Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả của tiêm và kẹp cầm máu qua nội soi phối hợp với thuốc ức chế bơm proton ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng

Chuyên khảo Hiệu quả của tiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Huỳnh Hiếu Tâm
• Người hướng dẫn: Hoàng Trọng Thảng
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Của Tiêm Hoặc Kẹp Cầm Máu Qua Nội Soi Ở Bệnh Nhân Xuất Huyết Tiêu Hóa
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Huế

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Hiệu Quả Tiêm Hoặc Kẹp Cầm Máu

Nghiên cứu hiệu quả của tiêm cầm máu và kẹp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa là một chủ đề quan trọng trong y học hiện đại. Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là một tình trạng cấp cứu thường gặp, đòi hỏi các phương pháp điều trị hiệu quả. Việc áp dụng các phương pháp này không chỉ giúp cầm máu mà còn giảm thiểu nguy cơ tái phát và tử vong cho bệnh nhân.

1.1. Tình Hình Xuất Huyết Tiêu Hóa Hiện Nay

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý tiêu hóa. Theo thống kê, tỷ lệ tử vong từ 6-13% cho thấy mức độ nghiêm trọng của tình trạng này. Việc hiểu rõ tình hình hiện tại giúp xác định nhu cầu cấp thiết cho các phương pháp điều trị hiệu quả.

1.2. Các Phương Pháp Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa

Các phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hóa bao gồm tiêm cầm máu, kẹp cầm máu, và đốt điện cầm máu. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, nhưng đều hướng đến mục tiêu cầm máu nhanh chóng và hiệu quả.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong việc cầm máu cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa. Các yếu tố như tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của xuất huyết, và sự sẵn có của thiết bị y tế đều ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

2.1. Những Khó Khăn Trong Chẩn Đoán

Chẩn đoán chính xác tình trạng xuất huyết tiêu hóa là một thách thức lớn. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn và làm tăng nguy cơ biến chứng.

2.2. Tác Động Của Các Yếu Tố Ngoại Lai

Các yếu tố như tuổi tác, bệnh lý nền, và việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết và ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

III. Phương Pháp Tiêm Cầm Máu Qua Nội Soi Hiệu Quả

Phương pháp tiêm cầm máu qua nội soi đã được chứng minh là một trong những phương pháp hiệu quả nhất trong điều trị xuất huyết tiêu hóa. Sử dụng dung dịch nước muối ưu trương và epinephrin giúp làm co mạch và tạo cục máu đông, từ đó cầm máu hiệu quả.

3.1. Nguyên Tắc Hoạt Động Của Phương Pháp

Phương pháp tiêm cầm máu hoạt động dựa trên nguyên lý làm co mạch và tạo cục máu đông. Dung dịch nước muối ưu trương kết hợp với epinephrin giúp tăng cường hiệu quả cầm máu.

3.2. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cầm máu thành công của phương pháp tiêm cầm máu đạt khoảng 90%. Điều này cho thấy tính hiệu quả cao của phương pháp trong việc điều trị xuất huyết tiêu hóa.

IV. Phương Pháp Kẹp Cầm Máu Qua Nội Soi Lợi Ích Và Thách Thức

Phương pháp kẹp cầm máu qua nội soi là một kỹ thuật mới, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa. Tuy nhiên, việc áp dụng phương pháp này vẫn gặp một số thách thức nhất định.

4.1. Ưu Điểm Của Phương Pháp Kẹp Cầm Máu

Kẹp cầm máu là phương pháp cơ học, giúp cầm máu bền vững và lâu dài. Kỹ thuật này có thể áp dụng cho nhiều trường hợp xuất huyết khác nhau, mang lại hiệu quả cao.

4.2. Những Thách Thức Trong Việc Áp Dụng

Mặc dù có nhiều ưu điểm, nhưng phương pháp kẹp cầm máu vẫn chưa được áp dụng rộng rãi do thiếu thiết bị và kinh nghiệm của bác sĩ. Điều này cần được khắc phục để nâng cao hiệu quả điều trị.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Và Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy cả hai phương pháp tiêm và kẹp cầm máu đều có hiệu quả cao trong việc điều trị xuất huyết tiêu hóa. Việc áp dụng các phương pháp này không chỉ giúp cầm máu mà còn giảm thiểu nguy cơ tái phát cho bệnh nhân.

5.1. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp tiêm cầm máu thấp hơn so với nhóm không điều trị. Điều này cho thấy tính hiệu quả của phương pháp.

5.2. Ứng Dụng Trong Thực Tế

Việc áp dụng các phương pháp cầm máu qua nội soi đã được thực hiện tại nhiều cơ sở y tế, giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa.

VI. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu về hiệu quả của tiêm cầm máu và kẹp cầm máu qua nội soi là một bước tiến quan trọng trong điều trị xuất huyết tiêu hóa. Tương lai của nghiên cứu này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều cải tiến trong phương pháp điều trị.

6.1. Tương Lai Của Các Phương Pháp Cầm Máu

Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật và thiết bị để nâng cao hiệu quả của các phương pháp cầm máu qua nội soi.

6.2. Định Hướng Nghiên Cứu Trong Tương Lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng để đánh giá hiệu quả lâu dài của các phương pháp cầm máu, từ đó đưa ra các hướng dẫn điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TẦN SUẤT BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp nhất trong bệnh lý loét dạ dày tá tràng, tần suất mắc bệnh từ 19,4 đến 57/100.000 dân hoặc 15% bệnh nhân loét dạ dày tá tràng. Biến chứng xuất huyết thường xảy ra ở các bệnh nhân trên 60 tuổi do gia tăng sử dụng các thuốc kháng viêm [108]. Tần suất bệnh xuất huyết tiêu hóa nhập viện hàng năm ở Mỹ ước tính khoảng 150/100.000 dân, trong đó nguyên nhân do loét dạ dày tá tràng là thường gặp nhất, khoảng 50% trường hợp [73].

Ở Anh, tần suất này trong khoảng 50- 190/100.000 dân mỗi năm và 30- 35% là do loét dạ dày tá tràng [86]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất tỉnh Đồng Nai trong hai năm 2010- 2011, có 645 bệnh xuất huyết tiêu hóa trên, trong đó có 56,9% trường hợp là do loét dạ dày tá tràng [8]. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 1. Nguyên nhân Loét dạ dày tá tràng (DD-TT) là bệnh do nhiều nguyên nhân, là sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và các yếu tố tấn công.

Các nguyên nhân thường gặp trong bệnh lý loét DD-TT là nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori), sử dụng các thuốc kích thích tiết pepsinogen và acid clohydrid như thuốc lá, corticoids, aspirin, đặc biệt là các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs). Trong đó, hai nguyên 5 nhân chính làm suy giảm yếu tố bảo vệ dẫn đến loét DD-TT và biến chứng XHTH là nhiễm H. pylori và dùng NSAIDs hoặc cả hai [25], [54], [74], [108].

Tình trạng nhiễm H. pylori ở bệnh lý loét DD-TT và loét có biến chứng xuất huyết (XH) chiếm tỷ lệ cao. Có khoảng 80% dân số bị nhiễm H. pylori ở các nước đang phát triển và 20- 50% dân số ở các nước phát triển [108].

Theo nghiên cứu của Phạm Thanh Bình, tỷ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân loét dạ dày, loét tá tràng và loét DD-TT là 62,3%, 75,86% và 50% [2]. Trong nghiên cứu của Holster, bệnh nhân XHTH do loét DD-TT có tỷ lệ nhiễm H. Theo Gralnek, tỷ lệ bệnh nhân loét DD-TT nhiễm H.

Đối với loét có biến chứng XH, tác giả Laine L ghi nhận tỷ lệ XH tái phát sau 12 tháng ở các bệnh nhân không điều trị tiệt trừ H. pylori là 26%, trong khi đó chỉ có 1,3% bệnh nhân XH tái phát sau 12 tháng có điều trị tiệt trừ H. Một nguyên nhân thường gặp khác của bệnh lý loét DD-TT và loét có biến chứng XH là sử dụng thường xuyên các NSAIDs, có khoảng 4- 5% bệnh nhân bị loét DD-TT sử dụng các thuốc này sau một năm và 1,5% trường hợp có biến chứng XH, thủng mỗi năm [108]. Tỷ lệ các bệnh nhân sử dụng NSAIDs có biến chứng XH có khác nhau có thể do sự khác biệt về phương pháp nghiên cứu.

Theo Lê Thị Thu Hiền, bệnh nhân loét DD-TT và loét có biến chứng XH có sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ khá cao 90% và 88,2% [6]. Trong khi đó, nghiên cứu của các tác giả khác như Trần Duy Ninh, Ngô Văn Thuyền, Đặng Ngọc Quý Huệ cho thấy các bệnh nhân XH có sử dụng NSAIDs thấp hơn chiếm tỷ lệ 15,1%, 8,7% và 8,1% [8], [17], [27]. Cơ chế bệnh sinh Loét DD-TT là sự tổn thương ở thành dạ dày hoặc tá tràng đến tận lớp cơ niêm, khi có biến chứng XH, bệnh có tổn thương biểu hiện qua nội soi với 6 các hình thái như chảy máu thành tia, rỉ máu, mạch máu lộ không chảy máu, có cục máu đông, đáy phẳng. Nguy cơ XH tái phát cao nhất ở những tổn thương đang XH và trên 50% ở những tổn thương có mạch máu lộ.

Thuật ngữ mạch máu lộ không chính xác vì mạch máu thường không nhìn thấy mà chỉ thấy cục máu đông hoặc dạng giả phình mạch. Năm 1980, viện nghiên cứu quốc gia về y tế Mỹ đã đưa ra thuật ngữ cho tổn thương này là chỗ phồng lên có sắc tố [76]. Theo Palmer K, xuất huyết tiêu hóa là do các yếu tố tấn công như acid dịch vị tác động vào mạch máu nằm bên dưới. Mức độ trầm trọng của bệnh có liên quan đến kích thước của mạch máu bị khiếm khuyết và đường kính của mạch máu, xuất huyết nặng thường gặp ở những tổn thương loét mặt sau của hành tá tràng, loét ở bờ cong nhỏ của dạ dày do acid dịch vị tác động vào động mạch DD-TT và nhánh trái của động mạch dạ dày [86].

Cơ chế bệnh sinh gây xuất huyết do loét DD-TT theo Hoàng Trọng Thảng chủ yếu là do loét vào mạch máu, các ổ loét nông thường gây XH mao mạch nên số lượng ít và tự cầm. Trong khi đó, các ổ loét sâu nhất là loét xơ chai, loét vào các động mạch khả năng co mạch bị hạn chế nên XH thường ồ ạt và khó cầm [24]. Theo Nguyễn Khánh Trạch, xuất huyết do loét DD-TT có thể là do kết quả của sự phá hủy thành mạch, do hiện tượng viêm XH cấp hoặc sự xói mòn của acid dịch vị tác động trực tiếp lên ổ loét [28]. CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Chẩn đoán XHTH do loét DD-TT dựa vào tiền sử bệnh, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó nội soi chẩn đoán đóng vai trò quan trọng.

Tiền sử bệnh 1. Tiền sử về bệnh lý DD-TT như đau bụng vùng thượng vị và giảm đau sau khi ăn hoặc sau khi uống các thuốc kháng toan, bệnh nhân có tiền sử XHTH 7 [87]. Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân XH do loét không ghi nhận tiền sử bệnh DD-TT. Theo Đào Văn Long, có khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH do loét DD- TT không có tiền sử bệnh loét DD-TT hoặc đau vùng thượng vị khi bị XHTH [11].

Trong nghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ có khoảng 21,6% bệnh nhân có tiền sử XHTH [8]. Tiền sử về bệnh lý nội khoa mạn tính như đau nhức khớp phải dùng thuốc kéo dài đặc biệt là các NSAIDs, hoặc bệnh lý tim mạch phải dùng thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu là những vấn đề cần quan tâm ở những bệnh nhân XHTH do loét DD-TT. Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hiền ở các bệnh nhân XHTH do loét DD-TT có sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ cao 88,2%. Theo Ngô Văn Thuyền, nghiên cứu XHTH ở người cao tuổi có tới 56,1% trường hợp sử dụng NSAIDs, corticoid và aspirin.

Bệnh nhân XHTH do loét DD-TT ở nghiên cứu của Camus M có tiền sử dùng NSAIDs trước đó chiếm tỷ lệ 24,9%. Nghiên cứu của Trần Duy Ninh cho thấy bệnh nhân có tiền sử XHTH do loét DD-TT sử dụng NSAIDs thấp hơn chiếm tỷ lệ 15,1% [6], [17], [27], [42]. Các biểu hiện lâm sàng Các bệnh nhân XHTH trên do loét DD-TT thường có các tiền triệu như cảm giác lợm giọng, khó chịu, đau bụng vùng thượng vị và buồn nôn. Cảm giác hoa mắt, chóng mặt hoặc ngất xỉu nhất là có XH cấp, nặng [24].

Đau thượng vị Là triệu chứng thường được phát hiện trong bệnh lý loét DD-TT có biến chứng XHTH. Theo Trần Duy Ninh, 78% bệnh nhân XHTH do loét DD-TT có biểu hiện đau bụng vùng thượng vị [17]. Tỷ lệ đau thượng vị trong nghiên cứu của Lê Thị Thu Hiền là 70,6% [6]. Tuy nhiên, có khoảng 15-20% trường hợp XHTH do loét DD-TT không biểu hiện triệu chứng gì trước đó [1], [11].

Nôn ra máu và đại tiện phân đen hoặc máu đỏ Nôn ra máu và đại tiện phân máu là các triệu chứng lâm sàng chính của bệnh XHTH trên cấp tính. Nôn ra máu đỏ tươi, đen lẫn máu cục, có thể lẫn với thức ăn và dịch vị, số lượng và màu sắc thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất máu chảy và thời gian máu lưu giữ trong dạ dày. Nếu chảy máu ít và nôn ngay thì máu thường có màu hồng, nếu chảy máu ít và nôn muộn thì máu thường có màu đen và loãng, nếu chảy máu nhiều và cấp thì thường nôn ra ngay do đó máu có màu đỏ tươi. Tuy nhiên, dưới tác động của acid chlohydrid trong dạ dày nên máu được phân hủy rất nhanh, thường chuyển thành màu đen [24], [28].

Đại tiện phân đen hoặc máu đỏ trong XHTH trên, nhất là từ dạ dày trở lên và số lượng nhiều bệnh nhân thường có biểu hiện nôn và sau đó đại tiện phân đen. Tuy nhiên, trong trường hợp XH rỉ rả và nhất là XH sau môn vị thường chỉ biểu hiện đại tiện phân đen. Tính chất của phân cũng thay đổi ít nhiều tùy theo số lượng máu chảy và thời gian lưu giữ trong ruột. Chỉ cần 60ml máu ở trong đường tiêu hóa trong 8 giờ sẽ gây ra đại tiện phân đen do tác động của acid chlohydrid, pepsin và vi khuẩn đường ruột, thường phân có màu đen tuyền như hắc ín hoặc bã cà phê, phân nát, bóng có mùi rất thối, khắm.

Nếu XH ít, phân chỉ có màu nâu cần xem kỹ hoặc xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân mới phân biệt được. Nếu XH nhiều và cấp làm rút ngắn thời gian vận chuyển phân nên máu có thể có màu đỏ bầm hoặc đỏ tươi. Đại tiện phân đen thông thường là biểu hiện của XHTH trên, từ góc Treitz trở lên, phân của bệnh nhân XHTH có màu đen là do sự biến đổi của hemoglobin thành hematin bởi sự tác động của vi khuẩn đường ruột [5], [24], [28], [51]. Theo Albeldawi M và cs, có khoảng 30% bệnh nhân có biểu hiện nôn ra máu, 20% đại tiện phân đen và 50% bệnh nhân vừa nôn ra máu vừa đại tiện phân 9 đen [34].

Nghiên cứu về kẹp clip qua nội soi trên 68 bệnh nhân XHTH không do tăng áp tĩnh mạch cửa của tác giả Guo S.B và cs có tỷ lệ bệnh nhân nôn ra máu là 38,2%, đại tiện phân đen là 13,3%, vừa nôn và đại tiện phân đen là 48,5% [58]. Trong nghiên cứu của tác giả Trần Duy Ninh trên 126 bệnh nhân XHTH do loét DD-TT, biểu hiện nôn ra máu chiếm tỷ lệ 22,6%, đại tiện phân đen 28,6%, trong khi đó bệnh nhân vừa nôn và đại tiện phân đen chiếm tỷ lệ cao 43,6% [17]. Tình trạng huyết động và các biểu hiện toàn thân Tình trạng huyết động được đánh giá chính xác bao gồm theo dõi mạch, huyết áp cẩn thận ngay cả ở tư thế đứng.