Hội Chứng Thực Bào Máu Liên Quan Đến Nhiễm Trùng Ở Bệnh Nhân Người Lớn Tại Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới

• Tác giả: Lê Bửu Châu
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trần Chính
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Bệnh Truyền Nhiễm Và Các Bệnh Nhiệt Đới
• Đề tài: Hội Chứng Thực Bào Máu Liên Quan Đến Nhiễm Trùng Ở Bệnh Nhân Người Lớn Tại Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về hội chứng thực bào máu
• 1.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thực bào máu
• 1.3. Đột biến gen PRF1 và UNC13D ở bệnh nhân hội chứng thực bào máu
• 1.4. Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến hội chứng thực bào máu
• 1.5. Điều trị hội chứng thực bào máu liên quan đến nhiễm trùng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng thực bào máu
• 3.3. Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến hội chứng thực bào máu
• 3.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thực bào máu liên quan đến các tác nhân nhiễm trùng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Nhận xét về phương pháp nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đến hội chứng thực bào máu
• 4.4. Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến đến hội chứng thực bào máu
• 4.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thực bào máu liên quan đến các tác nhân nhiễm trùng
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu hội chứng thực bào máu
• Phụ lục 2: Phiếu cung cấp thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 3: Các trường hợp lâm sàng và hình ảnh minh họa
• Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 5: Quyết định phê duyệt và cho phép thực hiện đề tài

I. Tổng Quan Về Hội Chứng Thực Bào Máu HLH Ở Người Lớn

Hội chứng thực bào máu (HCTBM), hay còn gọi là hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), là một bệnh cảnh lâm sàng nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong cao. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng sinh mô bào trong tủy xương, sốt, hạch to và giảm các dòng tế bào máu. HCTBM là hậu quả của sự suy giảm chức năng của tế bào giết tự nhiên (NK cell) và tế bào lympho T gây độc (CD8+ T cells), dẫn đến hoạt hóa hệ miễn dịch quá mức và không hiệu quả. Điều này gây ra tình trạng cytokine storm, tổn thương tế bào và suy đa cơ quan. HCTBM được chia thành hai loại chính: nguyên phát (do di truyền) và thứ phát (do nhiễm trùng, bệnh tự miễn hoặc bệnh lý ác tính).

1.1. Định Nghĩa và Lịch Sử Phát Triển của Hội Chứng HLH

HCTBM được biết đến từ năm 1939, ban đầu được gọi là bệnh mô bào lưới tủy. Thuật ngữ "HCTBM liên quan đến nhiễm trùng" xuất hiện từ những năm 1970. Hiện nay, thuật ngữ hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) được sử dụng rộng rãi. HCTBM là một tập hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng do suy giảm chức năng của tế bào NK và tế bào T gây độc. Trong HCTBM, hệ miễn dịch hoạt hóa quá mức nhưng không hiệu quả dẫn đến gia tăng nồng độ các cytokine trong máu, gây tổn thương tế bào và rối loạn chức năng đa cơ quan.

1.2. Phân Loại Hội Chứng Thực Bào Máu Nguyên Phát và Thứ Phát

HCTBM được chia thành hai loại chính: HCTBM nguyên phát (do rối loạn di truyền) và HCTBM thứ phát (do nhiễm trùng, bệnh lý ác tính hoặc bệnh tự miễn). HCTBM nguyên phát thường gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi, trong khi HCTBM thứ phát thường gặp ở người lớn. Các nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp gây HCTBM thứ phát bao gồm vi rút Epstein-Barr (EBV), cytomegalovirus (CMV), vi khuẩn, ký sinh trùng và vi nấm. HCTBM thứ phát có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi, trên người trước đó hoàn toàn khỏe mạnh.

II. Nguyên Nhân Nhiễm Trùng Gây Hội Chứng Thực Bào Máu HLH

Nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân chính gây ra HCTBM thứ phát ở người lớn. Nhiều loại tác nhân nhiễm trùng có thể kích hoạt HCTBM, bao gồm vi rút, vi khuẩn, ký sinh trùng và vi nấm. Trong số đó, nhiễm trùng EBV là nguyên nhân thường gặp nhất và có tiên lượng xấu nhất. Các tác nhân nhiễm trùng khác bao gồm CMV, herpes simplex virus (HSV), varicella-zoster virus (VZV), HIV, adenovirus, vi khuẩn lao, xoắn khuẩn, sốt rét và các loại nấm như Histoplasma capsulatum và Talaromyces marneffei. Việc xác định tác nhân nhiễm trùng cụ thể là rất quan trọng để có thể điều trị HCTBM một cách hiệu quả.

2.1. Vai Trò Của Vi Rút Epstein Barr EBV Trong HLH

EBV là một loại vi rút herpes phổ biến có thể gây ra bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. Nhiễm EBV cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra HCTBM liên quan đến nhiễm trùng, đặc biệt là ở người lớn. EBV-HLH thường có tiên lượng xấu hơn so với các loại HCTBM liên quan đến nhiễm trùng khác. Chẩn đoán EBV-HLH dựa vào xét nghiệm sinh học phân tử để xác định sự hiện diện của EBV DNA trong máu hoặc mô.

2.2. Các Tác Nhân Nhiễm Trùng Khác Gây HLH Vi Khuẩn Nấm Ký Sinh Trùng

Ngoài EBV, nhiều loại tác nhân nhiễm trùng khác cũng có thể gây ra HCTBM. Vi khuẩn như vi khuẩn sinh mủ, lao và xoắn khuẩn có thể kích hoạt HCTBM. Các loại nấm như Histoplasma capsulatum và Talaromyces marneffei cũng có thể gây ra HCTBM, đặc biệt là ở những người suy giảm miễn dịch. Ký sinh trùng như sốt rét và các loại ký sinh trùng khác cũng có thể liên quan đến HCTBM. Việc xác định chính xác tác nhân gây bệnh là rất quan trọng để có thể điều trị HCTBM một cách hiệu quả.

III. Triệu Chứng và Chẩn Đoán Hội Chứng Thực Bào Máu HLH

HCTBM có thể biểu hiện với nhiều triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau. Các triệu chứng thường gặp bao gồm sốt kéo dài, gan lách to, hạch to, giảm các dòng tế bào máu (giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu), tăng ferritin máu, tăng triglyceride máu, giảm fibrinogen máu và có bằng chứng về thực bào máu trong tủy xương, lách hoặc hạch. Chẩn đoán HCTBM dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán HLH-2004, bao gồm cả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xét nghiệm tủy xương.

3.1. Các Triệu Chứng Lâm Sàng Điển Hình Của Hội Chứng HLH

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của HCTBM bao gồm sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, gan lách to, hạch to, phát ban, vàng da và các biểu hiện thần kinh như co giật, hôn mê. Bệnh nhân cũng có thể có các triệu chứng liên quan đến suy đa cơ quan như suy hô hấp, suy thận và rối loạn đông máu. Các triệu chứng lâm sàng có thể thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

3.2. Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng Quan Trọng Trong Chẩn Đoán HLH

Các xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán HCTBM bao gồm công thức máu (CTM), sinh hóa máu, xét nghiệm đông máu, xét nghiệm ferritin, triglyceride, fibrinogen và xét nghiệm tủy xương. CTM thường cho thấy giảm các dòng tế bào máu. Sinh hóa máu có thể cho thấy tăng men gan, tăng bilirubin và tăng creatinine. Xét nghiệm ferritin thường cho thấy tăng cao. Xét nghiệm tủy xương là cần thiết để xác định sự hiện diện của thực bào máu.

3.3. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán HLH 2004 và Các Phương Pháp Đánh Giá

Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH-2004 bao gồm 8 tiêu chí: sốt, lách to, giảm hai dòng tế bào máu trở lên, tăng triglyceride máu hoặc giảm fibrinogen máu, ferritin ≥ 500 μg/L, thực bào máu trong tủy xương, hoạt tính tế bào NK giảm và sIL-2Rα ≥ 2400 U/mL. Để chẩn đoán HCTBM, bệnh nhân cần đáp ứng ít nhất 5 trong số 8 tiêu chí này. Ngoài ra, các phương pháp đánh giá khác như HScore cũng có thể được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán.

IV. Điều Trị Hội Chứng Thực Bào Máu HLH Liên Quan Nhiễm Trùng

Điều trị HCTBM liên quan đến nhiễm trùng bao gồm điều trị đặc hiệu tác nhân gây nhiễm trùng và điều trị hỗ trợ để kiểm soát tình trạng viêm và suy đa cơ quan. Trong nhiều trường hợp, hóa trị liệu theo phác đồ HLH-2004 có thể cần thiết để kiểm soát tình trạng cytokine storm và ngăn ngừa tổn thương cơ quan. Ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) có thể được xem xét ở những bệnh nhân không đáp ứng với hóa trị hoặc tái phát sau điều trị.

4.1. Điều Trị Đặc Hiệu Tác Nhân Nhiễm Trùng Gây HLH

Điều trị đặc hiệu tác nhân nhiễm trùng là rất quan trọng trong điều trị HCTBM liên quan đến nhiễm trùng. Ví dụ, bệnh nhân nhiễm EBV cần được điều trị bằng thuốc kháng vi rút như acyclovir hoặc ganciclovir. Bệnh nhân nhiễm vi khuẩn cần được điều trị bằng kháng sinh thích hợp. Bệnh nhân nhiễm nấm cần được điều trị bằng thuốc kháng nấm. Việc điều trị đặc hiệu tác nhân nhiễm trùng có thể giúp kiểm soát tình trạng nhiễm trùng và giảm bớt tình trạng viêm.

4.2. Vai Trò Của Hóa Trị Liệu Theo Phác Đồ HLH 2004

Hóa trị liệu theo phác đồ HLH-2004 bao gồm các thuốc như etoposide, dexamethasone và cyclosporine A. Hóa trị liệu có thể giúp kiểm soát tình trạng cytokine storm và ngăn ngừa tổn thương cơ quan. Tuy nhiên, hóa trị liệu cũng có thể gây ra nhiều tác dụng phụ, bao gồm suy tủy, nhiễm trùng và tổn thương gan. Việc sử dụng hóa trị liệu cần được cân nhắc cẩn thận dựa trên tình trạng bệnh nhân và nguyên nhân gây bệnh.

4.3. Ghép Tế Bào Gốc Tạo Máu HSCT Trong Điều Trị HLH

Ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) có thể được xem xét ở những bệnh nhân HCTBM không đáp ứng với hóa trị hoặc tái phát sau điều trị. HSCT có thể giúp phục hồi chức năng miễn dịch và ngăn ngừa tái phát bệnh. Tuy nhiên, HSCT cũng là một thủ thuật phức tạp và có nhiều rủi ro, bao gồm thải ghép, nhiễm trùng và bệnh ghép chống chủ (GVHD).

V. Tiên Lượng và Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị HLH

Tiên lượng của HCTBM liên quan đến nhiễm trùng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm nguyên nhân gây bệnh, mức độ nghiêm trọng của bệnh, tuổi của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị. HCTBM liên quan đến EBV thường có tiên lượng xấu hơn so với các loại HCTBM liên quan đến nhiễm trùng khác. Việc chẩn đoán và điều trị sớm có thể cải thiện tiên lượng của bệnh.

5.1. Các Yếu Tố Tiên Lượng Quan Trọng Trong HLH

Các yếu tố tiên lượng quan trọng trong HCTBM bao gồm nguyên nhân gây bệnh, mức độ nghiêm trọng của bệnh, tuổi của bệnh nhân, chức năng gan thận, tình trạng thần kinh và đáp ứng với điều trị. Bệnh nhân có chức năng gan thận kém, có biểu hiện thần kinh hoặc không đáp ứng với điều trị thường có tiên lượng xấu hơn.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Chẩn Đoán Sớm và Điều Trị Kịp Thời

Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng của HCTBM. Việc chẩn đoán sớm có thể giúp bắt đầu điều trị đặc hiệu tác nhân gây bệnh và điều trị hỗ trợ để kiểm soát tình trạng viêm và suy đa cơ quan. Điều trị kịp thời có thể giúp ngăn ngừa tổn thương cơ quan và cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân.

VI. Nghiên Cứu Về HLH Liên Quan Nhiễm Trùng Tại Bệnh Viện Nhiệt Đới

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới tập trung vào việc mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân HCTBM liên quan đến nhiễm trùng. Nghiên cứu này cũng xác định tỷ lệ các tác nhân nhiễm trùng liên quan đến HCTBM ở người lớn tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện chẩn đoán và điều trị HCTBM liên quan đến nhiễm trùng tại Việt Nam.

6.1. Mục Tiêu và Phương Pháp Nghiên Cứu

Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thực bào máu ở bệnh nhân người lớn, xác định tỷ lệ các tác nhân nhiễm trùng liên quan đến hội chứng thực bào máu ở người lớn và phân tích diễn biến và kết quả điều trị bệnh nhân hội chứng thực bào máu người lớn theo tác nhân nhiễm trùng. Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi cứu và tiến cứu để thu thập dữ liệu từ bệnh nhân HCTBM tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới.

6.2. Kết Quả Nghiên Cứu và Ý Nghĩa Thực Tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy EBV là tác nhân nhiễm trùng thường gặp nhất liên quan đến HCTBM ở người lớn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Nghiên cứu cũng xác định các yếu tố tiên lượng quan trọng và đề xuất các hướng dẫn điều trị phù hợp cho bệnh nhân HCTBM liên quan đến nhiễm trùng. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn trong việc cải thiện chẩn đoán và điều trị HCTBM tại Việt Nam.