ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê trên thế giới, hai nguyên nhân hàng đầu đưa đến suy thận mạn hiện nay là đái tháo đường (40%) và tăng huyết áp (30%). Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối tại các nước như Mỹ, châu Âu và ngay cả các nước châu Á, như Đài Loan, Nhật Bản, với tỷ lệ thay đổi từ 24-45% bệnh nhân STM giai đoạn cuối[4]. Tại Việt Nam, theo thống kê chung của một số tác giả thì tỷ lệ biến chứng thận là 30%.Tác giả Nguyễn Thị Thanh Nga và cộng sự (2009) thấy tỷ lệ tổn thương thận nói chung là 74,1%[15], tác giả Châu Ngọc Hoa và cộng sự (2017) thấy tỷ lệ bệnh thận mạn là 51,4%[9]. Triệu chứng lâm sàng sớm nhất của tổn thương thận là xuất hiện albumin trong nước tiểu với một lượng rất nhỏ ≥ 30mg/ngày hoặc 20mg/phút.
Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy, có một tỷ lệ nhất định bị đái tháo đường có giảm mức lọc cầu thận mà không có albumin niệu. Khi sàng lọc quần thể này chỉ có xác định albumin niệu một đơn thuần, có thể bỏ qua một lượng lớn đáng kể trường hợp bệnh thận mạn (CKD)[20]. Bên cạnh đó, giảm độ lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73 m2 da kéo dài > 3 tháng cũng được dùng để chẩn đoán sớm suy thận. Độ thanh lọc Inulin được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá độ lọc cầu thận(GFR: Glomerular filtration rate).
Nhưng phương pháp này khó thực hiện chỉ thích hợp trong thực nghiệm. Từ lâu creatinin huyết thanh chiếm vị trí quan trọng trong theo dõi và đánh giá mức lọc cầu thận rẻ tiền, dễ đo, thông dụng nhưng creatinin lại không nhạy trong việc phát hiện suy thận giai đoạn sớm. Do đó khuynh hướng dùng các chỉ số khác để đánh giá mức lọc cầu thận như độ thanh lọc creatinin 24 giờ, nhưng đánh giá bằng phương pháp này gặp phải khó khăn như tốn nhiều thời gian lưu giữ và sai sót trong lưu trữ nước tiểu, sự giảm khối lượng cơ ở người lớn tuổi, sự bài tiết thêm creatinin ở ống thận. Ngoài ra khi dựa vào nhân trắc học ta còn dùng độ thanh lọc creatinin ước đoán bằng công thức Cockcroft-Gault, độ thanh.
2 lọc creatinin hiệu chỉnh theo diện tích da, tuy nhiên các công thức này cũng tính từ sự bài tiết creatinin nên cũng bị hạn chế trong việc áp dụng như độ thanh lọc creatinin 24 giờ[13]. Chính vì vậy cần có một chất giúp hỗ trợ chẩn đoán sớm hơn mà albumin niệu vi đạm không xuất hiện trong nước tiểu mặc dù trên lâm sàng có tổn thương thận hay những hạn chế trong sử dụng creatinin huyết thanh để đánh giá giảm độ lọc cầu thận. Nhiều tác giả đã sử dụng B2M làm chất chỉ điểm đánh giá chức năng thận, chất này thay đổi sớm hơn creatinin. Trên thế giới, có rất nhiều nghiên cứu về nồng độ B2M huyết thanh trong chẩn đoán tổn thương thận do đái tháo đường type 2 [36],[45],[46],[48].
Ở Việt Nam thì chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ về biến đổi nồng độ B2M ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị beta 2-microglobulin huyết thanh trong chẩn đoán sớm biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2” nhằm góp phần tìm hiểu giá trị của dấu ấn sinh học này trong bệnh lý đái tháo đường , với 02 mục tiêu : 1. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương của beta 2-microglobulin huyết thanh trong chẩn đoán sớm tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Khảo sát mối tương quan của nồng độ beta 2- microglobulin huyết thanh với creatinin huyết thanh và ước đoán mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. 3 Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI - Ý nghĩa khoa học : Nghiên cứu về giá trị nồng độ beta 2-microglobulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là một nghiên cứu mới chưa được thực hiện nhiều ở trong nước.
Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần cung cấp thêm hiểu biết về biến đổi nồng độ beta 2-microglobulin trong quá trình đánh giá, tiên đoánsớm tổn thương thận ở bệnh nhân. - Ý nghĩa thực tiễn : + Góp phần xác định sự biến đổi nồng độ beta 2- microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 + Nghiên cứu về sự biến đổi nồng độ beta 2- microglobulin ở bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường type 2 có thể sử dụng để phát hiện tổn thương thận ở giai đoạn sớm chưa có microalbumin niệu. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đái tháo đường đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu của thế kỷ XXI. Theo IDF năm 2013, toàn cầu có 382 triệu người mắc đái tháo đường và dự kiến đến năm 2030 sẽ có khoảng trên 500 triệu người mắc bệnh này.
Trong đó đái tháo đường type 2 có xu hướng tăng nhanh[22]. Hằng năm tỷ lệ trung bình tăng khoảng 50-60%/năm. Bệnh đái tháo đường đã trở thành nguyên nhân phổ biến gây suy thận giai đoạn cuối ở người < 65 tuổi. Và kèm theo đó là chi phí điều trị cho bệnh thận đái tháo đường đã trở thành gánh nặng không chỉ gia đình của người bệnh mà còn là gánh nặng của xã hội.
Một thống kê ở Mỹ(1997) bệnh nhân bị bệnh thận đái tháo đường giai đoạn cuối phải chạy thận chiếm trên 60%, chi phí điều trị trên 15,6 tỷ đô la[20]. Tại Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Hoàng Lan và cộng sự (2016) ước tính tổng chi phí lọc máu chu kỳ ở mỗi bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là 9.443 đồng/tháng tương đương 115. Chi phí này chiếm 80,5% tổng thu nhập sau khi đã đáp ứng nhu cầu cơ bản của hộ gia đình thuộc nhóm cận nghèo và nhóm nghèo[12]. Chính vì vậy trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh thận đái tháo đường nhằm làm giảm nguy cơ diễn tiến thành suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân đái tháo đường[22].
Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường type 2 1. Định nghĩa Theo ADA năm 2014: “ Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi sự tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”. 5 Đái tháo đường type 2 là do tình trạng kháng insulin gây nên thiếu insulin tương đối đến thiếu hụt về tiết insulin[20].
Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường type2 Bệnh liên quan đến tình trạng kháng insulin và rối loạn tiết insulin. Phần lớn các rối loạn do tình trạng kháng insulin xảy ra ở cơ vân, mô mỡ và gan dẫn đến giảm sử dụng glucose ở mô ngoại vi, gan gia tăng sản xuất glucose. Đái tháo đường type 2 ít nhiễm toan ceton nhưng tổn thương vi mạch xuất hiện sớm, nồng độ insulin trong máu bình thường hoặc tăng. Hay gặp hậu quả là xơ vữa các mạch máu lớn trước tuổi, đưa đến các biến chứng nặng về tim và não (đột quỵ) trước khi các biến chứng trực tiếp đái tháo đường (rối loạn chuyển hóa, nhiễm acid, nhiễm khuẩn, lao…) làm bệnh nhân tử vong[10].
Dịch tễ bệnh đái tháo đường type 2 Trên thế giới hiện nay tỷ lệ mắc đái tháo đường type 2 ở người có độ tuổi trưởng thành (20-79 tuổi) là 6,4% hay 285 triệu người vào năm 2010. Đến năm 2030, tỷ lệ mắc đái tháo đường sẽ tăng lên đến 7,7% (khoảng 439 triệu người). Theo dự kiến, tỷ lệ gia tăng ở các nước đang phát triển là 69% và 20% ở các nước phát triển vào năm 2010-2030. Tại Việt Nam theo một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bá Trí và cộng sự (2016) đã thống kê được tình trạng đái tháo đường ở độ tuổi từ 45-69 tuổi tại thị trấn Sa Thầy, huyện Sa Thầy tỉnh Kon Tum là 16,8% (trong đó 3,5% là đái tháo đường, 13,3% là tiền đái tháo đường).
Tác giả cũng đã so sánh kết quả nghiên cứu với số liệu đái tháo đường tại Việt Nam vào năm 2002-2003 (đái tháo đường 2,7%, tiền đái tháo đường là 9,8%) là cao hơn nhiều. Chứng tỏ tình trạng đái tháo đường ở độ tuổi từ 40 trở lên đang ngày càng gia tăng và không có chiều hướng giảm. Tần suất bệnh đái tháo đường ngày càng gia tăng nhất là đái tháo đường type 2 sẽ làm gia tăng biến chứng mạn tính thường gặp nhất ở bệnh là suy thận do đái tháo đường[22],[28]. Bệnh thận do đái tháo đường 1.
Sơ lược cấu trúc và chức năng sinh lý của thận Cơ thể người bình thường có hai quả thận, hình hạt đậu, nằm phía sau phúc mạc, cạnh hai bên cột sống, trong hố thắt lưng. Hai thận có kích thước tương đối nhỏ (300mg). Mỗi thận gồm 2 vùng: vùng vỏ ở phía ngoài và vùng tủy ở phía trong. Vùng vỏ điển hình màu nâu đỏ và có các hạt, là nơi chứa các cấu trúc: cầu thận, ống lượn gần, ống lượn xa và ống góp.
Vùng tủy bao gồm tủy ngoài gần với vùng vỏ và tủy trong nằm xa vùng vỏ hơn. Bao thận là một tổ chức mỏng nhưng dai và chắc. Mỗi thận chứa khoảng một triệu nephron. Mỗi nephron được cấu tạo bởi hai thành phần: cầu thận trong đó dịch được lọc từ máu, và ống thận trong đó dịch được biến đổi để tạo thành nước tiểu đổ vào bể thận.
Sự tạo thành nước tiểu gắn liền với ba quá trình: lọc tại cầu thận, tái hấp thu và bài tiết tại ống thận. Trong đó quá trình lọc tại cầu thận liên quan đến cơ chế siêu lọc của huyết tương trong cầu thận. Mà cụ thể cơ chế siêu lọc tại cầu thận này cần hai điều kiện: thứ nhất là phin lọc tại các nephron, chính là màng lọc cầu thận, thứ 2 là sự chênh lệch áp lực hai bên màng lọc (mao mạch cầu thận và khoang Bowman) tạo ra áp suất siêu lọc[16]. Mặt khác cấu trúc của màng lọc cầu thận được cấu tạo bởi ba lớp: lớp tế bào nội mô;lớp màng đáy cầu thận được cấu tạo bởi những sợi collagen type 4, các chất proteoglycan, laminine, podocalixine và những sợi collagen type 3, type 5, các chất fibronectin, entactine; lớp cuối cùng là lớp tế bào có chân.
Những glycoprotein của màng đáy cầu thận tích điện âm, và chính điều này quyết định chọn lọc, cho phép các chất được lọc qua cầu thận theo luật cân bằng Donnan. (Có nghĩa là theo donnan tại trạng thái cân bằng thì định luật donnan 1: “ Sự cân bằng sẽ đạt được” khi tích số nồng độ các ion khuếch tán có cùng trị số ở hai phía của màng.