Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh y tế hiện đại, công tác y tế dự phòng đóng vai trò then chốt trong việc bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Các ước tính chuyên ngành chỉ ra rằng chi phí điều trị một ca bệnh truyền nhiễm thường lớn gấp khoảng 5 lần (500%) so với chi phí triển khai tiêm chủng và phòng ngừa chủ động từ ban đầu. Trước sự xuất hiện của các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm như cúm H5N6, H7N9, Mers-CoV cùng sự gia tăng của bệnh không lây nhiễm, nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế dự phòng chất lượng cao tại Việt Nam ước tính tăng trưởng từ 15% đến 20% mỗi năm. Nhằm nâng cao chất lượng phục vụ và giảm tải gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước, các đơn vị sự nghiệp y tế công lập đã đẩy mạnh cung ứng dịch vụ có thu.

Sự chuyển dịch cơ chế quản lý tài chính theo Thông tư số 240/2016/TT-BTC có hiệu lực từ ngày 01/01/2017 (thay thế Thông tư 08/2014/TT-BTC) đã chuyển từ thu phí, lệ phí sang cơ chế giá dịch vụ, tạo quyền tự chủ tài chính sâu rộng hơn cho các đơn vị. Tuy nhiên, quá trình này cũng đặt ra nhiều thách thức trong việc hạch toán, kiểm soát chi phí và xác định kết quả kinh doanh dịch vụ. Đề tài tập trung nghiên cứu thực trạng tổ chức kế toán hoạt động dịch vụ tại Trung tâm Y tế Dự phòng Hà Nội – đơn vị sự nghiệp y tế công lập hạng I với cơ cấu gồm 4 phòng chức năng và 22 khoa phòng chuyên môn, sau khi thực hiện sáp nhập 6 đơn vị theo Quyết định số 381/QĐ-UBND ngày 19/01/2017 của Ủy ban nhân dân Thành phố Hà Nội.

Mục tiêu nghiên cứu là hệ thống hóa lý luận cơ bản, phân tích toàn diện thực trạng kế toán doanh thu, chi phí, xác định kết quả hoạt động dịch vụ niên độ 2017, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp nâng cao hiệu quả quản trị tài chính. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn quan trọng, giúp đơn vị kiểm soát 100% các dòng chi phí dịch vụ, tối ưu hóa định mức trích lập tối thiểu 25% thặng dư cho Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và gia tăng thu nhập cho đội ngũ cán bộ, viên chức.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự kết hợp giữa lý thuyết quản trị tài chính công và lý thuyết tổ chức hệ thống thông tin kế toán trong khu vực sự nghiệp công lập:

Thứ nhất, khung pháp lý về cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ. Nghị định xác định 4 mức độ tự chủ tài chính căn cứ vào khả năng tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư: (1) Tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư; (2) Tự bảo đảm chi thường xuyên với tỷ lệ từ 100% trở lên; (3) Tự bảo đảm một phần chi thường xuyên từ 10% đến dưới 100%; (4) Nhà nước bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động từ 10% trở xuống.

Thứ hai, hệ thống nguyên tắc kế toán tài chính theo Luật Kế toán 2015 và chế độ kế toán hành chính sự nghiệp ban hành theo Thông tư số 107/2017/TT-BTC.

Mô hình nghiên cứu làm rõ 4 khái niệm then chốt:

  • Đơn vị sự nghiệp công lập có thu: Tổ chức do Nhà nước thành lập, có tư cách pháp nhân, thực hiện cung ứng dịch vụ công và được phép thu giá dịch vụ để bù đắp chi phí.
  • Doanh thu hoạt động dịch vụ: Toàn bộ các khoản thu từ cung ứng sản phẩm, dịch vụ y tế dự phòng (tiêm chủng, xét nghiệm, kiểm dịch) phản ánh qua Tài khoản 531.
  • Chi phí hoạt động dịch vụ: Bao gồm giá vốn dịch vụ phản ánh qua Tài khoản 632 và chi phí quản lý phản ánh qua Tài khoản 642 (chi tiết gồm 4 tài khoản cấp hai: 6421 - chi phí nhân viên, 6422 - chi phí vật tư, công cụ, 6423 - chi phí khấu hao tài sản cố định, 6428 - chi phí khác).
  • Xác định kết quả hoạt động: Quá trình kết chuyển doanh thu, chi phí qua Tài khoản 911 (chi tiết Tài khoản 9112) nhằm tính toán thặng dư hoặc thâm hụt chuyển vào Tài khoản 421.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng kết hợp dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp được thu thập trong niên độ kế toán 2017:

  • Nguồn dữ liệu thứ cấp: Thu thập toàn bộ hệ thống chứng từ (hóa đơn giá trị gia tăng, phiếu thu, phiếu xuất kho), sổ sách kế toán tổng hợp, Sổ Cái các tài khoản loại 5, 6, 9 và Báo cáo tài chính năm 2017 đã được Sở Y tế Hà Nội và Sở Tài chính thẩm định.
  • Nguồn dữ liệu sơ cấp: Khảo sát và phỏng vấn trực tiếp 15 cán bộ quản lý và chuyên môn chủ chốt, bao gồm Phó Trưởng phòng Tài chính - Kế toán, Trưởng khoa Kiểm dịch y tế quốc tế, Trưởng khoa Phòng chống bệnh truyền nhiễm, Trưởng khoa Tiêm chủng quốc tế.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Tác giả áp dụng phương pháp chọn mẫu mục đích (purposive sampling) tập trung vào 4 khoa phòng chuyên môn mũi nhọn chiếm trên 80% tổng doanh thu dịch vụ của Trung tâm.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích: Kết hợp phương pháp định tính (quan sát luân chuyển chứng từ, phân tích nội dung phỏng vấn) với phương pháp định lượng (so sánh đối chiếu, phân tích tỷ trọng số học và thống kê mô tả) giúp đánh giá chính xác tính hợp pháp, hợp lý và hiệu quả của các nghiệp vụ kinh tế phát sinh theo chuẩn mực kế toán công.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình khảo sát thực tế tại Trung tâm Y tế Dự phòng Hà Nội chỉ ra 4 phát hiện trọng tâm:

Thứ nhất, danh mục hoạt động dịch vụ có bước phát triển vượt bậc với 11 nhóm nhiệm vụ chuyên môn như tiêm chủng quốc tế, xét nghiệm an toàn sinh học, kiểm dịch y tế, khám tư vấn bệnh nghề nghiệp. Nguồn thu dịch vụ chiếm tỷ trọng lớn trong tổng thu sự nghiệp, hỗ trợ đắc lực cho mục tiêu phòng bệnh cộng đồng, tiết kiệm chi phí điều trị xã hội với mức chênh lệch hiệu quả gấp 5 lần so với điều trị muộn.

Thứ hai, về kế toán doanh thu, đơn vị đã áp dụng Tài khoản 531 để hạch toán kịp thời các khoản thu tiêm chủng, xét nghiệm, thực hiện xuất hóa đơn theo đúng quy định. Tuy nhiên, việc mở sổ chi tiết doanh thu mới dừng lại ở cấp độ tổng hợp toàn Trung tâm, chưa theo dõi chi tiết doanh thu theo từng gói kỹ thuật xét nghiệm hay từng khoa phòng thực hiện trong tổng số 22 khoa phòng chuyên môn.

Thứ ba, về kế toán chi phí, đơn vị đã tập hợp giá vốn trên Tài khoản 632 và chi phí quản lý trên Tài khoản 642 theo 4 tài khoản cấp hai quy chuẩn (6421, 6422, 6423, 6428). Việc trích khấu hao tài sản cố định dùng cho dịch vụ được thực hiện để bảo toàn vốn, đồng thời tuân thủ quy định trích tối thiểu 25% chênh lệch thu chi vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và trích quỹ khen thưởng phúc lợi trong giới hạn dưới 3 tháng lương bình quân. Dù vậy, các chi phí dùng chung giữa hoạt động sự nghiệp do ngân sách cấp và hoạt động dịch vụ chưa có tiêu thức phân bổ cụ thể qua Tài khoản 652 mà phần lớn vẫn ước lượng theo hệ số tạm tính.

Thứ tư, công tác xác định kết quả kinh doanh dịch vụ trên Tài khoản 9112 được thực hiện nghiêm túc vào cuối kỳ kế toán năm, chuyển thặng dư sang Tài khoản 421 đúng trình tự. Song, hệ thống báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh chưa tích hợp sâu với các chỉ tiêu quản trị để đánh giá hiệu quả sinh lời của từng loại hình dịch vụ.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của các hạn chế xuất phát từ việc năm 2017 là giai đoạn chuyển tiếp chính sách từ thu phí sang giá dịch vụ theo Thông tư 240/2016/TT-BTC. Đồng thời, việc sáp nhập 6 đơn vị y tế thành Trung tâm Y tế Dự phòng Hà Nội theo Quyết định 381/QĐ-UBND làm quy mô nhân sự tăng cao, khối lượng chứng từ tăng gấp 3 lần nhưng phần mềm kế toán chưa được nâng cấp tương xứng.

Khi so sánh với nghiên cứu của tác giả Tô Thị Kim Thanh (2006) về tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập và công trình của Phạm Thị Hồng Thúy (2008) về kế toán thu chi y tế trên địa bàn Hà Nội, nghiên cứu này chỉ ra điểm tương đồng là các đơn vị y tế đều gặp vướng mắc trong khâu bóc tách chi phí chung giữa nguồn ngân sách và nguồn dịch vụ. Tuy nhiên, điểm khác biệt mang tính đột phá của nghiên cứu là đã nhận diện rõ đặc thù hạch toán của khối y tế dự phòng sau sáp nhập lớn, nơi các chi phí hóa chất, vắc-xin đòi hỏi quản lý nghiêm ngặt về hạn dùng và điều kiện bảo quản.

Các dữ liệu phân tích thực trạng này có thể được mô hình hóa trực quan qua bảng cân đối cơ cấu chi phí (chi phí nhân công chiếm khoảng 45%, chi phí vật tư vắc-xin 35%, khấu hao và chi phí khác 20%) và biểu đồ so sánh biên lợi nhuận giữa các dịch vụ tiêm chủng và xét nghiệm để phục vụ công tác điều hành nội bộ.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu, 4 nhóm giải pháp cụ thể được đề xuất nhằm hoàn thiện kế toán hoạt động dịch vụ tại Trung tâm:

Thứ nhất, chuẩn hóa hệ thống chứng từ và mở sổ chi tiết kế toán doanh thu (Tài khoản 531). Thực hiện phân loại chi tiết doanh thu theo 11 nhóm dịch vụ và từng phòng ban chức năng; áp dụng hóa đơn điện tử liên thông từ bàn thu phí đến phần mềm kế toán nhằm kiểm soát chính xác 100% doanh thu thực tế phát sinh. Thời gian triển khai trong vòng 3 tháng đầu năm tài chính, do Phòng Tài chính - Kế toán chủ trì.

Thứ hai, hoàn thiện phương pháp tập hợp và phân bổ chi phí (Tài khoản 632, 642, 652). Xây dựng quy chế phân bổ chi phí chung rõ ràng: tiền điện nước, khấu hao nhà cửa phân bổ theo diện tích sử dụng; chi phí nhân công quản lý phân bổ theo tỷ lệ thời gian lao động trực tiếp. Mục tiêu giảm sai lệch định mức giá thành dịch vụ xuống dưới 5% trong lộ trình 6 đến 12 tháng, do Kế toán trưởng phối hợp các Trưởng khoa chuyên môn thực hiện.

Thứ ba, tăng cường ứng dụng kế toán quản trị và lập dự toán ngân sách. Áp dụng phương pháp lập dự toán cấp không (zero-based budgeting) hàng năm thay vì chỉ dựa vào số liệu lịch sử; thiết lập báo cáo phân tích điểm hòa vốn cho từng dịch vụ xét nghiệm chuyên sâu, giúp gia tăng nguồn trích lập quỹ bổ sung thu nhập cho cán bộ viên chức từ 20% đến 30%.

Thứ tư, kiến nghị hoàn thiện cơ chế chính sách gửi cấp quản lý. Đề xuất Sở Y tế Hà Nội và Bộ Tài chính ban hành hướng dẫn định mức kinh tế kỹ thuật cụ thể cho hơn 50 kỹ thuật xét nghiệm dự phòng mới phát sinh; đồng thời cấp kinh phí đầu tư nâng cấp đồng bộ phần mềm kế toán hành chính sự nghiệp theo Thông tư 107/2017/TT-BTC trong giai đoạn 2018-2020.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là tài liệu tham khảo giá trị cho 4 nhóm đối tượng chính:

  1. Ban Giám đốc và Kế toán trưởng các Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) và Trung tâm y tế tuyến tỉnh/thành phố: Cung cấp giải pháp thực tế để chuyển đổi mô hình quản lý từ cơ chế thu phí sang cơ chế giá dịch vụ, tối ưu hóa quy trình trích lập các quỹ sự nghiệp theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP.

  2. Chuyên viên quản lý tài chính tại Sở Y tế và Sở Tài chính: Sử dụng làm căn cứ thực tiễn để thẩm định dự toán, kiểm tra công tác quyết toán kinh phí dịch vụ và xây dựng khung giá dịch vụ y tế công lập phù hợp với thực tế địa phương.

  3. Giảng viên, nghiên cứu viên và học viên cao học chuyên ngành Kế toán - Kiểm toán, Tài chính công: Cung cấp nghiên cứu điển hình (case study) về hạch toán kế toán dịch vụ trong đơn vị sự nghiệp có thu hạng I sau sáp nhập, phục vụ giảng dạy và phát triển các đề tài khoa học liên quan.

  4. Kiểm toán viên nhà nước và kiểm toán độc lập: Nắm bắt các rủi ro kiểm soát nội bộ trọng yếu liên quan đến phân bổ chi phí chung (Tài khoản 652) và ghi nhận doanh thu dịch vụ y tế (Tài khoản 531) nhằm nâng cao chất lượng kiểm toán Báo cáo tài chính khu vực công.

Câu hỏi thường gặp

  1. Điểm khác biệt căn bản giữa cơ chế thu phí trước đây và cơ chế giá dịch vụ theo Thông tư 240/2016/TT-BTC là gì?
    Cơ chế thu phí cũ theo Thông tư 08/2014/TT-BTC mang tính chất hành chính với mức thu do Nhà nước ấn định và nộp vào ngân sách một phần. Ngược lại, cơ chế giá dịch vụ theo Thông tư 240/2016/TT-BTC tính đúng, tính đủ các yếu tố chi phí trực tiếp và gián tiếp, cho phép đơn vị tự chủ quyết định mức giá phù hợp với thị trường và giữ lại toàn bộ nguồn thu sau khi nộp thuế để tái đầu tư.

  2. Chênh lệch thu lớn hơn chi từ hoạt động dịch vụ tại đơn vị sự nghiệp y tế được phân phối như thế nào?
    Theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP, sau khi thực hiện đầy đủ nghĩa vụ thuế, đơn vị phải trích tối thiểu 25% chênh lệch thu chi vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. Phần còn lại được chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động và trích lập Quỹ khen thưởng, Quỹ phúc lợi (mức trích không quá 3 tháng tiền lương bình quân) và Quỹ dự phòng ổn định thu nhập.

  3. Tài khoản 652 được sử dụng như thế nào trong việc quản lý chi phí dịch vụ y tế?
    Tài khoản 652 dùng để tập hợp các chi phí chung phát sinh tại đơn vị khi chưa xác định được rõ ràng chi phí đó phục vụ cho hoạt động sự nghiệp do ngân sách cấp hay hoạt động dịch vụ có thu. Đến cuối kỳ kế toán, kế toán căn cứ vào bảng phân bổ theo tiêu thức hợp lý để kết chuyển chi phí từ Tài khoản 652 sang Tài khoản 642 hoặc Tài khoản 611.

  4. Tại sao cần phân định rõ Báo cáo tài chính và Báo cáo quyết toán theo Thông tư 107/2017/TT-BTC?
    Báo cáo tài chính nhằm phản ánh tổng quát tình hình tài sản, công nợ, doanh thu và thặng dư thuần của toàn bộ các hoạt động theo nguyên tắc dồn tích. Trong khi đó, Báo cáo quyết toán ngân sách phản ánh việc tiếp nhận và sử dụng nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp theo mục lục ngân sách, phục vụ công tác giám sát của cơ quan quản lý cấp trên.

  5. Việc phân bổ chi phí chung tại đơn vị có 22 khoa phòng chuyên môn gặp trở ngại lớn nhất ở khâu nào?
    Trở ngại lớn nhất là thiếu hệ thống đo lường riêng biệt về điện năng, nước và hao mòn máy móc dùng chung giữa các chương trình mục tiêu quốc gia miễn phí và dịch vụ tiêm chủng, xét nghiệm theo yêu cầu. Điều này đòi hỏi đơn vị phải sớm ban hành định mức tiêu hao nội bộ và lắp đặt công tơ phụ cho từng khu vực dịch vụ.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về kế toán hoạt động dịch vụ trong đơn vị sự nghiệp công lập có thu dưới tác động của Thông tư 240/2016/TT-BTC và Thông tư 107/2017/TT-BTC.
  • Phân tích chi tiết thực trạng hạch toán doanh thu (Tài khoản 531), chi phí (Tài khoản 632, 642) và xác định kết quả (Tài khoản 9112) tại Trung tâm Y tế Dự phòng Hà Nội trong năm tài chính 2017.
  • Đánh giá thẳng thắn những khó khăn trong việc bóc tách chi phí chung và theo dõi doanh thu chi tiết tại 22 khoa phòng chuyên môn sau quá trình sáp nhập quy mô lớn từ 6 đơn vị.
  • Đưa ra 4 nhóm giải pháp có tính ứng dụng cao, tập trung vào hoàn thiện chứng từ, tiêu thức phân bổ chi phí khoa học và phát triển hệ thống kế toán quản trị.
  • Đề xuất các kiến nghị thiết thực gửi Sở Y tế và Bộ Tài chính về việc ban hành định mức kinh tế kỹ thuật cho các dịch vụ y tế mới.

Về lộ trình tiếp theo, Trung tâm cần tiến hành áp dụng thí điểm quy chế phân bổ chi phí mới trong 6 tháng đầu năm, đồng thời số hóa toàn diện phần mềm kế toán quản trị vào cuối niên độ. Các đơn vị sự nghiệp y tế công lập trên toàn quốc cần chủ động rà soát quy chế chi tiêu nội bộ và hoàn thiện công tác kế toán dịch vụ để thích ứng bền vững với lộ trình tự chủ tài chính toàn diện.