Luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên

Luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên.

• Tác giả: Nguyễn Trọng Luyện
• Người hướng dẫn: TS. Vũ Quang Vinh
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại bỏng
• Đề tài: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CÁM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY
• 1.1.1. Giải phẫu bàn tay
• 1.1.2. Chức năng sinh lý bàn tay
• 1.2. BỎNG BÀN TAY
• 1.2.1. Bỏng sâu bàn tay
• 1.2.2. Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sau mổ
• 1.3. ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN
• 1.3.1. Bỏng sâu chi trên
• 1.3.2. Điều trị bỏng sâu chi trên
• 1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SẸO
• 1.4.1. Lâm sàng và Giải phẫu bệnh của sẹo
• 1.4.2. Phân loại sẹo theo chức năng
• 1.5. LÂM SÀNG DI CHỨNG BỎNG BÀN TAY
• 1.5.1. Phân loại di chứng bỏng
• 1.5.2. Di chứng bỏng bàn tay
• 1.5.3. Nguyên tắc phẫu thuật tạo hình bàn tay
• 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHE PHỦ TỔN KHUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ SẸO CO KÉO CHI TRÊN
• 1.6.1. Ghép da tự do
• 1.6.2. Vạt ngẫu nhiên tại chỗ
• 1.6.3. Vạt có cuống lân cận
• 1.6.4. Các vạt từ xa
• 1.7. VẠT CUỐNG HẸP
• 1.8. VẠT DA NHÁNH XUYÊN
• 1.8.1. Định nghĩa nhánh xuyên
• 1.8.2. Định nghĩa vạt nhánh xuyên
• 1.8.3. Phân loại nhánh xuyên
• 1.8.4. Cách đặt tên cho vạt nhánh xuyên
• 1.8.5. Ưu và nhược điểm của vạt nhánh xuyên
• 1.9. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN BÊN
• 1.9.1. Lịch sử phát triển
• 1.9.2. Giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên
• 1.9.3. Tình hình nghiên cứu và sử dụng vạt da nhánh xuyên gian sườn bên
• 1.9.4. Thiết kế vạt
• 1.9.5. Vấn đề làm mỏng vạt
• 1.9.6. Nguyên tắc thủ thuật Delay
• 1.9.7. Ứng dụng lâm sàng vạt nhánh xuyên gian sườn bên
• 1.9.8. Tai biến và biến chứng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu
• 2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng
• 2.2. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Nghiên cứu giải phẫu các vạt nhánh xuyên gian sườn bên
• 2.3.2. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU
• 3.1.1. Kết quả nghiên cứu nguồn cấp máu các nhánh xuyên gian sườn bên từ gian sườn 6 đến gian sườn 10
• 3.1.2. Tỉ lệ xuất hiện các nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,7mm ở các khoảng gian sườn
• 3.1.3. Kết quả nghiên cứu nguyên ủy các nhánh xuyên gian sườn bên từ gian sườn 6 đến 10
• 3.1.4. Kết quả nghiên cứu chiều dài các nhánh xuyên gian sườn bên từ gian sườn 6 đến 10
• 3.1.5. Kết quả nghiên cứu đường kính các nhánh xuyên gian sườn bên từ gian sườn 6 đến 10
• 3.1.6. Tổng hợp dữ liệu của tất cả các cuống mạch trên 18 xác
• 3.1.7. Quan sát các nhánh xuyên trên film X-Quang
• 3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
• 3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm phẫu thuật
• 3.2.3. Kết quả sau khi chuyển vạt lên che phủ tổn khuyết và khi cắt cuống vạt
• 3.2.4. Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT DA NHÁNH XUYÊN GIAN SƯỜN BÊN
• 4.1.1. Vị trí xuất phát của các nhánh xuyên gian sườn bên
• 4.1.2. Số lượng nhánh xuyên ở mỗi khoảng gian sườn
• 4.1.3. Chiều dài các nhánh xuyên
• 4.1.4. Đường kính ngoài các nhánh xuyên
• 4.1.5. Mạng lưới mạch hình thành giữa các nhánh xuyên gian sườn bên và sự thông nối giữa các nhánh xuyên gian sườn bên với các nhánh xuyên lân cận
• 4.2. NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN GIAN SƯỜN BÊN ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng chung
• 4.2.2. Đặc điểm phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC ẢNH

Tóm tắt

I. Giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn

Nghiên cứu tập trung vào giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên. Vạt da này được thiết kế với cuống hẹp, giúp tối ưu hóa việc cấp máu và giảm thiểu tổn thương mô xung quanh. Nhánh xuyên động mạch gian sườn được khảo sát kỹ lưỡng để đảm bảo hiệu quả trong việc che phủ tổn khuyết da. Phương pháp này được đánh giá cao về tính thẩm mỹ và khả năng phục hồi chức năng.

1.1. Giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn

Nghiên cứu giải phẫu chi tiết các nhánh xuyên động mạch gian sườn từ gian sườn 6 đến 10. Kết quả cho thấy tỷ lệ xuất hiện các nhánh xuyên có đường kính ≥ 0.7mm, chiều dài và vị trí nguyên ủy của chúng. Điều này giúp xác định vị trí tối ưu để thiết kế vạt da, đảm bảo cấp máu hiệu quả và giảm thiểu rủi ro trong phẫu thuật.

1.2. Thiết kế và ứng dụng vạt da

Vạt da được thiết kế với cuống hẹp, giúp tối ưu hóa việc cấp máu và giảm thiểu tổn thương mô xung quanh. Ứng dụng vạt da trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên cho thấy hiệu quả cao trong việc che phủ tổn khuyết da, đặc biệt ở vùng bàn tay và cẳng tay. Phương pháp này cũng được đánh giá cao về tính thẩm mỹ và khả năng phục hồi chức năng.

II. Điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên

Nghiên cứu tập trung vào việc điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên bằng phương pháp sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn. Phương pháp này được đánh giá cao về khả năng che phủ tổn khuyết da, đặc biệt ở vùng bàn tay và cẳng tay. Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả cao trong việc phục hồi chức năng và tính thẩm mỹ của vùng da bị tổn thương.

2.1. Đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật

Nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên. Phương pháp phẫu thuật sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn được thực hiện với tỷ lệ thành công cao. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật cho thấy sự phục hồi chức năng và tính thẩm mỹ của vùng da bị tổn thương.

2.2. Kết quả và đánh giá

Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả cao của phương pháp sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên. Phương pháp này giúp che phủ tổn khuyết da một cách hiệu quả, đặc biệt ở vùng bàn tay và cẳng tay. Đánh giá về tính thẩm mỹ và khả năng phục hồi chức năng của vùng da bị tổn thương cũng được ghi nhận.

III. Phục hồi chức năng và tái tạo da

Nghiên cứu tập trung vào việc phục hồi chức năng và tái tạo da sau khi sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên. Phương pháp này giúp cải thiện đáng kể chức năng vận động và tính thẩm mỹ của vùng da bị tổn thương. Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả cao trong việc phục hồi chức năng và tái tạo da.

3.1. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc phục hồi chức năng sau phẫu thuật sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn. Kết quả cho thấy sự cải thiện đáng kể trong chức năng vận động của bàn tay và cẳng tay. Phương pháp này cũng giúp giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật.

3.2. Tái tạo da và thẩm mỹ

Nghiên cứu tập trung vào việc tái tạo da và cải thiện tính thẩm mỹ sau khi sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn. Kết quả cho thấy sự phục hồi đáng kể về tính thẩm mỹ của vùng da bị tổn thương. Phương pháp này cũng giúp giảm thiểu sẹo và các biến chứng khác sau phẫu thuật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY 1. Giải phẫu bàn tay 1. Da, mô dưới da vùng bàn tay Bàn tay giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa nhất đến đầu các ngón tay, được chia làm 2 phần: gan tay và mu tay. Lớp nông gan tay: Gồm da và tổ chức dưới da, mạch và thần kinh nông, mạc nông [13.

Lớp sâu và các ô gan tay: Mạc giữ gân gấp cùng với các xương cổ tay tạo thành một ống xương-xơ gọi là ống cổ tay [13. Mu tay: Cấu tạo từ nông vào sâu mu tay có: da mỏng, di động và không có mỡ, tổ chức tế bào dưới da mỏng và nhão. Hệ xương, cân và dây chằng vùng cổ tay bàn tay Hệ xương: Cổ bàn tay có tất cả 27 xương, riêng bàn tay có 19 xương và 19 khớp. Vùng cổ tay có 8 xương xếp thành 2 hàng.

Xương đốt bàn gồm 5 xương, xương đốt ngón tay có tất cả 14 xương: ngón cái có 2 đốt, còn các ngón còn lại có tất cả 3 đốt [14. Cân gan tay (Aponeaurosis palmaris): Gân cơ gan tay dài bắt chéo phía trước mạc giữ gân gấp, đến gan tay chia làm 4 dải rộng đến nền 4 ngón tay. Bao xơ ngón tay (vaginae fibrosae digitorum manus): Phía trước mỗi ngón tay, cân gan tay liên tục với bao xơ ngón tay [14. Mạc mu tay: Mạc mu tay: mạc mu tay mỏng, chắc.

Ở trên liên tiếp với mạc hãm gân duỗi, ở dưới phủ và hòa vào các gân duỗi, hai bên dính vào đốt bàn tay 1 và 5 [13. Hệ gân, cơ Các cơ mô cái: Cơ dạng ngắn ngón cái, cơ gấp ngắn ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái, cơ khép ngón cái, 4 cơ mô út, 4 cơ giun, và 8 cơ gian cốt [13. Các gân bàn tay: Bao gồm 4 gân gấp các ngón nông, 4 gân gấp sâu và các các gân duỗi. Cung động mạch gan tay sâu Nguồn: Todd R.] Máu ở bàn tay được cung cấp bởi động mạch trụ và động mạch quay, 2 động mạch này tạo nên 3 vòng nối: 2 vòng nối ở gan tay và một vòng nối ở mu tay.

Cung động mạch gan tay gồm cung động mạch gan tay nông (Arcus palmaris superficialis) và cung động mạch gan tay sâu (Arcus palmaris profundus). Cung động mạch mu tay do nhánh mu cổ tay 2 động mạch quay và trụ nối với nhau [13. Thần kinh Bàn tay được chi phối bởi thần kinh trụ, thần kinh giữa và thần kinh quay [13. Chức năng sinh lý bàn tay Bàn tay có hai chức năng chính: Chức năng cảm giác và chức năng vận động.

Chẩn đoán chức năng cảm giác của bàn tay dựa trên việc khảo sát các vùng cảm giác được phân chia giải phẫu để dánh giá hoạt động của thần kinh cảm giác thuộc nhánh của thần kinh trụ, thần kinh giữa hay thần kinh quay. Đánh giá biên độ vận động ROM (Range of motion) của các khớp trước và sau mổ là những yếu tố quan trọng để đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Biên độ vận động bình thường của khớp cổ tay là 1500 và khớp bàn ngón là 1200 [16. Đánh giá vận động bàn tay dựa trên động tác cầm nắm của bàn tay bao gồm 2 vấn đề: -Sức cầm nắm (power grip): Được thể hiện bởi động tác nắm đồ vật, động tác này cần sự phối hợp nhuần nhuyễn giữa khớp của các ngón tay, khớp bàn ngón và ngón cái.

-Sự chính xác của thao tác cầm nắm (precision grip): Là sự chuẩn xác của động tác kẹp đồ vật giữa ngón cái và các ngón khác. Nói khác đi là sự bấm chính xác giữa ngón cái lên các ngón còn lại khi kẹp đồ vật ở giữa các ngón này. Trong quá trình thực hiện các động tác này, thường khớp cổ tay cũng phối hợp tham gia [18. BỎNG BÀN TAY 1.

Bỏng sâu bàn tay Ở Việt Nam tỉ lệ bòng bàn tay chiếm 42,2% [27.], ở vết thương bỏng sâu cần phẫu thuật cắt lọc hoại tử và ghép da [28. Mặc dù 2 bàn tay chỉ chiếm 5% diện tích cơ thể, nhưng bỏng bàn tay là một trong những loại bỏng khó điều trị nhất. Bàn tay là một cơ quan lao động có những cử động tinh vi nhất với những động tác hợp đồng hài hòa có ý thức cũng như do thói quen. Ở 6 mu bàn tay, lớp mô tế bào phân cách giữa da mu và các phần ở sâu bảo đảm cho sự di động của lớp da mu.

Khi bỏng trung bì hay bỏng sâu dưới da mu tay, nếu không được ghép da kịp thời sẽ gây sẹo xơ co kéo làm các ngón tay ở tư thế duỗi quá mức về phía sau. Bỏng sâu da mu thường gây lộ gân, bao khớp dẫn đến các biến chứng như hoại tử gân, viêm khớp và các di chứng như các dây chằng bị co kéo, bao khớp bị xơ hóa hoặc hoại từ, dính khớp, cứng khớp, sai khớp. Do các đặc điểm kể trên nên bỏng bàn tay phải được chú ý đặc biệt và phải được điều trị theo những nguyên tắc nhất định. Nguyên tắc điều trị:  Phục hồi tác dụng là chính đi đôi với phục hồi hình thể.

 Việc cứu sống tính mạng người bị bỏng được đặt lên hàng đầu. Việc điều trị bỏng bàn tay tiến hành từng bước phù hợp công tác điều trị toàn thân.  Điều trị bỏng bàn tay cần chống phù nề, viêm, nhiễm khuẩn, tích cực xử trí phẫu thuật sớm ở bỏng sâu: rạch hoại tử, cắt lọc hoại tử, ghép da… Băng và để các khớp ở tư thế tác dụng thích hợp, tập vận động sớm [24.  Cố gắng bảo tồn chức năng bàn tay.

Điều quan trọng nhất là duy trì chức năng của các khớp nhỏ, đặc biệt là sự vận động của các khớp bàn ngón. Bỏng sâu toàn bộ lớp da có liên quan đến gân duỗi, bao khớp và xương chiếm 5% trong bỏng bàn tay. Nhưng qua mô tả ở các y văn, kết quả điều trị của những bệnh nhân này rất nghèo nàn bất chấp các phương pháp điều trị [28. Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sau mổ Nguyên tắc chung: Các động tác vận động cần thực hiện chậm, nhẹ nhàng và đều đặn.

Không nên dùng lực cưỡng bức khớp vì dễ gây tổn thương khớp. Tập từng khớp trong một thời gian nhất định và theo một thứ tự nhất định, chương trình tập vận động chi trên được thực hiện bao gồm 3 phương pháp:  Tập vận động thụ động.  Tập vận động có trợ giúp.  Tập vận động chủ động [16.

ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN 1. Bỏng sâu chi trên Bỏng chi trên nói chung hay bỏng bàn tay nói riêng là tai nạn xảy ra khá phổ biến chiếm tỉ lệ 50% các trường hợp bị bỏng [20. Có đến 51,1% bệnh nhân bị bỏng có vị trí bỏng liên quan đến chi trên, về độ sâu của vết thương bỏng có khoảng 29% bỏng độ 2, 3 liên quan đến chi trên [21. Di chứng bỏng sâu gây biến dạng chi trên do co rút khuỷu, bàn tay là di chứng rất phổ biến, tỉ lệ có thể lên đến 39% các trường hợp bị bỏng [20.

Bỏng sâu chi trên có thể gặp do nhiều nguyên nhân, nhưng bỏng chi trên gây lộ gân, xương, khớp… chủ yếu gặp các trường hợp bỏng do tác nhân bỏng điện năng và nhiệt khô như lửa xăng, trục lăn nóng ép vào tay… Từ năm 1753, 1764, 1879 đã có những báo cáo về luồng điện giật gây tử vong cho các nhà vật lý chế tạo máy điện. Năm 1920, Prevost, Batelli, Fellincl, Faffe đã nghiên cứu ảnh hưởng của luồng điện khi dẫn truyền qua cơ thể người (Trích theo Lê Thế trung [24. Ở trẻ em thường bị bỏng điện gia dụng, trong khi đó người lớn chủ yếu là bỏng điện cao thế [22. Bỏng do điện năng chia làm 2 loại: bỏng do tia lửa điện và bỏng do luồng điện [22.

Tổn thương do luồng điện rộng hơn nhiều so với những tổn thương nhìn thấy trên da. Bỏng vùng cổ tay, bàn tay chiếm tỉ lệ 75,1%. Bệnh nhân bị bỏng điện có điểm vào của dòng điện ở tay và điểm ra ở chân chiếm 89,55%. Tỉ lệ cắt cụt chi trên do bỏng điện là 26% [25.

Điều trị bỏng sâu chi trên Điều trị tại chỗ các vết thương bỏng sâu chi trên nói chung hay tổn thương do dòng điện nói riêng thường trải qua các quá trình: rạch giải áp nếu có hiện tượng chèn ép khoang, cắt lọc hoại tử làm sạch vết thương và che phủ tổn khuyết mô mềm và phục hồi chức năng. 8 Rạch giải áp do chèn ép khoang Dùng dao rạch đám hoại tử dọc theo chiều dài của chi qua lớp da, tới lớp mỡ và tới lớp cân. Nếu cơ cũng bị hoại tử thì rạch cho đến lớp cơ lành, tách miệng vết rạch rộng ra 1 đến 2cm để thoát dịch phù [24. Cắt lọc hoại tử bỏng Wilms M.

(1903) đã đề xuất loại phẫu thuật này để điều trị bỏng sâu, đặc biệt là bỏng sâu do điện (Weells D. Sau đó Lawen (1935) đã đề xuất cắt bỏ hoại tử sớm ở mu bàn tay và ghép da mỏng [24. Một nguyên tắc trong che phủ tổn khuyết mô mềm là che phủ càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, không có nghĩa là phải che phủ ngay lúc chấn thương [26.

Che phủ tổn khuyết mô mềm Đối với các vết bỏng sâu không có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh thì ghép da là công cụ chủ lực để che phủ trong điều trị tái tạo lại chi trên sau bỏng. Tuy nhiên, da ghép da có xu hướng co rút sau đó [5. Đối với các tổn khuyết có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh thì dùng các vạt da che phủ là thích hợp nhất. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SẸO 1.

Lâm sàng và Giải phẫu bệnh của sẹo  Sẹo xơ: là sẹo có bề mặt bằng với mặt da lành lặn lân cận, sờ chắc cứng không mềm mại.  Sẹo phì đại: trong quá trình làm lành vết thương, cơ thể hình thành các sợi collagen mới tương đương với lượng collagen đã mất đi. Sự sản sinh quá mức lượng collagen sẽ tạo ra sẹo phì đại hay sẹo lồi. Về lâm sàng, sẹo phì đại dày gồ to lên so với da bình thường lân cận, lớp biểu mô phủ mỏng, không có xu hướng vượt quá giới hạn của vết thương ban đầu, dù vẫn có thể tiếp tục lồi 9 lên thêm.

Trong một số trường hợp, sẹo sẽ tự cải thiện hình dáng ổn định sau một thời gian [29.  Sẹo lồi: Được mô tả đầu tiên trên giấy cói của người Ai Cập năm 1700 trước công nguyên.