Chương 1 TỔNG QUAN TÀ I LIỆU 1. Tổ ng quan về phản vê ̣ 1. Licḥ sử và các đinh ̣ nghiã Thuật ngữ “phản vệ - anaphylaxis” ("ana" trong tiếng Hy Lạp có nghĩa là "chống lại" còn "phylaxis" nghĩa là "bảo vệ") lần đầu tiên được đưa ra bởi Charles Richet và Paul Portier vào năm 1902. Phát hiê ̣n này đã mang la ̣i cho Richet giải Nobel Sinh lý và Y ho ̣c năm 1913.
Đến năm 1945, Robert Cooke xác đinh ̣ đây là một da ̣ng phản ứng miễn dịch nghiêm tro ̣ng [22]. Đinḥ nghiã đầ u tiên của phản vê ̣ là "một phản ứng dị ứng toàn thân khởi phát nhanh do sự giải phóng IgE của các chất trung gian từ dưỡng bào và ba ̣ch cầ u ái kiề m". Sau này thuật ngữ “giả phản vê ̣” (anaphylactoid reaction) được đưa ra để mô tả những biến cố có biểu hiện lâm sàng tương tự PV nhưng không qua trung gian miễn dịch IgE [22], [29]. Năm 2003, Tổ chức Dị ứng Thế giới (WAO) đề nghị chỉ sử du ̣ng mô ̣t thuâ ̣t ngữ duy nhấ t là phản vê ̣ do lâm sàng và xử trí là như nhau.
Năm 2004, Học viện Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng châu Âu đã đinh ̣ nghiã PV là “một phản ứng quá mẫn toàn thân hoặc hệ thống nặng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi các rối loạn tuần hoàn và/hoặc hô hấp và/hoặc đường thở tiến triển nhanh chóng đe dọa tính mạng và thường kết hợp với các biểu hiện trên da và niêm mạc” [20], [22]. Tháng 7 năm 2005, Viện Quốc gia về Dị ứng và Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ phối hợp với Hệ thống giám sát Phản vệ và Dị ứng thức ăn đã tổ chức cuộc họp thứ hai với đại diện từ Bắc Mỹ, Châu Âu, và nước Úc. Tại đây, các chuyên gia đã thống nhất đưa ra định nghĩa hiê ̣n đươc̣ sử du ̣ng nhiề u nhấ t: ''phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng, khởi phát nhanh và có thể gây tử vong'' [31],[32]. Nhằ m mu ̣c đích nhâ ̣n biế t sớm để xử trí cấ p cứu, Hô ̣i Miễn dich ̣ và di ̣ ứng lâm sàng Úc (Australian Society of Clinical Immunology and Allergy) đinh ̣ nghiã PV là “bấ t kỳ tình tra ̣ng bê ̣nh khởi phát cấ p có các tổ n thương da đă ̣c trưng (mày đay, hay ban đỏ và/hoă ̣c phù ma ̣ch di ̣ ứng (phù Quinke), đồ ng thời có liên quan tới các triê ̣u chứng hô hấ p và/hoă ̣c tim ma ̣ch và/hoă ̣c da ̣ dày ruô ̣t nghiêm tro ̣ng dai dẳ ng hay bất kỳ khởi phát cấ p ha ̣ huyế t áp hay co thắ t phế quản hay tắ c ngheñ đường hô hấ p trên, kể cả khi các tổ n thương trên da không xuấ t hiê ̣n.
Điề u tri ̣ đầ u tay cho PV là tiêm trong cơ (tiêm bắ p) adrenaline (epinephrine) [22],[30],[32],[34]. 9 Ta ̣i Viê ̣t Nam, Thông tư 51/2017/TT-BYT ban hành ngày 29/12/2017 (TT51) của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ lầ n đầ u tiên đưa ra các đinh ̣ nghiã thố ng nhấ t trong cả nước [5]. “Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng” [5]. Thông tư cũng quy đinh ̣ nguyên tắ c chung là phải phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ đố i với tất cả trường hợp phản vệ.
Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ. Mu ̣c tiêu là không đươc̣ để xảy ra SPV do khi đó tiên lươṇ g rấ t nă ̣ng và phức ta ̣p. “Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút”[5],[19]. Phân loa ̣i phản vê ̣ 1.
Phân loa ̣i phản vê ̣ theo cơ chế Có ba loa ̣i PV theo cơ chế : miễn dich, ̣ không do miễn dich ̣ và vô căn [19], [22], [31] - Phản vê ̣ do miễn dich; ̣ Có sự xuấ t hiê ̣n của IgE sau khi cơ thể tiế p xúc với di ̣ nguyên (allergen) trong đó “Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác” [2], [3], [5]. Di ̣ nguyên thường gây phản vê ̣ là thức ăn, vế t cắ n/no ̣c đô ̣c của côn trùng, thuố c, hay thâ ̣m chí có những yế u tố mà ta không ngờ tới như: Latex, các thuố c điề u tri ̣đích trong ung thư và mô ̣t số yế u tố khác như insulin, các bán protein, chấ t kháng đô ̣c từ ngựa dùng trung hòa chấ t đô ̣c do rắ n cắ n, miễn dich ̣ tri ̣ liê ̣u di ̣ nguyên [2], [2], [3]. Quá trình này thường gồ m hai giai đoa ̣n chính là nha ̣y cảm hóa (trở nên phản ứng quá mức với di ̣ nguyên sau lầ n đầ u tiên) và giai đoa ̣n bùng nổ di ̣ ứng (khi tiế p xúc với di ̣nguyên lầ n thứ hai như trình bày trong Hình 1. Cơ chế phản vê ̣ do miễn dich ̣ (Boden, S.
Kháng thể IgE đă ̣c hiê ̣u này gắ n lên các dưỡng bào của mô trong da, đường tiêu hóa, và/hoă ̣c đường hô hấ p và các bạch cầ u ưa kiề m ở máu ngoa ̣i vi. Nế u không tiế p xúc tiế p với di ̣ nguyên thì viê ̣c gắ n này không có triê ̣u chứng nào, [2], [3], [19]. - Các phản ứng di ̣ ứng có thể bùng nổ (provocation) khi tiế p xúc la ̣i dù chỉ lươṇ g nhỏ. Khi đó các kháng thể IgE có thể gắ n chéo với nhau có thể hoa ̣t hóa nhanh chóng các dưỡng bào.
Từ đó giải phóng histamin và các chấ t điề u hòa viêm dẫn tới xuấ t hiê ̣n các triê ̣u chứng: tăng tính thấ m thành ma ̣ch, làm co thắ t cơ trơn, phù niêm và viêm. Sau đó dẫn tới các biể u hiê ̣n lâm sàng mày đay, phù ma ̣ch, co thắ t phế quản và SPV [19], [32]. - Phản vê ̣ không do miễn dich: ̣ Không đươc̣ điề u hòa bởi IgE nhưng có sự hoa ̣t hóa các tương bào có thể đươc̣ giải thích là do (1) hoa ̣t hóa trực tiế p không đă ̣c hiê ̣u của các tác nhân giải phóng histamin (thường là quá mẫn nhe ̣ và trung bình ngay lâ ̣p tức); (2) do cơ chế phu ̣ thuô ̣c canxi và phospholipase (C và A2) (chẳ ng ha ̣n như vancmycin và hô ̣i chứng người đỏ); (3) hoa ̣t hóa MRGPRX2 (chưa chứng minh trên người) ; (4) bê ̣nh tương bào. Ngoài ra PV không do miễn dich ̣ hay PV không di ̣ ứng có thể do cơ chế không phu ̣ thuô ̣c tương bào: ức chế men COX-1 thấ y trong các thuố c kháng viêm không steroid (NSAIDS) gây co thắ t phế quản hay phù ma ̣ch hay cả hai [2],[3],[32].
Cơ chế miễn dich ̣ và không miễn dich ̣ của phản vê ̣ (Volcheck, 2018) [22] Tác nhân gây hoa ̣t hóa tương bào không do miễn dich: ̣ thuố c cản quang (thường là loa ̣i có chứa i ố t), các chấ t hóa ho ̣c tro ̣ng lươṇ g phân tử thấ p, các thuố c an thầ n gây ngủ (narcotic) [19], [20]. Tác nhân gây phản ứng đô ̣c tế bào và điề u hòa qua phức hơp̣ bổ thể : máu toàn phầ n, huyế t thanh, huyế t tương, các chế phẩ m từ huyế t thanh, các immunoglobulin, dextran. Đố i với máu và các chế phẩ m từ máu thì có thể giải thích do sự hình thành phản ứng kháng nguyên-kháng thể trên bề mă ̣t của tế bào máu (truyề n nhầ m nhó m máu) hay do các phức hơp̣ miễn dich ̣ dẫn tới hoa ̣t hóa bổ thể. Từ đó dẫn tới viê ̣c ta ̣o ra các sản phẩ m hoa ̣t hóa khác như anaphylatoxin C3a, C4a và C5a dẫn đế n sự hoa ̣t hóa tương bào (và ba ̣ch cầ u) và các triê ̣u chứng của PV.
Các phản ứng đô ̣c tế bào cũng có thể gây ra PV thông qua hoa ̣t hóa bổ thể. Các kháng thể (IgG và IgM) chố ng la ̣i tế bào máu xuấ t hiê ̣n trong truyề n nhầ m nhóm máu cũng hoa ̣t hóa bổ thể dẫn tới máu vón cu ̣c và ly giải các tế bào máu cô ̣ng với viê ̣c rố i loa ̣n các tương bào và dẫn tới PV, SPV [20], [22]. - Phản vê ̣ vô căn: Chỉ được chẩn đoán PV vô căn khi không xác định được một dị nguyên đặc hiệu nào sau khi đã khai thác tiền sử và làm test lẫy da, đồng thời không thấy tăng nồng độ IgE đặc hiệu trong máu. Có thể kể tới: tâ ̣p thể du ̣c, phản vê ̣ do quá mẫn với tăng tiế t progesteron nô ̣i sinh [29].
Tuy nhiên có thể không tìm đươc̣ nguyên nhân 12 gì chính vì thế để phát hiê ̣n sớm PV cầ n dựa vào các biể u hiê ̣n lâm sàng như đỏ nóng bừng mă ̣t, tim đâ ̣p nhanh, phù ma ̣ch, khó thở kiể u tắ c ngheñ , nổ i mày đay [22], [33]. Phân loa ̣i phản vê ̣ theo pha Có 3 loại phản vệ đã được ghi nhận, bao gồm PV một pha (uniphasic), PV hai pha (biphasic) và PV trơ (protracted) [25]. Trong đó: - Một pha là dạng phổ biến nhất, chiếm khoảng 80%-90% các trường hợp phản vệ. Phản vệ một pha thường đạt đỉnh trong một vài giờ sau khi xuất hiện triệu chứng.
Sau đó, một số trường hợp có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau khi xử trí, thường trong vòng vài giờ [13], [31]. - Phản vệ trơ kém đáp ứng với xử trí có thể kéo dài từ vài giờ đến vài ngày mà không có biểu hiện hồi phục hoàn toàn và rõ ràng. Phản vệ trơ tỏ ra hiếm gặp, mặc dù tỷ lệ chính xác chưa được xác định rõ [13], [31]. - Phản vệ 2 pha được đặc trưng bởi một phản ứng ban đầu, sau đó là giai đoạn không triệu chứng kéo dài từ 1 giờ hoặc lâu hơn, tiếp đó các triệu chứng tiếp tục xuất hiện mà không có phơi nhiễm với kháng nguyên.