Đánh giá hiệu quả thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP

Tài liệu nghiên cứu Luận văn đánh giá thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc theo nghị định 632005nđ cp, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu về .

• Tác giả: Bs. Tạ Văn Bằng
• Đề tài: Đánh giá thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP
• Loại tài liệu: đề án
• Năm xuất bản: 2006
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về Bảo hiểm y tế bắt buộc theo Nghị định 63 2005 NĐ CP

Nghị định 63/2005/NĐ-CP được ban hành nhằm mở rộng đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc, đáp ứng mục tiêu tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2010. Nghị định này bổ sung thêm 7 nhóm đối tượng, bao gồm người nghèo, thân nhân sĩ quan Quân đội, Công an, và các đối tượng ưu đãi xã hội khác. Quyền lợi khám chữa bệnh cũng được mở rộng, giảm bớt gánh nặng tài chính cho người tham gia.

1.1. Sự cần thiết ban hành Nghị định 63 2005 NĐ CP

Nghị định 63/2005/NĐ-CP ra đời để khắc phục những bất cập của Nghị định 58/1998/NĐ-CP, đặc biệt là việc mở rộng đối tượng tham gia và quyền lợi khám chữa bệnh. Nghị định này nhằm đảm bảo công bằng xã hội, giúp người nghèo và các đối tượng yếu thế tiếp cận dịch vụ y tế dễ dàng hơn.

1.2. Nội dung cơ bản của Nghị định 63 2005 NĐ CP

Nghị định 63/2005/NĐ-CP bao gồm 9 chương và 35 điều, tập trung vào việc mở rộng đối tượng tham gia, cải thiện quyền lợi khám chữa bệnh, và điều chỉnh phương thức thanh toán chi phí. Nghị định cũng quy định rõ trách nhiệm của các cơ quan quản lý và cơ sở khám chữa bệnh trong việc thực hiện chính sách.

II. Thực trạng thực hiện Bảo hiểm y tế bắt buộc theo Nghị định 63 2005 NĐ CP

Sau một năm thực hiện, Nghị định 63/2005/NĐ-CP đã đạt được những kết quả đáng kể. Số lượng người tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc tăng mạnh, đặc biệt là nhóm người nghèo. Tuy nhiên, vẫn còn một số khó khăn trong việc triển khai, như chi phí khám chữa bệnh tăng cao và sự chênh lệch trong việc thực hiện giữa các địa phương.

2.1. Thực trạng mở rộng đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc

Theo báo cáo, số lượng người tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc tăng từ 13,5 triệu lên 22,5 triệu người sau một năm thực hiện. Nhóm người nghèo chiếm tỷ trọng lớn nhất, với hơn 12 triệu thẻ BHYT được phát hành. Tuy nhiên, vẫn còn 7 tỉnh chưa thực hiện đầy đủ việc mua thẻ BHYT cho người nghèo.

2.2. Thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Chi phí khám chữa bệnh tăng nhanh, đặc biệt là tại các cơ sở y tế tuyến trên. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ không có trần đã góp phần làm tăng chi phí, gây khó khăn trong việc kiểm soát ngân sách. Điều này đặt ra thách thức lớn cho việc duy trì cân đối quỹ BHYT.

III. Giải pháp hoàn thiện chính sách Bảo hiểm y tế bắt buộc

Để khắc phục những khó khăn trong quá trình thực hiện Nghị định 63/2005/NĐ-CP, cần có các giải pháp đồng bộ, bao gồm cải thiện cơ chế thanh toán, tăng cường kiểm soát chi phí, và đẩy mạnh công tác tuyên truyền để nâng cao nhận thức của người dân về lợi ích của Bảo hiểm y tế bắt buộc.

3.1. Giải pháp về chính sách Bảo hiểm y tế bắt buộc

Cần điều chỉnh lại phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh, áp dụng cơ chế thanh toán theo định suất hoặc chẩn đoán để giảm thiểu chi phí không cần thiết. Đồng thời, cần mở rộng thêm các hình thức tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện để đáp ứng nhu cầu đa dạng của người dân.

3.2. Giải pháp về cân đối quỹ khám chữa bệnh

Cần tăng cường kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là tại các cơ sở y tế tuyến trên. Việc xác định quỹ khám chữa bệnh cần được thực hiện một cách minh bạch và công bằng, đảm bảo quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

B¶o hiÓm x∙ héi viÖt nam -------------------------- ®Ò ¸n ®¸nh gÝa thùc hiÖn BHYT b¾t buéc theo NghÞ ®Þnh sè 63/2005/N§-CP Nhãm nghiªn cøu: Bs. T¹ V¨n B»ng – Chñ nhiÖm ®Ò ¸n Bs. Vò Xu©n B»ng – Th− ký ®Ò ¸n Bs. NguyÔn ThÞ Minh Lan – Thµnh viªn 7139 20/02/2009 hµ néi, 2006 Ch÷ viÕt t¾t trong ®Ò ¸n BHXH: B¶o hiÓm x· héi BHYT: B¶o hiÓm y tÕ §T: §èi t−îng BB: B¾t buéc TN: Tù nguyÖn BV: BÖnh viÖn BQ: B×nh qu©n CP: Chi phÝ KCB: Kh¸m ch÷a bÖnh NgT: Ngo¹i tró NT: Néi tró PTTT: Ph−¬ng thøc thanh to¸n TT21: Th«ng t− sè 21 cña liªn Bé Y tÕ – Tµi chÝnh ngµy 27/7/2005 N§ 63: NghÞ ®Þnh sè 63/2005/N§-CP ngµy 16/5/2005 cña ChÝnh Phñ N§ 58: NghÞ ®Þnh sè 58/1998/N§-CP ngµy 13/8/1998 cña ChÝnh Phñ TW: Trung −¬ng TC: Thùc chi TTYT: Trung t©m y tÕ L/thÎ: L−ît kh¸m ch÷a bÖnh trªn thÎ CP/thÎ: Chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh b×nh qu©n trªn thÎ VN§: ViÖt Nam ®ång §Tr: §iÒu trÞ DVKT: DÞch vô kü thuËt VTYTTH: VËt t− y tÕ tiªu hao Tr−íc 63: Tõ th¸ng 01/7/2004 ®Õn 30/ 6/2005 Sau 63: Tõ th¸ng 01/7/2005 ®Õn 30/6/2006 N¨m 2005 gåm 4 quý: Quý 3,4/2004 + quý 1,2/2005 N¨m 2006 gåm 4 quý: Quý 3,4/2005 + quý 1,2/2006 2 §¸nh gi¸ sau mét n¨m thùc hiÖn N§ 63 môc lôc trang I §Æt VÊn ®Ò 4 II Môc tiªu nghiªn cøu 5 III §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 5 IV Néi dung nghiªn cøu 7 Ch−¬ng I: Tæng quan 7 1 Sù cÇn thiÕt ban hµnh N§ 63 7 2 Néi dung c¬ b¶n cña N§ 63 10 Ch−¬ng 2: ®¸nh gi¸ thùc tr¹ng viÖc thùc hiÖn 13 BHYT b¾t buéc theo N§ 63 1 Thùc tr¹ng viÖc më réng ®èi t−îng tham gia BHYT b¾t buéc 13 2 Thùc tr¹ng viÖc më réng quyÒn lîi trong KCB BHYT 18 3 Thùc tr¹ng viÖc thanh to¸n chi phÝ KCB BHYT 22 4 Thùc tr¹ng viÖc x¸c ®Þnh quü KCB BHYT cho c¸c c¬ së KCB 39 5 Thùc tr¹ng thùc hiÖn c¸c ph−¬ng thøc thanh to¸n chi phÝ KCB 40 BHYT Ch−¬ng 3: c¸c gi¶i ph¸p hoµn thiÖn 42 1 C¸c gi¶i ph¸p hoµn thiÖn vÒ chÝnh s¸ch BHYT 42 2 C¸c gi¶i ph¸p vÒ c©n ®èi quü KCB BHYT 45 V kÕt luËn vµ KiÕn nghÞ 49 1 KÕt luËn 49 2 KiÕn nghÞ 50 VI Tµi liÖu tham kh¶o 53 3 I.

§Æt vÊn ®Ò ChÝnh s¸ch BHYT ®−îc h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn gÇn 15 n¨m qua ®· minh chøng cho mét h−íng ®i ®óng cña §¶ng vµ Nhµ n−íc ta vÒ vÊn ®Ò ch¨m sãc søc khoÎ cho nh©n d©n. BHYT ra ®êi ®· cung cÊp mét nguån tµi chÝnh lín cho ngµnh y tÕ ®Ó ch¨m sãc søc khoÎ cho ®èi t−îng tham gia BHYT, diÖn bao phñ BHYT chiÕm gÇn 40% d©n sè c¶ n−íc. Mçi n¨m ngµnh BHXH qu¶n lý, chi trªn 3000 tû ®ång kh¸m ch÷a bÖnh cho c¸c ®èi t−îng vµ trªn 30 triÖu l−ît ng−êi ®i kh¸m ch÷a bÖnh néi tró vµ ngo¹i tró. ChÝnh s¸ch BHYT ®· ®i vµo cuéc sèng cña nh©n d©n, ®−îc nhiÒu tÇng líp nh©n d©n ñng hé vµ ®· trë thµnh nhu cÇu thiÕt thùc cña x· héi.

Thùc hiÖn NghÞ quyÕt Trung −¬ng §¶ng kho¸ IX vÒ ®Þnh h−íng ph¸t triÓn BHYT toµn d©n vµo n¨m 2010, ngµy 16/5/2005 ChÝnh phñ ®· cã NghÞ ®Þnh sè 63/2005/N§-CP ban hµnh kÌm theo §iÒu lÖ BHYT míi. Theo NghÞ ®Þnh nµy, ®èi t−îng tham gia BHYT b¾t buéc ®−îc më réng thªm 7 nhãm, trong ®ã toµn bé ng−êi nghÌo kho¶ng gÇn 20 triÖu ng−êi, ®èi t−îng lµ th©n nh©n sü quan Qu©n ®éi, C«ng an vµ mét sè ®èi t−îng −u ®·i x· héi kh¸c còng ®−îc tham gia BHYT b¾t buéc. Theo ®Þnh h−íng cña ChÝnh phñ, ®Õn n¨m 2007-2008 ®èi t−îng tham gia BHYT b¾t buéc sÏ ®−îc më réng thªm cho häc sinh, sinh viªn (kho¶ng 19-20 triÖu ng−êi) vµ trÎ em d−íi 6 tuæi (gÇn 10 triÖu ng−êi). Nh− vËy, vÒ diÖn bao phñ BHYT dù tÝnh ®Õn n¨m 2008 chiÕm trªn 70% d©n sè c¶ n−íc.

QuyÒn lîi trong KCB ®−îc më réng, ng−êi bÖnh cã thÎ BHYT kh«ng ph¶i thùc hiÖn cïng chi tr¶ chi phÝ KCB kÓ c¶ khi sö dông c¸c dÞch vô kü thuËt cao cã chi phÝ d−íi 7 triÖu ®ång. Quü KCB BHYT ®−îc x¸c ®Þnh cho c¸c c¬ së KCB cã thÎ ®¨ng ký KCB ban ®Çu ®Ó chñ ®éng trong viÖc ®iÒu hµnh vµ qu¶n lý kinh phÝ KCB cho bÖnh nh©n cã thÎ BHYT. Bªn c¹nh nh÷ng −u ®iÓm cña §iÒu lÖ BHYT míi còng ®· b¾t ®Çu ph¸t sinh nh÷ng khã kh¨n, v−íng m¾c trong qu¸ tr×nh thùc hiÖn nh−: Chi phÝ KCB ngµy cµng gia t¨ng vµ khã kiÓm so¸t; cïng mét chÈn ®o¸n nh−ng bÖnh nh©n ®i KCB tuyÕn trªn (ngoµi n¬i ®¨ng ký KCB ban ®Çu) th× ®−îc chØ ®Þnh nhiÒu dÞch vô y tÕ vµ chi phÝ ®iÒu trÞ gÊp 4 §¸nh gi¸ sau mét n¨m thùc hiÖn N§ 63 nhiÒu lÇn ®èi víi bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i n¬i ®¨ng ký KCB ban ®Çu dÉn ®Õn chi phÝ KCB t¹i c¸c c¬ së KCB tuyÕn 2 (tuyÕn kh«ng cã thÎ BHYT ®¨ng ký KCB ban ®Çu) t¨ng nhanh, c¬ cÊu chi phÝ KCB sÏ bÞ thay ®æi vµ nguy c¬ mÊt c©n ®èi (béi chi quü BHYT) ngµy cµng cao. §Ó cã c¬ së ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ sau mét n¨m thùc hiÖn §iÒu lÖ BHYT míi cña NghÞ ®Þnh 63/2005/N§-CP vµ c¸c Th«ng t− h−íng dÉn thùc hiÖn BHYT, ®ång thêi cã nh÷ng kiÕn nghÞ ®Ò xuÊt nh»m ngµy cµng hoµn thiÖn chÝnh s¸ch BHYT t¹i ViÖt Nam tiÕn tíi BHYT toµn d©n, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò ¸n nµy nh»m c¸c môc tiªu sau: II.

Môc tiªu nghiªn cøu cña ®Ò ¸n 2. Nghiªn cøu ph©n tÝch thùc tr¹ng thùc hiÖn §iÒu lÖ BHYT theo NghÞ ®Þnh sè 63/2005/N§-CP cña ChÝnh phñ vµ c¸c Th«ng t− h−íng dÉn vÒ BHYT b¾t buéc. §Ò xuÊt c¸c gi¶i ph¸p kh¾c phôc nh÷ng bÊt cËp trong qu¸ tr×nh thùc hiÖn NghÞ ®Þnh sè 63/2005/N§-CP cña ChÝnh phñ vµ c¸c Th«ng t− h−íng dÉn vÒ BHYT b¾t buéc. §èi t−îng, ph−¬ng ph¸p vµ ph¹m vi nghiªn cøu: 3.

§èi t−îng nghiªn cøu: - NghÞ ®Þnh sè 63/2005/N§-CP cña ChÝnh phñ vµ Th«ng t− liªn Bé sè 21/2005/TTLT vÒ viÖc h−íng dÉn thùc hiÖn BHYT b¾t buéc. - Khung gi¸ thu mét phÇn viÖn phÝ theo TTLB sè 14, TTLT sè 03 vµ Q§ sè 36 vÒ danh môc DVKT cao cña Bé Y tÕ - C¸c v¨n b¶n quy ®Þnh vÒ kh¸m ch÷a bÖnh BHYT - Sè liÖu cña quý 3,4/2004 + quý 1,2/2005 (n¨m 2005) lµ mét n¨m tr−íc khi thùc hiÖn N§ 63, sè liÖu cña quý 3,4/2005 + quý 1,2/2006 (n¨m 2006) lµ sè mét n¨m th−c hiÖn N§ 63. - Sè liÖu thèng kª tæng hîp t¹i B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam 5 - C¬ quan BHXH cÊp tØnh, huyÖn - Mét sè c¬ së KCB tuyÕn TW, tuyÕn tØnh, tuyÕn huyÖn - N¨m 2005 gåm 4 quý: Quý 3,4/2004 + quý 1,2/2005 - N¨m 2006 gåm 4 quý: Quý 3,4/2005 + quý 1,2/2006 3. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu: Nghiªn cøu m« t¶ c¾t ngang vµ håi cøu - Håi cøu sè liÖu thø cÊp - Tæng hîp ph©n tÝch - Xö lý sè liÖu b»ng ph−¬ng thøc th«ng kª th«ng th−êng 3.

Ph¹m vÞ nghiªn cøu: - §¸nh gi¸ t×nh h×nh chi phÝ KCB BHYT b¾t buéc tr−íc vµ sau mét n¨m thùc hiÖn N§ sè 63 (tõ 1/7/2005 ®Õn hÕt 30/6/2006) - C¸c quy ®Þnh vÒ KCB BHYT theo NghÞ ®Þnh sè 58 vµ NghÞ ®Þnh sè 63 cña ChÝnh phñ - Sè liÖu cña quý 3,4/2004 + quý 1,2/2005 (n¨m 2005) lµ mét n¨m tr−íc khi thùc hiÖn N§ 63, sè liÖu cña quý 3,4/2005 + quý 1,2/2006 (n¨m 2006) lµ sè mét n¨m th−c hiÖn N§ 63. - Sè liÖu thèng kª tæng hîp t¹i B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam - C¬ quan BHXH cÊp tØnh, huyÖn - Mét sè c¬ së KCB tuyÕn TW, tuyÕn tØnh, tuyÕn huyÖn 6 §¸nh gi¸ sau mét n¨m thùc hiÖn N§ 63 IV. Néi dung nghiªn cøu: Ch−¬ng 1: Tæng quan 1. Sù cÇn thiÕt ban hµnh NghÞ ®Þnh sè 63 NghÞ ®Þnh sè 58/1998/N§-CP ngµy 13/8/1998 cña ChÝnh phñ cã hiÖu lùc thay thÕ NghÞ ®Þnh sè 299/N§- H§BT ngµy 15/8/1992 cña Héi ®ång Bé tr−ëng (nay lµ ChÝnh phñ), theo ®ã, hÖ thèng BHYT ®−îc tæ chøc thèng nhÊt chÆt chÏ tõ Trung −¬ng ®Õn ®Þa ph−¬ng mét c¸ch toµn diÖn, gi¶i quyÕt ®−îc c¬ b¶n nh÷ng bÊt cËp cña NghÞ ®Þnh sè 299; HÖ thèng BHYT ®· ®i vµo æn ®Þnh, chÝnh s¸ch BHYT ®−îc thùc hiÖn thèng nhÊt, kh«ng cßn t×nh tr¹ng mçi ®Þa ph−¬ng thùc hiÖn chÝnh s¸ch theo mét kiÓu.

Quü KCB BHYT ®−îc qu¶n lý thèng nhÊt vµ ®iÒu tiÕt chung toµn quèc, hiÖn t−îng béi chi quü KCB BHYT cña c¸c tØnh ®· ®−îc gi¶i quyÕt vµ ngµy cµng cã kÕt d−, tÝnh ®Õn hÕt n¨m 2004 toµn quèc quü KCB BHYT cã kÕt d− trªn 2000 tû ®ång. §èi t−îng tham gia BHYT ngµy cµng t¨ng, víi n¨m 1998 sè ng−êi tham gia BHYT b¾t buéc vµ tù nguyÖn chØ trªn 11 triÖu ng−êi, chiÕm gÇn 15% d©n sè th× ®Õn n¨m 2005 sè ng−êi tham gia BHYT b¾t buéc vµ tù nguyÖn ®· lªn trªn 22 triÖu ng−êi, chiÕm gÇn 30% d©n sè c¶ n−íc. Sè thu BHYT còng t¨ng ®¸ng kÓ, n¨m 1998 sè thu tõ 695 tû ®ång th× ®Õn n¨m 2005 sè thu ®· t¨ng trªn 3000 tû ®ång, chiÕm trªn 30% tæng chi ng©n s¸ch cÊp cho ngµnh y tÕ vµ ®©y còng lµ nguån thu æn ®Þnh cña c¸c c¬ së KCB, ®ång thêi c¬ chÕ thu BHYT ®· ®−îc më réng. QuyÒn lîi cña ng−êi cã thÎ BHYT trong KCB kh«ng ngõng ®−îc më réng, mét sè dÞch vô kü thuËt cao ®· ®−îc chi tr¶ nh− mæ tim, ®Æt Stens ®éng m¹ch vµnh, mæ Phaco… NhiÒu ng−êi cã thÎ BHYT ®· ®−îc quü KCB BHYT chi hµng tr¨m triÖu ®ång cho mét lÇn ch÷a bÖnh.

ViÖc thùc hiÖn cïng chi tr¶ chi phÝ KCB ë møc rÊt thÊp (20%), tèi ®a kh«ng qu¸ 6 th¸ng l−¬ng tèi thiÓu vµ chØ tËp trung vµo mét sè ®èi t−îng ®ang lao ®éng cã thu nhËp æn ®Þnh ®· gióp c¬ quan qu¶n lý quü KCB BHYT kiÓm so¸t tèt chi phÝ KCB BHYT, gi¶m ®¸ng kÓ nh÷ng chi 7 phÝ KCB ch−a cÇn thiÕt trong ®iÒu trÞ, gãp phÇn b¶o toµn quü KCB nh−ng vÉn ®¶m b¶o ®−îc quyÒn lîi trong KCB cña ng−êi cã thÎ BHYT. C¸c c¬ së KCB phèi hîp víi c¬ quan BHXH qu¶n lý quü KCB BHYT ®Ó cung cÊp dÞch vô y tÕ cho ng−êi cã thÎ BHYT theo ®óng c¸c quy ®Þnh vÒ chÕ ®é KCB BHYT vµ ngµy cµng ®¶m b¶o c«ng b»ng trong KCB. Bªn c¹nh nh÷ng kÕt qu¶ rÊt lín cña NghÞ ®Þnh sè 58 ®· ®¹t ®−îc, nh−ng do ®ßi hái thùc tÕ vµ sù ph¸t triÓn cña ®Êt n−íc, nhiÒu ®èi t−îng cÇn ®−îc Nhµ n−íc b¶o hé vÒ KCB nh− ng−êi nghÌo, nh÷ng ng−êi vïng s©u vïng xa, ng−êi bÞ nhiÔm chÊt ®éc ho¸ häc …, cÇn ph¶i ®a d¹ng ho¸ c¸c lo¹i h×nh BHYT ®Ò ®«ng ®¶o c¸c tÇng líp nh©n d©n tham gia BHYT. QuyÒn lîi trong KCB BHYT cÇn ®−îc më réng ®¸p øng sù tiÕn bé cña khoa häc kü thuËt trong y häc.