CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý các cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu liên quan đến phẫu thuật, nguyên nhân mất bao sau của thể thủy tinh 1. Thể thủy tinh Thể thủy tinh một cấu trúc lồi 2 mặt nằm giữa mống mắt ở trước và dịch kính ở sau. Mặt sau TTT cong hơn mặt trước.
Ở người trưởng thành, TTT có đường kính khoảng 10mm và dày 4mm. Cách xích đạo TTT một khoảng 0,5mm là các tua thể mi của thể mi. Bao trước TTT dày hơn bao sau và tăng chiều dày trong suốt cuộc đời. Ở xích đạo TTT, các dây chằng cố định (dây Zinn), xuất phát từ thể mi, bám vào bao TTT theo một vùng rộng 2,5mm.
Các sợi dây chằng chia thành 2 phần, phần sau xuất phát từ chỗ lõm của pars plana và phần trước xuất phát từ thung lũng giữa các tua thể mi và từ các tua thể mi đến TTT. Đường liên kết Bao trước Chất nhân Xích đạo Nhân trung tâm Bao sau Biểu mô Hình 1. Giải phẫu vi thể thủy tinh thể [1] Chiết suất TTT thay đổi từ 1.406 ở vùng trung tâm đến 1.386 ở vùng ngoại vi. Nguyên nhân là do những sợi tế bào gần bề mặt có chiết suất khúc xạ thấp hơn những sợi nằm ở sâu, vì vậy làm giảm quang sai cầu và tăng chất lượng tập trung ánh sáng.
TTT ngăn cản phần lớn tia cực tím có bước sóng dao động 300-400nm. Những ánh sáng có bước sóng ngắn hơn sẽ bị ngăn lại bởi giác mạc. Ánh sáng có mật độ tia cực tím cao có thể gây tổn hại võng 4 mạc, vì vậy TTT nhân tạo được thiết kế để ngăn chặn những tia cực tím này [1]. Trên những người không có TTT (do nhiều nguyên nhân khác nhau), tia cực tím sẽ đi vào nhãn cầu giống các ánh sáng có bước sóng dài hơn như ánh sáng trắng, do vậy gây tổn hại cho các cấu trúc nội nhãn [2].
Khe thể mi 1. Thể mi Thể mi chạy vòng quanh mặt trong nhãn cầu và có hình tam giác ở mặt cắt ngang. Cạnh trước của thể mi là cựa củng mạc, nằm lui về phía sau vùng rìa khoảng 1,5mm ở kinh tuyến ngang và 2mm ở kinh tuyến dọc. Nơi tận hết của thể mi tiếp nối với vùng ora serrata, cách vùng rìa 7,5-8mm phía thái dương, 6,5 - 7mm phía mũi, 7mm phía dưới và phía trên.
Đây cũng gần tương ứng với vị trí bám của các cơ trực. Ở phía trước và phía ngoài, thể mi tạo nên phần sau của góc tiền phòng. Mống mắt bám vào mặt trước và trong của thể mi. Ở phía trong, thể mi nằm tự do và hơi ở phía trước xích đạo thể thủy tinh.
Ở phía ngoài, nó liền kề với củng mạc với sự có mặt của khoang thượng hắc mạc ngăn cách giữa 2 cấu trúc này. Mặt trong của thể mi tiếp xúc với dịch kính. Khoang trống được tạo bởi mặt sau của mống mắt và mặt trước trong chỗ lồi ra của tua thể mi được gọi là rãnh thể mi, hơi hướng ra trước. Khe thể mi Khe thể mi được tạo nên bởi mặt sau chân mống mắt từ vị trí xuất phát ở thể mi.
Khe này được giới hạn ở phía sau bởi các tua thể mi và ở phía trong bởi dây chằng Zinn và hai mặt của thể thủy tinh ở vị trí xích đạo [3]. Các yếu tố giải phẫu này làm cho khe thể mi trở thành một vị trí phù hợp để đặt càng của thể thủy tinh nhân tạo. Cho dù vị trí lý tưởng để đặt thể thủy tinh nhân tạo là trong túi bao, nhưng điều này không thể thực hiện được nếu nhãn cầu không còn cấu trúc bao hoặc hệ thống dây chằng Zinn tổn thương rộng, không đủ chắc chắn để nâng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, ví dụ như trong hội chứng giả bong bao. Giải phẫu khe thể mi[4] Năm 1993, Orgul S.I và cộng sự đã sử dụng siêu âm xác định chính xác ranh giới khe thể mi trên mắt tử thi, nghiên cứu được thực hiện trên tổng số 44 mắt, kết quả thu được ghi nhận trục nhãn cầu trung bình trong nghiên cứu là 22,87 ± 0,86mm, đường kính khe thể mi dao động 10,56 – 11,90 mm, trong đó đường kính trung bình khe thể mi tại kinh tuyến ngang là 11,08 ± 0,37mm, kinh tuyến đứng 11,39 ± 0,42mm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Chiều dài trục nhãn cầu có tương quan tuyến tính thuận với đường kính khe thể mi. Đường kính thể mi rất dao động phù hợp nhiều nhóm kích thước nhãn cầu khác nhau, nhãn cầu có trục ngắn hơn thì đường kính thể mi nhỏ hơn [4]. Blum và cộng sự (1997) đã nghiên cứu sự thay đổi giải phẫu khe thể mi liên quan đến tuổi trên nhóm 64 mắt tử thi của người từ 40 đến 80 tuổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy những đường kính đo được từ bên ngoài nhãn cầu không có tương quan với độ tuổi.
Ngược lại, theo tuổi kích thước thể thủy tinh tăng dần và đường kính khe thể mi giảm dần ở các kinh tuyến. Cụ thể đường kính đứng giảm từ 12,02 ± 0,12mm xuống còn 10,71 ± 0,91mm; đường kính ngang giảm từ 11,36 ± 0,21mm xuống còn 10,33 ± 0,67mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm tuổi. Nhóm tác giả đi đến kết luận ngoài hiểu biết đã được ghi nhận về sự khác biệt giữa đường kính kinh tuyến đứng và kinh tuyến ngang thì tuổi cũng là một yếu tố cần cân nhắc để lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo có kích thước phù hợp khi thực hiện phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc [5]. Để xác định mối tương quan giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc 6 với đường kính tiền phòng và đường kính khe thể mi trên những mắt còn thể thủy tinh, Werner L và cộng sự (2004) đo các chỉ số trên 22 mắt tử thi ở kinh tuyến 6-12 giờ (nhóm 1) và 3-9 giờ (nhóm 2).
Kết quả cho thấy có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc và đường kính tiền phòng ở nhóm 1 (kinh tuyến 6-12 giờ), nhưng không có liên quan tuyến tính ở nhóm 2 (kinh tuyến 3-9 giờ). Hơn nữa không tìm ra mối liên quan giữa khoảng cách vùng rìa và đường kính thể mi ở cả hai kinh tuyến. Từ đó các tác giả đi đến kết luận rằng việc ước lượng kích thước khe thể mi thông qua đo rìa củng mạc là không đầy đủ vì chỉ với kích thước vùng rìa đơn độc thì không đủ để tính toán kích thước khe thể mi [6]. Rãnh thể mi là một vùng vô mạch và khi càng thể thủy tinh nhân tạo tựa vào đây thì thường ổn định tại vị trí này do cấu trúc vòng quanh mặt trong nhãn cầu của rãnh.
Duffey và cộng sự (1989) khi nghiên cứu cấu trúc giải phẫu trên mắt của tử thi đã cho thấy khoảng cách trung bình giữa rãnh thể mi so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng và 0,5mm tính theo kinh tuyến ngang [7]. Kết quả này được khẳng định trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Kim KH và cộng sự (2008). Tác giả sử dụng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) với độ phân giải cao để nghiên cứu mối tương quan giữa đường kính khe thể mi với các số đo sinh học khác nhau của nhãn cầu như độ cong giác mạc, khoảng cách rìa củng mạc, độ sâu tiền phòng trên 34 mắt của 17 người bình thường không mắc các bệnh về mắt. Kết quả cho thấy đường kính khe thể mi trung bình có tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ với độ cong giác mạc (r = -0,865), trong khi đó độ sâu tiền phòng có tương quan tuyến tính thuận nhưng không chặt chẽ, còn khoảng cách rìa củng mạc lại không có tương quan tuyến tính với đường kính khe thể mi [8].
Davis RM và cộng sự (1991) thực hiện một nghiên cứu trên mắt tử thi, 7 đo được đường kính khe thể mi trung bình là 11 ± 0.37 mm, hơi nhỏ hơn đường kính giác mạc trung bình (11.29 mm) trên cùng những mắt đó. Các tác giả đo được khoảng cách từ khe thể mi đến vùng rìa giác mạc ở thành ngoài nhãn cầu khoảng 0,9mm, chỉ số này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật cố định TTTNT vào củng mạc [9]. Sự không đồng đều của vùng khe thể mi cũng được nhắc đến, đặc biệt sự hẹp lại của khe thể mi ở một số vị trí nhất định là do sự cuộn lại của các tua thể mi về phía mặt sau mống mắt [10, 11]. Điều này có thể có nguồn gốc từ sự phát triển không hoàn toàn của các tua thể mi từ ngoại vi mống mắt và có thể khiến càng TTT nhân tạo bị lạc chỗ, gây ra thủng mống mắt hoặc tổn thương thể mi trong quá trình phẫu thuật.
Những lo ngại này đã dẫn đến quyết định dùng TTT nhân tạo với tổng đường kính nhỏ hơn để tránh gây tổn thương màng bồ đào, thậm chí tắc mạch. Mô bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật Năm 1981, Hoffer K.J là người đầu tiên tiến hành nghiên cứu về giải phẫu bệnh học vùng khe thể mi được cài đặt thể thủy tinh nhân tạo cứng có càng hình chữ J đã tồn tại 11 tháng trên mắt của một tử thi sau 5 giờ bị tử vong không rõ nguyên nhân nhằm phản bác những quan điểm mà các tác giả có chủ trương đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao cho rằng đặt thể thủy tinh nhân tạo vào khe thể mi có thể gây biến chứng về nhãn áp kéo dài do càng cứng tựa trên một mô là màng bồ đào dễ nhạy cảm. Kết quả cho thấy khe thể mi nơi mà càng thể thủy tinh nhân tạo được tựa lên cũng như những vùng còn lại như mống mắt, chân mống mắt, nếp thể mi, biểu mô sắc tố màng bồ đào, không thấy sự thay đổi về cấu trúc cũng như những vùng liên quan xa như góc tiền phòng, giác mạc, võng mạc,thị thần kinh, đều không tìm thấy một bằng chứng nào về những phản ứng viêm nhiễm cấp và mãn tính hay bất cứ một bất thường nào về giải phẫu có liên quan đến vị trí của càng đã tồn tại suốt 11 tháng sau phẫu thuật. Từ nghiên cứu này, tác giả đã đưa ra những 8 nhận xét việc đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng mà càng nằm trong khe thể mi là an toàn và dễ dàng hơn so với vị trí trong túi bao đối với những trường hợp khó có thể thực hiện được những thao tác đặt được trong túi bao khi đồng tử không giãn, hoặc dây Zinn bị đứt nhiều, hoặc những mắt không còn cấu trúc bao sau.