ĐẶT VẤN ĐỀ Bong võng mạc (BVM) nguyên phát là một bệnh nặng điều trị khó khăn, tỉ lệ khoảng 1 ca/10000 ngƣời dân trong một năm [1]. Bệnh có thể gây mù nếu không đƣợc điều trị hợp lý hoặc trong trƣờng hợp điều trị thất bại. Việc điều trị bong võng mạc đã có những tiến bộ quan trọng từ khi Gonin 1930) tìm ra đƣợc nguyên tắc điều trị đã giải quyết đƣợc đa số hình thái BVM [2]. Từ những năm 1970 sự ra đời của kỹ thuật cắt dịch kính (CDK) đã tạo nên sự thay đổi căn bản trong điều trị BVM.
Tuy vậy BVM vẫn là bệnh nặng điều trị khó khăn. Tỷ lệ thất bại khá khác nhau theo các dạng lâm sàng của bong võng mạc. Có thể gần nhƣ không có thất bại trong trƣờng hợp bong võng mạc đơn giản không có tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR), nhƣng có thể đạt tới 50% trong dạng nặng nề hơn. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bong võng mạc tái phát sau điều trị còn khá cao, theo tác giả Girard và cộng sự (1994) tỷ lệ tái phát khoảng 4,75% trong nghiên cứu 1136 mắt BVM trên 1073 bệnh nhân [3].
Bong võng mạc tái phát (BVMTP) có thể xảy ra từ rất sớm sau mổ bong võng mạc hoặc muộn hơn là sau hàng tháng hoặc sau hàng năm. Đặc tính của BVMTP mang tính phức tạp hơn rất nhiều về mặt lâm sàng cũng nhƣ khó khăn hơn về xử trí. Bản thân võng mạc sau nhiều lần bong ra nhƣ vậy thiếu nuôi dƣỡng dễ bị hoại tử, và khả năng áp lại sẽ khó khăn hơn, cũng nhƣ chức năng của VM sẽ giảm đi nhiều, do vậy tiên lƣợng của BVMTP là rất nặng. Các tác giả đi sâu nghiên cứu nguyên nhân của sự tái phát, phƣơng pháp chẩn đoán sớm và phƣơng pháp điều trị nhằm giảm táí phát, cũng nhƣ điều trị sớm và có hiệu quả BVMTP.
Tỷ lệ tái phát của BVM phụ thuộc vào nhiều yếu tố: yếu tố của bệnh sinh BVM, hình thái, kích thƣớc và vị trí vết rách, phƣơng pháp can thiệp và thời điểm can thiệp, các tổn thƣơng phối hợp của DK võng mạc, sự phối hợp chăm sóc của bệnh nhân, điều kiện phƣơng tiện hỗ 2 trợ cũng nhƣ kỹ thuật của ngƣời thầy thuốc, biến chứng trong và sau phẫu thuật…vv, và cùng nhiều trƣờng hợp không thể phát hiện đƣợc lý do vì sao phẫu thuật vẫn tái phát, tất cả những điều này tạo nên tiên lƣợng của BVM. Ở nƣớc ta, nghiên cứu về BVMTP có đƣợc đề cập đến bởi nhiều tác giả: Cù Nhẫn Nại, Lã Huy Biền, Đỗ Nhƣ Hơn. các tác giả đề cập đến lâm sàng, nguyên nhân, phƣơng pháp điều trị [4]. Tuy nhiên chƣa có một nghiên cứu mang tính toàn diện về mặt lâm sàng và nguyên nhân BVMTP.
Với tiến bộ hiện nay của kỹ thuật, thăm khám cũng nhƣ phẫu thuật, sự hiểu biết cơ bản nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh học giúp chúng ta hiểu rõ hơn hình ảnh lâm sàng và nguyên nhân, điều trị BVM tái phát. Ngƣời ta thấy rằng ngoài việc phẫu thuật tuân theo những nguyên tắc cơ bản của Gonin: phát hiện và xử lý tốt vết rách võng mạc, tạo điều kiện cho vết rách đƣợc làm sẹo … do BVM đã tái phát nên việc điều trị có những đặc điểm riêng cần thiết nhằm giải quyết nguyên nhân BVM tái phát. Do những diễn biến và biến chứng của phẫu thuật lần trƣớc nên kỹ thuật phẫu thuật bong võng mạc tái phát cũng phức tạp hơn. Phần quan trọng của điều trị là làm sao cải thiện kết quả về giải phẫu và chức năng, ổn định kết quả? Các nghiên cứu cũng chỉ ra vai trò quan trọng của điều trị nội khoa chống tăng sinh dịch kính phối hợp.
Nhằm tìm hiểu sâu hơn về BVM tái phát chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật điều trị bong võng mạc tái phát” với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của BVM tái phát. Tìm hiểu nguyên nhân bong võng mạc tái phát. Đánh giá hiệu quả điều trị và một số yếu tố liên quan bong võng mạc tái phát.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Bong võng mạc tái phát 1. Quan niệm về bong võng mạc tái phát BVMTP là BVM đã đƣợc mổ và VM bong đã áp lại. Sau đó vì lý do nào đó mà võng mạc bong trở lại.
quan niệm bong võng mạc tái phát cũng còn bàn cãi, trƣờng hợp nào đƣợc coi là bong võng mạc tái phát còn khi nào là phẫu thuật chƣa thành công? Phân biệt thật rõ ràng nhiều khi không dễ. Ngƣời ta quan niệm khi phẫu thuật đã thực hiện đúng, đầy đủ, võng mạc đã áp đƣợc sau mổ tuy nhiên xuất hiện yếu tố làm cho võng mạc bong lại. Ngƣợc lại việc điều trị không đúng, không đủ dẫn đến việc thất bại phẫu thuật không thể xem là tái phát bong võng mạc. Hai định nghĩa khác đƣợc biết tới là: Thành công của phẫu thuật mà không có tái phát trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật - theo Hilton (1989) [6].
Thời gian tái phát xác định là sớm nếu nó xuất hiện trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật, muộn nếu xuất hiện trên 6 tuần sau phẫu thuật – theo Benson (1988) [7]. Theo Sicault nghiên cứu 586 mắt BVM từ năm 1949 đến 1966 tại bệnh viện Cochin và Hotel-Dieu với phƣơng pháp mổ cổ điển thì tỉ lệ BVM tái phát là 52,9%. Tác giả Girard nghiên cứu trên 1237 bệnh nhân BVM từ năm 1969-1979 thấy rằng tỉ lệ BVM tái phát sau lần mổ thứ nhất là: 10,5% [8]. Cũng tác giả này trong một nghiên cứu khác năm 1985-1992 trên 953 BVM lại có đƣợc kết quả khác là BVM tái phát chiếm 20,4%.
Cần phân biệt bong võng mạc tái phát với những trƣờng hợp còn dịch dƣới võng mạc sau mổ bong võng mạc, võng mạc áp tuy nhiên còn tồn tại dai 4 dẳng một phần dịch dƣới võng mạc, đặc biệt những trƣờng hợp tồn tại dịch ngay sau hoàng điểm làm cho sự cải thiện thị lực không tốt. Nghiên cứu của tác giả Kakarla và cộng sự (2009) nhân trƣờng hợp nghiên cứu trên lâm sàng đã mổ BVM (CDK và đai độn) võng mạc áp sau mổ, mắt mềm, chức năng thấp làm OCT thấy có phù hoàng điểm dạng nang, bong thanh dịch biểu mô thần kinh, nếp gấp của lớp biểu mô sắc tố và màng Bruch [10]. Tác giả cho rằng nhãn áp thấp là do rò dịch qua vết mổ có liên quan đến sự tăng sinh dịch kính võng mạc phía trƣớc, chẩn đoán nhiều khi khó do không điển hình. Về tổ chức học mắt mềm sẽ gây ra nếp gấp củng mạc, màng Bruch, kết hợp sự dồn ép của biểu mô sắc tố ở lớp sâu hắc mạc, đôi khi phù của màng bồ đào, võng mạc, thị thần kinh và kèm đọng dịch dƣới võng mạc có nhiều protein.
Trên OCT thƣờng thấy bong thanh dịch hoàng điểm, thoái hóa nang, nếp gấp của biểu mô sắc tố, màng Bruch… Nghiên cứu khác của tác giả qua trƣờng hợp bệnh nhân nam 56 tuổi BVM chƣa qua hoàng điểm, thị lực 20/20 đã đƣợc mổ BVM với đai độn [11]. Sau mổ võng mạc áp nhƣng có dịch sau hoàng điểm, thị lực đạt 20/30-20/40 sau 9 tháng võng mạc áp. Tiến hành tháo đai sau 1 tuần thị lực đạt 20/20. Qua đó tác giả cho rằng có sự tồn tại dịch dƣới võng mạc trong gần 50% trƣờng hợp sau mổ BVM từ 4-6 tuần sau khi võng mạc đã áp với kỹ thuật mổ đai độn và có thể hấp thu sau nhiều tháng.
Cơ chế còn chƣa rõ ràng tuy nhiên tác giả cho rằng có sự rối loạn hàng rào máu võng mạc có thể do lạnh đông, đai độn gây tích lũy protein trong dịch dƣới võng mạc làm chậm tiến độ hấp thu dịch dƣới võng mạc dẫn đến chậm hồi phục thị lực sau mổ. Theo các tác giả: điều trị những trƣờng hợp này cần tháo bỏ đai độn. Qua đây tác giả cho rằng tồn tại dịch dƣới võng mạc sau phẫu thuật hình nhƣ thƣờng gặp trên những trƣờng hợp làm đai độn hơn là cắt dịch kính. Theo nghiên cứu của Benson và cộng sự trên nhóm sau mổ 9 tháng và nhóm 10 tháng, tác giả cho rằng thƣờng dịch tiêu hết sau 12 tháng, những trƣờng hợp 5 này là BVM đã qua hoàng điểm và thị lực hồi phục tốt hơn khi dịch đã hấp thu hết, tuy nhiên có nhiều trƣờng hợp thị lực không hồi phục do dịch tồn tại lâu gây nên tổn thƣơng hoàng điểm.
Theo Bopp và cộng sự (2006) trong nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng BVM lần đầu với BVM tái phát muộn trên 2232 mắt BVM nguyên phát từ năm 1994 đến 12/2006 có 30 mắt bị BVM tái phát (1,34%) [12]. Theo tác giả tỷ lệ thành công là 93,3% sau lần mổ BVM đầu, đến lần cuối cùng thì có tới 100% là võng mạc áp trở lại. Thời gian xảy ra tái phát BVM cũng rất thay đổi: theo Foster 2002, để nói là BVM tái phát cần có võng mạc bong trở lại sau khi đã áp lại một thời gian nhất định và thời gian này đƣợc xác định là 3 ngày [5]. Một số quan niệm cho rằng: thời gian tái phát xác định là sớm nếu nó xuất hiện trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật, muộn nếu xuất hiện trên 6 tuần sau phẫu thuật – theo Benson [7].
Girard trong nghiên cứu trên 130 ca BVM tái phát thấy xuất hiện từ ngày thứ 3 đến tận 7 năm. Với phần lớn số ca nằm trong khoảng dƣới 3 tháng sau mổ bong thành công, thời gian trung bình là 6 tháng và 9 ngày. Theo Coupier trong 51 ca thì thời gian xuất hiện sớm nhất là 6 ngày muộn nhất là 4 năm. Theo Witner vầ cộng sự (2008) với 37 ca BVM tái phát thì thấy xuất hiện sớm nhất từ 1 tháng và muộn nhất tới 4 năm.
Theo Smiddy và cộng sự (1990) 26 ca BVM tái phát có 12 ca 46,2%) trƣớc 1 tháng, 7 ca 26,9%) trong khoảng 1-2 tháng, và 7 ca 26,9%) trong khoảng 2-8 tháng sau lần phẫu thuật đầu tiên [12]. Theo Bopp và cộng sự (2008) thời gian tái phát sau mổ lần đầu thành công trung bình là 3,8 năm [12]. Đặc điểm lâm sàng Bong võng mạc tái phát 1. Thị lực và nhãn áp Đa số các nghiên cứu đều ghi nhận thị lực của bệnh nhân bong võng mạc tái phát thƣờng khá thấp.
Đây là yếu tố tiên lƣợng xấu đối với thị lực sau phẫu thuật bong võng mạc tái phát. Các tác giả cho rằng do tổn thƣơng võng mạc nặng nề trong những lần mổ trƣớc chƣa đƣợc phục hồi tốt thì lại bong trở lại. Theo Đỗ Nhƣ Hơn thị lực phục hồi sau 6 tháng mổ BVM là 55,8% ở mức ĐNT 3m trở xuống. Theo Smiddy và cộng sự (1990) mức thị lực dƣới 20/200 chiếm 74% [13].