ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hiện đang là một vấn đề thời sự, không chỉ ở Việt Nam mà trên toàn thế giới. Theo ghi nhận ung thư toàn cầu, số ca ung thư mới mắc hiện đang tăng nhanh ở cả hai giới. Tần suất mới mắc trung bình ở nữ năm 2018 là 182,6/100 000 dân, cao hơn năm 2012 là hơn 35% (so với 134,9/100 000 dân) và cao hơn gần gấp đôi so với thống kê năm 2000 (101,6/100 000 dân). Nam giới cũng ghi nhận tình trạng tương tự.
Số lượng mới mắc thống kê năm 2018 là 218.6/100 000 dân so với năm 2012 là 181,3/100 000 và so với 141,6/100 000 trong năm 2000. Trong số này, các sarcom xương không phải là những ung thư hay gặp, chỉ chiếm 0,2% trong tổng số ung thư1,2. Tuy nhiên, sarcom xương lại là ung thư phổ biến thứ 3 ở tuổi vị thành niên và chiếm khoảng 56% các u xương3. Mặc dù phổ biến hơn ở tuổi vị thành niên nhưng u vẫn có thể xuất hiện ở người trưởng thành.
Người ta thấy rằng sarcom xương có hai nhóm tuổi mắc phổ biến nhất là nhóm tuổi từ 15 đến 19 tuổi và từ 70 đến 80 tuổi4. Mặc dù sarcom xương không nằm trong số những ung thư phổ biến trong mô hình bệnh ung thư ở Việt Nam nhưng tỷ lệ mắc đang ngày càng gia tăng theo xu hướng chung. Theo số liệu thống kê tại bệnh viện K, nếu như năm 2014, số ca sarcom xương được phẫu thuật là 40 trường hợp, thì trong năm 2015, con số này là 76. Mặc dù u hay gặp ở lứa tuổi vị thành niên nhưng ở người trưởng thành (lứa tuổi 30 – 40 tuổi) cũng ghi nhận tỷ lệ mắc cao5.
Điều này khác với ghi nhận trên y văn. Một vấn đề nữa đáng quan tâm là việc chẩn đoán xác định sarcom xương còn gặp nhiều khó khăn. Nguyên nhân do hình thái tổn thương trên giải phẫu bệnh nhiều khi không điển hình, đặc biệt trên những sinh thiết xương nhỏ. Trong khi đó, hiệu quả của hóa trị tiền phẫu tốt nên người bệnh có xu hướng được hóa trị trước khi phẫu thuật nhằm bảo tồn chi, nên tỉ lệ sinh thiết xương ngày càng tăng.
Do đó, việc chẩn đoán chính xác típ mô bệnh học trước điều trị là vô cùng quan trọng. 2 Trong một số trường hợp, chẩn đoán sarcom xương không chỉ dựa vào kết quả mô bệnh học mà phải kết hợp với lâm sàng (LS) và chẩn đoán hình ảnh (CĐHA). Dù vậy, việc phối hợp chẩn đoán giữa các chuyên ngành vẫn chưa được tiến hành đồng bộ. Thêm vào đó, giá trị chẩn đoán của các xét nghiệm bổ trợ như hóa mô miễn dịch, sinh học phân tử cũng rất hạn chế 6.
Vì vậy, chẩn đoán mô bệnh học dựa trên tiêu bản nhuộm H&E vẫn được coi là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩn đoán sarcom xương. Trong những năm qua, các nhà bệnh học đã luôn cập nhật, không ngừng thay đổi phân loại mô bệnh học với mục đích đáp ứng ngày càng cao nhu cầu điều trị. Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, phân loại sarcom xương theo WHO năm 2013 được cho là mới nhất, đã bắt đầu ứng dụng hóa mô miễn dịch, sinh học phân tử trong chẩn đoán các típ mô bệnh học dù còn rất hạn chế. Chính vì những lý do trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu: ―Nghiên cứu mô bệnh học sarcom xƣơng nguyên phát theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2013‖ với hai mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm mô bệnh học của sarcom xương nguyên phát theo phân loại của WHO năm 2013 và khảo sát mối liênquan với lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học của sarcom xƣơng 1.
Trên thế giới: Các sarcom xương rất hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 0,2% các u ác tính (theo một nghiên cứu rất lớn)7. So với các sarcom mô mềm thì ung thư xương chỉ bằng 1/10 về tần suất mới mắc. Tỉ lệ mới mắc trung bình hàng năm ở Bắc Mỹ và châu Âu là 0,8/100 000 dân. Tỉ lệ này cao hơn một chút ở Argentina và Brazil (1,5-2 lần) và Israel (1,4 lần)8.
Tỉ lệ mới mắc của các loại sarcom xương riêng biệt phụ thuộc vào nhóm tuổi. Mỗi nhóm thường có hai đỉnh về tần suất mắc, lứa tuổi vị thành niên hay gặp nhất. Đỉnh thứ nhất xuất hiện xung quanh tuổi 20, trong khi đỉnh thứ hai gặp ở nhóm trên 60 tuổi. Nguy cơ tiến triển thành ung thư ở hai nhóm tuổi này như nhau nhưng con số mắc tuyệt đối của nhóm 20 tuổi nhiều hơn hẳn so với nhóm trên 60 tuổi9.
Nam giới thường gặp hơn nữ giới (tỷ lệ 1,3/1)10. Các u xương hàm nguyên phát thường xuất hiện ở lứa tuổi muộn hơn, 30 – 40 tuổi 11. Tại Việt Nam: Hiện nay, hiện vẫn chưa có thống kê cụ thể về tần suất mắc bệnh và tử vong của ung thư xương nguyên phát. Nhưng tần suất ngày càng tăng theo xu hướng chung.
Tại bệnh viện K hiện nay, mỗi năm có khoảng từ 100 đến 150 trường hợp điều trị ung thư xương nguyên phát trên tổng số 3000 ca ung thư mỗi năm5,12. Theo Lê Chí Dũng13, các u xương ác tính hay gặp trong độ tuổi từ 11 đến 30 tuổi, tương ứng với giai đoạn xương tăng trưởng mạnh, nhất là lứa tuổi dậy thì. U thường ở nam hơn ở nữa (55,2% so với 44,8%), nhất là trong độ tuổi từ 11 đến 30 tuổi. Đặc điểm mô học của mô xƣơng 14,15 Xương được cấu tạo bởi các tế bào và chất nền ngoại bào chủ yếu là collagen (collagen típ I) được gọi là chất nền dạng xương.
Khi chất nền này khoáng hóa do lắng đọng canxi hydroxyapatite, do đó tạo cho xương độ cứng và sức mạnh đáng kể. Các loại tế bào xương Các tế bào của xương bao gồm: Tạo cốt bào - tổng hợp chất nền dạng xương và làm trung gian cho quá trình khoáng hóa. Chúng phân bố dọc theo chiều dài bề mặt xương. Cốt bào – là những tạo cốt bào không hoạt động nằm trong mô xương đã hình thành.
Chúng có thể hỗ trợ quá trình nuôi dưỡng xương. Hủy cốt bào - các tế bào thực bào có khả năng ăn mòn xương. Chúng cùng với nguyên bào xương tạo ra quá trình luân chuyển và tái tạo xương liên tục. Tạo cốt bào và cốt bào có nguồn gốc từ một tế bào trung mô nguyên thủy được gọi là tế bào tiền thân.
Hủy cốt bào là những tế bào thực bào đa nhân có nguồn gốc từ dòng tế bạch cầu mono – đại thực bào. Cấu tạo mô học của xương Xương tạo thành bộ xương cứng chắc mà các cơ xương được gắn vào để cho phép cử động. Nó cũng đóng vai trò như một nguồn dự trữ canxi và rất quan trọng trong việc cân bằng canxi nội bào. Xương nặng và cấu trúc của nó được sắp xếp một cách tối ưu nhằm cung cấp sức mạnh tối đa với trọng lượng nhỏ nhất có thể.
Hầu hết các xương đều có lớp vỏ đặc, cứng bên ngoài gọi là vỏ xương. Tủy xương là mô liên kết nằm trong hốc tủy xương của xương xốp và ống tủy của thân xương dài. Tủy xương có bốn loại gồm tủy tạo cốt, tủy tạo huyết, tủy mỡ và tủy xơ. Nếu tính về cấu tạo xương thì có ba loại xương, đó là xương dài, xương ngắn và xương dẹt: 5 Xương dài được cấu tạo bởi xương đặc.
Các xương này gồm ba lớp. Lớp ngoài mỏng (hệ thống cơ bản ngoài) là xương cốt mạc. Lớp giữa dày là xương Havers đặc. Lớp trong mỏng (hệ thống cơ bản trong) là xương đặc.
Phía ngoài thân xương được bao bọc bởi màng xương, giữa thân xương là một cái ống chứa tủy xương gọi là ống tủy. Đầu xương gồm hai lớp. Lớp ngoài mỏng, được cấu tạo bởi xương cốt mạc, trừ diện khớp. Lớp giữa là xương Havers xốp.
Phía ngoài đầu xương được bao bọc bởi màng xương, trừ diện khớp. Xương ngắn: Cấu tạo tương tự đầu xương dài. Xương dẹt như xương vòm sọ gồm 3 lớp. Lớp ngoài và lớp trong là xương kết mạc, lớp giữa là xương Havers xốp.
Mặt ngoài của xương vòm sọ được phủ bởi màng xương, mặt trong được phủ bởi màng liên kết (màng cứng). Đặc điểm lâm sàng của sarcom xƣơng 1. Các biểu hiện lâm sàng Phần lớn người bệnh có triệu chứng đau cục bộ, thường kéo dài vài tháng. Đau thường xuất hiện sau chấn thương, có thể tăng lên rồi giảm đi theo thời gian.
Những triệu chứng toàn thân như sốt, sụt cân và mệt mỏi thường không có. Triệu chứng thực thể quan trọng nhất khi thăm khám là khối u mô mềm. U thường to và đau khi sờ nắn. U có thể xuất hiện ở nhiều vị trí, nhiều xương nhưng thường ở hành xương của các xương dài.
Một số xương hay gặp nhất theo thứ tự giảm dần là đầu xa xương đùi, đầu gần xương chày, đầu gần xương quay, phần giữa và đầu gần xương đùi và những xương khác16. Tại thời điểm chẩn đoán, 10 đến 20% người bệnh có di căn trên lâm sàng. Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí di căn. Những người bệnh này được xếp vào giai đoạn III theo phân loại của hội U Cơ – Xương Quốc Tế.
Vị trí di căn xa hay gặp nhất là phổi nhưng di căn tại một vị trí khác của chính xương đó hoặc xương khác cũng hay gặp17. 6 Tại phổi, người bệnh có biểu hiện ho, thường ho khan, đôi khi ho ra máu. Với tổn thương di căn xương, người bệnh hay có đau mơ hồ tại xương tổn thương, có khi gây gãy xương bệnh lý. Nhiều trường hợp người bệnh không có biểu hiện gì cho đến khi khám định kỳ phát hiện thấy di căn trên phim chụp XQ phổi hay xạ hình xương.
Với hóa trị liệu bổ trợ thường quy, ít nh trị liệu bổ trợ thường quyhan, đôi khi ho ra máu. Với tổn thương di căn xương, người bệnh hay có đau mơ hồ tại xương tổn thương, có khi gây gãy xương bệnh lý. Nhiều trườncăn. Tiên lượng đặc biệt xấu trên những người bệnh trưởng thành bị sarcom xương, đặc biệt trên những người bệnh trên 65 tuổi18.
Các xét nghiệm sinh hóa Các xét nghiệm thường bình thường, trừ alkaline phosphatase tăng (khoảng 40%)19, lactate dehydrogenase (LDH) tăng trong khoảng 30%20, và tỷ lệ máu lắng tăng. Những bất thường về xét nghiệm không liên quan với tình trạng bệnh mặc dù mức LDH cao thường liên quan đến tiên lượng bệnh xấu 21. ALP là một glycoprotein có nguồn gốc trong xương, gan, thận, hoặc nhau thai. ALP liên quan với mọi hoạt động của xương và rất dễ tăng trong huyết thanh.