CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Tổng quan bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa và dịch tễ học Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [6] Năm 2021, IDF dự đoán rằng số người mắc bệnh đái tháo đường ở Khu vực Đông Nam Á sẽ tăng 68%, đạt 152 triệu người vào năm 2045 [3].
Trong cùng thời kỳ, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường sẽ tăng 30%, đạt 11,3%. Tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở khu vực Đông Nam Á không được chẩn đoán cao thứ ba trên thế giới với 51,2% [3]. Ở Việt Nam, những năm 1990, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế). Đến năm 2012, theo điều tra của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 7,3%, rối loạn glucose huyết lúc đói là 1,9%.
Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%; trong đó tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán là 69,9%. Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế: 28,9%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được quản lý: 71,1%. Dữ liệu cập nhật của Liên Đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ [6]. Biến chứng của bệnh ĐTĐ Nếu không được điều trị tích cực, người bệnh ĐTĐ sẽ gặp nhiều khó khăn và thậm chí tử vong vì những biến chứng nguy hiểm của bệnh.
Biến chứng đái tháo đường tàn phá mạch máu lớn (như biến chứng tim mạch) và mạch máu nhỏ (như bệnh thận do đái tháo đường, bệnh võng mạc đái tháo đường và bệnh thần kinh); dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong, mù lòa, suy thận, và giảm chất lượng cuộc sống ở những người mắc bệnh đái tháo đường[7]. 3 Bệnh thận đái tháo đường (DKD) là một rối loạn tiến triển được xác định bởi chức năng thận giảm do tăng đường huyết, thường xảy ra tăng đồng thời albumin niệu. DKD chủ yếu được chẩn đoán bằng hai dấu hiệu lâm sàng, tăng albumin niệu và giảm mức lọc cầu thận ước tính (eGFR). Việc điều trị DKD liên quan đến việc kiểm soát lượng đường trong máu, protein niệu và tổn thương thận tiến triển, đến giai đoạn cuối của DKD thì lọc máu hoặc ghép thận thường cần thiết để duy trì sự sống cho người bệnh [7].
Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây tổn thương thần kinh, đặc biệt là đối với các dây thần kinh ngoại biên chi phối các chi dưới. Nói chung, bệnh thần kinh do đái tháo đường có thể được chia thành nhiều loại phụ bao gồm dạng phổ biến nhất, bệnh đa dây thần kinh đối xứng xa (một loại bệnh thần kinh ngoại vi), bệnh thần kinh tự trị, bệnh thần kinh không điển hình và cả bệnh thần kinh không do đái tháo đường phổ biến ở bệnh đái tháo đường [7]. Mặc dù đã biết rõ nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở những người mắc bệnh đái tháo đường, tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu rõ. Tùy thuộc vào biến cố tim mạch (tức là bệnh tim mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ, v.) và phân nhóm bệnh đái tháo đường, những người mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ mắc biến cố tim mạch tăng từ 2 -10 lần so với những người không mắc bệnh đái tháo đường [7].
Bệnh võng mạc đái tháo đường 1. Định nghĩa và dịch tễ học Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là biến chứng của bệnh ĐTĐ do các mạch máu của võng mạc bị tổn thương có thể gây chảy máu, rò huyết tương và phát triển tân mạch, hình thành tổ chức xơ sẹo, dẫn đến giảm hoặc mất thị lực [8]. Bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm 1,07% trường hợp mù lòa và 1,25% trường hợp suy giảm thị lực từ trung bình đến nặng vào năm 2015 [9]. Bất chấp hai thập kỷ nỗ lực toàn cầu nhằm giảm suy giảm thị lực, tỷ lệ mắc VMĐTĐ đã tăng 25% từ 0,032% năm 1990 lên 0,04% vào năm 2015) [9].
Sự chênh lệch này được giải thích là do sự gia tăng số lượng những người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) nói chung. Liên đoàn Đái tháo đường thế giới (IDF) ước tính số người mắc bệnh đái tháo đường có khả năng tăng từ 463 triệu người vào năm 2019 lên 578 triệu vào năm 2030 [10] Số người mắc bệnh VMĐTĐ dự kiến sẽ tăng đáng kể trong vài thập kỷ tới, từ khoảng 103 triệu người vào năm 2020, lên 130 triệu người vào năm 2030 và 161 triệu 4 người vào năm 2045 [11]. Sự gia tăng mạnh về gánh nặng bệnh VMĐTĐ có thể gây áp lực lên các hệ thống chăm sóc sức khỏe và các nguồn lực vốn đã quá tải. Các chi phí kinh tế liên quan đến VMĐTĐ và các biến chứng của nó cũng để lại gánh nặng lớn [11].
Dựa trên các dự báo dịch tễ học đến năm 2030, tốc độ gia tăng tỷ lệ mắc VMĐTĐ đối với các khu vực có thu nhập cao như Bắc Mỹ và Châu Âu tương đối thấp, dao động từ 10,8 đến 18,0%. Ngược lại, tỷ lệ gia tăng ở các khu vực có thu nhập trung bình và thấp như Tây Thái Bình Dương, Nam và Trung Mỹ, Châu Á, Châu Phi, Trung Đông và Bắc Phi cao hơn nhiều, dao động từ 20,6% lên tới 47,2% [15]. Ở Việt Nam, tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ ngày càng tăng và cùng với tuổi thọ trung bình tăng nên tỷ lệ người bệnh mắc bệnh VMĐTĐ cũng tăng theo [8]. Cơ chế bệnh sinh và tiến triển bệnh võng mạc đái tháo đường 1.
Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ Ở bệnh võng mạc đái tháo đường, tăng đường huyết có thể gây tổn thương các mạch máu ở võng mạc, có thể dẫn đến xuất huyết, bong võng mạc và mù lòa. Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) có thể được phân loại thành dạng không tăng sinh sớm, phổ biến hơn, được đại diện bởi các mạch máu bị suy yếu và dạng VMĐTĐ tăng sinh giai đoạn cuối, nghiêm trọng hơn, đại diện bởi sự phát triển của các mạch máu mới dễ vỡ và rò rỉ vào võng mạc và vào thủy tinh thể trong mắt. Một dạng khác của VMĐTĐ liên quan đến tổn thương trực tiếp đến hoàng điểm gọi là phù hoàng điểm. VMĐTĐ là biến chứng đái tháo đường khá phổ biến, với tỷ lệ lưu hành chung ở những người mắc bệnh đái tháo đường khoảng 35% [9].
Hơn nữa, VMĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở người lớn ở Mỹ [12] và Anh [14]. Mức độ nghiêm trọng của VMĐTĐ có liên quan đến thời gian mắc bệnh đái tháo đường, tuổi chẩn đoán, nồng độ HbA1c, huyết áp, sử dụng insulin và sự hiện diện của protein niệu. Các giai đoạn bệnh Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là một biến chứng vi mạch quan trọng của cả đái tháo đường (ĐTĐ) tuýp 1 và tuýp 2, thường xảy ra sau 5–7 năm mắc bệnh ĐTĐ tuýp 2 và khoảng tuổi dậy thì ở ĐTĐ týp 1. Bệnh võng mạc đái tháo đường tiến triển từ trạng thái nhẹ, không tăng sinh đến bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh trung bình và nặng và bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh.
Phù hoàng điểm do đái tháo đường có thể phát triển ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh võng mạc. Bệnh võng mạc đái tháo đường đe dọa thị lực là kết quả của một số cơ chế: phù hoàng 5 điểm, thiếu máu cục bộ ở hoàng điểm, chảy máu từ các mạch mới và co thắt mô sợi kèm theo, dẫn đến bong võng mạc [10]. Phân loại bệnh VMĐTĐ theo Hiệp hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) về hướng dẫn chăm sóc bệnh VMĐTĐ năm 2017 [10]. Bảng 1-1: Phân loại bệnh VMĐTĐ theo Hiệp hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) năm 2017 [10] Tình trạng Kết quả lâm sàng* Bệnh võng mạc đái tháo đường Không có bệnh Không thấy tổn thương trên võng mạc VMĐTĐ Bệnh VMĐTĐ Có ít vi phình mạch và tập trung chủ yếu ở cực sau.
không tăng sinh - nhẹ Bệnh VMĐTĐ Có vi phình mạch và tổn thương khác (chấm xuất không tăng sinh -vừa huyết, xuất tiết cứng, xuất tiết mềm) nhưng nhẹ hơn giai đoạn không tăng sinh - nặng. Bệnh VMĐTĐ Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh - vừa và có thêm không tăng sinh - một trong các dấu hiệu sau: nặng • Xuất huyết trong võng mạc cả 4 cung phần tư (≥ 20 điểm trong mỗi cung phần tư). • Phình tĩnh mạch chuỗi hạt (ở 2 cung phần tư). • Các bất thường vi mạch trong võng mạc (trong 1 cung phần tư).
• Không có dấu hiệu bệnh VMĐTĐ tăng sinh VMĐTĐ tăng sinh Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh - nặng và có thêm một hoặc nhiều dấu hiệu sau: • Tân mạch võng mạc/đĩa thị/mống mắt. • Xuất huyết dịch kính/ xuất huyết trước võng mạc/bong võng mạc co kéo/glôcôm tân mạch Phù hoàng điểm ĐTĐ Không phù Không có võng mạc dày hay xuất tiết cứng ở hoàng điểm Phù hoàng điểm Dày võng mạc ngoài hoàng điểm, cách hố trung tâm ngoài trung tâm hoàng điểm 1mm 6 Phù hoàng điểm trung Dày võng mạc cách hố trung tâm hoàng điểm dưới tâm 1mm 1. Các phương pháp chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường Một số kỹ thuật chẩn đoán có thể được sử dụng để chẩn đoán, xác định và kiểm tra VMĐTĐ, cũng như hiệu quả của điều trị bao gồm: soi đáy mắt trực tiếp và gián tiếp, chụp ảnh kỹ thuật số và đáy mắt lập thể, chụp ảnh kỹ thuật số có giãn đồng tử hoặc không có đồng tử hoặc chụp ảnh một trường đơn sắc, chụp mạch huỳnh quang đáy mắt trường siêu rộng (UWFA), chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT), và chụp cắt lớp kết hợp quang học-chụp mạch máu (OCT-A), cũng như chụp mạch huỳnh quang. Phương pháp phổ biến nhất để chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường là soi đáy mắt.
Proteomic và phát hiện dấu ấn sinh học 1. Giới thiệu chung về proteomic và các phương pháp Proteomics là nghiên cứu về proteome, phần bổ sung protein của bộ gen.