Luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên

Luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên.

• Tác giả: Nguyễn Trọng Luyện
• Người hướng dẫn: TS. Vũ Quang Vinh
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại bỏng
• Đề tài: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CÁM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY
• 1.1.1. Giải phẫu bàn tay
• 1.1.2. Chức năng sinh lý bàn tay
• 1.2. BỎNG BÀN TAY
• 1.2.1. Bỏng sâu bàn tay
• 1.2.2. Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sau mổ
• 1.3. ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN
• 1.3.1. Bỏng sâu chi trên
• 1.3.2. Điều trị bỏng sâu chi trên
• 1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SẸO
• 1.4.1. Lâm sàng và Giải phẫu bệnh của sẹo
• 1.4.2. Phân loại sẹo theo chức năng
• 1.5. LÂM SÀNG DI CHỨNG BỎNG BÀN TAY
• 1.5.1. Phân loại di chứng bỏng
• 1.5.2. Di chứng bỏng bàn tay
• 1.5.3. Nguyên tắc phẫu thuật tạo hình bàn tay
• 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHE PHỦ TỔN KHUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ SẸO CO KÉO CHI TRÊN
• 1.6.1. Ghép da tự do
• 1.6.2. Vạt ngẫu nhiên tại chỗ
• 1.6.3. Vạt có cuống lân cận
• 1.6.4. Các vạt từ xa
• 1.7. VẠT CUỐNG HẸP
• 1.8. VẠT DA NHÁNH XUYÊN
• 1.8.1. Định nghĩa nhánh xuyên
• 1.8.2. Định nghĩa vạt nhánh xuyên
• 1.8.3. Phân loại nhánh xuyên
• 1.8.4. Cách đặt tên cho vạt nhánh xuyên
• 1.8.5. Ưu và nhược điểm của vạt nhánh xuyên
• 1.9. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN BÊN
• 1.9.1. Lịch sử phát triển
• 1.9.2. Giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên
• 1.9.3. Tình hình nghiên cứu và sử dụng vạt da nhánh xuyên gian sườn bên
• 1.9.4. Thiết kế vạt
• 1.9.5. Vấn đề làm mỏng vạt
• 1.9.6. Nguyên tắc thủ thuật Delay
• 1.9.7. Ứng dụng lâm sàng vạt nhánh xuyên gian sườn bên
• 1.9.8. Tai biến và biến chứng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu
• 2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng
• 2.2. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Nghiên cứu giải phẫu các vạt nhánh xuyên gian sườn bên
• 2.3.2. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU
• 3.1.1. Kết quả nghiên cứu nguồn cấp máu các nhánh xuyên gian sườn bên từ gian sườn 6 đến gian sườn 10
• 3.1.2. Tỉ lệ xuất hiện các nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,7mm ở các khoảng gian sườn
• 3.1.3. Kết quả nghiên cứu nguyên ủy các nhánh xuyên gian sườn bên từ gian sườn 6 đến 10
• 3.1.4. Kết quả nghiên cứu chiều dài các nhánh xuyên gian sườn bên từ gian sườn 6 đến 10
• 3.1.5. Kết quả nghiên cứu đường kính các nhánh xuyên gian sườn bên từ gian sườn 6 đến 10
• 3.1.6. Tổng hợp dữ liệu của tất cả các cuống mạch trên 18 xác
• 3.1.7. Quan sát các nhánh xuyên trên film X-Quang
• 3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
• 3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm phẫu thuật
• 3.2.3. Kết quả sau khi chuyển vạt lên che phủ tổn khuyết và khi cắt cuống vạt
• 3.2.4. Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT DA NHÁNH XUYÊN GIAN SƯỜN BÊN
• 4.1.1. Vị trí xuất phát của các nhánh xuyên gian sườn bên
• 4.1.2. Số lượng nhánh xuyên ở mỗi khoảng gian sườn
• 4.1.3. Chiều dài các nhánh xuyên
• 4.1.4. Đường kính ngoài các nhánh xuyên
• 4.1.5. Mạng lưới mạch hình thành giữa các nhánh xuyên gian sườn bên và sự thông nối giữa các nhánh xuyên gian sườn bên với các nhánh xuyên lân cận
• 4.2. NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN GIAN SƯỜN BÊN ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng chung
• 4.2.2. Đặc điểm phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC ẢNH

Tóm tắt

I. Giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn

Nghiên cứu tập trung vào giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên. Vạt da này được thiết kế với cuống hẹp, giúp tối ưu hóa việc cấp máu và giảm thiểu tổn thương mô xung quanh. Nhánh xuyên động mạch gian sườn được khảo sát kỹ lưỡng để đảm bảo hiệu quả trong việc che phủ tổn khuyết da. Phương pháp này được đánh giá cao về tính thẩm mỹ và khả năng phục hồi chức năng.

1.1. Giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn

Nghiên cứu giải phẫu chi tiết các nhánh xuyên động mạch gian sườn từ gian sườn 6 đến 10. Kết quả cho thấy tỷ lệ xuất hiện các nhánh xuyên có đường kính ≥ 0.7mm, chiều dài và vị trí nguyên ủy của chúng. Điều này giúp xác định vị trí tối ưu để thiết kế vạt da, đảm bảo cấp máu hiệu quả và giảm thiểu rủi ro trong phẫu thuật.

1.2. Thiết kế và ứng dụng vạt da

Vạt da được thiết kế với cuống hẹp, giúp tối ưu hóa việc cấp máu và giảm thiểu tổn thương mô xung quanh. Ứng dụng vạt da trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên cho thấy hiệu quả cao trong việc che phủ tổn khuyết da, đặc biệt ở vùng bàn tay và cẳng tay. Phương pháp này cũng được đánh giá cao về tính thẩm mỹ và khả năng phục hồi chức năng.

II. Điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên

Nghiên cứu tập trung vào việc điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên bằng phương pháp sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn. Phương pháp này được đánh giá cao về khả năng che phủ tổn khuyết da, đặc biệt ở vùng bàn tay và cẳng tay. Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả cao trong việc phục hồi chức năng và tính thẩm mỹ của vùng da bị tổn thương.

2.1. Đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật

Nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên. Phương pháp phẫu thuật sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn được thực hiện với tỷ lệ thành công cao. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật cho thấy sự phục hồi chức năng và tính thẩm mỹ của vùng da bị tổn thương.

2.2. Kết quả và đánh giá

Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả cao của phương pháp sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên. Phương pháp này giúp che phủ tổn khuyết da một cách hiệu quả, đặc biệt ở vùng bàn tay và cẳng tay. Đánh giá về tính thẩm mỹ và khả năng phục hồi chức năng của vùng da bị tổn thương cũng được ghi nhận.

III. Phục hồi chức năng và tái tạo da

Nghiên cứu tập trung vào việc phục hồi chức năng và tái tạo da sau khi sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên. Phương pháp này giúp cải thiện đáng kể chức năng vận động và tính thẩm mỹ của vùng da bị tổn thương. Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả cao trong việc phục hồi chức năng và tái tạo da.

3.1. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc phục hồi chức năng sau phẫu thuật sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn. Kết quả cho thấy sự cải thiện đáng kể trong chức năng vận động của bàn tay và cẳng tay. Phương pháp này cũng giúp giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật.

3.2. Tái tạo da và thẩm mỹ

Nghiên cứu tập trung vào việc tái tạo da và cải thiện tính thẩm mỹ sau khi sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn. Kết quả cho thấy sự phục hồi đáng kể về tính thẩm mỹ của vùng da bị tổn thương. Phương pháp này cũng giúp giảm thiểu sẹo và các biến chứng khác sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Di chứng bỏng chi trên là một trong những dạng thương tổn thường gặp trên lâm sàng ngoại khoa tạo hình. Theo thống kê tại Khoa Phẫu thuật Tạo hình thuộc Viện Bỏng Quốc gia giai đoạn 1998–2002, trong tổng số 2.762 lượt bệnh nhân điều trị di chứng bỏng, có đến 45,85% trường hợp liên quan trực tiếp đến chi trên. Bàn tay và chi trên là cơ quan vận động tinh vi, có vai trò lao động và sinh hoạt thiết yếu. Khi tổn thương bỏng sâu gây lộ các cấu trúc giải phẫu quan trọng như gân, cơ, xương, khớp, mạch máu và thần kinh, phương pháp ghép da kinh điển bộc lộ nhiều hạn chế: da ghép dễ co rút thứ phát, kém đàn hồi, đổi màu, cảm giác phục hồi kém và không thể sống trên nền tổn khuyết mất nguồn cấp máu màng xương hay bao gân.

Để khắc phục nhược điểm của ghép da, các vạt da có cuống mạch nuôi đã được ứng dụng. Tuy nhiên, các vạt tại chỗ vùng cẳng tay như vạt cẳng tay quay hay vạt cẳng tay trụ đòi hỏi phải hy sinh một trục mạch máu chính nuôi bàn tay và để lại vùng sẹo lớn mất thẩm mỹ. Trong khi đó, các vạt từ xa truyền thống như vạt da mỡ vùng bụng, vạt kiểu Ý hoặc vạt bẹn thường quá dày, đòi hỏi thời gian cố định chi kéo dài làm tăng nguy cơ cứng khớp, khó che phủ được các vị trí cao như vùng khuỷu hay cánh tay và tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng. Việc tìm kiếm một chất liệu vạt có cuống mạch nuôi ổn định, kích thước đủ lớn, có thể làm mỏng, hạn chế tối đa việc hy sinh các cấu trúc giải phẫu quan trọng tại vùng cho vạt và cho phép phục hồi chức năng vận động cũng như thẩm mỹ chi trên là một yêu cầu cấp thiết.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Trọng Luyện với đề tài "Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên" thuộc chuyên ngành Ngoại bỏng (mã số 62 72 01 28) tại Học viện Quân y, dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Vũ Quang Vinh, được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu này.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 trên xác người Việt Nam trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 dùng che phủ các tổn khuyết trong điều trị bỏng sâu chi trên và di chứng bỏng chi trên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm:

• Phần giải phẫu: 36 tiêu bản vùng ngực - bụng bên trên 18 xác người Việt Nam trưởng thành (8 xác ướp formol và 10 xác tươi bảo quản lạnh -30°C) tại Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, thực hiện từ ngày 10/09/2012 đến ngày 19/05/2014.
• Phần lâm sàng: 40 vạt da nhánh xuyên gian sườn bên thực hiện trên 40 chi trên của 29 bệnh nhân bị bỏng sâu mới và di chứng sẹo co kéo chi trên tại Khoa Bỏng và Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian từ ngày 14/02/2012 đến ngày 06/06/2015.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các nghiên cứu trong nước và quốc tế về giải phẫu học, sinh lý học chức năng bàn tay, bệnh học sẹo bỏng và sự phát triển của các kỹ thuật vạt da tạo hình:

• Nghiên cứu về giải phẫu và bệnh học bỏng chi trên: Tác giả phân tích các mốc giải phẫu nền tảng của bàn tay, hệ thống cung động mạch gan tay nông, cung gan tay sâu và cung mu tay theo Todd R., hệ thống gân gấp - duỗi và chức năng sinh lý gồm sức cầm nắm (power grip) cùng sự chính xác thao tác (precision grip). Về bệnh học tổn thương điện giật và bỏng sâu, luận án điểm lại các báo cáo lịch sử từ năm 1753, 1764, 1879, công trình của Prevost, Batelli, Fellincl, Faffe (1920) được trích dẫn theo Lê Thế Trung (1993, 2003), các nghiên cứu phẫu thuật cắt lọc hoại tử sớm của Wilms M. (1903) và Lawen (1935). Về cơ chế bệnh sinh sẹo phì đại và sẹo lồi, luận án trích dẫn phân loại sẹo theo chức năng và mô bệnh học từ mô tả của Alibert (1806), phân loại di chứng bỏng 6 nhóm của Lê Thế Trung (2003), các dạng di chứng bàn tay theo Đặng Tất Hùng và cộng sự (1998), cùng bảng phân loại co rút ngón 3 mức độ của Stern P. và cộng sự (1987).

• Sự tiến triển của các kỹ thuật che phủ tổn khuyết chi trên:

  • Ghép da tự do: Phương pháp ghép da mỏng, ghép da xẻ đôi hoặc da dày toàn bộ Wolffe-Krause.
  • Vạt ngẫu nhiên tại chỗ: Vạt xoay (Rotation flap) cung 30°, vạt hoán vị (Transposition flap) như vạt hình thoi Rhombic, vạt hai thùy Bilobed, vạt chữ Z (Z-plasty).
  • Vạt có cuống lân cận: Vạt động mạch cẳng tay quay (Yang Guofan và Gao Yushi, 1978), vạt động mạch cẳng tay trụ, vạt động mạch quặt ngược cẳng tay quay (Chang và cs, 1988; Cheng, 1990; Đỗ Lương Tuấn và cs, 2009), vạt nhánh lưng nông động mạch trụ (Becker và Gilbert, 1988), vạt quặt ngược gian cốt sau (Masquelet, Penteado và Chevrel, 1981; Cormack và Lamberty, 1990).
  • Vạt từ xa kinh điển: Vạt da kiểu Ý (Tagliacozzi thế kỷ XVI; Biggs, 1898), vạt trụ Filatov (1916), vạt vạt mỏng trung thượng bì Colson và Janvier (1965), vạt bẹn có cuống mạch mũ chậu nông (McGregor và Jackson, 1969, 1972), vạt động mạch thượng vị nông, vạt nhánh xuyên cạnh rốn (El-Markby và cs).
  • Vạt vi phẫu tự do: Vạt cơ lưng rộng (Tansini L., 1896; Baudet J., 1976), vạt đùi trước ngoài (Song, 1983; Xu và cs, 1988), vạt nhánh xuyên ngực lưng, vạt cân thái dương nông (Smith, 1980).

• Lịch sử nghiên cứu vạt nhánh xuyên và vạt nhánh xuyên gian sườn bên: Khái niệm cấp máu độc lập không cần mang cơ được Fujino đề xuất từ thập niên 1960. Năm 1987, Taylor và Palmer công bố học thuyết "angiosome", xác định 374 cuống mạch xuyên trội trên cơ thể. Nakajima và cộng sự (1986) phân loại 6 dạng nhánh xuyên cân sâu. Koshima và Soeda (1989), Kroll và Rosenfield chính thức định danh và phát triển vạt nhánh xuyên (perforator flap). Hệ thống thuật ngữ và quy tắc định danh được chuẩn hóa tại Hội nghị Gent (2001), Blondeel P.N (2003) và Geddes.

  Đối với vạt nhánh xuyên gian sườn, ý tưởng sử dụng xuất hiện từ Esser (1931), Dibbel (1974), Kerrigan và Daniel (1979), Badran (1984), Kerrigan, Palmer và Taylor (1986). Về kỹ thuật làm mỏng vạt, sau các công trình của Colson (1966), Thomas (1980) và Situ (1986), tác giả Gao J. (1990, 1994) đã hoàn thiện cơ sở lý thuyết và kỹ thuật cho vạt siêu mỏng (super-thin flap) nhánh xuyên gian sườn bên. Vạt cuống hẹp với tỷ lệ kích thước cuống : rộng : dài là 1:2:4 được Hyakusoku H. (1984) và Yunchuan P. cùng cộng sự (2006) áp dụng; tại Việt Nam có nghiên cứu vạt cuống hẹp chẩm cổ lưng của Trần Vân Anh, Vũ Quang Vinh và Nguyễn Gia Tiến (2009). Năm 2010, Tanuma M. khảo sát giải phẫu nhánh xuyên gian sườn trên 13 xác và ứng dụng trên 21 bệnh nhân.

• Khoảng trống luận án giải quyết: Trước thời điểm nghiên cứu của luận án, tại Việt Nam chưa có công trình nào khảo sát một cách có hệ thống đặc điểm giải phẫu của các nhánh xuyên bên động mạch gian sườn (từ gian sườn 5 đến gian sườn 10) trên xác người Việt Nam, cũng như chưa có nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh nào ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên gian sườn bên kết hợp kỹ thuật làm mỏng vạt và thủ thuật Delay mạch trong điều trị bỏng sâu và sẹo di chứng co kéo chi trên.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

Luận án dựa trên các nền tảng lý thuyết giải phẫu và sinh lý phẫu thuật tạo hình:

1. Khái niệm Angiosome và mạng lưới mạch dưới da: Đơn vị cấp máu da ba chiều từ các nhánh xuyên xuất phát từ trục động mạch chính. Vạt da nhánh xuyên (perforator flap) nhận máu trực tiếp từ các nhánh xuyên đi qua cơ hoặc vách gian cơ ra nuôi da mà không cần lấy kèm khối cơ bên dưới.
2. Cấu trúc bó mạch gian sườn: Động mạch gian sườn sau xuất phát từ động mạch chủ ngực, đi trong rãnh gian sườn cùng tĩnh mạch và thần kinh gian sườn ra phía trước nối với động mạch gian sườn trước (nhánh của động mạch ngực trong). Động mạch gian sườn sau chia 4 đoạn: đoạn cột sống cho nhánh xuyên gian sườn sau (DICAP), đoạn xương sườn cho nhánh xuyên gian sườn bên (LICAP), đoạn trong cơ và đoạn cơ thẳng bụng cho nhánh xuyên gian sườn trước (AICAP).
3. Nguyên lý vạt cuống hẹp và vạt siêu mỏng (Super-thin flap): Vạt sống nhờ mạng lưới mạch nuôi dưới da (subdermal vascular network). Tỷ lệ thiết kế vạt cuống hẹp sau khi làm mỏng là: chiều rộng cuống vạt : chiều rộng vạt : chiều dài vạt = 1:2:4. Kỹ thuật làm mỏng thực hiện bằng cách cắt lọc bỏ lớp mỡ dưới da ở 2/3 đầu xa của vạt đạt độ dày dưới 5 mm, trong khi bảo tồn nguyên vẹn tổ chức mô mỡ đệm 2–3 cm quanh gốc cuống mạch.
4. Nguyên tắc thủ thuật làm chậm cuống mạch (Vascular Delay): Khi chủ động làm thiếu máu cục bộ một phần nguồn cấp máu nuôi vạt, phản ứng huyết động và chuyển hóa diễn ra qua hai pha:
   • Pha sớm: Giãn rộng đường kính các mạch máu nối thông liên vùng (choke vessels), tăng lưu lượng tưới máu từ cuống mạch chính còn lại.
   • Pha muộn: Kích thích tăng sinh mạch máu mới qua hai cơ chế tạo mạch từ mạng lưới có sẵn (angiogenesis) và tạo mạch từ các tế bào nội mạc gốc nguồn gốc tủy xương (vasculogenesis).

Phương pháp nghiên cứu

Nội dung	Nghiên cứu Giải phẫu	Nghiên cứu Ứng dụng Lâm sàng
Thiết kế	Mô tả cắt ngang trên tiêu bản giải phẫu xác	Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu
Cỡ mẫu & Địa điểm	36 tiêu bản (18 xác: 8 xác formol, 10 xác tươi) tại Bộ môn Giải phẫu, ĐH Y Dược TP.HCM	40 vạt trên 40 chi trên của 29 bệnh nhân tại Khoa Bỏng & PT Tạo hình, BV Chợ Rẫy
Chất liệu & Phương tiện	Bơm hỗn hợp Xanh Methylene và Barium Sulfate 30% v/w (Bamstar); kính lúp phóng đại 3x; thước kẹp điện tử Palmer (độ chính xác 0,1 mm); thước đo dài (1 mm); thước đo góc (1°); máy chụp X-quang tăng sáng Nikon	Máy dò mạch Doppler cầm tay; dụng cụ phẫu thuật vi phẫu và tạo hình; đinh Kirschner cố định khớp; thước đo góc ROM biên độ vận động khớp
Quy trình kỹ thuật	Bộc lộ động mạch ngực trong và thượng vị dưới sâu, bơm chất cản quang - chỉ thị màu, bảo quản lạnh 24h, phẫu tích từ đường nách giữa đến bờ ngoài cơ thẳng bụng từ gian sườn 5 đến 10 hai bên; đo đạc nguyên ủy, số lượng, chiều dài, đường kính nhánh xuyên; chụp X-quang vi mạch	Thăm dò vị trí nhánh xuyên bằng Doppler; phẫu tích vạt da cuống hẹp hình lá/vợt/bình gốm; làm mỏng 2/3 đầu xa vạt (<5 mm); cắt sẹo, giải phóng co rút, găm kim Kirschner; chuyển vạt che phủ; thực hiện kẹp cuống vạt (Delay) thử thách và cắt cuống vạt; tập phục hồi chức năng

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện 8 chủ đề lý thuyết và thực tiễn ngoại khoa:

• Giải phẫu định khu mu tay, gan tay, các khoang cân, hệ thống gân gấp, gân duỗi, hệ thống mạch máu gồm hai cung gan tay và cung mu tay, phân bố thần kinh trụ, giữa, quay.
• Đánh giá chức năng bàn tay qua đo lường biên độ vận động ROM (Range of Motion) của khớp cổ tay (bình thường 150°) và khớp bàn ngón (bình thường 120°), cùng hai hình thái vận động chức năng là sức cầm nắm (power grip) và sự chính xác của thao tác kẹp giữ (precision grip).
• Đặc điểm bỏng sâu chi trên: dịch tễ học bỏng sâu chiếm tỷ lệ lớn ở người lao động do điện cao thế, tia lửa điện, nhiệt khô ép trục lăn; các bước xử trí gồm rạch giải áp chèn ép khoang, cắt lọc hoại tử theo Wilms và Lawen, các nguyên tắc che phủ bảo tồn chức năng khớp bàn ngón và gân duỗi.
• Bệnh học sẹo bỏng: phân biệt mô bệnh học giữa sẹo xơ, sẹo phì đại (100% dày biểu bì, 20% tăng không bào, 90% tế bào đáy sắp xếp lộn xộn) và sẹo lồi (33,8% dày biểu bì, 93,33% tăng không bào, 86,66% giảm tế bào đáy và xếp đều); phân loại sẹo theo chức năng (mềm mại, xơ, co kéo).
• Phân loại di chứng bàn tay theo Đặng Tất Hùng (1998) và 3 mức độ co rút ngón tay theo Stern P. (1987).
• Đánh giá ưu nhược điểm của các kỹ thuật vạt kinh điển: vạt ngẫu nhiên tại chỗ, vạt cuống lân cận cẳng tay (quay, trụ, quặt ngược, gian cốt sau), vạt từ xa (vạt Ý, Filatov, Colson, vạt bẹn, vạt thượng vị) và các vạt vi phẫu tự do (cơ lưng rộng, đùi trước ngoài, thái dương nông).
• Khái niệm vạt cuống hẹp, cơ chế tưới máu mạng lưới dưới da của vạt siêu mỏng và ứng dụng lâm sàng của tỷ lệ kích thước 1:2:4.
• Giải phẫu bó mạch gian sườn sau, phân đoạn mạch, các nhánh xuyên DICAP, LICAP, AICAP và nguyên lý thích nghi huyết động học của thủ thuật Delay mạch (tăng sinh qua angiogenesis và vasculogenesis).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng, tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ và các bước tiến hành hai phần nghiên cứu:

• Nghiên cứu giải phẫu: 18 xác người Việt (8 xác formol, 10 xác tươi) có vùng ngực bụng nguyên vẹn, không biến dạng giải phẫu do chấn thương hay phẫu thuật trước đó. Quy trình bơm chất cản quang Barium Sulfate 30% phối hợp Xanh Methylene qua động mạch ngực trong và động mạch thượng vị dưới sâu, lưu kho lạnh 24 giờ cho đông đặc, sau đó tiến hành phẫu tích bộc lộ từng lớp từ nông vào sâu vùng gian sườn 5–10 hai bên (tổng số 36 bên, 108 vùng nghiên cứu mỗi bên). Dùng thước kẹp Palmer điện tử và thước đo góc ghi nhận đường kính ngoài, chiều dài thân mạch, tọa độ nguyên ủy của các nhánh xuyên gian sườn bên so với đường nách giữa và đường nách trước. Chụp X-quang mảng da - cân để đánh giá mạng lưới thông nối vi mạch.
• Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng: 40 vạt da nhánh xuyên gian sườn bên điều trị cho 29 bệnh nhân (21 nam, 8 nữ; 11 bệnh nhân mổ 2 lần ở 2 tay khác nhau). Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bao gồm: người bệnh từ 18 tuổi trở lên, có tổn khuyết mất da lộ gân, xương, khớp sau cắt lọc bỏng sâu mới hoặc sau phẫu thuật giải phóng sẹo co kéo di chứng bỏng vùng cẳng tay, cổ tay, bàn ngón tay; vùng cho vạt ở mạn sườn hai bên lành lặn. Tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ: sẹo ung thư hóa, nhiễm khuẩn tại chỗ cho vạt, bệnh lý toàn thân nặng (suy gan, suy thận, lao tiến triển, rối loạn đông máu, suy kiệt) hoặc bệnh tâm thần.
• Quy trình phẫu thuật lâm sàng: xác định cuống mạch nhánh xuyên bằng máy Doppler; thiết kế vạt hình lá, hình vợt hoặc hình bình gốm; bóc tách vạt và thực hiện bóc lớp mỡ dưới da ở 2/3 đầu xa để làm mỏng vạt đạt độ dày <5 mm; giải phóng triệt để sẹo co rút bàn tay, nắn chỉnh khớp và xuyên đinh Kirschner cố định tạm thời; chuyển vạt che phủ; chăm sóc sau mổ, thực hiện kẹp cuống vạt ngắt quãng theo dõi tưới máu và tiến hành cắt cuống vạt; tập vật lý trị liệu vận động chủ động và thụ động sau mổ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Luận án tổng hợp các số liệu nghiên cứu giải phẫu và kết quả lâm sàng:

• Kết quả giải phẫu:
  • Nguồn cấp máu và tần suất xuất hiện: xác định số lượng nhánh xuyên bên có đường kính ≥ 0,7 mm tại từng khoảng gian sườn từ 6 đến 10.
  • Vị trí nguyên ủy: xác định khoảng cách từ điểm xuất phát của nhánh xuyên ra khỏi cân sâu tới các mốc giải phẫu (đường nách giữa, đường nách trước).
  • Kích thước mạch: ghi nhận các chỉ số trung bình về chiều dài cuống mạch và đường kính ngoài của nhánh xuyên gian sườn bên ở từng khoang liên sườn từ gian sườn 6 đến 10 trên 18 xác người Việt.
  • Phim X-quang vi mạch đồ: ghi nhận mạng lưới cấp máu phong phú dưới da, sự nối thông giữa các nhánh xuyên gian sườn bên với nhánh xuyên gian sườn trước (AICAP) và nhánh của hệ thống động mạch thượng vị sâu cùng bên.
• Kết quả lâm sàng:
  • Đặc điểm mẫu bệnh nhân: phân bố 40 vạt trên 29 bệnh nhân theo tuổi, giới tính (28 vạt ở nam, 12 vạt ở nữ), phân loại mức độ tổn thương bàn tay trước mổ theo Stern P., vị trí tổn khuyết cần che phủ ở chi trên.
  • Đặc điểm kỹ thuật: phương pháp vô cảm, vị trí nhánh xuyên dò được trên da bằng Doppler so sánh với số liệu giải phẫu, số lượng nhánh xuyên nuôi mỗi vạt (1 nhánh hoặc 2 nhánh), kích thước vạt và độ dày 1/2–2/3 đầu xa sau làm mỏng, các thủ thuật phối hợp (xuyên đinh Kirschner cố định khớp, nắn chỉnh biến dạng).
  • Diễn tiến cắt cuống và liền vạt: thời gian kẹp cuống lần 1, lần 2, thời điểm cắt cuống vạt (thực hiện ở ngày thứ 7 sau mổ), tỷ lệ sống của vạt da.
  • Đánh giá chức năng và biến chứng: tỷ lệ biến chứng (hoại tử mép, chảy máu, toác vết mổ vùng cho vạt), kết quả theo dõi gần (<6 tháng) và theo dõi xa (6–12 tháng, 13–26 tháng) về biên độ vận động ROM% khớp cổ tay và khớp bàn ngón tay.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Về giải phẫu: Đánh giá sự hằng định về vị trí xuất phát, số lượng, chiều dài và đường kính của các nhánh xuyên gian sườn bên. So sánh với các công bố của Kerrigan, Palmer, Taylor (1986), Gao J. (1994), Tanuma M. (2010), chỉ ra sự tương đồng và các đặc điểm kích thước đặc thù trên người Việt Nam. Bàn luận về mạng lưới vi mạch dưới da cho phép bóc vạt mỏng mà không làm hoại tử da.
• Về ứng dụng lâm sàng: Phân tích tính ưu việt của thiết kế cuống hẹp trong việc tăng góc quay, giúp vạt vươn tới được các tổn khuyết ở vị trí xa như bàn tay và vị trí cao như cẳng tay, khuỷu tay. Bàn luận về giá trị của kỹ thuật làm mỏng vạt ngay trong thì đầu giúp phục hồi chức năng vận động tinh vi của bàn tay mà không cần phẫu thuật sửa vạt thì hai. Đánh giá hiệu quả của thủ thuật Delay cuống mạch giúp rút ngắn thời gian mang cuống và an toàn khi cắt cuống ở ngày thứ 7 sau mổ so với thời gian 3 tuần của các vạt từ xa kinh điển. Phân tích sự cải thiện biên độ vận động khớp (ROM) qua các mốc theo dõi đến 26 tháng.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính

1. Về giải phẫu học:

   • Cung cấp bộ dữ liệu giải phẫu học định lượng về các nhánh xuyên bên của động mạch gian sườn từ gian sườn 5 đến gian sườn 10 trên người Việt Nam trưởng thành, xác định rõ vị trí nguyên ủy, số lượng nhánh xuyên có đường kính danh định ≥ 0,7 mm, chiều dài cuống mạch và đường kính ngoài của nhánh xuyên.
   • Minh chứng bằng hình ảnh X-quang mạng lưới nối thông vi mạch phong phú giữa nhánh xuyên gian sườn bên với nhánh gian sườn trước và hệ thống động mạch thượng vị sâu.

2. Về ứng dụng lâm sàng:

   • Thực hiện thành công 40 vạt da cuống hẹp nhánh xuyên gian sườn bên điều trị cho 29 bệnh nhân bị bỏng sâu lộ gân xương và sẹo co kéo biến dạng nặng vùng cẳng - bàn tay.
   • Ứng dụng thành công kỹ thuật làm mỏng vạt (độ dày 2/3 đầu xa <5 mm) ngay trong phẫu thuật chuyển vạt, bảo đảm an toàn tưới máu cho vạt da.
   • Áp dụng quy trình rèn luyện mạch máu (thủ thuật Delay) bằng kẹp cuống ngắt quãng, cho phép thực hiện cắt cuống vạt an toàn ở ngày thứ 7 sau phẫu thuật chuyển vạt, rút ngắn đáng kể thời gian điều trị và hạn chế nguy cơ cứng khớp do cố định lâu ngày.

Những đóng góp mới của luận án

• Là công trình đầu tiên tại Việt Nam nghiên cứu có hệ thống từ giải phẫu thực nghiệm trên xác đến ứng dụng lâm sàng của vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên (LICAP).
• Xác lập cơ sở khoa học và quy trình kỹ thuật cho việc bóc vạt cuống hẹp với tỷ lệ 1:2:4 kết hợp làm mỏng vạt, tạo chất liệu tạo hình mềm mại, có diện tích che phủ lớn, phù hợp với đặc thù giải phẫu - chức năng của bàn tay.
• Chứng minh tính khả thi, độ tin cậy và an toàn của phương pháp tại các cơ sở ngoại khoa mà không nhất thiết phải trang bị hệ thống vi phẫu thuật mạch máu phức tạp.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu giải phẫu thực hiện trên cỡ mẫu 18 xác (36 bên phẫu tích); nghiên cứu lâm sàng thực hiện trên 29 bệnh nhân tại một trung tâm phẫu thuật tạo hình (Bệnh viện Chợ Rẫy), chỉ áp dụng cho người bệnh từ 18 tuổi trở lên có khả năng phối hợp cố định chi vào thành ngực - bụng.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu ứng dụng vạt nhánh xuyên gian sườn bên dưới dạng vạt tự do có nối mạch vi phẫu nhằm che phủ các tổn khuyết ở các vị trí khác trên cơ thể.
  • Nghiên cứu ứng dụng vạt trên các nhóm đối tượng đặc thù khác hoặc ứng dụng tạo hình tái tạo các khuyết hổng thành ngực, nách và vú.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị chuyên môn cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Tạo hình, Ngoại Bỏng và Ngoại Chấn thương chỉnh hình: Tham khảo quy trình phẫu thuật vạt LICAP cuống hẹp, kỹ thuật bóc tách và làm mỏng vạt siêu mỏng, kỹ thuật ứng dụng thủ thuật Delay mạch trong cắt cuống vạt sớm sau 7 ngày.
• Giảng viên và Nghiên cứu sinh ngành Y học (Ngoại khoa, Giải phẫu học): Cung cấp các thông số nhân trắc - giải phẫu mạch máu vùng ngực bụng bên trên người Việt Nam trưởng thành và phương pháp luận kết hợp giữa nghiên cứu giải phẫu tử thi với ứng dụng can thiệp lâm sàng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Vạt LICAP cuống hẹp có ưu điểm gì nổi bật so với các vạt cẳng tay tại chỗ và vạt bẹn kinh điển?
Vạt LICAP không phải hy sinh các thân động mạch chính của cẳng tay (động mạch quay, động mạch trụ), tránh để lại sẹo lớn ở chi trên như vạt cẳng tay. So với vạt bẹn hoặc vạt bụng kinh điển, vạt LICAP cuống hẹp có góc quay rộng hơn, có thể làm mỏng dưới 5 mm ngay thì đầu, vị trí mạn sườn sạch hơn và thời gian mang cuống được rút ngắn xuống còn 7 ngày nhờ thủ thuật Delay.

2. Quy tắc thiết kế kích thước và kỹ thuật làm mỏng vạt trong nghiên cứu được tiến hành như thế nào?
Vạt được thiết kế theo tỷ lệ cuống hẹp là: chiều rộng cuống vạt : chiều rộng vạt : chiều dài vạt = 1:2:4. Kỹ thuật làm mỏng vạt được thực hiện bằng cách phẫu tích bóc bỏ toàn bộ lớp mỡ dưới da ở 1/2 đến 2/3 đầu xa của vạt để độ dày chỉ còn dưới 5 mm, đồng thời giữ nguyên khối mô mỡ đệm 2–3 cm quanh gốc cuống mạch để bảo vệ an toàn cho nhánh xuyên.

3. Nghiên cứu giải phẫu của luận án được thực hiện trên mẫu xác nào và khảo sát những khoảng gian sườn nào?
Nghiên cứu giải phẫu được tiến hành trên 36 tiêu bản của 18 xác người Việt Nam trưởng thành (8 xác ướp formol và 10 xác tươi bảo quản lạnh -30°C) tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược TP.HCM, khảo sát các nhánh xuyên bên của động mạch gian sườn từ khoảng gian sườn 5 đến khoảng gian sườn 10 ở cả hai bên cơ thể.

4. Thời điểm cắt cuống vạt trên lâm sàng được thực hiện vào ngày thứ mấy sau mổ?
Nhờ áp dụng nguyên lý làm chậm tuần hoàn cuống mạch (Delay) thông qua việc kẹp thử thách cuống vạt ngắt quãng từ ngày thứ 5–6 sau mổ để kích thích mạng lưới vi mạch tại chỗ nhận máu từ nền nhận, toàn bộ các vạt trong nghiên cứu được cắt cuống an toàn vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật chuyển vạt.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Trọng Luyện đã giải quyết hoàn chỉnh mục tiêu nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên bên động mạch gian sườn từ gian sườn 5 đến 10 trên người Việt Nam và đánh giá kết quả ứng dụng vạt da cuống hẹp LICAP trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên. Kết quả nghiên cứu chứng minh vạt da cuống hẹp nhánh xuyên gian sườn bên là một chất liệu tạo hình có độ tin cậy cao, vạt mềm mỏng, diện tích che phủ linh hoạt, bảo tồn được các cấu trúc mạch máu chính tại vùng cho và phục hồi tốt chức năng vận động cũng như thẩm mỹ cho chi trên tổn thương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY 1. Giải phẫu bàn tay 1. Da, mô dưới da vùng bàn tay Bàn tay giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa nhất đến đầu các ngón tay, được chia làm 2 phần: gan tay và mu tay. Lớp nông gan tay: Gồm da và tổ chức dưới da, mạch và thần kinh nông, mạc nông [13.

Lớp sâu và các ô gan tay: Mạc giữ gân gấp cùng với các xương cổ tay tạo thành một ống xương-xơ gọi là ống cổ tay [13. Mu tay: Cấu tạo từ nông vào sâu mu tay có: da mỏng, di động và không có mỡ, tổ chức tế bào dưới da mỏng và nhão. Hệ xương, cân và dây chằng vùng cổ tay bàn tay Hệ xương: Cổ bàn tay có tất cả 27 xương, riêng bàn tay có 19 xương và 19 khớp. Vùng cổ tay có 8 xương xếp thành 2 hàng.

Xương đốt bàn gồm 5 xương, xương đốt ngón tay có tất cả 14 xương: ngón cái có 2 đốt, còn các ngón còn lại có tất cả 3 đốt [14. Cân gan tay (Aponeaurosis palmaris): Gân cơ gan tay dài bắt chéo phía trước mạc giữ gân gấp, đến gan tay chia làm 4 dải rộng đến nền 4 ngón tay. Bao xơ ngón tay (vaginae fibrosae digitorum manus): Phía trước mỗi ngón tay, cân gan tay liên tục với bao xơ ngón tay [14. Mạc mu tay: Mạc mu tay: mạc mu tay mỏng, chắc.

Ở trên liên tiếp với mạc hãm gân duỗi, ở dưới phủ và hòa vào các gân duỗi, hai bên dính vào đốt bàn tay 1 và 5 [13. Hệ gân, cơ Các cơ mô cái: Cơ dạng ngắn ngón cái, cơ gấp ngắn ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái, cơ khép ngón cái, 4 cơ mô út, 4 cơ giun, và 8 cơ gian cốt [13. Các gân bàn tay: Bao gồm 4 gân gấp các ngón nông, 4 gân gấp sâu và các các gân duỗi. Cung động mạch gan tay sâu Nguồn: Todd R.] Máu ở bàn tay được cung cấp bởi động mạch trụ và động mạch quay, 2 động mạch này tạo nên 3 vòng nối: 2 vòng nối ở gan tay và một vòng nối ở mu tay.

Cung động mạch gan tay gồm cung động mạch gan tay nông (Arcus palmaris superficialis) và cung động mạch gan tay sâu (Arcus palmaris profundus). Cung động mạch mu tay do nhánh mu cổ tay 2 động mạch quay và trụ nối với nhau [13. Thần kinh Bàn tay được chi phối bởi thần kinh trụ, thần kinh giữa và thần kinh quay [13. Chức năng sinh lý bàn tay Bàn tay có hai chức năng chính: Chức năng cảm giác và chức năng vận động.

Chẩn đoán chức năng cảm giác của bàn tay dựa trên việc khảo sát các vùng cảm giác được phân chia giải phẫu để dánh giá hoạt động của thần kinh cảm giác thuộc nhánh của thần kinh trụ, thần kinh giữa hay thần kinh quay. Đánh giá biên độ vận động ROM (Range of motion) của các khớp trước và sau mổ là những yếu tố quan trọng để đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Biên độ vận động bình thường của khớp cổ tay là 1500 và khớp bàn ngón là 1200 [16. Đánh giá vận động bàn tay dựa trên động tác cầm nắm của bàn tay bao gồm 2 vấn đề: -Sức cầm nắm (power grip): Được thể hiện bởi động tác nắm đồ vật, động tác này cần sự phối hợp nhuần nhuyễn giữa khớp của các ngón tay, khớp bàn ngón và ngón cái.

-Sự chính xác của thao tác cầm nắm (precision grip): Là sự chuẩn xác của động tác kẹp đồ vật giữa ngón cái và các ngón khác. Nói khác đi là sự bấm chính xác giữa ngón cái lên các ngón còn lại khi kẹp đồ vật ở giữa các ngón này. Trong quá trình thực hiện các động tác này, thường khớp cổ tay cũng phối hợp tham gia [18. BỎNG BÀN TAY 1.

Bỏng sâu bàn tay Ở Việt Nam tỉ lệ bòng bàn tay chiếm 42,2% [27.], ở vết thương bỏng sâu cần phẫu thuật cắt lọc hoại tử và ghép da [28. Mặc dù 2 bàn tay chỉ chiếm 5% diện tích cơ thể, nhưng bỏng bàn tay là một trong những loại bỏng khó điều trị nhất. Bàn tay là một cơ quan lao động có những cử động tinh vi nhất với những động tác hợp đồng hài hòa có ý thức cũng như do thói quen. Ở 6 mu bàn tay, lớp mô tế bào phân cách giữa da mu và các phần ở sâu bảo đảm cho sự di động của lớp da mu.

Khi bỏng trung bì hay bỏng sâu dưới da mu tay, nếu không được ghép da kịp thời sẽ gây sẹo xơ co kéo làm các ngón tay ở tư thế duỗi quá mức về phía sau. Bỏng sâu da mu thường gây lộ gân, bao khớp dẫn đến các biến chứng như hoại tử gân, viêm khớp và các di chứng như các dây chằng bị co kéo, bao khớp bị xơ hóa hoặc hoại từ, dính khớp, cứng khớp, sai khớp. Do các đặc điểm kể trên nên bỏng bàn tay phải được chú ý đặc biệt và phải được điều trị theo những nguyên tắc nhất định. Nguyên tắc điều trị:  Phục hồi tác dụng là chính đi đôi với phục hồi hình thể.

 Việc cứu sống tính mạng người bị bỏng được đặt lên hàng đầu. Việc điều trị bỏng bàn tay tiến hành từng bước phù hợp công tác điều trị toàn thân.  Điều trị bỏng bàn tay cần chống phù nề, viêm, nhiễm khuẩn, tích cực xử trí phẫu thuật sớm ở bỏng sâu: rạch hoại tử, cắt lọc hoại tử, ghép da… Băng và để các khớp ở tư thế tác dụng thích hợp, tập vận động sớm [24.  Cố gắng bảo tồn chức năng bàn tay.

Điều quan trọng nhất là duy trì chức năng của các khớp nhỏ, đặc biệt là sự vận động của các khớp bàn ngón. Bỏng sâu toàn bộ lớp da có liên quan đến gân duỗi, bao khớp và xương chiếm 5% trong bỏng bàn tay. Nhưng qua mô tả ở các y văn, kết quả điều trị của những bệnh nhân này rất nghèo nàn bất chấp các phương pháp điều trị [28. Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sau mổ Nguyên tắc chung: Các động tác vận động cần thực hiện chậm, nhẹ nhàng và đều đặn.

Không nên dùng lực cưỡng bức khớp vì dễ gây tổn thương khớp. Tập từng khớp trong một thời gian nhất định và theo một thứ tự nhất định, chương trình tập vận động chi trên được thực hiện bao gồm 3 phương pháp:  Tập vận động thụ động.  Tập vận động có trợ giúp.  Tập vận động chủ động [16.

ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN 1. Bỏng sâu chi trên Bỏng chi trên nói chung hay bỏng bàn tay nói riêng là tai nạn xảy ra khá phổ biến chiếm tỉ lệ 50% các trường hợp bị bỏng [20. Có đến 51,1% bệnh nhân bị bỏng có vị trí bỏng liên quan đến chi trên, về độ sâu của vết thương bỏng có khoảng 29% bỏng độ 2, 3 liên quan đến chi trên [21. Di chứng bỏng sâu gây biến dạng chi trên do co rút khuỷu, bàn tay là di chứng rất phổ biến, tỉ lệ có thể lên đến 39% các trường hợp bị bỏng [20.

Bỏng sâu chi trên có thể gặp do nhiều nguyên nhân, nhưng bỏng chi trên gây lộ gân, xương, khớp… chủ yếu gặp các trường hợp bỏng do tác nhân bỏng điện năng và nhiệt khô như lửa xăng, trục lăn nóng ép vào tay… Từ năm 1753, 1764, 1879 đã có những báo cáo về luồng điện giật gây tử vong cho các nhà vật lý chế tạo máy điện. Năm 1920, Prevost, Batelli, Fellincl, Faffe đã nghiên cứu ảnh hưởng của luồng điện khi dẫn truyền qua cơ thể người (Trích theo Lê Thế trung [24. Ở trẻ em thường bị bỏng điện gia dụng, trong khi đó người lớn chủ yếu là bỏng điện cao thế [22. Bỏng do điện năng chia làm 2 loại: bỏng do tia lửa điện và bỏng do luồng điện [22.

Tổn thương do luồng điện rộng hơn nhiều so với những tổn thương nhìn thấy trên da. Bỏng vùng cổ tay, bàn tay chiếm tỉ lệ 75,1%. Bệnh nhân bị bỏng điện có điểm vào của dòng điện ở tay và điểm ra ở chân chiếm 89,55%. Tỉ lệ cắt cụt chi trên do bỏng điện là 26% [25.

Điều trị bỏng sâu chi trên Điều trị tại chỗ các vết thương bỏng sâu chi trên nói chung hay tổn thương do dòng điện nói riêng thường trải qua các quá trình: rạch giải áp nếu có hiện tượng chèn ép khoang, cắt lọc hoại tử làm sạch vết thương và che phủ tổn khuyết mô mềm và phục hồi chức năng. 8 Rạch giải áp do chèn ép khoang Dùng dao rạch đám hoại tử dọc theo chiều dài của chi qua lớp da, tới lớp mỡ và tới lớp cân. Nếu cơ cũng bị hoại tử thì rạch cho đến lớp cơ lành, tách miệng vết rạch rộng ra 1 đến 2cm để thoát dịch phù [24. Cắt lọc hoại tử bỏng Wilms M.

(1903) đã đề xuất loại phẫu thuật này để điều trị bỏng sâu, đặc biệt là bỏng sâu do điện (Weells D. Sau đó Lawen (1935) đã đề xuất cắt bỏ hoại tử sớm ở mu bàn tay và ghép da mỏng [24. Một nguyên tắc trong che phủ tổn khuyết mô mềm là che phủ càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, không có nghĩa là phải che phủ ngay lúc chấn thương [26.

Che phủ tổn khuyết mô mềm Đối với các vết bỏng sâu không có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh thì ghép da là công cụ chủ lực để che phủ trong điều trị tái tạo lại chi trên sau bỏng. Tuy nhiên, da ghép da có xu hướng co rút sau đó [5. Đối với các tổn khuyết có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh thì dùng các vạt da che phủ là thích hợp nhất. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SẸO 1.

Lâm sàng và Giải phẫu bệnh của sẹo  Sẹo xơ: là sẹo có bề mặt bằng với mặt da lành lặn lân cận, sờ chắc cứng không mềm mại.  Sẹo phì đại: trong quá trình làm lành vết thương, cơ thể hình thành các sợi collagen mới tương đương với lượng collagen đã mất đi. Sự sản sinh quá mức lượng collagen sẽ tạo ra sẹo phì đại hay sẹo lồi. Về lâm sàng, sẹo phì đại dày gồ to lên so với da bình thường lân cận, lớp biểu mô phủ mỏng, không có xu hướng vượt quá giới hạn của vết thương ban đầu, dù vẫn có thể tiếp tục lồi 9 lên thêm.

Trong một số trường hợp, sẹo sẽ tự cải thiện hình dáng ổn định sau một thời gian [29.  Sẹo lồi: Được mô tả đầu tiên trên giấy cói của người Ai Cập năm 1700 trước công nguyên.