Tổng quan luận án
Luận án tiến sĩ y tế công cộng của tác giả Nguyễn Thị Thắng với đề tài "Thực trạng và yếu tố ảnh hưởng tới sự khác biệt trong sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ở một số tỉnh thuộc các vùng kinh tế xã hội Việt Nam năm 2015" được thực hiện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Trần Hiển và TS. Trần Thị Mai Oanh.
Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu
Bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân là mục tiêu định hướng của hệ thống y tế Việt Nam nhằm đảm bảo mọi người dân được tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng khi có nhu cầu mà không gặp rủi ro tài chính. Trong những năm qua, các chính sách tăng cường tính sẵn có và chất lượng của mạng lưới y tế cơ sở—đặc biệt là việc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã—đã góp phần cải thiện các chỉ số sức khỏe cơ bản như tuổi thọ bình quân (đạt 73,2 tuổi năm 2014), giảm tỷ suất tử vong mẹ (xuống khoảng 60/100.000 trẻ đẻ sống năm 2014), giảm tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi (xuống 14,9/1.000 năm 2014) và giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi (xuống 14,5% năm 2014).
Tuy nhiên, thực tế vẫn tồn tại sự chênh lệch lớn trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế giữa các nhóm dân cư và giữa các vùng kinh tế - xã hội. Số liệu Khảo sát Mức sống Dân cư (VHLSS) năm 2012 của Tổng cục Thống kê cho thấy tỷ lệ khám chữa bệnh ngoại trú trong 12 tháng ở vùng Trung du và miền núi phía Bắc chỉ đạt 26,5%, trong khi Đồng bằng sông Cửu Long đạt 48,1%; tỷ lệ khám chữa bệnh nội trú cao nhất ở vùng Bắc Trung Bộ - Duyên hải miền Trung và Trung du miền núi phía Bắc (8,8%), thấp nhất ở Đông Nam Bộ (4,8%).
Khoảng trống nghiên cứu được luận án chỉ ra bao gồm:
- Các nghiên cứu trước đây về tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế đa phần có quy mô nhỏ, tiến hành cục bộ tại một địa phương riêng lẻ, thiếu tính so sánh đại diện giữa các vùng kinh tế - xã hội.
- Nghiên cứu quy mô toàn quốc gần nhất là Điều tra Y tế Quốc gia (VNHS) thực hiện từ năm 2001-2002 (cách thời điểm nghiên cứu khoảng 15 năm), số liệu không còn phản ánh đúng bối cảnh hệ thống y tế và mô hình bệnh tật hiện tại.
- Điều tra Mức sống Dân cư (VHLSS) thu thập định kỳ 2 năm một lần nhưng áp dụng thời gian hồi cứu 12 tháng cho cả người ốm lẫn người khỏe, dễ gây sai số nhớ lại ở dịch vụ ngoại trú, đồng thời không thu thập hành vi tự điều trị (ngoại trừ đợt điều tra năm 2006).
Mục tiêu nghiên cứu
- Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân ở 6 tỉnh thuộc các vùng kinh tế - xã hội ở Việt Nam năm 2015.
- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới sự khác biệt trong sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân ở 6 tỉnh thuộc các vùng kinh tế - xã hội Việt Nam năm 2015.
Câu hỏi nghiên cứu
- Hiện nay khi bị ốm/bệnh thì người dân tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh như thế nào?
- Sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân giữa khu vực thành thị, nông thôn và giữa các tỉnh đặc trưng cho các vùng kinh tế - xã hội ra sao?
- Yếu tố nào ảnh hưởng tới sự khác biệt đó?
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Người dân tại các hộ gia đình; người được ghi nhận có ốm/bệnh trong vòng 4 tuần trước thời điểm điều tra; các lượt sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú, tự điều trị và không điều trị.
- Phạm vi không gian: 6 tỉnh đại diện cho các vùng kinh tế - xã hội của Việt Nam (gồm các vùng: Đồng bằng sông Hồng, Trung du và miền núi phía Bắc, Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ, Đồng bằng sông Cửu Long).
- Phạm vi thời gian: Dữ liệu điều tra thực địa thu thập và phản ánh thực trạng năm 2015. Thời gian hồi cứu thông tin ốm đau, khám chữa bệnh ngoại trú và tự điều trị là 4 tuần; khám chữa bệnh nội trú là 4 tuần và 12 tháng trước ngày phỏng vấn.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Các hướng nghiên cứu quốc tế
Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trên thế giới về tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế theo các nhóm nước:
- Tại các nước phát triển: Tần suất và mô hình sử dụng dịch vụ có sự phân hóa theo nhóm tuổi, giới tính và nhóm xã hội. Nghiên cứu tại Brazil (2009) trên trẻ dưới 5 tuổi cho thấy trẻ thuộc nhóm kinh tế khá giả đi khám bác sĩ nhiều hơn (54%) và sử dụng cấp cứu nhiều hơn nhóm nghèo (144). Nghiên cứu tại 10 nước châu Âu (2004) ghi nhận người cao tuổi có biểu hiện trầm cảm có tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế cao hơn nhóm không trầm cảm (6). Nghiên cứu tại Mỹ (2009) về phụ nữ trẻ chỉ ra tỷ lệ khám bác sĩ chuyên khoa phụ sản và bác sĩ gia đình tăng dần theo tuổi (113). Tại Úc, người dân nông thôn, vùng xa có xu hướng sử dụng dịch vụ chăm sóc ban đầu tại khoa cấp cứu bệnh viện nhiều hơn cư dân thành thị (142). Nghiên cứu tại Canada từ số liệu NPHS (2000-2001) cho thấy nam giới ít khám bác sĩ gia đình định kỳ hơn nữ giới (15,8% so với 8,8%) (114). Nghiên cứu của FRA (2013) tại Liên minh Châu Âu chỉ ra nam giới và người nhập cư gặp nhiều rào cản trong tiếp cận chăm sóc sức khỏe ban đầu và sàng lọc (99).
- Tại các nước đang phát triển (LMICs): Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (2010) tại 39 nước thu nhập thấp và trung bình cho thấy cơ sở y tế công lập chiếm hơn 50% lượt khám ngoại trú (ở 27/39 nước) và chiếm ưu thế tuyệt đối ở dịch vụ nội trú (84, 96). Nghiên cứu tại Swaziland (2006-2007) cho thấy tỷ lệ chăm sóc trước sinh đạt 97,3% nhưng chăm sóc sau sinh chỉ đạt 20,5% (145). Nghiên cứu tại Hải Nam, Trung Quốc (2014) ghi nhận 25,8% khám ngoại trú và 5,8% điều trị nội trú, trong khi tỷ lệ không điều trị là 24,2% (107). Tại Ethiopia (2011), chỉ có 34% phụ nữ dùng dịch vụ khám thai và 11,7% sinh có cán bộ y tế đỡ (143). Tại Ecuador (1995), nghiên cứu của tác giả chỉ ra chương trình bảo hiểm y tế mở rộng chưa giải quyết được bất bình đẳng giữa nhóm giàu và nghèo (148). Gwatkin (103) và Adam Wagstaff (146) nhấn mạnh các dịch vụ bệnh viện tuyến trên chủ yếu do nhóm thu nhập cao thụ hưởng.
Các hướng nghiên cứu tại Việt Nam
Luận án điểm lại các mốc nghiên cứu thực nghiệm trong nước:
- Điều tra Y tế Quốc gia (VNHS 2001-2002): Ghi nhận 17% người dân khám ngoại trú trong 4 tuần; tỷ lệ tự mua thuốc điều trị chiếm 73%; tỷ lệ không điều trị chiếm 4% (ở người dân tộc thiểu số là 22%, người Kinh là 3,4%) (13).
- Các nghiên cứu hành vi tìm kiếm dịch vụ: Nguyễn Duy Khê (2002) tại Ba Vì ghi nhận tỷ lệ tự điều trị là 50,7%, đi khám chiếm 43,9% (128). Ngô Văn Toàn (2002) tại miền núi phía Bắc chỉ ra 57% tự điều trị, 30% dùng y tế công (126). Nguyễn Đình Dự (2007) tại Vị Xuyên, Hà Giang ghi nhận 53,5% người bệnh khám tại trạm y tế xã, 23,2% tại bệnh viện huyện và 3,5% tự chữa/không chữa (25). Nguyễn Thị Hoài Thu (2014) tại Hoài Đức, Hà Nội ghi nhận 29,5% tự mua thuốc, 44,1% đi khám cơ sở y tế và 2% không điều trị (65). Nguyễn Khánh Phương (2011) ghi nhận 58,6% người ốm đi khám bệnh, 39,2% tự mua thuốc và 2,2% không điều trị (53).
- Nghiên cứu về đối tượng dễ bị tổn thương và rào cản tài chính: Nghiên cứu tại Long An (2009) trên người cao tuổi ghi nhận 75,6% đi khám, 15% tự điều trị và 6,2% không làm gì (57). Nghiên cứu tại 5 tỉnh miền núi phía Bắc và Tây Nguyên (2007, 2009) cho thấy 30-40% người nghèo tự điều trị dù có thẻ bảo hiểm y tế, và 82% lượt ngoại trú của người nghèo diễn ra tại trạm y tế xã (17). Trần Đăng Khoa (2013) tại Như Xuân, Thanh Hóa chứng minh việc nâng cấp trạm y tế xã và bệnh viện huyện làm tăng tỷ lệ đi khám từ 83,3% lên 97,8% (33). Hoàng Văn Minh (2002-2008) chỉ ra tỷ lệ hộ gia đình rơi vào cảnh nghèo hóa do chi phí y tế năm 2008 là 3,7% (43).
Khoảng trống luận án giải quyết
Luận án lấp đầy khoảng trống dữ liệu bằng việc thực hiện một điều tra đa vùng quy mô 6 tỉnh đại diện năm 2015, thu thập đồng thời cả ba hành vi: khám ngoại trú, điều trị nội trú và tự điều trị của nhóm người thực sự bị ốm/bệnh trong 4 tuần, áp dụng mô hình hồi quy đa tầng để phân tích các yếu tố ảnh hưởng ở cấp cá nhân và cấp cộng đồng.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng
Luận án áp dụng hai khung lý thuyết nền tảng trong nghiên cứu y tế công cộng và xã hội học sức khỏe:
- Mô hình Hành vi Sử dụng Dịch vụ Y tế của Andersen và Newman (1973): Phân loại các yếu tố tác động thành ba nhóm:
- Yếu tố thuận lợi (Predisposing factors): Nhân khẩu học (tuổi, giới tính, tình trạng hôn nhân), cấu trúc xã hội (trình độ học vấn, nghề nghiệp, dân tộc, tôn giáo) và niềm tin sức khỏe (thái độ, giá trị đối với dịch vụ y tế).
- Yếu tố thúc đẩy (Enabling factors): Nguồn lực cá nhân/gia đình (thu nhập, thẻ bảo hiểm y tế) và nguồn lực cộng đồng (khoảng cách địa lý, vị trí cơ sở y tế, tính sẵn có của cán bộ y tế, giá dịch vụ).
- Yếu tố mức độ ốm (Need/Illness level factors): Nhận thức chủ quan về tình trạng sức khỏe, triệu chứng bệnh, tiền sử ốm và đánh giá chuyên môn/chẩn đoán y khoa.
- Khung khái niệm Tiếp cận Dịch vụ Y tế của Peters: Tiếp cận qua 4 chiều cạnh: Khoảng cách địa lý (thời gian di chuyển), Tính sẵn có (đúng loại hình dịch vụ, giờ phục vụ), Tiếp cận tài chính (khả năng chi trả và mức độ bảo vệ tài chính), Sự chấp nhận (phù hợp văn hóa - xã hội).
- Các định nghĩa thao tác: Dịch vụ y tế (theo WHO, Trương Bảo Thanh); Dịch vụ khám chữa bệnh (Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009); Yếu tố ảnh hưởng (theo định nghĩa của Daniel Reidpath).
Phương pháp nghiên cứu thực tế
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang kết hợp phân tích định lượng.
- Phương pháp thu thập số liệu: Phỏng vấn trực tiếp đối tượng tại hộ gia đình bằng bộ câu hỏi cấu trúc, hồi cứu các đợt ốm đau, hành vi xử trí trong 4 tuần qua và các đợt điều trị nội trú trong 12 tháng qua.
- Kỹ thuật phân tích dữ liệu:
- Thống kê mô tả: Tính toán tỷ lệ phần trăm gia quyền (weighted percentage) và số lượt khám trung bình nhằm đảm bảo tính đại diện cho quần thể của từng tỉnh và vùng.
- Phân tích đơn biến: Đánh giá mối liên quan ban đầu giữa các biến độc lập và biến phụ thuộc qua kiểm định Chi-square.
- Phân tích hồi quy logistic đa biến: Xây dựng mô hình xác định các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định có/không sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú và tự điều trị (thực hiện mô hình gộp cho cả 6 tỉnh và mô hình riêng cho từng tỉnh).
- Phân tích hồi quy logistic đa tầng (Multilevel Logistic Regression): Tách biệt các biến tác động cố định ở cấp độ cá nhân (fixed effects) và các biến ngẫu nhiên ở cấp độ cụm/cộng đồng (random effects) đối với quyết định sử dụng dịch vụ ngoại trú 4 tuần.
Nguồn tư liệu và dữ liệu
Dữ liệu sơ cấp được thu thập từ cuộc điều tra thực địa năm 2015 tại 6 tỉnh thuộc 6 vùng kinh tế - xã hội Việt Nam do Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và Viện Chiến lược và Chính sách Y tế phối hợp triển khai. Dữ liệu thứ cấp trích xuất từ Niên giám Thống kê Y tế, Báo cáo của Cục Quản lý Khám chữa bệnh (Bộ Y tế) và các Báo cáo Khảo sát Mức sống Dân cư của Tổng cục Thống kê.
Nội dung chính theo từng chương
Đặt vấn đề
Phần Đặt vấn đề trình bày mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, nêu bật những thành tựu của ngành y tế trong việc nâng cao tuổi thọ và giảm tử vong bà mẹ - trẻ em. Tuy nhiên, tác giả chỉ ra sự bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ giữa các vùng sinh thái, giữa khu vực nông thôn và thành thị, giữa người nghèo và người giàu. Phần này xác định 3 câu hỏi nghiên cứu và 2 mục tiêu cụ thể của luận án.
Chương 1: Tổng quan
Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và các bằng chứng thực nghiệm về hệ thống cung ứng và mô hình sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh.
Luận án phân tích cấu trúc hệ thống y tế công lập 4 tuyến tại Việt Nam và sự phát triển của mạng lưới y tế tư nhân. Theo báo cáo của Cục Quản lý Khám chữa bệnh năm 2014, số lượng bệnh viện và giường bệnh thực kê có sự phân bổ giữa các tuyến:
| Tuyến bệnh viện |
Số lượng bệnh viện (2014) |
Tỷ lệ (%) |
Số giường bệnh thực kê (2014) |
Tỷ lệ (%) |
| Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế |
36 |
2,7 |
23.800 |
9,1 |
| Bệnh viện tuyến tỉnh |
492 |
36,2 |
128.214 |
49,4 |
| Bệnh viện tuyến huyện |
629 |
46,3 |
88.913 |
34,2 |
| Bệnh viện tư nhân |
170 |
12,5 |
10.662 |
4,1 |
| Tổng cộng |
1.358 |
100,0 |
260.058 |
100,0 |
Nguồn: Tổng hợp từ Báo cáo Cục Quản lý Khám chữa bệnh (2014) trong luận án
Năm 2014, toàn hệ thống ghi nhận hơn 140 triệu lượt khám ngoại trú (tuyến huyện chiếm 43,7%, tuyến tỉnh chiếm 39%, tuyến trung ương chiếm 6,6%) và 13,49 triệu lượt điều trị nội trú (tuyến tỉnh chiếm 48,4%, tuyến huyện chiếm 36,8%, trung ương chiếm 7,6%). Số giường bệnh thực kê đạt 28,1 giường/vạn dân.
Chương này cũng tổng hợp các chỉ số sức khỏe chênh lệch giữa các vùng sinh thái:
| Vùng sinh thái |
Tuổi thọ trung bình (Năm 2013) |
Tỷ suất tử vong trẻ <1 tuổi (‰, 2014) |
Tỷ lệ trẻ <5 tuổi suy dinh dưỡng nhẹ cân (%, 2013) |
| Đồng bằng sông Hồng |
70,4 |
11,8 |
12,4 |
| Trung du miền núi phía Bắc |
74,3 |
22,4 |
19,9 |
| Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung |
72,5 |
16,6 |
16,0 |
| Tây Nguyên |
69,5 |
25,9 |
22,3 |
| Đông Nam Bộ |
75,7 |
8,8 |
9,6 |
| Đồng bằng sông Cửu Long |
74,4 |
11,6 |
13,9 |
Nguồn: Trích dẫn Niên giám Thống kê Y tế 2013 và Điều tra Dân số 2014 trong luận án
Mô hình bệnh tật tại Việt Nam có sự chuyển dịch rõ rệt từ bệnh lây nhiễm sang bệnh không lây nhiễm và tai nạn thương tích:
| Nhóm bệnh |
Chỉ số |
Năm 1976 (%) |
Năm 1986 (%) |
Năm 1996 (%) |
Năm 2006 (%) |
Năm 2013 (%) |
| Bệnh lây nhiễm |
Mắc |
55,50 |
59,20 |
37,63 |
24,94 |
25,33 |
|
Tử vong |
53,06 |
52,10 |
33,13 |
13,23 |
12,23 |
| Bệnh không lây |
Mắc |
42,65 |
39,00 |
50,02 |
62,40 |
63,50 |
|
Tử vong |
44,71 |
41,80 |
43,68 |
61,62 |
69,63 |
| Tai nạn, chấn thương |
Mắc |
1,84 |
1,80 |
12,35 |
12,66 |
11,17 |
|
Tử vong |
2,23 |
6,10 |
23,20 |
25,15 |
18,15 |
Nguồn: Niên giám Thống kê Y tế 2013 trích trong luận án
Về yếu tố khoảng cách, số liệu Khảo sát Mức sống Hộ gia đình năm 2010 cho thấy khoảng cách trung bình tới cơ sở y tế gần nhất của người dân có sự cách biệt lớn theo tuyến: Trạm y tế xã (<3 km), Phòng khám đa khoa khu vực (13,7 km), Bệnh viện huyện (22,6 km), Bệnh viện khác (59,6 km) và Bệnh viện tỉnh (72,0 km).
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu:
- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang có phân tích.
- Định nghĩa biến số phụ thuộc: Có/không khám chữa bệnh ngoại trú trong 4 tuần; Có/không điều trị nội trú trong 4 tuần và 12 tháng; Có/không tự điều trị trong 4 tuần.
- Định nghĩa biến số độc lập theo mô hình Andersen: Tuổi, giới tính, dân tộc, học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân (nhóm thuận lợi); Mức sống hộ gia đình, tình trạng thẻ bảo hiểm y tế, khoảng cách tới cơ sở y tế, chi phí điều trị (nhóm thúc đẩy); Tình trạng ốm, mức độ ốm (nhẹ, vừa, nặng), loại bệnh cấp/mạn tính (nhóm mức độ ốm).
- Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng trọng số gia quyền để hiệu chỉnh cơ cấu mẫu theo dân số thực tế; phân tích đơn biến và xây dựng các mô hình hồi quy đa biến, hồi quy đa tầng.
- Quy chuẩn đạo đức nghiên cứu: Đảm bảo tính tự nguyện, bảo mật thông tin người tham gia theo quy định của hội đồng đạo đức y sinh học.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Cấu trúc kết quả nghiên cứu được trình bày theo hai nhóm nội dung chính tương ứng với hai mục tiêu:
- Thực trạng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại 6 tỉnh năm 2015:
- Tình hình ốm đau 4 tuần: Tỷ lệ người dân báo cáo bị ốm/bệnh trong 4 tuần phân bố khác nhau giữa các tỉnh, khu vực thành thị/nông thôn và các mức độ bệnh tật (Bảng 3.1, 3.2, 3.3).
- Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú 4 tuần: Trình bày tỷ lệ phần trăm gia quyền theo tỉnh, nhóm tuổi, trình độ học vấn, mức sống và tình trạng bảo hiểm y tế (Bảng 3.4, 3.5 và Hình 3.1 - 3.6). Phân tích số lượt khám ngoại trú trung bình và cơ cấu lượt khám tại các cơ sở y tế (trạm y tế xã, bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh, cơ sở tư nhân) phân theo thành thị/nông thôn và theo từng tỉnh (Bảng 3.6, 3.7 và Hình 3.7, 3.8). Trình bày lý do lựa chọn cơ sở y tế và các khó khăn gặp phải khi đi khám ngoại trú (Bảng 3.8, Hình 3.9).
- Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh nội trú: Tỷ lệ điều trị nội trú trong 4 tuần theo tỉnh, thành thị/nông thôn, giới tính, nhóm tuổi, học vấn, mức sống và bảo hiểm y tế (Bảng 3.9 và Hình 3.10 - 3.15). Số lượt nội trú trung bình trong 12 tháng, cơ cấu lựa chọn tuyến bệnh viện, lý do nhập viện và khó khăn trong điều trị nội trú (Bảng 3.10, 3.11 và Hình 3.16 - 3.18).
- Hành vi tự điều trị trong 4 tuần: Tỷ lệ phần trăm gia quyền tự điều trị phân theo tỉnh, thành thị/nông thôn, giới tính, nhóm tuổi, trình độ học vấn, mức sống, mức độ ốm và phân tích các lý do người dân lựa chọn tự điều trị (Bảng 3.12, 3.13 và Hình 3.19 - 3.25).
- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới sự khác biệt trong sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh:
- Yếu tố ảnh hưởng đến khám chữa bệnh ngoại trú: Kết quả hồi quy logistic đa biến cho toàn bộ 6 tỉnh (Bảng 3.14) và mô hình hồi quy riêng cho từng tỉnh (Bảng 3.15), xác định mức độ tác động của học vấn, nhóm tuổi, mức sống, thẻ bảo hiểm y tế và mức độ ốm đối với xác suất đi khám ngoại trú.
- Yếu tố ảnh hưởng đến điều trị nội trú: Kết quả hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố quyết định nhập viện điều trị nội trú trong 4 tuần trên toàn mẫu (Bảng 3.16) và theo từng tỉnh (Bảng 3.17).
- Yếu tố ảnh hưởng đến tự điều trị: Kết quả hồi quy logistic đa biến về hành vi tự mua thuốc/tự chữa bệnh trên toàn bộ 6 tỉnh (Bảng 3.18) và theo từng tỉnh (Bảng 3.19).
- Phân tích đa tầng: Kết quả mô hình hồi quy logistic đa tầng (Bảng 3.20) lượng hóa tác động của các yếu tố cá nhân (fixed effects) và các yếu tố ngẫu nhiên cấp cộng đồng (random effects) lên quyết định khám chữa bệnh ngoại trú trong 4 tuần.
Chương 4: Bàn luận
Chương Bàn luận đối chiếu các phát hiện nghiên cứu năm 2015 với y văn trong nước và quốc tế:
- Bàn luận về tỷ lệ ốm đau 4 tuần và thực trạng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú và tự điều trị giữa các vùng kinh tế - xã hội.
- Phân tích vai trò của bảo hiểm y tế và mức sống hộ gia đình trong việc giảm bớt rào cản chi phí và thúc đẩy người dân tiếp cận y tế công lập.
- Làm rõ xu hướng phân tuyến điều trị: tỷ lệ sử dụng trạm y tế xã có xu hướng giảm ở một số địa bàn do hạn chế về trang thiết bị và danh mục thuốc, dẫn đến hiện tượng vượt tuyến lên bệnh viện huyện và bệnh viện tỉnh.
- Bàn luận sâu về các yếu tố thuận lợi (tuổi, học vấn), yếu tố thúc đẩy (BHYT, khoảng cách, cơ sở vật chất) và yếu tố mức độ ốm đối với từng loại hình dịch vụ.
- Đánh giá các biện pháp khống chế sai số (sai số nhớ lại, sai số chọn mẫu), phân tích ưu điểm của phương pháp chọn mẫu đa vùng và các hạn chế nội tại của nghiên cứu cắt ngang.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp về mặt lý luận và phương pháp
- Ứng dụng mô hình Andersen và Newman kết hợp với khung tiếp cận Peters để phân loại hệ thống các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại Việt Nam.
- Vận dụng kỹ thuật hồi quy logistic đa tầng (multilevel analysis) trong dịch tễ học y tế công cộng, cho phép phân tách rõ ràng ảnh hưởng ở cấp độ cá nhân và ảnh hưởng ở cấp độ cộng đồng/vùng lên quyết định sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú.
Đóng góp về mặt thực tiễn
- Cung cấp bộ số liệu thực chứng năm 2015 về tỷ lệ khám ngoại trú, điều trị nội trú và tự điều trị của người ốm/bệnh tại 6 tỉnh đại diện cho 6 vùng kinh tế - xã hội.
- Chỉ rõ các rào cản thực tế trong tiếp cận y tế cơ sở: khoảng cách địa lý tại các vùng miền núi/khó khăn, nhận thức của người dân về mức độ ốm nhẹ, tình trạng thiếu trang thiết bị và thuốc tại trạm y tế xã dẫn tới hành vi tự điều trị hoặc vượt tuyến.
- Chứng minh vai trò của thẻ bảo hiểm y tế trong việc nâng cao xác suất tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú chính quy, giảm thiểu tỷ lệ trì hoãn điều trị.
Kiến nghị và giải pháp đề xuất
- Củng cố và nâng cao năng lực chuyên môn, cung ứng đủ thuốc và trang thiết bị y tế cho trạm y tế xã theo tinh thần Chỉ thị 06-CT/TW nhằm thu hút người bệnh điều trị tại tuyến chăm sóc ban đầu.
- Tiếp tục mở rộng diện bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân, đặc biệt là hỗ trợ nhóm đối tượng cận nghèo, người dân tộc thiểu số và lao động nông thôn.
- Hoàn thiện chính sách thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý, kết hợp kiểm soát chất lượng dịch vụ giữa các tuyến để giảm tải cho bệnh viện tuyến trên.
- Đẩy mạnh truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng về tác hại của việc lạm dụng tự điều trị, tự mua thuốc không có chỉ định của cán bộ y tế.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Hạn chế của nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả chỉ cho phép xác định mối liên quan thống kê giữa các yếu tố tại một thời điểm, chưa thiết lập được mối quan hệ nhân quả chắc chắn theo tiến trình thời gian.
- Thông tin về tình trạng ốm/bệnh, hành vi tự điều trị và chi phí y tế chủ yếu dựa vào lời khai của người dân qua phỏng vấn hộ gia đình, do đó không tránh khỏi sai số nhớ lại (recall bias), dù đã giới hạn thời gian hồi cứu 4 tuần cho ngoại trú và tự điều trị.
- Nghiên cứu chưa đi sâu đánh giá chất lượng kỹ thuật lâm sàng thực tế tại từng cơ sở y tế mà chỉ tập trung vào góc độ tiếp cận và sử dụng dịch vụ từ phía người dân.
Hướng nghiên cứu tiếp
- Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc (cohort/longitudinal studies) để đánh giá sự thay đổi dài hạn trong mô hình sử dụng dịch vụ y tế khi chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế và cơ chế tự chủ tài chính bệnh viện được triển khai rộng rãi.
- Nghiên cứu sâu về chi phí gián tiếp (chi phí đi lại, ăn ở, mất thu nhập) và tác động của chi phí y tế thảm họa đối với các hộ gia đình có người mắc bệnh mạn tính không lây nhiễm tại các vùng kinh tế - xã hội khác nhau.
Giá trị tham khảo
- Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học và giảng viên: Luận án là tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu hệ thống y tế, quy trình thiết kế điều tra hộ gia đình quy mô lớn, kỹ thuật xử lý số liệu gia quyền và ứng dụng mô hình hồi quy đa tầng trong phân tích hành vi sức khỏe.
- Đối với các nhà hoạch định chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng các can thiệp nâng cao năng lực y tế cơ sở, điều chỉnh danh mục dịch vụ kỹ thuật và danh mục thuốc bảo hiểm y tế tuyến xã, đồng thời thiết kế các chính sách tài chính y tế hướng tới mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân.
- Đối với cán bộ quản lý y tế địa phương: Giúp các nhà quản lý tại 6 vùng kinh tế - xã hội nhận diện rõ các đặc điểm khác biệt về mô hình bệnh tật, nhu cầu và rào cản sử dụng dịch vụ của người dân địa phương để bố trí nguồn lực phù hợp.
Câu hỏi thường gặp
1. Cơ cấu mạng lưới bệnh viện và giường bệnh tại Việt Nam năm 2014 được luận án ghi nhận như thế nào?
Theo báo cáo năm 2014 của Cục Quản lý Khám chữa bệnh được trích trong luận án, cả nước có tổng cộng 1.358 bệnh viện với 260.058 giường bệnh thực kê (đạt tỷ lệ 28,1 giường/vạn dân). Trong đó:
- Tuyến huyện có số lượng bệnh viện lớn nhất với 629 bệnh viện (chiếm 46,3%), cung cấp 34,2% số giường bệnh.
- Tuyến tỉnh có 492 bệnh viện (chiếm 36,2%), nhưng chiếm tỷ lệ giường bệnh cao nhất toàn hệ thống với 49,4% (128.214 giường).
- Tuyến trung ương có 36 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế (chiếm 2,7%), cung ứng 9,1% số giường bệnh.
- Bệnh viện tư nhân có 170 cơ sở (chiếm 12,5%), cung ứng 4,1% số giường bệnh.
2. Sự chuyển dịch cơ cấu bệnh tật và tử vong tại Việt Nam từ năm 1976 đến 2013 diễn ra ra sao?
Theo số liệu Niên giám Thống kê Y tế trích trong luận án:
- Tỷ lệ mắc bệnh lây nhiễm giảm mạnh từ 55,50% (năm 1976) xuống còn 25,33% (năm 2013); tỷ lệ tử vong do bệnh lây nhiễm giảm từ 53,06% xuống 12,23%.
- Tỷ lệ mắc bệnh không lây nhiễm tăng từ 42,65% (năm 1976) lên 63,50% (năm 2013); tỷ lệ tử vong do bệnh không lây nhiễm tăng từ 44,71% lên 69,63%.
- Tỷ lệ mắc do tai nạn, ngộ độc, chấn thương tăng từ 1,84% (năm 1976) lên 11,17% (năm 2013); tỷ lệ tử vong tăng từ 2,23% lên 18,15%.
3. Khung lý thuyết nào được tác giả sử dụng để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ y tế?
Luận án sử dụng Mô hình Hành vi Sử dụng Dịch vụ Y tế của Andersen và Newman (1973), chia các yếu tố ảnh hưởng thành 3 nhóm chính:
- Yếu tố thuận lợi (Predisposing): Bao gồm tuổi, giới tính, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, nghề nghiệp, dân tộc và niềm tin sức khỏe.
- Yếu tố thúc đẩy (Enabling): Bao gồm thu nhập hộ gia đình, bảo hiểm y tế, khoảng cách địa lý, vị trí cơ sở y tế và giá dịch vụ.
- Yếu tố mức độ ốm (Illness level): Bao gồm nhận thức về tình trạng sức khỏe, triệu chứng bệnh, tiền sử bệnh và đánh giá chuyên môn.
4. Khoảng cách trung bình từ hộ gia đình đến các tuyến cơ sở y tế theo Khảo sát Mức sống Dân cư 2010 là bao nhiêu?
Theo báo cáo VHLSS 2010 được trích dẫn trong Chương 1 của luận án:
- Trạm y tế xã là cơ sở gần nhất với khoảng cách trung bình dưới 3 km.
- Phòng khám đa khoa khu vực có khoảng cách trung bình là 13,7 km.
- Bệnh viện hoặc Trung tâm y tế huyện là 22,6 km.
- Các loại bệnh viện khác là 59,6 km.
- Bệnh viện tuyến tỉnh có khoảng cách xa nhất với trung bình 72,0 km.
5. Tỷ lệ tự điều trị khi bị ốm/bệnh tại Việt Nam được ghi nhận trong các nghiên cứu trước dao động như thế nào?
Theo tổng quan tài liệu của luận án, tỷ lệ tự điều trị (tự mua thuốc hoặc dùng thuốc sẵn có) tại Việt Nam dao động từ 18,3% đến 73% tùy theo địa bàn và đối tượng nghiên cứu. Cụ thể: Điều tra Y tế Quốc gia 2001-2002 ghi nhận tỷ lệ toàn quốc là 73%; nghiên cứu của Ngô Văn Toàn (2002) tại miền núi phía Bắc ghi nhận 57%; Nguyễn Duy Khê (2002) tại Ba Vì ghi nhận 50,7%; Nguyễn Khánh Phương (2011) ghi nhận 39,2%; nghiên cứu tại Thừa Thiên Huế ghi nhận 18,3%; và nghiên cứu tại Gia Lai (2007) ghi nhận 18,5%.
Kết luận
Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thị Thắng là công trình nghiên cứu dịch tễ học y tế công cộng phân tích thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến sự khác biệt trong sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại 6 tỉnh đại diện cho các vùng kinh tế - xã hội Việt Nam năm 2015. Thông qua việc áp dụng mô hình hành vi Andersen - Newman và các kỹ thuật thống kê dịch tễ học hiện đại (bao gồm hồi quy đa biến và hồi quy đa tầng), luận án đã lượng hóa rõ nét sự phân hóa trong hành vi khám ngoại trú, điều trị nội trú và tự điều trị theo các đặc trưng nhân khẩu, kinh tế - xã hội và mức độ bệnh. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực chứng giá trị phục vụ công tác xây dựng chính sách y tế cơ sở, mở rộng bao phủ bảo hiểm y tế và giảm thiểu bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.
