Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế thế giới: “Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong nhóm các bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính, cùng với các rối loạn chuyển hóa đường, đạm, mỡ, do khiếm khuyết khả năng tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động của insulin, hoặc cả hai. Tình trạng tăng glucose máu mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ, sẽ gây rối loạn chức năng, dẫn đến tổn thương và suy nhiều cơ quan, đặc biệt là các tổ chức: mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [3].
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường Hiện nay, các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ được đề cập đến gồm: - Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1998, chẩn đoán xác định đái tháo đường khi có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn sau: + Glucose máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) ≥ 7,0 mmol/L. + Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kết hợp với các triệu chứng của đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều. + Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/L [16]. - Tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2017 thì ĐTĐ được chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: + HbA1c ≥ 6,5%, được thực hiện tại phòng xét nghiệm có kiểm chuẩn và theo phương pháp đã chuẩn hóa.
+ Đường huyết mao mạch lúc đói (ít nhất 8 giờ sau ăn) ≥ 126 mg/dL (≥7,0mmoL/L). 4 + Đường huyết 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp Glucose (uống nhanh 75 g đường hòa tan trong nước) ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1mmoL/L). + Bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1mmoL/L). Trong trường hợp bệnh nhân không có dấu hiệu của tăng đường huyết rõ (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều), phải xét nghiệm lại lần 2.
Nếu 2 lần xét nghiệm cho kết quả không tương đồng, phải cân nhắc việc chẩn đoán ĐTĐ và nên cho thử lại sau 3 - 6 tháng. Tiền ĐTĐ: khi nồng độ đường huyết lúc đói từ 110 mg/dl - 125mg/dL và/hoặc HbAlc từ 5,7% - 6,4% [3]. Phân loại bệnh đái tháo đường - ĐTĐ type 1: chiếm khoảng 10% tại vùng Châu Á – Thái Bình Dương [5], [16]. Bệnh có các đặc điểm sau: + Tổn thương đặc trưng bởi tế bào beta của tụy bị phá hủy, thường gây thiếu insulin tuyệt đối.
+ Dựa vào cơ chế tổn thương tế bào beta của tụy, phân làm 2 nhóm: Tổn thương qua trung gian đáp ứng miễn dịch: gặp ở ĐTĐ type 1, vì cơ chế bệnh do đáp ứng miễn dịch, còn gọi là ĐTĐ type 1a. Tổn thương không do cơ chế đáp ứng miễn dịch: gọi là ĐTĐ không rõ nguyên nhân, hay ĐTĐ type 1b. - ĐTĐ type 2: chiếm khoảng 85 – 90%. Có 2 yếu tố thuận lợi gây bệnh chính, đó là tình trạng suy giảm chức năng của tế bào β của tuyến tụy và sự đề kháng insulin.
Bệnh ĐTĐ type 2 được chẩn đoán trên lâm sàng khi cả hai yếu tố này đồng thời hiện diện. Tuy nhiên, tùy từng bệnh nhân cụ thể, mà yếu tố này trội hơn yếu tố kia và ngược lại. - ĐTĐ thai kỳ: là sự rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, với sự khởi phát hoặc được ghi nhận lần đầu tiên trong thời kỳ thai nghén. Cần chẩn đoán phân biệt ĐTĐ thai kỳ và ĐTĐ đã có từ trước khi mang thai.
5 - Các loại ĐTĐ đặc biệt khác do: di truyền, thuốc, nhiễm trùng, … 1. Biến chứng của bệnh đái tháo đường - Biến chứng cấp tính: nhiễm trùng da cấp tính, nhiễm toan chuyển hóa (do tăng thể ceton, do tăng áp lực thẩm thấu, do tăng acid lactic), hạ đường huyết. - Biến chứng mạn tính: + Nhóm biến chứng mạch máu lớn, gồm các biến chứng như: Bệnh mạch vành: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim. Bệnh mạch máu não: cơn thiếu máu não thoáng qua, tai biến mạch máu não (nhũn não, xuất huyết não).
Bệnh động mạch ngoại biên: do mãng xơ vữa gây chít hẹp, tắt lòng mạch, thường gặp ở động mạch chi dưới. + Nhóm biến chứng mạch máu nhỏ: Bệnh thận đái tháo đường. Bệnh võng mạc đái tháo đường. Bệnh dây thần kinh ngoại biên: bệnh đa dây thần kinh, bệnh thần kinh tự chủ.
+ Các biến chứng khác: nhiễm nấm âm đạo; đục thủy tinh thể; loét bàn chân đái tháo đường [5], [9], [16]. Bệnh thận đái tháo đường 1. Đại cương Biến chứng thận ở bệnh nhân mắc đái tháo đường là hậu quả của tổn thương các mạch máu nhỏ của cầu thận, bên cạnh tổn thương mạch máu võng mạc (biến chứng ở mắt) và các vi mạch đầu chi (biến chứng thần kinh ngọai biên và thần kinh thực vật). Biến chứng thận do bệnh đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn cho bệnh nhân đái tháo đường tại các nước như Mỹ, Châu Âu và ngay cả các nước Châu Á, như Đài Loan, Nhật Bản.
Tỷ 6 lệ bệnh nhân đái tháo đường có suy thận mạn giai đọan cuối thay đổi từ 24 – 45% [3], [6].2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường 1.1 Pha sớm hay còn gọi là pha im lặng lâm sàng Trong pha sớm, các rối loạn màng lọc cầu thận có thể gặp là: - Tăng kích thước thận Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, tăng kích thước thận chỉ thấy ở các bệnh nhân có nồng độ Creatinin máu còn trong giới hạn bình thường, kích thước thận tăng trung bình 20% so với bình thường và việc kiểm soát tốt Glucose máu trong 1 năm, có thể làm giảm được kích thước thận [4]. Tuy nhiên, các nghiên cứu chưa thấy rõ mối liên quan giữa tăng kích thước thận với mức độ kiểm soát Glucose máu, so với mối liên quan giữa tăng kích thước thận với tăng mức lọc cầu thận. Người ta cho rằng tăng kích thước thận là để đáp ứng với tăng mức lọc cầu thận [50]. - Tăng mức lọc cầu thận Trong pha sớm, người ta thấy mức lọc cầu thận tăng trung bình 20-40% so với người không bị đái tháo đường ở cùng độ tuổi.
Các nghiên cứu đo đồng thời lưu lượng máu tới thận làm tăng áp suất mao mạch cầu thận, do đó làm tăng phân số lọc (tỷ lệ % giữa lưu lượng dịch lọc và lượng huyết tương qua thận trong một phút). Tăng phân số lọc thường kết hợp với tăng bài xuất Albumin qua nước tiểu. Kết quả này gợi ý có tăng áp lực máu đến mao mạch cầu thận. Tuy nhiên, chúng ta không thể đo trực tiếp áp lực máu đến cầu thận ở người, các nghiên cứu vi chọc dò (micropuncture) thực nghiệm trên chuột đã được gây đái tháo đường cho thấy có tăng áp lực máu trong cầu thận.
Bằng phương pháp toán học, phân tích kháng lực động mạch, người ta thấy việc tăng dòng chảy và tăng áp lực máu trong mao mạch cầu thận là do giảm kháng lực động mạch trong toàn thể cầu thận. Trong đó, kháng lực động mạch đến giảm 7 nhiều hơn kháng lực động mạch đi của cầu thận và sự chênh lệch về kháng lực giữa động mạch đến và động mạch đi đã làm tăng áp lực máu trong mao mạch cầu thận. Điều này được xác định ở người đái tháo đường có tăng mức lọc cầu thận [11], [51]. - Bài xuất Albumin Trong điều kiện bình thường, β2-microglobulin và các protein có trọng lượng phân tử thấp (có đường kính xấp xỉ 1,6 nm), được lọc tự do qua cầu thận [15].
Các chất này được tế bào ống lượn gần tái hấp thu và phân hủy. Màng lọc cầu thận có thể cho lọt qua các phân tử có đường kính tới 5,5 nm và không mang điện tích âm. Cả kích thước, điện tích các phân tử và áp lực máu trong mao mạch cầu thận, đều có thể ảnh hưởng đến khả năng lọc các chất của cầu thận. Ở bệnh nhân đái tháo đường, người ta thấy tăng hệ số thanh thải Albumin, các polyanion có kích thước phân tử 3,6nm và IgG, cũng như một số các phân tử trung tính có đường kính phân tử tới 5,5nm.
Khi Microalbumin niệu xuất hiện thường xuyên và nồng độ Microalbumin niệu đạt xấp xỉ 90mg/phút hoặc hơn, người ta thấy tỉ số giữa hệ số thanh thải IgG và hệ số thanh thải Albumin (tỷ số chọn lọc) bắt đầu giảm. Điều này là do cầu thận tăng lọc Albumin so với Globulin, đánh dấu giai đoạn cầu thận để mất sự chọn lọc các Albumin đa anion. Làm thực nghiệm truyền dextrose trung tính đã cho thấy đường kính trung bình của các lỗ lọc không thay đổi trong thời kỳ này. Kết quả thực nghiệm này đã giúp lý giải hiện tượng cầu thận tăng lọc các Albumin mang điện tích âm, nhưng không tăng lọc IgG; có thể do sự tích luỹ các sản phẩm chuyển hóa ở cầu thận đã làm thay đổi lớp điện tích âm của lớp tế bào màng lọc cầu thận [31], [34].
- Rối loạn chức năng ống thận Rối loạn chức năng ống thận cũng thấy ở pha sớm của bệnh đái tháo đường. Giảm tái hấp thu protein N-acetyl-β-D-glucosaminidase, giảm tái hấp 8 thu phosphat có liên quan đến mức độ kiểm soát Glucose máu. Tuy nhiên, tốc độ tái hấp thu tối đa Glucose và tái hấp thu Natri đều tăng, điều này nói lên sự cân bằng chức năng cầu - ống thận ở giai đoạn này còn được duy trì [7]. Pha muộn hay pha bệnh thận lâm sàng Các rối loạn ở pha này là: - Giảm mức lọc cầu thận Trong pha muộn, dòng máu đến thận giảm, làm mức lọc cầu thận giảm, tuy nhiên hệ số lọc vẫn được duy trì.
Những thay đổi mô bệnh học ở cầu thận gồm vùng gian mạch nở rộng, hẹp lòng mao mạch cầu thận, làm giảm diện tích màng lọc, dần dần, cầu thận bị hyalin hóa và xơ hóa. Ở giai đoạn này, các cầu thận đã tăng tối đa chức năng để bù trừ; điều này được thể hiện qua một nghiên cứu thực nghiệm, khi cho động vật ăn quá nhiều protein, vẫn không thấy cầu thận giãn to hơn và không làm tăng mức lọc cầu thận. Việc các nephron còn bình thường phải tăng hoạt động tối đa để bù trừ sẽ là một điều kiện bất lợi, vì làm các nephron này dần dần bị xơ hóa và mất chức năng, làm chức năng thận càng giảm thêm [32]. - Protein niệu đại thể trên lâm sàng Tình trạng bài xuất protein niệu tồn tại thường xuyên, làm thay đổi từ bài xuất protein niệu chọn lọc cao tới bài xuất protein niệu chọn lọc thấp.