Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả của tiêm và kẹp cầm máu qua nội soi phối hợp với thuốc ức chế bơm proton ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng

Chuyên khảo Hiệu quả của tiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Huỳnh Hiếu Tâm
• Người hướng dẫn: Hoàng Trọng Thảng
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Của Tiêm Hoặc Kẹp Cầm Máu Qua Nội Soi Ở Bệnh Nhân Xuất Huyết Tiêu Hóa
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cảm ơn
• Lời cam đoan
• Bảng viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• Danh mục sơ đồ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tần suất bệnh xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
• 1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
• 1.3. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
• 1.4. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
• 1.5. Các nghiên cứu về tiêm cầm máu và kẹp cầm máu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu khoa học
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Hiệu quả cầm máu của hai phương pháp điều trị
• 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị thành công của hai phương pháp cầm máu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 4.2. Hiệu quả điều trị của hai phương pháp cầm máu
• 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị thành công của hai phương pháp cầm máu và một số ưu nhược điểm
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Hiệu Quả Tiêm Hoặc Kẹp Cầm Máu

Nghiên cứu hiệu quả của tiêm cầm máu và kẹp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa là một chủ đề quan trọng trong y học hiện đại. Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là một tình trạng cấp cứu thường gặp, đòi hỏi các phương pháp điều trị hiệu quả. Việc áp dụng các phương pháp này không chỉ giúp cầm máu mà còn giảm thiểu nguy cơ tái phát và tử vong cho bệnh nhân.

1.1. Tình Hình Xuất Huyết Tiêu Hóa Hiện Nay

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý tiêu hóa. Theo thống kê, tỷ lệ tử vong từ 6-13% cho thấy mức độ nghiêm trọng của tình trạng này. Việc hiểu rõ tình hình hiện tại giúp xác định nhu cầu cấp thiết cho các phương pháp điều trị hiệu quả.

1.2. Các Phương Pháp Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa

Các phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hóa bao gồm tiêm cầm máu, kẹp cầm máu, và đốt điện cầm máu. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, nhưng đều hướng đến mục tiêu cầm máu nhanh chóng và hiệu quả.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong việc cầm máu cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa. Các yếu tố như tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của xuất huyết, và sự sẵn có của thiết bị y tế đều ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

2.1. Những Khó Khăn Trong Chẩn Đoán

Chẩn đoán chính xác tình trạng xuất huyết tiêu hóa là một thách thức lớn. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn và làm tăng nguy cơ biến chứng.

2.2. Tác Động Của Các Yếu Tố Ngoại Lai

Các yếu tố như tuổi tác, bệnh lý nền, và việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết và ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

III. Phương Pháp Tiêm Cầm Máu Qua Nội Soi Hiệu Quả

Phương pháp tiêm cầm máu qua nội soi đã được chứng minh là một trong những phương pháp hiệu quả nhất trong điều trị xuất huyết tiêu hóa. Sử dụng dung dịch nước muối ưu trương và epinephrin giúp làm co mạch và tạo cục máu đông, từ đó cầm máu hiệu quả.

3.1. Nguyên Tắc Hoạt Động Của Phương Pháp

Phương pháp tiêm cầm máu hoạt động dựa trên nguyên lý làm co mạch và tạo cục máu đông. Dung dịch nước muối ưu trương kết hợp với epinephrin giúp tăng cường hiệu quả cầm máu.

3.2. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cầm máu thành công của phương pháp tiêm cầm máu đạt khoảng 90%. Điều này cho thấy tính hiệu quả cao của phương pháp trong việc điều trị xuất huyết tiêu hóa.

IV. Phương Pháp Kẹp Cầm Máu Qua Nội Soi Lợi Ích Và Thách Thức

Phương pháp kẹp cầm máu qua nội soi là một kỹ thuật mới, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa. Tuy nhiên, việc áp dụng phương pháp này vẫn gặp một số thách thức nhất định.

4.1. Ưu Điểm Của Phương Pháp Kẹp Cầm Máu

Kẹp cầm máu là phương pháp cơ học, giúp cầm máu bền vững và lâu dài. Kỹ thuật này có thể áp dụng cho nhiều trường hợp xuất huyết khác nhau, mang lại hiệu quả cao.

4.2. Những Thách Thức Trong Việc Áp Dụng

Mặc dù có nhiều ưu điểm, nhưng phương pháp kẹp cầm máu vẫn chưa được áp dụng rộng rãi do thiếu thiết bị và kinh nghiệm của bác sĩ. Điều này cần được khắc phục để nâng cao hiệu quả điều trị.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Và Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy cả hai phương pháp tiêm và kẹp cầm máu đều có hiệu quả cao trong việc điều trị xuất huyết tiêu hóa. Việc áp dụng các phương pháp này không chỉ giúp cầm máu mà còn giảm thiểu nguy cơ tái phát cho bệnh nhân.

5.1. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp tiêm cầm máu thấp hơn so với nhóm không điều trị. Điều này cho thấy tính hiệu quả của phương pháp.

5.2. Ứng Dụng Trong Thực Tế

Việc áp dụng các phương pháp cầm máu qua nội soi đã được thực hiện tại nhiều cơ sở y tế, giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa.

VI. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu về hiệu quả của tiêm cầm máu và kẹp cầm máu qua nội soi là một bước tiến quan trọng trong điều trị xuất huyết tiêu hóa. Tương lai của nghiên cứu này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều cải tiến trong phương pháp điều trị.

6.1. Tương Lai Của Các Phương Pháp Cầm Máu

Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật và thiết bị để nâng cao hiệu quả của các phương pháp cầm máu qua nội soi.

6.2. Định Hướng Nghiên Cứu Trong Tương Lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng để đánh giá hiệu quả lâu dài của các phương pháp cầm máu, từ đó đưa ra các hướng dẫn điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày - tá tràng (DD-TT) là một cấp cứu nội - ngoại khoa nguy kịch, chiếm khoảng 50% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên với tỷ lệ tử vong dao động từ 6% đến 13% theo các thống kê dịch tễ quốc tế (Albeldawi et al., 2010; Palmer, 2002). Tại Việt Nam, phương pháp can thiệp phổ biến tại phần lớn các cơ sở y tế tuyến tỉnh vẫn là tiêm cầm máu đơn độc bằng dung dịch nước muối đẳng trương pha loãng Adrenalin (NSE 1/10.000). Tuy nhiên, phương pháp này chỉ tạo ra hiệu ứng co mạch và chèn ép tạm thời trong khoảng 20 phút mà không hình thành cơ chế huyết khối bền vững, dẫn đến tỷ lệ tái xuất huyết còn cao (12% - 30%).

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi xuất phát từ sự thiếu hụt các thử nghiệm lâm sàng đối chứng quy chuẩn tại các trung tâm y tế khu vực Tây Nam Bộ nhằm so sánh hiệu quả giữa hai can thiệp: tiêm dung dịch nước muối ưu trương kết hợp Epinephrin (HSE: Hypertonic Saline Epinephrine 3% + Adrenalin 1/10.000) đối đầu với can thiệp cơ học bằng kẹp clip (hemoclip), khi cả hai đều được chuẩn hóa phối hợp cùng phác đồ ức chế bơm proton (PPI - Esomeprazole) liều cao truyền tĩnh mạch liên tục (bolus 80mg, duy trì 8mg/giờ trong 72 giờ).

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Huỳnh Hiếu Tâm (Chuyên ngành Nội Tiêu hóa, Mã số: 62 72 01 43, Đại học Y Dược Huế, 2019, người hướng dẫn: GS.TS. Hoàng Trọng Thảng và TS. Hồ Đăng Quý Dũng) giải quyết các câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết cụ thể:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Hiệu quả cầm máu ban đầu, tỷ lệ xuất huyết tái phát và nhu cầu can thiệp phẫu thuật cấp cứu giữa phương pháp tiêm HSE 3% và kẹp hemoclip qua nội soi khi phối hợp với Esomeprazole liều cao truyền tĩnh mạch khác biệt như thế nào trên bệnh nhân loét DD-TT có nguy cơ cao (Forrest IA, IB, IIA, IIB)?
   • Giả thuyết 1 (H1): Kẹp clip cơ học đem lại tỷ lệ cầm máu ban đầu tương đương nhưng giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tái xuất huyết sớm so với tiêm HSE 3%.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng (thang điểm Blatchford, thang điểm Rockall, tình trạng sốc, nồng độ Hemoglobin) và đặc điểm tổn thương nội soi (phân loại Forrest, kích thước ổ loét $\ge 2\text{cm}$, vị trí ổ loét mặt sau hành tá tràng/bờ cong nhỏ) tác động như thế nào đến khả năng thất bại can thiệp nội soi?
   • Giả thuyết 2 (H2): Kích thước ổ loét $\ge 2\text{cm}$, sốc mất máu nhập viện, điểm Blatchford cao và tổn thương Forrest IA là các biến số độc lập dự báo nguy cơ tái phát xuất huyết.

Khung lý thuyết của nghiên cứu tích hợp mô hình sinh lý bệnh học tương tác toan - kiềm và đông máu của Green (1978) - duy trì pH dịch vị $>6.0$ nhằm bảo tồn nút thạch tiểu cầu và bất hoạt pepsin, kết hợp nguyên lý huyết khối hóa học của Hirao (1985) và cơ chế cầm máu cơ học trực tiếp bằng clip của Hayashi (1975). Phạm vi nghiên cứu thực hiện trên nhóm bệnh nhân nhập viện cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, cung cấp bằng chứng thực nghiệm giá trị cao cho chuyên ngành Tiêu hóa học Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Các nghiên cứu quốc tế về điều trị XHTH do loét DD-TT phát triển qua nhiều giai đoạn với các trường phái can thiệp khác nhau:

• Trường phái tiêm cầm máu hóa - cơ học: Hirao và cộng sự (1985) lần đầu tiên công bố việc sử dụng HSE (NaCl 3,6% hoặc 7,1% pha Epinephrin 0,005%) đạt tỷ lệ thành công ban đầu 98,1%, giảm tỷ lệ phẫu thuật từ 21,7% xuống 0,8%. Tại Việt Nam, Võ Xuân Quang (2002) áp dụng HSE 3% đạt tỷ lệ cầm máu ban đầu 100%, tỷ lệ tái phát 12,2%; Trần Việt Tú (2004) ghi nhận tái phát 15,4% và Nguyễn Quang Duật (2006) đạt cầm máu ban đầu 92,3% với HSE 7,2%.
• Trường phái can thiệp cơ học bằng hemoclip: Chung S.C.S. và cộng sự (1999) chứng minh kẹp clip đạt tỷ lệ cầm máu ban đầu 97,6%, tái xuất huyết 2,4%, vượt trội hơn hẳn so với tiêm HSE (tái phát 14,6%, $p < 0,05$). Lai Y.C. và cộng sự (2000) ghi nhận kẹp clip đạt tỷ lệ thành công chung 93% (FIA đạt 87%, FIB đạt 96%). Chou Y.C. và cộng sự (2003) chứng minh kẹp clip vượt trội so với tiêm nước cất với tỷ lệ tái phát 10,3% so với 28,2% ($p = 0,04$). Ngược lại, Saltzman J.R. và cộng sự (2005) khi so sánh clip đơn thuần với clip kết hợp tiêm Epinephrin nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái phát (15,4% so với 23,8%, $p = 0,49$).
• Tranh luận về vai trò của phác đồ PPI liều cao: Nghiên cứu kinh điển của Sung J.Y. và cộng sự (2009) trên 764 bệnh nhân tại 91 bệnh viện thuộc 16 quốc gia khẳng định Esomeprazole 80mg bolus + 8mg/h trong 72 giờ làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết xuống 5,9% so với 10,3% ở nhóm giả dược ($p = 0,026$). Ngược lại, Wu L.C. và cộng sự (2010) qua phân tích gộp 1.342 bệnh nhân lại cho rằng liều cao PPI không tạo sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với liều thấp ngắt quãng ($p = 0,777$).

                                  Nội soi trong vòng 24 giờ

Luận án của NCS. Huỳnh Hiếu Tâm định vị chính xác vào điểm giao thoa: Đánh giá thực nghiệm hiệu quả lâm sàng của kẹp clip so với dung dịch tiêm HSE 3% cải tiến trong bối cảnh nền tảng dịch vụ y tế tuyến đầu Đồng bằng sông Cửu Long, có kiểm soát triệt để bằng chuẩn hóa phác đồ Esomeprazole liều cao tĩnh mạch.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết y học và sinh lý bệnh học

Luận án củng cố và phát triển hệ thống 3 lý thuyết nền tảng trong cầm máu đường tiêu hóa:

1. Lý thuyết cân bằng Shay & Sun (1963): Sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (Acid clohydric, Pepsin, H. pylori, NSAIDs) và yếu tố bảo vệ (hàng rào niêm dịch, bicarnonat, dòng máu vi tuần hoàn). Luận án chứng minh việc kiểm soát yếu tố toan bằng PPI liều cao là điều kiện tiên quyết để can thiệp nội soi phát huy hiệu lực.
2. Học thuyết đông máu vi môi trường của Green (1978): Quá trình kết tập tiểu cầu và đông máu phụ thuộc hoàn toàn vào pH dịch vị. Khi $\text{pH} < 5,4$, sự kết tập tiểu cầu bị ức chế hoàn toàn; khi $\text{pH} < 4,0$, pepsinogen chuyển thành pepsin phá hủy nhanh chóng sợi huyết (fibrinolysis). Nghiên cứu khẳng định việc duy trì $\text{pH} > 6,0$ bằng truyền Esomeprazole liên tục bảo vệ nút cầm máu tạo ra bởi clip hoặc tiêm HSE.
3. Cơ chế cầm máu tại chỗ theo Palmer (2002) và Hirao (1985): Sự kết hợp giữa co mạch tức thời (Epinephrin 1/10.000) và thoái hóa protein nội mạc do áp lực thẩm thấu cao của NaCl 3% thúc đẩy kết tủa fibrinogen tại chỗ, chuyển đổi hiệu ứng chèn ép cơ học tạm thời thành nút huyết khối bán bền vững.

Khung phân tích độc đáo và điều kiện biên (Boundary Conditions)

Mô hình phân tích tích hợp mối quan hệ đa tầng giữa:

• Biến can thiệp: Kỹ thuật kẹp clip cơ học (áp dụng dụng cụ kẹp quay QuickClip/Resolution clip) đối chứng với tiêm HSE 3% qua kim tiêm 23G.
• Biến kiểm soát: Phác đồ PPI tĩnh mạch chuẩn hóa (Esomeprazole 80mg bolus + truyền 8mg/h trong 72 giờ).
• Biến kết cục: Cầm máu ban đầu, tái xuất huyết trong 72 giờ, tái xuất huyết trong 30 ngày, nhu cầu truyền máu, thời gian nằm viện, tỷ lệ phẫu thuật, tỷ lệ tử vong.
• Điều kiện biên: Áp dụng cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét DD-TT có tổn thương nguy cơ cao theo Forrest (IA, IB, IIA, IIB); không áp dụng cho xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - dạ dày), tổn thương rách tâm vị Mallory-Weiss, ung thư dạ dày thoái hóa hoại tử, hoặc bệnh nhân có chống chỉ định nội soi (nghi ngờ thủng tạng rỗng, sốc tim chưa hồi sức).

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu và triết lý khoa học

Nghiên cứu tuân thủ triết lý thực chứng (positivism) với thiết kế tiến cứu, can thiệp lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên, so sánh hai nhánh điều trị song song trên bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì XHTH do loét DD-TT.

Đối tượng và tiêu chuẩn chọn mẫu

• Tiêu chuẩn chọn vào: Bệnh nhân $\ge 18$ tuổi, có biểu hiện lâm sàng XHTH trên (nôn máu, tiêu phân đen), được nội soi tiêu hóa trong vòng 24 giờ xác định nguyên nhân do loét DD-TT có tổn thương nguy cơ cao theo phân loại Forrest:
  • Forrest IA: Máu phun thành tia từ ổ loét.
  • Forrest IB: Máu rỉ thành dòng từ đáy hoặc bờ ổ loét.
  • Forrest IIA: Mạch máu lộ không chảy máu.
  • Forrest IIB: Cục máu đông bám dính chắc tại đáy ổ loét (được bóc tách/rửa kiểm tra).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Loét dạ dày do ung thư; xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày; bệnh nhân đang mang thai; có tiền sử dị ứng với PPI hoặc Epinephrin; bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.

Quy trình kỹ thuật can thiệp chuẩn hóa

1. Quy trình tiêm HSE 3%:
   • Dụng cụ: Kim tiêm nội soi dùng một lần đường kính 23G, chiều dài kim 4mm, luồn qua kênh sinh thiết 2,8mm của máy nội soi mềm Olympus.
   • Pha chế: Dung dịch NaCl 3% kết hợp dung dịch Adrenalin 1mg/1ml pha loãng theo tỷ lệ 1/10.000.
   • Thao tác: Tiêm 4 góc quanh tổn thương mạch máu hoặc mép ổ loét, mỗi điểm 1 - 2ml, tổng liều trung bình 4 - 8ml cho đến khi niêm mạc xung quanh phồng trắng và ngừng chảy máu hoàn toàn.
2. Quy trình kẹp Hemoclip:
   • Dụng cụ: Súng bắn clip và clip kim loại thép không gỉ (QuickClip2/TriClip/Resolution Clip), độ mở cánh từ 8mm đến 12mm.
   • Thao tác: Đưa dụng cụ qua kênh sinh thiết, định vị vuông góc với trục mạch máu tổn thương, mở hai cánh clip ôm sát mạch máu hoặc hai mép tổn thương, ấn lõm mô nền và bắn khóa kẹp chặt. Số lượng clip trung bình sử dụng từ 1 - 3 clip/bệnh nhân.
3. Phác đồ phối hợp: Tất cả bệnh nhân sau can thiệp nội soi thành công đều được tiêm tĩnh mạch Esomeprazole 80mg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm tiêm điện liều 8mg/h trong 72 giờ, tiếp tục chuyển sang uống 40mg/ngày trong 4 tuần tiếp theo.

Phương pháp xử lý dữ liệu và kiểm định thống kê

Dữ liệu được thu thập trên bệnh án mẫu thống nhất, làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0.

• Các biến định lượng biểu diễn dưới dạng số trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$) hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị).
• So sánh biến định tính bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test.
• So sánh biến định lượng bằng Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test.
• Xây dựng đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) để xác định giá trị chẩn đoán và điểm cắt (cut-off point) của thang điểm Blatchford và Rockall trong dự đoán nguy cơ tái xuất huyết. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt từ nghiên cứu

1. Hiệu quả cầm máu ban đầu đạt mức tối ưu ở cả hai nhánh:
   • Cả hai phương pháp tiêm HSE 3% và kẹp hemoclip đều đạt tỷ lệ cầm máu ban đầu trên 95%, tương đồng với các báo cáo quốc tế của Chung S.C.S. (95,1% so với 97,6%) và Lai Y.C. (95%). Điều này khẳng định việc nội soi can thiệp sớm trong 24 giờ đầu giúp khống chế chảy máu cấp tính tức thì đạt trên 9/10 trường hợp.
2. Kẹp hemoclip vượt trội rõ rệt trong việc ngăn ngừa tái xuất huyết sớm:
   • Tỷ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm kẹp hemoclip thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tiêm HSE 3% ($p < 0,05$). Đa số các ca tái xuất huyết ở nhóm tiêm xuất hiện trong vòng 72 giờ đầu do sự hấp thu của dịch phù nề và sự thoái lui tác dụng co mạch của Epinephrin, trong khi kẹp kim loại giữ vững cấu trúc cơ học tại ổ loét cho đến khi mô hạt hình thành.
3. Giá trị phân tầng nguy cơ xuất sắc của thang điểm Blatchford và phân loại Forrest:
   • Điểm Blatchford $>7$ điểm là ngưỡng có giá trị dự báo nhạy bén nhu cầu can thiệp nội soi cấp cứu.
   • Nhóm tổn thương Forrest IA (chảy máu phun tia) và FIIA (mạch máu lộ $>2\text{mm}$) có nguy cơ tái xuất huyết cao gấp 3,5 lần so với nhóm FIB và FIIB ($p < 0,01$).
4. Hiệu quả hiệp đồng bảo vệ của phác đồ Esomeprazole liều cao truyền tĩnh mạch:
   • Sự kết hợp của Esomeprazole (80mg bolus + 8mg/h duy trì 72 giờ) giữ vai trò then chốt giúp nâng tỷ lệ cầm máu ổn định sau 30 ngày lên trên 90% ở cả hai nhóm, hạ thấp tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở cấp cứu xuống dưới 5% và tỷ lệ tử vong chung duy trì ở mức rất thấp ($<2%$).
5. Đặc điểm vị trí và hình thái ổ loét gây thất bại can thiệp:
   • Ổ loét mặt sau hành tá tràng (nơi có động mạch vị - tá tràng đi qua) và ổ loét bờ cong nhỏ dạ dày với kích thước $\ge 2\text{cm}$ kèm nền xơ chai là hai yếu tố nguy cơ hàng đầu gây tuột clip hoặc tiêm thuốc không tạo được áp lực chèn ép mạch máu hiệu quả.

Implications đa chiều

[!IMPORTANT] Khuyến nghị lâm sàng then chốt: Cần phổ cập kỹ thuật kẹp hemoclip cơ học như là lựa chọn đầu tay cho các tổn thương mạch máu lộ (Forrest IIA) và máu phun tia (Forrest IA). Tại các cơ sở chưa trang bị súng kẹp clip, tiêm HSE 3% là giải pháp thay thế hiệu quả cao, chi phí thấp, vượt trội hoàn toàn so với tiêm nước muối sinh lý thông thường (NSE).

• Ý nghĩa thực hành lâm sàng: Thiết lập phác đồ chuẩn hóa cho các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh: Tiếp cận bệnh nhân bằng thang điểm Blatchford $\rightarrow$ Hồi sức huyết động $\rightarrow$ Nội soi can thiệp trong vòng 24 giờ bằng kẹp clip hoặc tiêm HSE 3% $\rightarrow$ Truyền tĩnh mạch Esomeprazole liều cao trong 72 giờ.
• Ý nghĩa chính sách y tế: Bổ sung danh mục chi trả bảo hiểm y tế cho dụng cụ clip kẹp nội soi trong cấp cứu XHTH tại các bệnh viện tuyến tỉnh, giúp giảm tải chuyển tuyến trên, hạn chế phẫu thuật mở và tối ưu hóa chi phí điều trị tổng thể cho hệ thống y tế công.

Limitations và Future Research

Nghiên cứu tồn tại một số giới hạn phương pháp luận:

1. Giới hạn bối cảnh đơn trung tâm: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, dù có quy mô mẫu lớn nhưng phản ánh mô hình bệnh tật và tay nghề nội soi tại một trung tâm vùng, cần kiểm chứng qua các thử nghiệm đa trung tâm toàn quốc.
2. Hạn chế trong theo dõi pH dịch vị liên tục: Nghiên cứu chưa trang bị đầu dò đo pH dịch vị 24 giờ liên tục in vivo trên từng cá thể bệnh nhân để đối chiếu trực tiếp giữa biến thiên nồng độ toan và tỷ lệ tái xuất huyết.
3. Thiếu nhóm can thiệp phối hợp kép (tiêm HSE kết hợp kẹp clip): Luận án tập trung so sánh đối đầu hai đơn trị liệu kết hợp PPI mà chưa xây dựng nhóm can thiệp kết hợp (dual therapy: tiêm HSE trước để làm sạch trường nhìn rồi kẹp clip tiếp theo) để so sánh đa nhánh.

Chương trình nghiên cứu 5 - 10 năm tới cần hướng đến:

• Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm (RCT) so sánh đơn trị liệu kẹp clip với trị liệu phối hợp (Dual therapy: Hemoclip + HSE hoặc Hemoclip + Hemospray bột cầm máu).
• Đánh giá vai trò của các thế hệ clip mới (Over-the-scope Clip - OTSC, Padlock clip) trên các ổ loét xơ chai đường kính lớn $>2\text{cm}$.
• Phân tích dược động học và dược di truyền học (đa hình gen CYP2C19) ảnh hưởng đến mức độ ức chế acid của PPI trên người bệnh xuất huyết tiêu hóa Việt Nam.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Công trình cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng thực chứng quy mô lớn tại Đồng bằng sông Cửu Long, làm tài liệu tham khảo cho các chương trình đào tạo sau đại học chuyên ngành Nội Tiêu hóa và Nội soi tiêu hóa can thiệp tại các trường đại học y dược.
• Tác động lâm sàng và chuyển giao kỹ thuật: Luận án tạo tiền đề chuyển giao quy trình kỹ thuật kẹp hemoclip và pha chế dung dịch HSE 3% từ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đến mạng lưới bệnh viện đa khoa các tỉnh An Giang, Kiên Giang, Hậu Giang, Đồng Tháp, Cà Mau.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giảm tỷ lệ phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu cắt dạ dày/khâu cầm máu từ $>20%$ trong các thập niên trước xuống dưới 5%, bảo tồn chức năng tiêu hóa nguyên vẹn cho người bệnh, rút ngắn số ngày nằm viện trung bình và giảm thiểu gánh nặng chi phí y tế cho gia đình người bệnh.

Đối tượng hưởng lợi

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?

Luận án mở rộng học thuyết ức chế toan bảo vệ cục máu đông của Green (1978) trong bối cảnh phối hợp can thiệp cơ học - hóa học qua nội soi. Nghiên cứu chứng minh rằng dù can thiệp cơ học (kẹp clip) có tính bít tắc lòng mạch trực tiếp, hiệu quả duy trì cầm máu 30 ngày vẫn phụ thuộc chặt chẽ vào môi trường kiềm hóa $\text{pH} > 6,0$ do Esomeprazole liều cao tạo ra để ngăn chặn hoạt hóa pepsin tiêu hủy mô hạt xung quanh chân clip.

2. Điểm mới về phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây?

So với nghiên cứu của Võ Xuân Quang (2002) và Trần Việt Tú (2004) vốn chỉ khảo sát tiêm HSE đơn thuần, luận án thiết kế nghiên cứu so sánh đối đầu trực tiếp giữa tiêm dung dịch ưu trương HSE 3% và kẹp cơ học hemoclip, đồng thời kiểm soát nghiêm ngặt biến số can thiệp dược lý bằng phác đồ PPI tĩnh mạch chuẩn hóa (80mg bolus + 8mg/h x 72 giờ), loại bỏ nhiễu do phác đồ dùng thuốc không đồng nhất.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ số liệu thực nghiệm là gì?

Ở phân nhóm ổ loét Forrest IIB (cục máu đông bám dính), việc chủ động phá bỏ cục máu đông để bộc lộ mạch máu bên dưới rồi tiến hành kẹp clip hoặc tiêm HSE kết hợp PPI liều cao làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết xuống mức tương đương nhóm Forrest FIB, bác bỏ quan niệm e ngại trước đây cho rằng phá cục máu đông dễ gây xuất huyết ồ ạt không kiểm soát được.

4. Quy trình nghiên cứu có khả năng tái lập (replication protocol) không?

Quy trình nghiên cứu được mô tả chi tiết: từ nồng độ pha chế HSE 3% (NaCl 3% + Adrenalin 1/10.000), loại kim tiêm 23G, thông số súng kẹp clip, quy trình bơm tiêm điện Esomeprazole cho đến tiêu chuẩn đánh giá Forrest và thang điểm Blatchford. Bất kỳ trung tâm nội soi tiêu hóa nào có trang bị hệ thống máy soi mềm đều có thể áp dụng và tái lập hoàn toàn quy trình này.

5. Định hướng lộ trình nghiên cứu 10 năm tới được phác thảo như thế nào?

Lộ trình nghiên cứu hướng tới: (1) Đánh giá hiệu quả của phác đồ PPI đường uống liều cao ngắt quãng so với truyền tĩnh mạch liên tục sau kẹp clip để tiết kiệm chi phí; (2) Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong tự động nhận diện phân loại Forrest và dự báo nguy cơ tái xuất huyết; (3) Thử nghiệm lâm sàng can thiệp bằng chất bột cầm máu tự nhiên (Hemospray) phối hợp kẹp clip trên các tổn thương loét ung thư hoặc loét xơ chai diện rộng.

Kết luận

1. Thành công về mặt kỹ thuật: Cả hai phương pháp tiêm HSE 3% và kẹp hemoclip phối hợp với Esomeprazole liều cao truyền tĩnh mạch đều đạt tỷ lệ cầm máu ban đầu rất cao ($>95%$), khẳng định tính khả thi và an toàn tuyệt đối trong cấp cứu xuất huyết tiêu hóa do loét DD-TT.
2. Ưu thế của can thiệp cơ học: Kẹp hemoclip chứng minh tính ưu việt vượt trội trong việc kiểm soát tỷ lệ tái xuất huyết sớm so với tiêm dung dịch HSE 3% nhờ cơ chế cố định cơ học chắc chắn và lâu dài tại vị trí mạch máu tổn thương.
3. Vai trò nền tảng của kiểm soát toan: Duy trì truyền tĩnh mạch liên tục Esomeprazole liều cao (8mg/h trong 72 giờ) sau can thiệp nội soi là chìa khóa then chốt giữ vững nút cầm máu, giảm nhu cầu phẫu thuật xuống mức tối thiểu ($<5%$) và hạ thấp tỷ lệ tử vong.
4. Phân tầng nguy cơ chính xác: Ứng dụng kết hợp thang điểm Blatchford trên lâm sàng và phân loại Forrest qua nội soi cho phép nhận diện chính xác nhóm bệnh nhân nguy cơ cao cần can thiệp cấp cứu khẩn trương.
5. Định hướng phát triển vùng: Công trình khẳng định năng lực thực hiện các kỹ thuật can thiệp tiêu hóa chuyên sâu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, mở ra lộ trình chuẩn hóa và phổ biến kỹ thuật điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét DD-TT cho toàn bộ hệ thống y tế khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TẦN SUẤT BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp nhất trong bệnh lý loét dạ dày tá tràng, tần suất mắc bệnh từ 19,4 đến 57/100.000 dân hoặc 15% bệnh nhân loét dạ dày tá tràng. Biến chứng xuất huyết thường xảy ra ở các bệnh nhân trên 60 tuổi do gia tăng sử dụng các thuốc kháng viêm [108]. Tần suất bệnh xuất huyết tiêu hóa nhập viện hàng năm ở Mỹ ước tính khoảng 150/100.000 dân, trong đó nguyên nhân do loét dạ dày tá tràng là thường gặp nhất, khoảng 50% trường hợp [73].

Ở Anh, tần suất này trong khoảng 50- 190/100.000 dân mỗi năm và 30- 35% là do loét dạ dày tá tràng [86]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất tỉnh Đồng Nai trong hai năm 2010- 2011, có 645 bệnh xuất huyết tiêu hóa trên, trong đó có 56,9% trường hợp là do loét dạ dày tá tràng [8]. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 1. Nguyên nhân Loét dạ dày tá tràng (DD-TT) là bệnh do nhiều nguyên nhân, là sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và các yếu tố tấn công.

Các nguyên nhân thường gặp trong bệnh lý loét DD-TT là nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori), sử dụng các thuốc kích thích tiết pepsinogen và acid clohydrid như thuốc lá, corticoids, aspirin, đặc biệt là các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs). Trong đó, hai nguyên 5 nhân chính làm suy giảm yếu tố bảo vệ dẫn đến loét DD-TT và biến chứng XHTH là nhiễm H. pylori và dùng NSAIDs hoặc cả hai [25], [54], [74], [108].

Tình trạng nhiễm H. pylori ở bệnh lý loét DD-TT và loét có biến chứng xuất huyết (XH) chiếm tỷ lệ cao. Có khoảng 80% dân số bị nhiễm H. pylori ở các nước đang phát triển và 20- 50% dân số ở các nước phát triển [108].

Theo nghiên cứu của Phạm Thanh Bình, tỷ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân loét dạ dày, loét tá tràng và loét DD-TT là 62,3%, 75,86% và 50% [2]. Trong nghiên cứu của Holster, bệnh nhân XHTH do loét DD-TT có tỷ lệ nhiễm H. Theo Gralnek, tỷ lệ bệnh nhân loét DD-TT nhiễm H.

Đối với loét có biến chứng XH, tác giả Laine L ghi nhận tỷ lệ XH tái phát sau 12 tháng ở các bệnh nhân không điều trị tiệt trừ H. pylori là 26%, trong khi đó chỉ có 1,3% bệnh nhân XH tái phát sau 12 tháng có điều trị tiệt trừ H. Một nguyên nhân thường gặp khác của bệnh lý loét DD-TT và loét có biến chứng XH là sử dụng thường xuyên các NSAIDs, có khoảng 4- 5% bệnh nhân bị loét DD-TT sử dụng các thuốc này sau một năm và 1,5% trường hợp có biến chứng XH, thủng mỗi năm [108]. Tỷ lệ các bệnh nhân sử dụng NSAIDs có biến chứng XH có khác nhau có thể do sự khác biệt về phương pháp nghiên cứu.

Theo Lê Thị Thu Hiền, bệnh nhân loét DD-TT và loét có biến chứng XH có sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ khá cao 90% và 88,2% [6]. Trong khi đó, nghiên cứu của các tác giả khác như Trần Duy Ninh, Ngô Văn Thuyền, Đặng Ngọc Quý Huệ cho thấy các bệnh nhân XH có sử dụng NSAIDs thấp hơn chiếm tỷ lệ 15,1%, 8,7% và 8,1% [8], [17], [27]. Cơ chế bệnh sinh Loét DD-TT là sự tổn thương ở thành dạ dày hoặc tá tràng đến tận lớp cơ niêm, khi có biến chứng XH, bệnh có tổn thương biểu hiện qua nội soi với 6 các hình thái như chảy máu thành tia, rỉ máu, mạch máu lộ không chảy máu, có cục máu đông, đáy phẳng. Nguy cơ XH tái phát cao nhất ở những tổn thương đang XH và trên 50% ở những tổn thương có mạch máu lộ.

Thuật ngữ mạch máu lộ không chính xác vì mạch máu thường không nhìn thấy mà chỉ thấy cục máu đông hoặc dạng giả phình mạch. Năm 1980, viện nghiên cứu quốc gia về y tế Mỹ đã đưa ra thuật ngữ cho tổn thương này là chỗ phồng lên có sắc tố [76]. Theo Palmer K, xuất huyết tiêu hóa là do các yếu tố tấn công như acid dịch vị tác động vào mạch máu nằm bên dưới. Mức độ trầm trọng của bệnh có liên quan đến kích thước của mạch máu bị khiếm khuyết và đường kính của mạch máu, xuất huyết nặng thường gặp ở những tổn thương loét mặt sau của hành tá tràng, loét ở bờ cong nhỏ của dạ dày do acid dịch vị tác động vào động mạch DD-TT và nhánh trái của động mạch dạ dày [86].

Cơ chế bệnh sinh gây xuất huyết do loét DD-TT theo Hoàng Trọng Thảng chủ yếu là do loét vào mạch máu, các ổ loét nông thường gây XH mao mạch nên số lượng ít và tự cầm. Trong khi đó, các ổ loét sâu nhất là loét xơ chai, loét vào các động mạch khả năng co mạch bị hạn chế nên XH thường ồ ạt và khó cầm [24]. Theo Nguyễn Khánh Trạch, xuất huyết do loét DD-TT có thể là do kết quả của sự phá hủy thành mạch, do hiện tượng viêm XH cấp hoặc sự xói mòn của acid dịch vị tác động trực tiếp lên ổ loét [28]. CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Chẩn đoán XHTH do loét DD-TT dựa vào tiền sử bệnh, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó nội soi chẩn đoán đóng vai trò quan trọng.

Tiền sử bệnh 1. Tiền sử về bệnh lý DD-TT như đau bụng vùng thượng vị và giảm đau sau khi ăn hoặc sau khi uống các thuốc kháng toan, bệnh nhân có tiền sử XHTH 7 [87]. Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân XH do loét không ghi nhận tiền sử bệnh DD-TT. Theo Đào Văn Long, có khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH do loét DD- TT không có tiền sử bệnh loét DD-TT hoặc đau vùng thượng vị khi bị XHTH [11].

Trong nghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ có khoảng 21,6% bệnh nhân có tiền sử XHTH [8]. Tiền sử về bệnh lý nội khoa mạn tính như đau nhức khớp phải dùng thuốc kéo dài đặc biệt là các NSAIDs, hoặc bệnh lý tim mạch phải dùng thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu là những vấn đề cần quan tâm ở những bệnh nhân XHTH do loét DD-TT. Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hiền ở các bệnh nhân XHTH do loét DD-TT có sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ cao 88,2%. Theo Ngô Văn Thuyền, nghiên cứu XHTH ở người cao tuổi có tới 56,1% trường hợp sử dụng NSAIDs, corticoid và aspirin.

Bệnh nhân XHTH do loét DD-TT ở nghiên cứu của Camus M có tiền sử dùng NSAIDs trước đó chiếm tỷ lệ 24,9%. Nghiên cứu của Trần Duy Ninh cho thấy bệnh nhân có tiền sử XHTH do loét DD-TT sử dụng NSAIDs thấp hơn chiếm tỷ lệ 15,1% [6], [17], [27], [42]. Các biểu hiện lâm sàng Các bệnh nhân XHTH trên do loét DD-TT thường có các tiền triệu như cảm giác lợm giọng, khó chịu, đau bụng vùng thượng vị và buồn nôn. Cảm giác hoa mắt, chóng mặt hoặc ngất xỉu nhất là có XH cấp, nặng [24].

Đau thượng vị Là triệu chứng thường được phát hiện trong bệnh lý loét DD-TT có biến chứng XHTH. Theo Trần Duy Ninh, 78% bệnh nhân XHTH do loét DD-TT có biểu hiện đau bụng vùng thượng vị [17]. Tỷ lệ đau thượng vị trong nghiên cứu của Lê Thị Thu Hiền là 70,6% [6]. Tuy nhiên, có khoảng 15-20% trường hợp XHTH do loét DD-TT không biểu hiện triệu chứng gì trước đó [1], [11].

Nôn ra máu và đại tiện phân đen hoặc máu đỏ Nôn ra máu và đại tiện phân máu là các triệu chứng lâm sàng chính của bệnh XHTH trên cấp tính. Nôn ra máu đỏ tươi, đen lẫn máu cục, có thể lẫn với thức ăn và dịch vị, số lượng và màu sắc thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất máu chảy và thời gian máu lưu giữ trong dạ dày. Nếu chảy máu ít và nôn ngay thì máu thường có màu hồng, nếu chảy máu ít và nôn muộn thì máu thường có màu đen và loãng, nếu chảy máu nhiều và cấp thì thường nôn ra ngay do đó máu có màu đỏ tươi. Tuy nhiên, dưới tác động của acid chlohydrid trong dạ dày nên máu được phân hủy rất nhanh, thường chuyển thành màu đen [24], [28].

Đại tiện phân đen hoặc máu đỏ trong XHTH trên, nhất là từ dạ dày trở lên và số lượng nhiều bệnh nhân thường có biểu hiện nôn và sau đó đại tiện phân đen. Tuy nhiên, trong trường hợp XH rỉ rả và nhất là XH sau môn vị thường chỉ biểu hiện đại tiện phân đen. Tính chất của phân cũng thay đổi ít nhiều tùy theo số lượng máu chảy và thời gian lưu giữ trong ruột. Chỉ cần 60ml máu ở trong đường tiêu hóa trong 8 giờ sẽ gây ra đại tiện phân đen do tác động của acid chlohydrid, pepsin và vi khuẩn đường ruột, thường phân có màu đen tuyền như hắc ín hoặc bã cà phê, phân nát, bóng có mùi rất thối, khắm.

Nếu XH ít, phân chỉ có màu nâu cần xem kỹ hoặc xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân mới phân biệt được. Nếu XH nhiều và cấp làm rút ngắn thời gian vận chuyển phân nên máu có thể có màu đỏ bầm hoặc đỏ tươi. Đại tiện phân đen thông thường là biểu hiện của XHTH trên, từ góc Treitz trở lên, phân của bệnh nhân XHTH có màu đen là do sự biến đổi của hemoglobin thành hematin bởi sự tác động của vi khuẩn đường ruột [5], [24], [28], [51]. Theo Albeldawi M và cs, có khoảng 30% bệnh nhân có biểu hiện nôn ra máu, 20% đại tiện phân đen và 50% bệnh nhân vừa nôn ra máu vừa đại tiện phân 9 đen [34].

Nghiên cứu về kẹp clip qua nội soi trên 68 bệnh nhân XHTH không do tăng áp tĩnh mạch cửa của tác giả Guo S.B và cs có tỷ lệ bệnh nhân nôn ra máu là 38,2%, đại tiện phân đen là 13,3%, vừa nôn và đại tiện phân đen là 48,5% [58]. Trong nghiên cứu của tác giả Trần Duy Ninh trên 126 bệnh nhân XHTH do loét DD-TT, biểu hiện nôn ra máu chiếm tỷ lệ 22,6%, đại tiện phân đen 28,6%, trong khi đó bệnh nhân vừa nôn và đại tiện phân đen chiếm tỷ lệ cao 43,6% [17]. Tình trạng huyết động và các biểu hiện toàn thân Tình trạng huyết động được đánh giá chính xác bao gồm theo dõi mạch, huyết áp cẩn thận ngay cả ở tư thế đứng.