Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ kinh tế chính trị với đề tài "Chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam" (Mã số: 62 31 01 01) do nghiên cứu sinh Trương Bảo Thanh thực hiện tại Trường Đại học Kinh tế – Đại học Quốc gia Hà Nội, dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Vũ Đức Thanh và PGS. TS. Đinh Văn Thông, hoàn thành năm 2015.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Dịch vụ y tế là một loại hàng hóa dịch vụ công đặc thù, có vai trò bảo đảm an sinh xã hội và chăm sóc sức khỏe nhân dân. Trong tiến trình phát triển nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa tại Việt Nam, việc hoàn thiện hệ thống chính sách cung ứng dịch vụ y tế có ý nghĩa then chốt nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và mở rộng cơ hội tiếp cận của người dân. Tuy nhiên, hệ thống chính sách và cơ chế cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam bộc lộ nhiều bất cập: nguồn lực đầu tư của Nhà nước và xã hội tương đối lớn nhưng hiệu quả sử dụng chưa tương xứng; khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của các nhóm yếu thế (người nghèo, người cận nghèo, dân cư vùng sâu vùng xa) còn gặp nhiều trở ngại; sự bất bình đẳng trong cung ứng và thụ hưởng dịch vụ y tế có xu hướng gia tăng.

Bên cạnh các nguyên nhân lịch sử, trình độ cơ sở vật chất và năng lực đội ngũ chuyên môn, nguyên nhân căn bản bắt nguồn từ việc cơ chế cung ứng dịch vụ y tế còn thiếu vắng môi trường cạnh tranh lành mạnh. Dù Nhà nước đã có chủ trương xã hội hóa y tế, việc hoạch định và triển khai chính sách cạnh tranh vẫn còn nhiều hạn chế từ nhận thức lý luận đến tổ chức thực hiện. Do đó, việc nghiên cứu cơ sở lý luận, khảo cứu kinh nghiệm quốc tế, phân tích thực trạng và đề xuất giải pháp hoàn thiện chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế tại Việt Nam là một đòi hỏi cấp thiết.

Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu tổng quát của luận án là hệ thống hóa, làm rõ cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế; phân tích, đánh giá thực trạng chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam; từ đó đề xuất hệ thống quan điểm và giải pháp nhằm hoàn thiện chính sách này trong thời gian tới.

Để thực hiện mục tiêu tổng quát, luận án xác định 4 nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể:

  1. Hệ thống hóa và luận giải rõ hơn cơ sở lý luận về chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế.
  2. Khảo sát kinh nghiệm xây dựng chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế ở một số quốc gia trên thế giới, rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam.
  3. Phân tích, đánh giá thực trạng chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam hiện nay, chỉ ra những kết quả đạt được, hạn chế và nguyên nhân.
  4. Đề xuất hệ thống quan điểm và nhóm giải pháp xây dựng, hoàn thiện chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế tại Việt Nam.

Câu hỏi nghiên cứu

Câu hỏi nghiên cứu tổng quát của luận án là: Cần phải làm gì, làm như thế nào để hoàn thiện hơn chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam hiện nay?

Hệ thống câu hỏi nghiên cứu cụ thể gồm 6 câu hỏi được đánh số theo văn bản:

  1. Chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế là gì? Nội dung và tiêu chí của chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế?
  2. Khung lý thuyết cho xây dựng chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế?
  3. Những bài học kinh nghiệm quốc tế nào về chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế có thể áp dụng cho Việt Nam?
  4. Thực trạng chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam hiện nay như thế nào?
  5. Những tác động của việc thực thi các cam kết trong Tổ chức Thương mại Thế giới (WTO) đến hệ thống cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam là gì?
  6. Cần phải có những quan điểm và giải pháp gì để xây dựng và hoàn thiện chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế Việt Nam?

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam, tập trung vào các hoạt động dịch vụ khám, chữa bệnh tại các bệnh viện, phòng khám, phòng mạch, dịch vụ cung ứng thuốc chữa bệnh, cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế. Luận án không nghiên cứu mảng y tế công cộng thuần túy như phòng dịch, vệ sinh dịch tễ.
  • Phạm vi không gian: Tập trung vào hệ thống cung ứng dịch vụ y tế tại Việt Nam; mở rộng khảo sát kinh nghiệm quốc tế tại một số quốc gia tiêu biểu gồm Đức, Anh, Hoa Kỳ, Trung Quốc, Ấn Độ, Mê-hi-cô, Nam Phi và Xinh-ga-po.
  • Phạm vi thời gian: Giai đoạn từ khi ban hành Pháp lệnh hành nghề Y Dược tư nhân (ngày 13/10/1993) đến năm 2013-2015. Phần kinh nghiệm quốc tế tập trung nghiên cứu từ đầu thập kỷ 2000 trở lại đây.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tác giả đã hệ thống hóa và điểm luận các công trình nghiên cứu liên quan ở trong và ngoài nước theo từng nhóm chủ đề:

Các nghiên cứu quốc tế

  • Pamela Halse, Nonkululeko Moeketsi, Sipho Mtombeni, Genna Robb, Thando Vilakazi và Yu-Fang Wen (2012): Công trình The role of competition policy in healthcare markets của Ủy ban Cạnh tranh Nam Phi phân tích vai trò của luật cạnh tranh, các rào cản gia nhập ngành và hiện tượng thông tin bất đối xứng trong y tế; tổng kết kinh nghiệm từ Đức, Hà Lan, Anh, Colombia, Ấn Độ, Pa-ki-xtan để chỉ ra 5 bài học về minh bạch hóa thông tin, thúc đẩy bảo hiểm y tế đàm phán giá và kiểm soát độc quyền trang thiết bị, dược phẩm.
  • Meng - Kin Lim (2004): Nghiên cứu Shifting the burden of health care finance: a case study of public - private partnership in Singapore phân tích sự chuyển dịch cơ chế tài chính y tế tại Xinh-ga-po qua mô hình đối tác công - tư với 3 màng lưới: tài khoản tiết kiệm y tế bắt buộc (Medisave, 6-8% lương), bảo hiểm y tế cơ bản (Medishield) và quỹ hỗ trợ người nghèo (Medifund), cùng cơ cấu đồng chi trả (Chính phủ 25%, người sử dụng lao động 35%, túi tiền người bệnh 25%, bảo hiểm tư nhân 5%). Công trình cũng điểm qua các mô hình tại Hoa Kỳ, Trung Quốc, Nam Phi và Hồng Kông.
  • Báo cáo OECD (2005 - Sean Ennis biên tập): Tài liệu Competition in the Provision of Health Services tổng kết kinh nghiệm áp dụng cơ chế thị trường và chính sách cạnh tranh trong dịch vụ bệnh viện tại các quốc gia thành viên OECD (Anh, Hà Lan, Hoa Kỳ, Pháp, Đức, Nhật Bản...), phân tích vai trò kiểm soát sáp nhập bệnh viện và chống độc quyền của các hiệp hội y khoa.
  • Preker và April Harding (2007): Nghiên cứu The Economics of Public and private Roles in Health Care: Insights from Institutional Economics and Organizational Theory phân tích thị trường đầu vào và đầu ra y tế, xác định các phương thức mua sắm công, đấu thầu trang thiết bị và chuẩn mua nhằm bảo đảm bình đẳng tiếp cận nguồn vốn.
  • Horwitz: Công trình Converting hospitals from not - for - profit to for profit status: why and what effects? phân tích việc chuyển đổi mô hình bệnh viện phi lợi nhuận sang hoạt động vì lợi nhuận tại Hoa Kỳ (hai trường hợp Wesley Medical Center và Columbia/HealthOne), chỉ ra lợi thế tiếp cận vốn đầu tư nhưng cũng ghi nhận sự gia tăng phân hóa trong tiếp cận y tế giữa các tầng lớp dân cư.

Các nghiên cứu trong nước

  • Đinh Văn Ân và Hoàng Thu Hòa (đồng chủ biên): Đổi mới cung ứng dịch vụ công ở Việt Nam khẳng định tính tất yếu của việc giảm bớt sự bao biện của Nhà nước, phát triển y tế tư nhân như một phương thức tạo lập cạnh tranh nâng cao chất lượng dịch vụ công.
  • Vũ Thanh Sơn (Luận án tiến sĩ): Cạnh tranh đối với khu vực công: Kinh nghiệm quốc tế và những vấn đề của Việt Nam khảo sát cạnh tranh trong khu vực công nói chung (bưu chính, viễn thông, điện lực, y tế, giáo dục), chưa đi sâu vào đặc thù chuyên biệt của ngành y tế.
  • Trịnh Hòa Bình (Viện Xã hội học): Bài toán công bằng và hiệu quả trong vấn đề tài chính ở các bệnh viện tư Việt Nam hiện nay phản ánh sự phát triển của y tế tư nhân và đề xuất các chính sách ưu đãi về vốn, thuế, đất đai nhằm tạo bình đẳng với khu vực công lập.
  • Trần Quang Trung: Nghiên cứu về y tế tư nhân tại Hà Nội, ghi nhận việc khối tư nhân đáp ứng gần một nửa nhu cầu khám chữa bệnh nhưng chỉ rõ hạn chế về mặt bằng chật hẹp, suất đầu tư thấp và vi phạm quy chế chuyên môn, giá viện phí.
  • Michel Grignon và Phạm Huy Dũng: Tiếp cận dịch vụ y tế và bảo đảm tài chính cho mạng lưới y tế ở Việt Nam đề xuất giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân và bảo hiểm cộng đồng để bảo đảm tài chính bền vững cho người dân nông thôn.
  • Claude Evin: Tính công bằng và cấp tài chính cho khu vực y tế trong các nước đang chuyển đổi nhấn mạnh vai trò của cơ chế chi trả trước (BHYT) và cảnh báo rủi ro khi tư nhân hóa hoàn toàn bảo hiểm y tế.
  • Phạm Thành (Bảo hiểm xã hội Việt Nam): Hệ thống bảo hiểm xã hội và các vấn đề chi trả bảo hiểm y tế ở Việt Nam hệ thống hóa quá trình thực hiện cơ chế đồng chi trả 20%, thí điểm định suất và khoán ngày giường bệnh.
  • Nguyễn Quang A: Cải cách hệ thống chăm sóc sức khỏe vận dụng 3 mục tiêu của M. Feldstein (2006) để phân tích cấu trúc kinh tế y tế gồm bên cấp tài chính (cầu), bên cung ứng (cung) và quyền tự do lựa chọn cơ sở điều trị của bệnh nhân.
  • PGS. Ngô Toàn Định: Nghiên cứu các giải pháp xã hội hóa quản lý bệnh viện công như mô hình bán công, khám ngoài giờ và thu đủ viện phí theo yêu cầu.
  • Đặng Thị Lệ Xuân (Luận án tiến sĩ): Xã hội hóa y tế ở Việt Nam: Lý luận - thực tiễn và giải pháp hệ thống hóa 12 nguyên tắc chăm sóc sức khỏe và các giải pháp xã hội hóa huy động nguồn lực tài chính y tế.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết

Các nghiên cứu quốc tế chủ yếu tập trung vào bối cảnh các nước phát triển thuộc khối OECD hoặc mô hình đặc thù của từng nước; các nghiên cứu trong nước chỉ giải quyết từng khía cạnh riêng lẻ như xã hội hóa tài chính, thực trạng y tế tư nhân, hoặc cải cách bảo hiểm y tế. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống nghiên cứu mang tính hệ thống dưới góc độ kinh tế chính trị: xây dựng khung lý thuyết toàn diện về chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế, đánh giá thực trạng theo các tiêu chí và nội dung cạnh tranh, chỉ ra các rào cản thể chế trong điều kiện kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa tại Việt Nam, và đề xuất hệ thống giải pháp đồng bộ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

Luận án vận dụng các lý thuyết kinh tế học công cộng và kinh tế học thể chế để định vị dịch vụ y tế:

  1. Lý thuyết hàng hóa công cộng: Phân tích hai thuộc tính là tính không loại trừ (non-excludable) và tính không cạnh tranh/tranh giành (non-rivalry). Luận án xác định dịch vụ y tế là hàng hóa dịch vụ công đặc thù (hàng hóa công không thuần túy), đan xen giữa tính chất công và tính chất tư. Dịch vụ y tế công cộng (phòng dịch, tiêm chủng mở rộng) mang tính chất hàng hóa công nhiều hơn; trong khi dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu mang tính chất hàng hóa tư nhiều hơn, là phân khúc có thể và cần thiết áp dụng cơ chế cạnh tranh.
  2. Khung tiếp cận của Ngân hàng Thế giới (WB): Phân định khu vực công cốt lõi (core public sector - Nhà nước độc quyền cung cấp dựa trên nguyên tắc quản lý hành chính) và khu vực công mở rộng (expanded public sector - dịch vụ công không thuần túy, Nhà nước và tư nhân cùng tham gia cung ứng, có thể miễn phí hoặc thu phí như y tế, giáo dục).
  3. Đặc điểm thị trường dịch vụ y tế: Đánh giá mức độ đáp ứng các điều kiện của thị trường cạnh tranh hoàn hảo (số lượng người mua/người bán, tính đồng nhất của sản phẩm, rào cản gia nhập/rút lui, khả năng kiểm soát giá). Thị trường dịch vụ y tế là thị trường không hoàn hảo do tồn tại các khiếm khuyết lớn: thông tin bất đối xứng giữa bác sĩ và người bệnh, ngoại ứng tích cực, tính cấp bách của nhu cầu điều trị, và nguy cơ thất bại thị trường. Do đó, chính sách cạnh tranh trong y tế đòi hỏi sự can thiệp và điều tiết chặt chẽ của Nhà nước.
  4. Phân loại dịch vụ y tế: Theo thời gian cung ứng (tiêu dùng nhanh, tiêu dùng chậm); theo tính chất hưởng thụ (dịch vụ y tế công cộng, dịch vụ y tế cho đối tượng ưu tiên, dịch vụ y tế cá nhân); theo tiêu chuẩn của Tổ chức Thương mại Thế giới (WTO gồm: dịch vụ y tế nha khoa, dịch vụ hộ sinh/y tá/vật lý trị liệu, dịch vụ bệnh viện, dịch vụ y tế khác).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Luận án sử dụng phương pháp luận duy vật biện chứng và duy vật lịch sử, kết hợp với các phương pháp nghiên cứu chuyên ngành:

  • Phương pháp trừu tượng hóa khoa học: Gạt bỏ các yếu tố ngẫu nhiên để nắm bắt bản chất các quy luật kinh tế chi phối hoạt động cung ứng dịch vụ y tế, từ đó xây dựng các khái niệm, tiêu chí của chính sách cạnh tranh.
  • Phương pháp lô gíc kết hợp lịch sử: Đánh giá sự biến chuyển của hệ thống chính sách y tế Việt Nam qua các mốc thời gian, gắn liền với các giai đoạn chuyển đổi thể chế kinh tế.
  • Phương pháp phân tích - tổng hợp và so sánh: Phân tích các bộ phận cấu thành của thị trường y tế (cung, cầu, giá, bảo hiểm), so sánh kinh nghiệm của các quốc gia để khái quát thành các bài học thực tiễn.
  • Phương pháp nghiên cứu tình huống: Khảo sát các trường hợp cụ thể trong nước và quốc tế (Đức, Anh, Hoa Kỳ, Xinh-ga-po, Bra-xin, Mê-hi-cô, Nam Phi, Ấn Độ).
  • Định hướng tiếp cận: Luận án thực hiện theo hướng nghiên cứu định tính, phù hợp với đối tượng nghiên cứu chính sách kinh tế và quản lý nhà nước.

Nguồn tư liệu và dữ liệu

Luận án sử dụng cơ sở dữ liệu thứ cấp được thu thập từ:

  • Số liệu thống kê của Tổng cục Thống kê, Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ năm 1999 đến 2013.
  • Hệ thống văn bản quy phạm pháp luật, nghị quyết, nghị định, thông tư của Quốc hội, Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Tài chính từ năm 1993 đến 2015.
  • Các báo cáo, ấn phẩm nghiên cứu của các tổ chức quốc tế: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Ngân hàng Thế giới (WB), Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế (OECD), Tổ chức Thương mại Thế giới (WTO).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế

Chương 1 tập trung xây dựng nền tảng lý luận về hàng hóa dịch vụ y tế và chính sách cạnh tranh:

  • Bản chất kinh tế của dịch vụ y tế: Dịch vụ y tế thuộc khu vực công mở rộng, vừa mang tính chất công cộng xã hội vừa mang tính chất hàng hóa dịch vụ. Thị trường y tế không thể tự vận hành theo cơ chế cạnh tranh hoàn hảo do hiện tượng bất cân xứng thông tin, người bệnh không có đủ kiến thức chuyên môn để tự lựa chọn phương án điều trị tối ưu mà phụ thuộc hoàn toàn vào chỉ định của bác sĩ.
  • Nội hàm chính sách cạnh tranh y tế: Chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế là hệ thống các quan điểm, công cụ pháp lý và kinh tế mà Nhà nước áp dụng nhằm tạo lập môi trường bình đẳng, không phân biệt đối xử giữa các chủ thể cung ứng (công lập và tư nhân); thúc đẩy các cơ sở nâng cao chất lượng điều trị, giảm chi phí, minh bạch giá dịch vụ; đồng thời bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người bệnh và bảo đảm an sinh xã hội.
  • Kinh nghiệm quốc tế:
    • Mô hình cạnh tranh trong khu vực công (Anh, Hà Lan): Áp dụng cơ chế định giá chuẩn và đàm phán mua dịch vụ thông qua các quỹ bảo hiểm, các bệnh viện cạnh tranh nâng cao chất lượng để thu hút bệnh nhân.
    • Mô hình phối hợp công - tư đa tầng (Xinh-ga-po): Phân bổ trách nhiệm tài chính qua 3 quỹ (Medisave, Medishield, Medifund) và cơ chế đồng chi trả; thị phần khám chữa bệnh ngoại trú khu vực tư nhân chiếm 80%, công lập chiếm 20%; trong khi điều trị nội trú công lập chiếm 80%, tư nhân chiếm 20%.
    • Mô hình thị trường tư nhân (Hoa Kỳ): Cạnh tranh tự do giữa các tập đoàn bệnh viện vì lợi nhuận, giúp huy động vốn lớn nhưng làm phát sinh chi phí y tế cao và tạo rào cản tiếp cận đối với nhóm có thu nhập thấp.
    • Bài học cho Việt Nam: Hoàn thiện thể chế đàm phán hợp đồng qua BHYT, kiểm soát hành vi độc quyền và liên kết nhóm, đa dạng hóa nguồn tài chính y tế và mở rộng quyền lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh của người dân.

Chương 2: Thực trạng chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam

Chương 2 phân tích thực trạng chính sách cạnh tranh trong giai đoạn từ sau năm 1993 đến năm 2013-2015:

  • Đặc điểm cung - cầu y tế: Cung ứng dịch vụ y tế phân bố không đồng đều; các bệnh viện tuyến trung ương và thành phố lớn luôn trong tình trạng quá tải nghiêm trọng. Khu vực y tế tư nhân phát triển nhanh về số lượng phòng khám và bệnh viện tư nhưng quy mô nhỏ, phạm vi chuyên môn hạn chế. Cầu dịch vụ y tế gia tăng mạnh do già hóa dân số và mô hình bệnh tật thay đổi.
  • Hiện trạng thực thi chính sách:
    • Bình đẳng và tiếp cận nguồn lực: Các chính sách khuyến khích xã hội hóa y tế đã tạo hành lang pháp lý cho tư nhân tham gia, tuy nhiên y tế tư nhân vẫn gặp nhiều rào cản trong tiếp cận đất đai, ưu đãi thuế và cơ chế phân bổ nguồn nhân lực y tế chất lượng cao.
    • Cơ chế tài chính và Bảo hiểm y tế: Cơ chế tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập đã khuyến khích mở rộng dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu và liên doanh liên kết trang thiết bị y tế. Tuy nhiên, việc thanh toán BHYT còn cứng nhắc theo phân tuyến kỹ thuật, người tham gia BHYT chưa được tự do lựa chọn nơi khám chữa bệnh theo ý muốn. Chi tiêu y tế từ tiền túi hộ gia đình (out-of-pocket) vẫn chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi y tế.
  • Đánh giá tổng hợp dữ liệu thực trạng:
Nhóm dữ liệu thực trạng Nội dung và phạm vi số liệu được luận án tổng hợp
Hệ thống cơ sở khám chữa bệnh Tổng hợp số liệu y tế giai đoạn 2005 - 2013; tỷ lệ giường bệnh giữa bệnh viện công và bệnh viện tư; số bệnh viện triển khai dịch vụ và tỷ lệ giường bệnh khám chữa bệnh theo yêu cầu.
Lựa chọn dịch vụ của người dân Thống kê hành vi lựa chọn dịch vụ khám chữa bệnh khi ốm đau trong 4 tuần của người dân theo các tuyến y tế.
Độ bao phủ và tài chính y tế Số lượng người tham gia BHYT giai đoạn 2005 - 2010; tỷ lệ bao phủ BHYT dân số giai đoạn 2006 - 2012; cơ cấu các nguồn tài chính chi trả dịch vụ y tế và biến động chi y tế giai đoạn 1999 - 2010.
So sánh chi trả hộ gia đình Tỷ lệ chi y tế trực tiếp từ túi tiền hộ gia đình trong tổng chi y tế tại Việt Nam so sánh với một số quốc gia trong khu vực châu Á năm 2007.
Đầu tư trực tiếp nước ngoài (FDI) Vốn đăng ký, vốn thực hiện và địa bàn phân bố của các dự án FDI vào ngành y tế Việt Nam phân theo mục tiêu đầu tư giai đoạn 1989 - 2008.
Hội nhập kinh tế quốc tế Cam kết dịch vụ y tế theo Hiệp định chung về Thương mại Dịch vụ (GATS) trong khuôn khổ gia nhập WTO.
  • Hạn chế và nguyên nhân: Thiếu khung pháp lý chuyên biệt điều chỉnh cạnh tranh trong y tế; công tác quản lý giá thuốc và vật tư y tế còn lỏng lẻo dẫn đến chênh lệch giá lớn; hệ thống quản lý chất lượng và thanh tra chuyên ngành còn yếu, chưa kiểm soát hiệu quả tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm và dịch vụ kỹ thuật cao.

Chương 3: Quan điểm và giải pháp hoàn thiện chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam

Chương 3 xây dựng các định hướng và giải pháp cụ thể:

  • Bối cảnh tác động: Xu thế toàn cầu hóa, thực thi cam kết WTO về mở cửa thị trường dịch vụ y tế, áp lực già hóa dân số và nhu cầu chăm sóc sức khỏe chất lượng cao của nhân dân.
  • Hệ thống 5 quan điểm chỉ đạo:
    1. Bảo đảm môi trường cạnh tranh bình đẳng, không phân biệt đối xử giữa các chủ thể cung ứng dịch vụ y tế thuộc mọi thành phần kinh tế.
    2. Bảo đảm hài hòa quyền lợi và trách nhiệm giữa cơ sở y tế, người bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội.
    3. Nhà nước giữ vai trò chủ đạo trong kiểm soát chất lượng dịch vụ y tế và bảo vệ an toàn cho người bệnh.
    4. Hoàn thiện chính sách cạnh tranh phù hợp với pháp luật Việt Nam và các điều ước, thông lệ quốc tế.
    5. Đa dạng hóa các loại hình cơ sở y tế và các phương thức cung ứng dịch vụ.
  • Hệ thống 5 nhóm giải pháp hoàn thiện:
    1. Hoàn thiện hệ thống pháp luật và luật chơi kinh tế: Bổ sung các quy định về cạnh tranh, kiểm soát sáp nhập và chống độc quyền chuyên ngành y tế trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh và Luật Cạnh tranh.
    2. Khuyến khích các chủ thể tham gia cung ứng dịch vụ y tế: Cải cách thủ tục hành chính cấp phép, hỗ trợ tiếp cận mặt bằng đất đai, bình đẳng hóa quyền tiếp cận hợp đồng khám chữa bệnh BHYT giữa bệnh viện công lập và tư nhân.
    3. Tạo dựng môi trường cạnh tranh lành mạnh: Công khai, minh bạch thông tin về giá dịch vụ, chất lượng khám chữa bệnh; tổ chức đấu thầu tập trung thuốc và vật tư y tế; chấn chỉnh hoạt động liên doanh liên kết đặt máy móc trong bệnh viện công.
    4. Hoàn thiện công cụ điều tiết và giám sát chất lượng: Xây dựng hệ thống tiêu chuẩn đánh giá chất lượng bệnh viện độc lập; tăng cường thanh tra, kiểm tra việc tuân thủ quy chế chuyên môn và xử lý vi phạm giá.
    5. Nhóm giải pháp hỗ trợ: Cải cách phương thức thanh toán BHYT (áp dụng chi trả theo định suất và nhóm chẩn đoán DRG); đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bệnh viện và liên thông kết quả xét nghiệm.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận

  • Hệ thống hóa và làm rõ bản chất kinh tế của dịch vụ y tế dưới góc độ kinh tế chính trị: khẳng định dịch vụ y tế là hàng hóa dịch vụ công đặc thù thuộc khu vực công mở rộng, có sự đan xen giữa tính chất công và tính chất tư.
  • Xác định rõ cơ sở khoa học của việc áp dụng cơ chế cạnh tranh có sự điều tiết của Nhà nước đối với mảng khám chữa bệnh, chỉ rõ ranh giới giữa dịch vụ y tế công cộng (Nhà nước bảo đảm) và dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu (vận hành theo cơ chế thị trường).
  • Xây dựng hệ thống khái niệm, nội dung, tiêu chí đánh giá và khung phân tích chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế phù hợp với nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  • Đánh giá toàn diện bức tranh thực trạng chính sách cạnh tranh y tế tại Việt Nam từ năm 1993 đến năm 2015, chỉ rõ các điểm nghẽn thể chế: sự phân biệt đối xử ngầm giữa công lập và tư nhân, bất cập trong cơ chế phân tuyến BHYT, và những lỗ hổng trong kiểm soát giá thuốc, vật tư y tế.
  • Khảo cứu có chọn lọc kinh nghiệm quốc tế tại các quốc gia có mô hình y tế tiêu biểu (Đức, Anh, Hoa Kỳ, Xinh-ga-po, Trung Quốc, Nam Phi) và chỉ ra khả năng vận dụng vào điều kiện Việt Nam.
  • Đề xuất hệ thống quan điểm nhất quán và 5 nhóm giải pháp đồng bộ, có tính ứng dụng thực tế nhằm hoàn thiện khung khổ pháp lý, đổi mới cơ chế tài chính BHYT và nâng cao năng lực giám sát cạnh tranh trong ngành y tế.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

  • Luận án giới hạn phạm vi nghiên cứu ở các dịch vụ khám, chữa bệnh, cung ứng thuốc và trang thiết bị y tế; chưa bao quát toàn diện mảng y tế công cộng, vệ sinh phòng dịch và y tế dự phòng.
  • Nghiên cứu tiếp cận chủ yếu theo phương pháp định tính và phân tích dữ liệu thứ cấp giai đoạn đến năm 2013-2015; chưa tiến hành các cuộc điều tra xã hội học định lượng quy mô lớn về mức độ hài lòng của người bệnh đối với hành vi cạnh tranh của từng cơ sở y tế.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu thực nghiệm định lượng, mô hình hóa tác động của mức độ cạnh tranh bệnh viện đến chi phí điều trị bình quân và chất lượng lâm sàng.
  • Nghiên cứu các tác động của các hiệp định thương mại tự do thế hệ mới và tiến trình chuyển đổi số y tế đối với chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế tại Việt Nam.

Giá trị tham khảo

  • Đối với cơ quan quản lý nhà nước (Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Cục Quản lý Cạnh tranh): Luận án là tài liệu tham khảo trong việc hoạch định chính sách xã hội hóa y tế, sửa đổi Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Luật Bảo hiểm y tế, hoàn thiện quy chế đấu thầu thuốc và thiết lập cơ chế thanh toán BHYT bình đẳng giữa các thành phần kinh tế.
  • Đối với giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên cao học: Cung cấp cơ sở lý luận, phương pháp luận và nguồn tài liệu tổng quan hệ thống về kinh tế y tế, chính sách công và hàng hóa dịch vụ công đặc thù trong chuyên ngành Kinh tế chính trị và Quản lý kinh tế.
  • Đối với các nhà quản trị bệnh viện và cơ sở y tế: Cung cấp góc nhìn về nâng cao năng lực cạnh tranh thông qua minh bạch hóa chất lượng, tối ưu hóa chi phí và cải thiện dịch vụ chăm sóc người bệnh trong bối cảnh tự chủ tài chính.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án phân định tính chất kinh tế của dịch vụ y tế như thế nào?

Luận án xác định dịch vụ y tế là hàng hóa dịch vụ công đặc thù (hàng hóa công không thuần túy) thuộc khu vực công mở rộng. Dịch vụ y tế đan xen hai tính chất: dịch vụ y tế công cộng (phòng dịch, tiêm chủng) mang tính chất hàng hóa công nhiều hơn, do Nhà nước chịu trách nhiệm cung ứng; còn dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu mang tính chất hàng hóa tư nhiều hơn, có thể và cần thiết áp dụng cơ chế cạnh tranh có sự quản lý của Nhà nước.

2. Mô hình tài chính y tế của Xinh-ga-po được luận án phân tích có những đặc trưng gì?

Xinh-ga-po thiết lập mô hình đối tác công - tư với 3 màng lưới tài chính: tài khoản tiết kiệm y tế bắt buộc (Medisave), bảo hiểm y tế cơ bản (Medishield) và quỹ hỗ trợ người nghèo (Medifund). Cơ chế đồng chi trả gồm: Chính phủ 25%, người sử dụng lao động 35%, túi tiền người bệnh 25%, bảo hiểm tư nhân 5%. Cơ cấu khám chữa bệnh phân định rõ: khám ngoại trú tư nhân chiếm 80%, công lập chiếm 20%; điều trị nội trú công lập chiếm 80%, tư nhân chiếm 20%.

3. Những hạn chế lớn nhất của thị trường dịch vụ y tế Việt Nam được luận án chỉ ra là gì?

Các hạn chế chủ yếu gồm: sự bất bình đẳng trong tiếp cận nguồn lực (đất đai, thuế, nhân lực, hợp đồng BHYT) giữa y tế tư nhân và công lập; tình trạng quá tải nghiêm trọng tại bệnh viện tuyến trên; cơ chế tự chủ tài chính dẫn đến lạm dụng xét nghiệm và kỹ thuật cao; quản lý giá thuốc và vật tư y tế còn bất cập; tỷ lệ chi trả từ tiền túi hộ gia đình còn cao; người có BHYT chưa được tự do lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh.

4. Luận án đề xuất những nhóm giải pháp trọng tâm nào để hoàn thiện chính sách cạnh tranh y tế?

Luận án đề xuất 5 nhóm giải pháp: (1) Hoàn thiện hệ thống pháp luật và "luật chơi" kinh tế về cạnh tranh y tế; (2) Khuyến khích các chủ thể tham gia, tạo nhiều cơ hội lựa chọn cho người dân; (3) Tạo dựng môi trường cạnh tranh lành mạnh qua minh bạch giá và đấu thầu; (4) Hoàn thiện công cụ điều tiết, kiểm tra và giám sát chất lượng; (5) Các giải pháp hỗ trợ về cải cách thanh toán BHYT (định suất, DRG) và ứng dụng công nghệ thông tin.

5. Phạm vi và thời gian nghiên cứu của luận án được giới hạn như thế nào?

Về nội dung, luận án tập trung vào dịch vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện, phòng khám, cung ứng thuốc và trang thiết bị y tế, không nghiên cứu mảng y tế công cộng. Về thời gian, luận án nghiên cứu thực trạng tại Việt Nam từ sau Pháp lệnh hành nghề Y Dược tư nhân (13/10/1993) đến giai đoạn 2013-2015; kinh nghiệm quốc tế tập trung từ đầu thập niên 2000 trở lại đây.

Kết luận

Luận án tiến sĩ "Chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam" của tác giả Trương Bảo Thanh là công trình nghiên cứu hệ thống về việc vận dụng cơ chế cạnh tranh có sự điều tiết của Nhà nước trong lĩnh vực y tế dưới góc độ kinh tế chính trị. Luận án đã làm rõ cơ sở lý luận về hàng hóa dịch vụ công đặc thù, tổng kết bài học kinh nghiệm quốc tế và phân tích toàn diện thực trạng chính sách cạnh tranh y tế giai đoạn 1993-2015. Trên cơ sở nhận diện các rào cản thể chế, sự bất bình đẳng công - tư và những bất cập trong cơ chế tài chính BHYT, tác giả đã đề xuất hệ thống quan điểm và 5 nhóm giải pháp đồng bộ nhằm tạo lập môi trường cạnh tranh lành mạnh, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và bảo đảm an sinh xã hội.