghiên cứu điều tra kéo dài 53 năm khẳng định việc gia tăng số lượng YTNC VXĐM làm tăng tỷ suất mắc đau lưng mạn tính và thoái hóa CSTL.
  • Nghiên cứu năm 2005 trên 129 công nhân nam theo dõi qua 4 năm chụp CHT cho thấy chỉ số khối cơ thể $\text{BMI} > 25\ \text{kg/m}^2$ liên quan chặt chẽ với TVĐĐ biểu hiện qua giảm tín hiệu đĩa đệm ($\text{OR} = 4,3$; 95% CI: 1,3–14,3).
  • Nghiên cứu năm 2006 trên 98.407 bệnh nhân TVĐĐ CSTL chỉ ra YTNC tim mạch liên quan đáng kể đến triệu chứng bệnh.
  • Nghiên cứu năm 2008 trên 8.028 bệnh nhân đau thần kinh hông to chứng minh mối liên quan với nồng độ cholesterol toàn phần, LDL-C, triglycerid, tuổi, BMI và hút thuốc lá.
  • Nghiên cứu năm 2011 so sánh 169 bệnh nhân mổ TVĐĐ CSTL với 169 bệnh nhân mổ cắt sụn chêm khớp gối cho thấy nhóm bệnh có nồng độ cholesterol và triglycerid cao hơn có ý nghĩa thống kê.
  • Nghiên cứu năm 2015 trên 42.116 người tại 9 quốc gia xác nhận mối liên quan giữa béo phì và đau lưng; nghiên cứu năm 2017 trên 171 bệnh nhân TVĐĐ CSTL điều trị bảo tồn khuyến cáo can thiệp sớm các YTNC tim mạch; nghiên cứu năm 2018 trên 300 động mạch thắt lưng qua chụp cắt lớp vi tính xác định VXĐM chủ bụng và hẹp động mạch thắt lưng liên quan đến thoái hóa đĩa đệm và hẹp ống sống.
• Tại Việt Nam: Lê Văn Cương (2012) nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa lipid và glucose cho thấy tỷ lệ tăng LDL-C, triglycerid ở nhóm TVĐĐ CSTL nặng/rất nặng cao hơn nhóm nhẹ/vừa; Lê Thị Bích Thủy (2012) khảo sát 48 bệnh nhân TVĐĐ CSTL có hội chứng chuyển hóa, ghi nhận tăng triglycerid chiếm 93,7%, giảm HDL-C chiếm 79,2% và tăng vòng bụng chiếm 79,2%.

Vị trí của luận án là công trình chuyên sâu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá toàn diện và đồng thời mối liên quan giữa các YTNC VXĐM (tuổi, giới tính, BMI, tăng huyết áp, nồng độ glucose, cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C, HDL-C, hút thuốc lá) với cả hai khía cạnh: mức độ tổn thương lâm sàng và các tổn thương hình thái trên phim cộng hưởng từ (thể thoát vị, vị trí tầng thoát vị, số tầng thoát vị, thoái hóa Modic, mức độ hẹp ống sống).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và bệnh sinh học

Cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ CSTL dựa trên hai yếu tố cơ bản: thoái hóa đĩa đệm là nền tảng cốt lõi và tác động cơ học (chấn thương, vi chấn thương, tải trọng) là yếu tố khởi phát.

• Chịu tải cơ học: Cột sống thắt lưng chịu áp lực trọng tải biến đổi theo tư thế: nằm thoải mái chịu 25 kg lực, thay đổi tư thế nhẹ chịu 75 kg lực, đứng thẳng chịu 100 kg lực, cúi người về trước chịu 150 kg lực, cúi gập kèm xách vật nặng áp lực tăng lên 220 kg lực.
• Phương thức nuôi dưỡng: Đĩa đệm gồm nhân nhày và bao xơ, chỉ có mạch máu trực tiếp nuôi dưỡng đến năm 2 tuổi. Sau giai đoạn này, các mạch máu thoái triển, đĩa đệm duy trì nuôi dưỡng bằng phương thức khuếch tán và thẩm thấu qua mâm sụn từ tủy xương thân đốt sống và qua các lỗ sàng.
• Hệ thống mạch máu và cơ chế VXĐM: CSTL được cấp máu theo nguyên lý phân đoạn bởi các động mạch thắt lưng, động mạch tủy trước, động mạch tủy sau và động mạch Adamkiewicz (70% xuất phát bên trái, 30% bên phải). Khi quá trình VXĐM xảy ra tại động mạch chủ bụng hoặc các nhánh động mạch thắt lưng, tuần hoàn mao mạch bên phát triển không kịp đáp ứng, gây thiếu máu mạn tính tại mâm sụn, làm suy giảm tổng hợp proteoglycan/mucopolysaccharide, giảm áp lực keo hút nước, dẫn đến mất nước đĩa đệm và rách vòng sợi bao xơ.
• Tác động của các YTNC chuyển hóa: Tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng huyết áp (thông qua Angiotensin II và các gốc tự do), tăng glucose máu (glycat hóa màng tế bào nội mô) và độc chất trong khói thuốc lá làm giảm sinh khả dụng của nitric oxide (NO), hoạt hóa con đường tiền viêm NF-$\kappa$B, gây tổn thương tế bào nội mô mạch máu nuôi dưỡng cột sống.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích tương quan.
• Cỡ mẫu và đối tượng: 208 bệnh nhân TVĐĐ CSTL điều trị nội trú tại Bệnh viện 19-8 từ 01/2012 đến 01/2016.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Dựa trên tiêu chuẩn của Hội Chống đau Hoa Kỳ:
  1. Đau thắt lưng lan xuống chân theo phân bố rễ L4, L5 hoặc S1.
  2. Nghiệm pháp Lasègue thẳng hoặc Lasègue chéo dương tính.
  3. Thời gian triệu chứng kéo dài trên 1 tháng.
  4. Có hình ảnh TVĐĐ CSTL trên phim chụp CHT phù hợp với triệu chứng lâm sàng.
  5. Bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân TVĐĐ kết hợp lao cột sống, u cột sống, gãy/lún vỡ thân đốt sống, u rễ thần kinh, bệnh lý tủy sống, hội chứng đuôi ngựa cấp mức độ lớn, bệnh nhân đã phẫu thuật cột sống thắt lưng, hoặc mắc các bệnh lý thần kinh - cơ ngoại biên khác.
• Công cụ và tiêu chuẩn phân loại chỉ số:
  • Chỉ số khối cơ thể (BMI): Đánh giá theo chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2000) dành cho người châu Á.
  • Tăng huyết áp: Phân loại theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam.
  • Rối loạn lipid máu: Đánh giá theo tiêu chuẩn NCEP - ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III) gồm nồng độ Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C và LDL-C.
  • Rối loạn glucose máu: Đánh giá theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA).
  • Đánh giá trên phim CHT (MRI): Xác định thể thoát vị (lồi đĩa đệm, thoát vị ra trước, ra sau trung tâm, ra sau bên, thoát vị lỗ ghép, thoát vị Schmorl, thoát vị dưới dây chằng, qua dây chằng, có mảnh rời); thoái hóa mâm đốt sống theo phân loại Modic (Modic I: viêm/phù, Modic II: mỡ hóa, Modic III: xơ hóa); đánh giá hẹp ống sống theo tiêu chuẩn Verbiest (đường kính trước - sau $< 10\ \text{mm}$ là hẹp tuyệt đối, $10 - 12\ \text{mm}$ là hẹp tương đối).
• Kỹ thuật phân tích số liệu: Xử lý bằng phần mềm thống kê y học; sử dụng phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến nhằm xác định tỷ số chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI) để lượng hóa mức độ liên quan giữa các YTNC VXĐM với mức độ bệnh lâm sàng, số tầng đĩa đệm thoát vị và mức độ hẹp ống sống.

Yếu tố khảo sát	Tiêu chuẩn/Công cụ đánh giá	Phân loại/Ngưỡng xác định
Chẩn đoán TVĐĐ CSTL	Hội Chống đau Hoa Kỳ	Đau kiểu rễ L4, L5, S1; Lasègue (+); thời gian $> 1$ tháng; MRI phù hợp
Thể trạng (BMI)	WHO (2000) cho người châu Á	Thiếu cân, bình thường, thừa cân, béo phì
Tăng huyết áp	Hội Tim mạch học Quốc gia VN	Huyết áp tâm thu $\ge 140\ \text{mmHg}$ và/hoặc tâm trương $\ge 90\ \text{mmHg}$
Rối loạn lipid máu	NCEP - ATP III	Cholesterol toàn phần, Triglycerid, LDL-C tăng; HDL-C giảm
Rối loạn Glucose	Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA)	Nồng độ glucose máu lúc đói
Thoái hóa tủy xương	Phân loại Modic (Modic I, II, III)	Thay đổi tín hiệu thân đốt sống trên chuỗi xung T1W và T2W
Hẹp ống sống	Tiêu chuẩn Verbiest (1976)	Hẹp tuyệt đối ($< 10\ \text{mm}$), hẹp tương đối ($10 - 12\ \text{mm}$)

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 trình bày tổng quan cấu trúc giải phẫu, sinh lý bệnh học của CSTL, đĩa đệm và các yếu tố nguy cơ của VXĐM:

• Giải phẫu - lâm sàng: Phân tích chi tiết triệu chứng tổn thương rễ L5 (do thoát vị L4–L5: giảm cảm giác mặt sau đùi tới trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài, mu ngón 1–2; yếu cơ gây mất khả năng đứng bằng gót chân) và tổn thương rễ S1 (do thoát vị L5–S1: giảm cảm giác mặt sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, ngón út; giảm/mất phản xạ gân gót; mất khả năng đứng bằng mũi chân). Trình bày hội chứng đuôi ngựa theo 3 mức độ: cao (L1–S5), giữa (L3–S5) và thấp (S3–S5).
• Hình ảnh học CHT: Phân tích đặc điểm giảm tín hiệu T2W, giảm chiều cao khe đĩa đệm trong thoái hóa; các hướng thoát vị (ra trước, ra sau trung tâm, sau bên, vào lỗ ghép, thoát vị Schmorl nội xốp thân đốt); phân loại biến đổi tủy xương theo Modic I, II, III; tiêu chuẩn đo kích thước ống sống chẩn đoán hẹp ống sống.
• Hệ mạch máu và dinh dưỡng: Mô tả chi tiết mạng lưới cấp máu phân đoạn của động mạch thắt lưng và động mạch Adamkiewicz; cơ chế khuếch tán dưỡng chất qua mâm sụn bị suy giảm khi có tổn thương vữa xơ mạch máu.
• Cơ chế các YTNC VXĐM: Trình bày tác động của tuổi tác (dày lớp áo trong, giảm đàn hồi collagen), giới tính, béo phì (đề kháng insulin, tăng cytokin TNF-$\alpha$), tăng huyết áp (tăng Angiotensin II, giảm hoạt tính NO), đái tháo đường và hút thuốc lá (tăng carbon monoxid, tăng kết tập tiểu cầu và stress oxy hóa lipid).

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, thu thập dữ liệu và tiêu chuẩn đánh giá trên 208 bệnh nhân:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được xây dựng chặt chẽ nhằm loại bỏ các yếu tố gây nhiễu từ các bệnh lý cột sống hoặc thần kinh khác (như u tủy, u rễ thần kinh, lao cột sống, chấn thương vỡ đốt sống, tiền sử phẫu thuật cột sống).
• Xây dựng quy trình khám lâm sàng chuẩn hóa: lượng giá điểm lâm sàng TVĐĐ CSTL, đánh giá hội chứng cột sống, hội chứng rễ thần kinh, nghiệm pháp Lasègue, chỉ số Schober, hệ thống điểm đau Valleix và dấu hiệu chuông bấm.
• Quy trình chụp và đọc phim CHT trên các mặt cắt dọc (sagittal) và mặt cắt ngang (axial) ở các chuỗi xung T1W, T2W để xác định chính xác vị trí tầng thoát vị, thể thoát vị, biến đổi Modic và đường kính ống sống.
• Quy trình lấy mẫu máu xét nghiệm sinh hóa đánh giá bilan lipid (Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C) và nồng độ glucose máu theo đúng quy chuẩn xét nghiệm.
• Phương pháp phân tích thống kê: Trình bày cấu trúc bảng phân bố tần số, tỷ lệ phần trăm và các bước xây dựng mô hình hồi quy logistic đơn biến, đa biến để xác định mối liên quan độc lập giữa các biến số YTNC với mức độ lâm sàng, số tầng thoát vị và hẹp ống sống.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 tổng hợp kết quả nghiên cứu trên 208 bệnh nhân qua hệ thống bảng và biểu đồ số liệu:

• Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CHT:
  • Phân bố đối tượng theo tuổi, giới tính, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, cách thức khởi phát và hoàn cảnh xuất hiện bệnh.
  • Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng: tần suất tổn thương rễ L5, rễ S1, mức độ đau và phân loại mức độ bệnh trên lâm sàng (nhẹ, vừa, nặng).
  • Đặc điểm trên phim CHT: Tỷ lệ phân bố vị trí tầng thoát vị (tập trung chủ yếu ở tầng L4–L5 và L5–S1), số tầng đĩa đệm thoát vị (đơn tầng, đa tầng), các thể thoát vị (sau bên, trung tâm, lỗ ghép...), hình ảnh thoái hóa thân đốt sống/đĩa đệm, phân loại thoái hóa mâm đốt sống Modic và mức độ hẹp ống sống thắt lưng.
  • Tỷ lệ phù hợp cao giữa chẩn đoán định khu trên lâm sàng và vị trí tổn thương trên phim CHT.
• Tỷ lệ các YTNC của VXĐM:
  • Phân bố nồng độ Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C theo tiêu chuẩn NCEP - ATP III; tỷ lệ tăng glucose máu theo ADA; phân bố chỉ số BMI theo WHO cho người châu Á và tỷ lệ tăng huyết áp.
  • Tỷ lệ bệnh nhân mang từng YTNC đơn độc và tỷ lệ phối hợp nhiều YTNC VXĐM trên cùng một đối tượng nghiên cứu.
  • Phân bố các YTNC theo nhóm nghề nghiệp và thời gian mắc bệnh.
• Mối liên quan giữa YTNC VXĐM với lâm sàng và hình ảnh CHT:
  • Bảng đối chiếu phân bố giữa các YTNC (và sự kết hợp nhiều YTNC) với mức độ bệnh trên lâm sàng.
  • Bảng đối chiếu phân bố giữa các YTNC với vị trí đĩa đệm thoát vị, số tầng thoát vị, thể thoát vị, mức độ hẹp ống sống và hình ảnh thoái hóa cột sống trên phim CHT.
  • Kết quả phân tích mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến: Xác định các YTNC có mối liên quan có ý nghĩa thống kê đối với mức độ bệnh nặng trên lâm sàng, thoát vị nhiều tầng đĩa đệm và mức độ hẹp ống sống.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung biện luận và so sánh các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Biện luận đặc điểm lâm sàng và CHT: Phân tích cơ chế giải thích tính phổ biến của tổn thương tại tầng L4–L5 và L5–S1 do đây là vùng bản lề chịu tải trọng vận động và biên độ uốn vặn lớn nhất của CSTL. Bàn luận về giá trị chẩn đoán của phim CHT trong việc phát hiện chính xác thể thoát vị dưới dây chằng, qua dây chằng và các thể phức tạp như thoát vị lỗ ghép hay mảnh rời di trú.
• Biện luận về các YTNC VXĐM: Phân tích thực trạng gia tăng tỷ lệ rối loạn lipid máu (tăng Cholesterol toàn phần, LDL-C, Triglycerid), thừa cân/béo phì và tăng huyết áp ở bệnh nhân TVĐĐ CSTL.
• Biện luận mối liên quan giữa YTNC VXĐM với mức độ bệnh:
  • So sánh kết quả phân tích đa biến của luận án với các kết luận của Ahn N. và cộng sự (2002), các nghiên cứu dịch tễ tại châu Âu và các nghiên cứu của Lê Văn Cương (2012), Lê Thị Bích Thủy (2012).
  • Làm sáng tỏ cơ chế sinh học mạch máu: Rối loạn nồng độ lipid máu và các YTNC VXĐM gây tổn thương nội mạc mạch máu, làm hẹp tắc các nhánh động mạch thắt lưng nuôi dưỡng phân đoạn. Sự suy giảm tưới máu này làm tổn hại chức năng hàng rào thẩm thấu mâm sụn, thúc đẩy quá trình thoái hóa nhân nhày, rách bao xơ sớm và lan tỏa trên nhiều tầng đĩa đệm, đồng thời làm tăng sinh phì đại các tổ chức xương khớp/dây chằng gây hẹp ống sống thứ phát nặng nề hơn.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại các đóng góp cụ thể về mặt khoa học lý luận và thực tiễn lâm sàng:

• Đóng góp về mặt lý luận:
  • Cung cấp dữ liệu khoa học toàn diện tại Việt Nam chứng minh sự hiện diện phổ biến của các YTNC VXĐM (đặc biệt là rối loạn nồng độ lipid máu, BMI cao, tăng huyết áp) ở bệnh nhân TVĐĐ CSTL.
  • Củng cố bằng chứng thực nghiệm lâm sàng cho học thuyết bệnh sinh mạch máu: VXĐM là yếu tố bệnh sinh quan trọng thúc đẩy quá trình thoái hóa sinh học của đĩa đệm chuyển thành thoái hóa bệnh lý nặng nề hơn, giải thích mối liên quan giữa tổn thương tuần hoàn dinh dưỡng với mức độ trầm trọng của bệnh đĩa đệm.
• Đóng góp về mặt thực tiễn:
  • Chứng minh mối liên quan có ý nghĩa thống kê thông qua phân tích hồi quy logistic giữa các YTNC VXĐM (đơn độc và phối hợp) với mức độ bệnh nặng trên lâm sàng, tình trạng thoát vị đĩa đệm đa tầng và mức độ hẹp ống sống trên phim CHT.
  • Đề xuất định hướng thực hành lâm sàng mới: Khi tiếp cận, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân TVĐĐ CSTL, các thầy thuốc chuyên khoa thần kinh và cơ xương khớp cần chủ động tầm soát các YTNC VXĐM (đo huyết áp, tính chỉ số BMI, xét nghiệm định lượng bilan lipid máu toàn phần và glucose máu).
  • Việc phát hiện, kiểm soát và điều trị sớm các YTNC của VXĐM (như điều chỉnh chế độ ăn, giảm cân, dùng thuốc hạ lipid máu, kiểm soát huyết áp) có ý nghĩa thiết thực trong việc hỗ trợ điều trị nội khoa, ngăn ngừa thoái hóa đĩa đệm đa tầng tiến triển và hạn chế nguy cơ tái phát sau điều trị.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu được thực hiện trên cỡ mẫu 208 bệnh nhân tại một trung tâm y tế (Khoa Nội Thần kinh - Bệnh viện 19-8 Bộ Công an), tập trung vào nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa bảo tồn, chưa bao quát toàn diện nhóm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cấp cứu do hội chứng đuôi ngựa nặng hoặc các trường hợp TVĐĐ thể phức tạp đã can thiệp ngoại khoa từ trước.
  • Thiết kế nghiên cứu cắt ngang chủ yếu xác định mối liên quan và tương quan thống kê tại thời điểm khảo sát, chưa thực hiện can thiệp tiến cứu dài hạn để theo dõi sự thoái lui tổn thương đĩa đệm khi kiểm soát chặt chẽ các chỉ số lipid máu bằng liệu pháp thuốc (như nhóm statin).
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên nhiều nhóm đối tượng bệnh nhân cột sống khác nhau.
  • Triển khai các nghiên cứu can thiệp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả của việc điều trị kiểm soát lipid máu, điều chỉnh huyết áp và giảm cân đối với tiến trình phục hồi chức năng thần kinh, làm chậm thoái hóa đĩa đệm và giảm tỷ lệ tái phát TVĐĐ CSTL trên phim CHT theo thời gian.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh và Cơ xương khớp: Cung cấp góc nhìn toàn diện về mối liên hệ giữa bệnh lý chuyển hóa mạch máu với bệnh lý đĩa đệm, hỗ trợ xây dựng phác đồ điều trị toàn diện kết hợp giữa kiểm soát triệu chứng thần kinh và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Bổ sung tư liệu đối chiếu chi tiết giữa các dấu hiệu hình ảnh trên phim CHT (thể thoát vị, phân loại thoái hóa Modic, mức độ hẹp ống sống theo Verbiest) với đặc điểm lâm sàng và các chỉ số sinh hóa máu của bệnh nhân.
• Bác sĩ Y học gia đình và Nội khoa tổng quát: Cung cấp cơ sở khoa học để tư vấn phòng bệnh, nhận diện sớm các nguy cơ thoái hóa cột sống ở bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp hoặc thừa cân béo phì.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh và giảng viên y dược: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh học CHT và các chỉ số xét nghiệm sinh hóa chuyển hóa, cùng kỹ thuật phân tích thống kê hồi quy logistic đa biến trong y học thần kinh.

Câu hỏi thường gặp

1. Hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án là gì?
Trả lời: Mục tiêu 1 là khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CHT, xác định chỉ số BMI, huyết áp, nồng độ glucose, cholesterol và triglycerid ở bệnh nhân TVĐĐ CSTL. Mục tiêu 2 là đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh CHT với một số YTNC của VXĐM ở nhóm bệnh nhân này.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu của luận án gồm những điều kiện nào?
Trả lời: Mẫu nghiên cứu gồm 208 bệnh nhân $\ge 18$ tuổi đáp ứng tiêu chuẩn của Hội Chống đau Hoa Kỳ: đau thắt lưng lan chân theo rễ L4, L5, S1; nghiệm pháp Lasègue dương tính; thời gian triệu chứng $> 1$ tháng; có hình ảnh TVĐĐ CSTL trên phim CHT phù hợp với lâm sàng; và tự nguyện đồng ý tham gia.

3. Cơ chế bệnh sinh nào giải thích mối liên quan giữa vữa xơ động mạch và thoát vị đĩa đệm?
Trả lời: Đĩa đệm người trưởng thành được nuôi dưỡng chủ yếu qua cơ chế khuếch tán và thẩm thấu qua mâm sụn từ mạng lưới động mạch thắt lưng cấp máu phân đoạn. Quá trình VXĐM làm hẹp, tắc các mạch máu này, gây thiếu máu mạn tính, giảm oxy và dưỡng chất, làm giảm áp lực keo hút nước của đĩa đệm, khiến đĩa đệm mất nước, suy yếu bao xơ và dễ thoát vị khi chịu áp lực cơ học.

4. Các yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch được đánh giá trong luận án theo các tiêu chuẩn nào?
Trả lời: Chỉ số BMI được đánh giá theo phân loại của WHO (2000) cho người châu Á; Tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam; Rối loạn lipid máu (Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C) theo tiêu chuẩn NCEP - ATP III; và Rối loạn glucose máu theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA).

5. Luận án phân loại thoái hóa mâm đốt sống trên cộng hưởng từ theo thang điểm nào?
Trả lời: Luận án sử dụng phân loại Modic gồm 3 loại: Modic I (giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W do phù nề và mạch máu mô sợi), Modic II (tăng tín hiệu trên T1W và tăng/đồng tín hiệu trên T2W do mỡ hóa tủy xương), và Modic III (giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W do xơ hóa xương).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Đỗ Thị Lệ Thúy đã hoàn thành đầy đủ hai mục tiêu nghiên cứu trên 208 bệnh nhân TVĐĐ CSTL tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an giai đoạn 2012–2016. Công trình đã làm sáng tỏ đặc điểm lâm sàng, hình thái tổn thương trên phim cộng hưởng từ và thực trạng xuất hiện các yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch ở bệnh nhân. Bằng các phương pháp phân tích thống kê hồi quy đơn biến và đa biến, luận án chứng minh mối liên quan có ý nghĩa khoa học giữa các yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch (như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, chỉ số BMI) với mức độ trầm trọng của triệu chứng lâm sàng, số tầng đĩa đệm thoát vị và mức độ hẹp ống sống. Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của việc thăm khám toàn diện, tầm soát và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa trong quy trình chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) là nguyên nhân gây đau lưng và thường kèm theo đau chân làm hạn chế vận động, bệnh có thể gây hậu quả tàn phế suốt cuộc đời, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy tỷ lệ đau CSTL trong suốt cuộc đời của người dân Mỹ khá cao, dự báo từ 54% đến 80% [8] và 1/3 dân số trưởng thành của nước này mắc TVĐĐ cột sống, trong đó 2/3 là TVĐĐ CSTL [9].

Chi phí cho điều trị TVĐĐ CSTL ở Mỹ chỉ xếp sau bệnh ung thư và tim mạch [10]. Theo kết quả nghiên cứu của Rubin. TVĐĐ CSTL có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, là nguyên nhân khiến người bệnh phải nhập viện. Nghiên cứu của Ma D.

và cộng sự (CS) (2013) cho thấy tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL tăng theo tuổi, nhưng sau tuổi 80 thì tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL giảm, đặc biệt giảm mạnh ở giới nữ [12]. Nghiên cứu của Kim D. Một nghiên cứu theo dõi 12.058 trẻ em Phần lan từ lúc sinh ra, cho kết quả: Số bệnh nhi TVĐĐ phải nhập viện chiếm tỷ lệ 0,1% - 0,2% và đến năm 28 tuổi có 9,5% số trẻ được theo dõi phải nhập viện điều trị TVĐĐ CSTL [2]. TVĐĐ có thể xảy ra ở bất kỳ đĩa đệm nào trong cột sống, nhưng hay gặp TVĐĐ CSTL, tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL cao gấp 15 lần TVĐĐ cột sống cổ [1].

Nghiên cứu của Vialle L. và CS (2015) tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL hằng năm ở Pháp ước tính khoảng 100.000 ca, trong đó phẫu thuật TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ 25%-30% các trường hợp phẫu thuật thần kinh [15]. 4 Nghiên cứu của Suk K. và CS (2001) thì tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật TVĐĐ chiếm tới 32,1 % trên các bệnh nhân đã từng được điều trị bằng phẫu thuật về bệnh lý cột sống và chi phí cho phẫu thuật TVĐĐ khá cao, khoảng 15.000 USD/ca phẫu thuật [16].

Ở Việt Nam, khi nghiên cứu về thực trạng TVĐĐ cột sống tại cộng đồng, Nguyễn Thị Ngọc Lan và CS (2011) cho thấy: Tỷ lệ TVĐĐ CSTL trong dân số là 0,64%; TVĐĐ cột sống cổ là 0,03%. Tỷ lệ TVĐĐ CSTL ở nữ (1%) cao hơn nam (0,3%) [18]. Theo thống kê cơ cấu bệnh tật tại khoa Nội Thần kinh bệnh viện 103 từ 2004 đến 2008 của Nhữ Đình Sơn và CS (2010) thì TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3%) [19]. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Cột sống là trụ cột của cơ thể, là nơi gánh toàn bộ sức nặng của cơ thể, trong đó CSTL chịu những tác động đặc biệt mạnh và nhiều tư thế khác nhau.

Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, có chức năng hấp thụ xung động, chịu áp lực trọng tải của cơ thể và những tác động lên cột sống, bảo vệ cột sống. Đĩa đệm gồm 2 phần, nhân nhày ở giữa và bao xơ bên ngoài. Ở tư thế vận động của CSTL thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm tăng rất cao. Khi CSTL ở tư thế nằm thoải mái thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm khoảng 25 kg lực, thay đổi tư thế CSTL nhẹ thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm là 75 kg lực, khi đứng áp lực trọng tải tăng 100kg lực, khi cúi xuống trước thì áp lực tăng lên 150 kg lực và nếu xách thêm vật nặng thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm CSTL sẽ tăng cao nữa, khoảng 220 kg lực [20].

Áp lực trọng tải tăng cao tác động thường xuyên, liên tục lên đĩa đệm làm bao xơ bên ngoài 5 nhân nhày bị tổn thương, mặt khác nuôi dưỡng đĩa đệm nghèo nàn, là những yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa đĩa đệm. Thoái hóa đĩa đệm là tiến trình tất yếu theo thời gian, làm thay đổi cấu trúc đĩa đệm. Thoái hóa đĩa đệm khởi đầu cho thoái hóa cột sống. Khi đĩa đệm còn nguyên vẹn có thể chịu những chấn thương mạnh và trọng tải lớn.

Khi đĩa đệm thoái hóa thì một chấn thương nhẹ hoặc một tác động của trọng tải nhẹ không cân đối cũng có thể làm bao xơ bị rách, nhân nhày thoát ra ngoài gây nên TVĐĐ. Thực nghiệm gây chấn thương CSTL bằng cách ép dọc trục và bẻ gập CSTL sang các phía thì tổn thương đốt sống xảy ra trước trong khi các đĩa đệm còn nguyên vẹn [21]. Trong thực tế lâm sàng không phải tất cả các trường hợp chấn thương cột sống đều gây TVĐĐ mà đa phần TVĐĐ hình thành từ từ không do yếu tố chấn thương cột sống, những trường hợp này là do điều kiện nghề nghiệp, buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý, làm việc trong tư thế gò bó, rung xóc… những yếu tố bất lợi trên đây đã trở thành vi chấn thương đối với đĩa đệm CSTL, thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm. Như vậy giữa 2 yếu tố thoái hóa và chấn thương có sự tác động qua lại lẫn nhau, vi chấn thương làm tăng quá trình thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm làm cho chấn thương trở thành yếu tố thuận lợi để phát sinh TVĐĐ.

Có thể khái quát cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ như sau: Thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát, sự phối hợp của 2 yếu tố này là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [ 22], [23]. Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Được thể hiện bằng hai hội chứng a) Hội chứng cột sống thắt lưng - Có điểm đau cột sống ở vị trí tương ứng. TVĐĐ L4-L5 có điểm đau cột sống ở L5, TVĐĐ L5-S1 điểm đau cột sống ở S1.

6 - Hình dáng cột sống thay đổi. - Co cứng khối cơ cạnh cột sống. - Hạn chế vận động cột sống về các phía. b) Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng - Các triệu chứng kích thích rễ thần kinh.

+ Đau CSTL lan dọc đường đi của rễ thần kinh. Đau có tính chất cơ học: Đau tăng khi ho, hắt hơi, đi lại…, nằm nghỉ đỡ đau hơn. Có điểm đau cạnh cột sống. TVĐĐ L4-L5 điểm đau cạnh cột sống L4-L5, TVĐĐ L5-S1 điểm đau cạnh cột sống L5-S1.

+ Dấu hiệu “Chuông bấm” dương tính, dấu hiệu Lasègue dương tính, hệ thống điểm Valleix ấn đau bên bệnh. Ngoài ra các dấu hiệu Neri, Bonnet, Siccar… dương tính. - Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh. + Rối loạn cảm giác vùng da do rễ thần kinh chi phối.

TVĐĐ L4-L5 gây tổn thương rễ L5: Giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới trước ngoài cẳng chân, đến mắt cá ngoài, mặt mu và ngón 1, 2 bàn chân. TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1: Giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới mặt sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và ngón út. + Rối loạn vận động nhóm cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương. TVĐĐ L4-L5 gây tổn thương rễ L5, nghiệm pháp đứng gót bàn chân không làm được.

TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1, nghiệm pháp đứng mũi chân không làm được. + Rối loạn phản xạ: Giảm hoặc mất phản xạ gân cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương. TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1, làm giảm hoặc mất phản xạ gân gót. TVĐĐ L4-L5 không gây rối loạn phản xạ.

+ Rối loạn dinh dưỡng: Teo cơ ở giai đoạn muộn, thay đổi về da (lạnh, khô. TVĐĐ L4-L5 có thể gây teo cơ trước ngoài cẳng chân, TVĐĐ L5-S1 có thể gây teo cơ dép [23], [24]. Chẩn đoán lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Hồ Hữu Lương dựa vào “tam chứng lâm sàng” để chẩn đoán TVĐĐ CSTL [23]: - Có yếu tố chấn thương - Chỉ số Schober dưới 14/10 - Có dấu hiệu Lasegue Có thể chẩn đoán đúng tới 89% với độ nhậy 93,4%; độ đặc hiệu 56,5%. Trường hợp không có yếu tố chấn thương, dựa vào “tam chứng lâm sàng”: - Đau có tính chất cơ học - Chỉ số Schober dưới 14/10 - Có dấu hiệu Lasegue Với độ nhậy 87,5%; độ đặc hiệu 60,6%.

Trên thực tế lâm sàng thường dựa vào 4 yếu tố sau để chẩn đoán TVĐĐ CSTL: - Khởi phát sau chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức đặc biệt là sau cúi nâng vật nặng. - Đau có tính chất cơ học. - Bệnh phát triển theo hai thời kỳ: Thời kỳ đầu đau thắt lưng, thời kỳ sau đau lan xuống chân theo rễ thần kinh hông to. - Khám lâm sàng có hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ.

Chẩn đoán định khu thoát vị đĩa đệm Căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng (như rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng) để xác định rễ thần kinh bị tổn thương, rồi dựa vào quy luật xung đột đĩa - rễ để suy ra đĩa đệm bị thoát vị. - Trường hợp TVĐĐ đơn thuần gây đau một rễ: Các rễ tổn thương là do đĩa đệm ở trên thoát vị chèn ép. Tổn thương rễ L4 do TVĐĐ L3-L4, tổn thương rễ L5 do TVĐĐ L4-L5 và hoặc TVĐĐ L5-S1. 8 - Trường hợp thoát vị vào lỗ ghép, quy luật là: Các rễ thần kinh là do đĩa đệm cùng tầng bị thoát vị chèn ép vào.

Tổn thương rễ thắt lưng L4 là do TVĐĐ L4-L5, tổn thương rễ thắt lưng L5 là do TVĐĐ L5-S1. - Trường hợp đau hai hay nhiều rễ ở các mức khác nhau thì chẩn đoán định khu dựa vào lâm sàng sẽ khó khăn hơn. - Trường hợp đau hai rễ cùng tầng đa số do TVĐĐ lớn ở vị trí sau trung tâm hoặc TVĐĐ sau bên ở hai bên. Triệu chứng đau rễ thường tăng, giảm ở hai bên không đều nhau, do đó tư thế chống đau cũng thay đổi.

Chẩn đoán định khu loại thoát vị này tương tự như trong chẩn đoán đau một rễ. - Trường hợp đau nhiều rễ: Ít gặp, ít có giá trị chẩn đoán định khu nhưng quan trọng vì có thể là khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do TVĐĐ lớn chèn ép đuôi ngựa [ 23], [24]. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng đuôi ngựa 1. Hội chứng đuôi ngựa cao (hội chứng đuôi ngựa toàn bộ, tổn thương từ L1 đến S5) - Liệt ngoại vi hai chi dưới.

- Rối loạn cảm giác ở mông và hai chi dưới. - Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi. Hội chứng đuôi ngựa giữa (tổn thương từ L3 đến S5) - Liệt gấp, duỗi cẳng chân. - Liệt hoàn toàn bàn và ngón chân.

- Rối loạn cảm giác mông, mặt sau đùi, toàn bộ cẳng chân và bàn chân.