ĐẶT VẤN ĐỀ Trên con đường xây dựng một nền y tế công bằng, phát triển và hiệu quả Việt Nam đang quan tâm nhiều hơn đến công tác KCB. Ngoài việc xây dựng mạng lưới và đưa dịch vụ y tế đến gần người dân thì cần thiết phải có một nguồn lực về tài chính đủ mạnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân. Thực tiễn sau hơn 20 năm phát triển BHYT đã tạo ra nguồn tài chính công đáng kể cho hoạt động KCB, góp phần đảm bảo sự an toàn về tài chính trước những rủi ro bệnh tật cho hàng triệu người bệnh và gia đình họ. Trong quá trình thực hiện chính sách BHYT, quản lý và sử dụng quỹ BHYT, nhiệm vụ quan trọng đối với cơ quan BHXH là đồng thời đảm bảo quyền lợi các bên tham gia gồm người bệnh BHYT, cơ sở khám chữa bệnh BHYT và tăng hiệu quả quản lý sử dụng quỹ BHYT [28], [31], [29], [35], [37].
Để thực hiện tốt nhiệm vụ trên, nhiều năm qua, trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, công tác giám định BHYT giữ vị trí trọng yếu. Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT được thực hiện đúng theo các chế độ tài chính hiện hành; đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT; tổng kết đánh giá tình hình tổ chức thực hiện đồng thời đề xuất kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung hoàn thiện chính sách BHYT [13]. Cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT ngày càng nhiều, quyền lợi BHYT ngày càng được mở rộng và công tác giám định theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp. Năm 2010 độ bao phủ BHYT đạt 60% và đến 6/2012 độ bao phủ BHYT là 63%.
Mục tiêu của Chính phủ đến năm 2015 có 75% dân số tham gia BHYT [50]. Đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân, số lượng và chất lượng cơ sở y tế liên tục tăng (năm 2012 có khoảng 1.953 cơ sở y tế không bao gồm trạm y tế xã phường và có 2.110 cơ sở y tế năm 2013 chưa gồm hơn 6.000 trạm y tế xã phường và khối y tế tư nhân) dẫn đến số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán tăng: năm 2012 có khoảng 121 triệu hồ sơ và có 130 triệu hồ sơ trong năm 2013 [43], [44], [3], [4]. Trong khi số lượng cán bộ làm công tác giám định năm 2012 là 1.900 cán bộ thì cơ quan BHXH đang đối mặt với tình trạng nhiều cơ sở KCB không có giám định viên 2 thường trực và không đáp ứng đủ khối lượng công việc. Mặc dù chưa thể giám định toàn bộ số hồ sơ bệnh án nhưng cơ quan BHXH vẫn đang thực hiện thanh, quyết toán chi phí KCB của các hồ sơ chưa qua giám định là còn phụ thuộc vào số liệu chủ quan của cơ sở y tế đề nghị thanh toán [5], [1], [4].
Để giải quyết tình trạng này, phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo tỷ lệ phần trăm ra đời (chọn mẫu xác suất theo tỷ lệ 30%) và thực hiện thanh quyết toán căn cứ vào tỷ lệ sai sót của mẫu đối với toàn bộ số hồ sơ là một phương pháp mới nhằm nâng cao hiệu quả trong công tác giám định [11]. Phương pháp giám định theo tỷ lệ được áp dụng từ 5/2012, giai đoạn đầu tổ chức thí điểm phương pháp này ở 5 tỉnh: Thành phố Hồ Chí Minh, Phú Thọ, Thái Nguyên, Nghệ An, Kiên Giang; giai đoạn hai gồm 15 địa phương tham gia trong đó có Hà Nội. Sau một thời gian triển khai thực hiện Đề án, phương thức giám định tỷ lệ đã có những tác động nhất định đối với cơ sở y tế, cơ quan BHXH [11], [12]. Theo các báo cáo của BHXH Việt Nam tại các hội nghị tổng kết và sơ kết thực hiện Đề án, phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ góp phần tích cực vào kiểm soát chi phí KCB BHYT trong điều kiện nhân lực thiếu.
Đây là một trong những mục tiêu quan trọng của phương pháp giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ, tuy nhiên chưa có đánh giá khoa học kiểm chứng nhận định trên. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Kết quả áp dụng phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ tại bệnh viện đa khoa Hà Đông quý 3/2014” với những mục tiêu sau: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả kết quả thực hiện phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo tỷ lệ tại bệnh viện đa khoa Hà Đông quý 3/2014. Mô tả một số ảnh hưởng của phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo tỷ lệ đến công tác giám định Bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa Hà Đông.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm trong nghiên cứu 1. Khái niệm về bảo hiểm “Bảo hiểm là sự cam kết bồi thường của tổ chức bảo hiểm cho người tham gia khi gặp rủi ro dẫn đến tổn thất với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho tổ chức bảo hiểm. Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký với tổ chứa bảo hiểm” [45], [35], [10].
Bảo hiểm được chia thành hai loại: Bảo hiểm nhân thọ (bảo hiểm liên quan đến con người) và bảo hiểm phi nhân thọ (bảo hiểm cho hàng hóa, xe cơ giới, bảo hiểm hàng không…) Bảo hiểm dài hạn (hưu trí, tử tuất…) và bảo hiểm ngắn hạn (BHYT: tham gia thời gian nào được hưởng thời gian đó, không có sự tích lũy). Khái niệm về bảo hiểm y tế Có nhiều khái niệm về BHYT, trong phạm vi đề tài chúng tôi xin đưa ra một số khái niệm sau: Theo tổ chức y tế thế giới: BHYT xã hội là một hoạt động dựa vào sự đóng góp của cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp và chính phủ; lấy số đông bù số ít nhằm giúp các thành viên khi họ gặp rủi ro về sức khỏe, BHYT giúp người bệnh chia sẻ gánh nặng về tài chính và đề cao tính cộng đồng xã hội [49]. Tại Việt Nam, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luận Bảo hiểm y tế định nghĩa: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [35]. BHYT có tác dụng góp phần khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện công bằng khám chữa bệnh cho nhân dân.
Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp của mỗi thành viên đó. Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng của người tham gia BHYT, gọi là 5 phí bảo hiểm. Ngoài ra, quỹ còn được bổ sung bằng một số nguồn khác: hỗ trợ của ngân sách nhà nước, các khoản đóng góp tài trợ, viện trợ của các tổ chức cá nhân từ thiện trong và ngoài nước; lãi do đầu tư tăng trưởng phần quỹ còn tạm thời nhàn rỗi theo quy định, các nguồn thu hợp pháp khác. Sử dụng quỹ BHYT: Tùy theo mô hình tổ chức thực hiện BHYT ở mỗi quốc gia, thông thường quỹ BHYT dành một tỷ lệ nhất định để chi cho bộ máy hoạt động tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ BHYT dùng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT.
Ở Việt Nam quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau: - 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh; - 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng, chi cho quản lý BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng [35], [15], [16]. Những nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế BHYT được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản sau nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệu quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh (BHYT thương mại) [10], [35]. Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại khác. Theo đó mọi nguồn thu của quỹ BHYT, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho cộng đồng [35], [10].
Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa các nhóm tham gia BHYT Nhóm có nguy cơ bệnh tật thấp (nhóm hành chính, doanh ngiệp… ) hỗ trợ nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao (nhóm hộ nghèo, cận nghèo, hưu trí… ); nhóm đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ nhóm chưa hoặc không còn ở độ tuổi lao động (nhóm trẻ em, nhóm học sinh, sinh viên… ) [35], [10]. Như vậy phân phối trong BHYT là không đều, không bằng nhau, nghĩa là không phải ai tham gia cũng được phân phối và phân phối với số tiền như nhau, nguyên tắc này được quán triệt trong quá trình phân phối bồi thường. Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu điều trị Theo nguyên tắc này, mức đóng BHYT của mỗi cá nhân được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền lương hưu hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính. Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT [35], [10].
Chi trả trước Người tham gia BHYT có trách nhiệm đóng góp trước vào quỹ BHYT khi chưa ốm đau, để được hưởng quyền lợi khi đau ốm [35]. Mối quan hệ ba bên trong BHYT Mối quan hệ này được khát quát hóa bằng hình 1. Theo đó, người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ hoặc chỉ thanh toán phần cùng chi trả theo quy định, cơ quan BHXH (quỹ BHYT) thanh toán cho người cung cấp dịch vụ theo hợp đồng được hai bên thỏa thuận. Ba chủ thể này có chức năng khác nhau nhưng có mối quan hệ chặt chẽ trong chu trình BHYT nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa các bên.
Người tham gia có trách nhiệm đóng phí bảo hiểm và được hưởng các quyền lợi KCB BHYT theo quy định.