Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cân delta có nối thần kinh cảm giác trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng tì đè bàn chân

Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cân delta có nối thần kinh cảm giác trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng tì đè bàn chân.

• Tác giả: Nguyễn Quang Vịnh
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Thế Hoàng
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Vạt Da Cân Delta Trong Điều Trị Khuyết Hổng Phần Mềm Vùng Tì Đè Bàn Chân
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của vùng tì đè bàn chân
• 1.1.1. Vùng tì đè bàn chân (TĐBC) và vòm bàn chân
• 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu đệm gót và sự hấp thụ lực của vùng TĐBC
• 1.2. Điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân
• 1.2.1. Các vạt dịch chuyển tại chỗ
• 1.2.2. Các vạt cuống mạch liền hình đảo
• 1.2.3. Các vạt từ xa
• 1.2.3.1. Các vạt có cuống mạch nuôi từ xa
• 1.2.3.2. Vạt tự do ứng dụng kỹ thuật vi phẫu
• 1.2.4. Vạt cơ trong tạo hình các khuyết hổng phần mềm ở vùng TĐBC
• 1.2.5. Vạt da - cân và vai trò của cảm giác khi tạo hình ở vùng TĐBC
• 1.3. Vạt da - cân delta trong tạo hình
• 1.3.1. Tình hình nghiên cứu vạt da - cân delta ở nước ngoài
• 1.3.1.1. Nghiên cứu giải phẫu
• 1.3.1.1.1. Nghiên cứu độ dày của vạt da - cân delta
• 1.3.1.1.2. Nghiên cứu hệ ĐM cấp máu cho vạt thông qua chụp CT-320
• 1.3.1.1.3. Nghiên cứu hệ mạch máu và thần kinh của vạt qua phẫu tích xác
• 1.3.1.2. Ứng dụng vạt da - cân delta trên thế giới
• 1.3.2. Tình hình nghiên cứu vạt da - cân delta ở Việt Nam
• 1.3.2.1. Nghiên cứu giải phẫu
• 1.3.2.2. Ứng dụng vạt da - cân delta ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT DA - CÂN DELTA
• 2.1.1. Đo độ dày của vạt qua siêu âm
• 2.1.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.1.1.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.1.1.2.2. Cách thức thực hiện
• 2.1.1.2.3. Chỉ tiêu đánh giá
• 2.1.2. Xác định hệ động mạch cấp máu cho vạt delta qua CTA-320
• 2.1.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.1.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.1.2.2.2. Cách thức thực hiện
• 2.1.2.2.3. Chỉ tiêu đánh giá
• 2.1.3. Xác định đặc điểm giải phẫu cuống mạch máu và thần kinh vạt delta qua phẫu tích xác
• 2.1.3.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.1.3.1.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.1.3.1.2. Cách thức phẫu tích trên xác
• 2.1.3.1.3. Chỉ tiêu đánh giá
• 2.1.3.1.3.1. Định khu vị trí xuất hiện bó mạch đi vào vạt
• 2.1.3.1.3.2. Cuống mạch máu nuôi vạt
• 2.1.3.1.3.3. Thần kinh chi phối cảm giác cho vạt
• 2.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VẠT DELTA
• 2.2.1. Đối tượng bệnh nhân nghiên cứu
• 2.2.1.1. Cỡ mẫu dự kiến
• 2.2.1.2. Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2.2. Quy trình phẫu thuật
• 2.2.2.3. Phương pháp đánh giá
• 2.2.2.4. Cách thức tái khám và theo dõi định kỳ
• 2.2.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả
• 2.2.2.5.1. Thống kê đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu
• 2.2.2.5.2. Thống kê đặc điểm KHPM
• 2.2.2.5.3. Đánh giá kết quả gần sau mổ
• 2.2.2.5.3.1. Tỷ lệ vạt sống và kết quả che phủ KHPM
• 2.2.2.5.3.2. Tai biến, biến chứng sớm và cách thức xử trí
• 2.2.2.5.3.3. Khảo sát về khoảng thời gian để BN có thể đi lại được
• 2.2.2.5.4. Đánh giá kết quả xa
• 2.2.2.5.4.1. Kết quả ở nơi nhận vạt (vùng bàn chân)
• 2.2.2.5.4.1.1. Khảo sát sự hài lòng của BN với vạt tạo hình
• 2.2.2.5.4.1.2. Mức độ phục hồi cảm giác của vạt (PHCG)
• 2.2.2.5.4.1.3. Sự phục hồi khả năng đi lại và khả năng tì đè lên vạt
• 2.2.2.5.4.1.4. Độ bền của vạt
• 2.2.2.5.4.1.5. Thẩm mỹ sau tạo hình
• 2.2.2.5.4.1.6. Cách phân loại kết quả chung tại nơi nhận vạt
• 2.2.2.5.4.2. Tổn thương bệnh lý ở nơi cho vạt (vùng bả vai - delta)
• 2.2.2.5.4.2.1. Khảo sát mức độ hài lòng của BN
• 2.2.2.5.4.2.2. Chức năng của cơ delta và khớp vai sau lấy vạt
• 2.2.2.5.4.2.3. Đánh giá thẩm mĩ sẹo sau lấy vạt
• 2.2.2.5.4.2.4. Khả năng che giấu sẹo
• 2.2.2.5.4.2.5. Cách phân loại chung về tổn thương bệnh lý ở nơi cho vạt
• 2.3. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu vạt da - cân delta
• 3.1.1. Độ dày của vạt da - cân delta qua siêu âm
• 3.1.2. Kết quả chụp hệ động mạch trên máy CT-320
• 3.1.2.1. Động mạch mũ cánh tay sau
• 3.1.2.2. Nhánh ĐM cấp máu cho vạt da (nhánh ĐM da)
• 3.1.2.3. Các bất thường giải phẫu
• 3.1.3. Kết quả phẫu tích xác
• 3.1.3.1. Cuống mạch, thần kinh và vùng cấp máu của vạt
• 3.1.3.2. Vùng cấp máu khi bơm xanh Methylen vào nhánh ĐM da
• 3.1.3.3. Thần kinh chi phối cảm giác cho vạt
• 3.1.3.4. Cuống mạch phụ và các bất thường giải phẫu
• 3.1.3.5. Định khu vị trí cuống mạch đi vào vạt
• 3.2. Kết quả ứng dụng lâm sàng
• 3.2.1. Đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm KHPM và vạt chuyển
• 3.2.3. Kết quả gần sau mổ
• 3.2.3.1. Tỷ lệ sống của vạt và kết quả liền tổn thương
• 3.2.3.2. Biến chứng sớm và kết quả xử trí
• 3.2.3.3. Kết quả khảo sát về thời gian BN có thể đi lại và tì nén được lên vạt
• 3.2.4. Kết quả xa ở lần khám sau cùng
• 3.2.4.1. Kết quả tạo hình ở nơi nhận vạt (vùng bàn chân)
• 3.2.4.1.1. Kết quả khảo sát sự hài lòng của BN
• 3.2.4.1.2. Kết quả PHCG của vạt
• 3.2.4.1.3. Tì đè trên vạt và kết quả phục hồi khả năng đi lại
• 3.2.4.1.4. Độ bền của vạt tạo hình
• 3.2.4.1.5. Kết quả thẩm mỹ nơi nhận vạt
• 3.2.4.1.6. Kết quả phân loại chung tại nơi nhận vạt
• 3.2.4.2. Tổn thương bệnh lý ở nơi cho vạt
• 3.2.4.2.1. Kết quả khảo sát mức độ hài lòng của BN
• 3.2.4.2.2. Chức năng của cơ delta và khớp vai sau khi lấy vạt
• 3.2.4.2.3. Thẩm mĩ sau lấy vạt
• 3.2.4.2.4. Khả năng che giấu sẹo
• 3.2.4.2.5. Kết quả chung về tổn thương bệnh lý ở nơi cho vạt
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Nghiên cứu giải phẫu qua siêu âm, phẫu tích xác và qua chụp CT-320
• 4.1.1. Cách xác định độ dày của vạt da - cân delta và ý nghĩa lâm sàng
• 4.1.2. Tính hằng định của hệ ĐM cấp máu cho vạt delta
• 4.1.2.1. Nguyên ủy, đường đi, phân nhánh và kích thước của ĐMMCTS
• 4.1.2.2. Nguyên ủy, đường đi và phân nhánh của nhánh ĐM da
• 4.1.3. Nhận định về giá trị của nghiên cứu giải phẫu qua phẫu tích xác và chụp CT-320 để xác định các đặc điểm giải phẫu của vạt delta
• 4.1.3.1. Ưu điểm và hạn chế của phương pháp phẫu tích xác
• 4.1.3.2. Ưu điểm và hạn chế của phương pháp CTA-320
• 4.1.3.3. Giá trị của nghiên cứu giải phẫu phục vụ cho ứng dụng lâm sàng
• 4.1.4. Các bất thường cuống mạch được phát hiện qua nghiên cứu giải phẫu và những lưu ý khi bóc vạt
• 4.1.4.1. Vị trí cuống mạch đi vào vạt
• 4.1.4.2. Phạm vi cấp máu
• 4.1.4.3. Nhánh TKCG của vạt
• 4.2. Vạt delta ứng dụng trong lâm sàng
• 4.2.1. Bệnh nhân và đặc điểm KHPM
• 4.2.2. Những thách thức khi chuyển vạt delta che phủ KHPM vùng TĐBC
• 4.2.3. Vạt delta và khả năng thích nghi với tì đè của bàn chân
• 4.2.3.1. Vấn đề PHCG của vạt
• 4.2.3.2. Khả năng thích nghi của vạt delta trong động tác đi lại
• 4.2.3.3. Về độ bền của vạt sau quá trình sử dụng
• 4.2.4. Tổn thương bệnh lý tại nơi cho vạt
• 4.2.4.1. Sẹo hình thành sau lấy vạt
• 4.2.4.2. Khả năng đóng kín kỳ đầu nơi lấy vạt và khả năng che giấu sẹo
• 4.2.4.3. Ảnh hưởng chức năng sau lấy vạt
• 4.2.5. Nhận định chung về kết quả tạo hình với vạt delta vi phẫu
• 4.2.5.1. Thẩm mĩ và sự hài lòng của BN khi tạo hình bằng vạt delta
• 4.2.5.2. Kết quả chung về tạo hình ở vùng TĐBC bằng vạt delta
• KẾT LUẬN
• 1. Đặc điểm giải phẫu vạt delta ở người Việt Nam trưởng thành
• 2. Đánh giá kết quả ứng dụng lâm sàng vạt delta vi phẫu có nối TKCG
• NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Ứng Dụng Vạt Da Cân Delta Bàn Chân

Khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân là một thách thức lớn trong phẫu thuật tạo hình. Các tổn thương này thường xuất phát từ chấn thương, khối u, di chứng sẹo, hoặc các bệnh lý thần kinh như bàn chân đái tháo đường. Vùng tì đè bàn chân có cấu trúc giải phẫu đặc biệt để chịu trọng lực cơ thể. Do đó, việc điều trị các khuyết hổng này đòi hỏi các phương pháp tái tạo bàn chân tối ưu, sử dụng các chất liệu tương đồng để thay thế cấu trúc đã mất. Các phương pháp điều trị bao gồm ghép da, sử dụng vạt tại chỗ hoặc vạt từ xa. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định. Vạt da cân delta nổi lên như một giải pháp tiềm năng, đáp ứng nhiều tiêu chí quan trọng trong điều trị khuyết da ở khu vực này.

1.1. Giải Phẫu Sinh Lý Vùng Tì Đè Bàn Chân Điểm Quan Trọng

Vùng tì đè bàn chân bao gồm đệm gót, gan chân giữa và gan chân trước. Đây là khu vực chịu trọng lực chính khi đứng, đi và chạy. Cấu trúc vòm của bàn chân, được ví như một chiếc đĩa cắt đôi, giúp phân bổ trọng lực một cách hiệu quả. Theo Sarrafian, trọng lượng cơ thể tập trung chủ yếu ở gan chân trước ngoài và đặc biệt là vùng đệm gót, chịu lực gấp 2.6 lần so với gan chân trước. Hiểu rõ giải phẫu bàn chân là yếu tố then chốt để lựa chọn phương pháp phẫu thuật tạo hình phù hợp.

1.2. Thách Thức Điều Trị Khuyết Hổng Phần Mềm Bàn Chân

Điều trị khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân là một thách thức do cấu trúc giải phẫu phức tạp và vai trò chịu lực của khu vực này. Các phương pháp như ghép da có thể đơn giản nhưng dễ bị trợt loét do thiếu độ đàn hồi và cảm giác. Các vạt tại chỗ phù hợp với khuyết hổng nhỏ, trong khi các vạt cuống mạch liền hình đảo có thể bị hạn chế bởi kích thước và cung xoay. Vạt da cân delta được xem xét như một giải pháp tiềm năng để vượt qua những hạn chế này.

II. Phương Pháp Ứng Dụng Vạt Da Cân Delta Tổng Quan Kỹ Thuật

Vạt da cân delta được Franklin J.D phát hiện vào năm 1984. Nhiều tác giả đã ứng dụng vạt này để che phủ các tổn khuyết ở bàn tay, bàn chân và vùng mặt. Vạt được đánh giá là phù hợp để che phủ các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân. Tuy nhiên, các nghiên cứu giải phẫu về vạt còn ít. Các nghiên cứu này chưa đề cập nhiều đến các đặc điểm giải phẫu của bó mạch mũ cánh tay sau và nhánh thần kinh cảm giác chi phối cho vạt. Về độ dày của vạt và đặc biệt là kích thước mạch máu của vạt trên cơ thể sống cũng chưa được tác giả nào mô tả cả ở y văn trong nước cũng như trên thế giới.

2.1. Lịch Sử Phát Triển Kỹ Thuật Vạt Da Cân Delta

Vạt da cân delta được Franklin J.D mô tả lần đầu vào năm 1984. Từ đó, kỹ thuật này đã được ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình để che phủ các khuyết hổng ở nhiều vùng khác nhau trên cơ thể. Các nghiên cứu tiếp theo tập trung vào việc cải tiến kỹ thuật và đánh giá hiệu quả của vạt trong các trường hợp cụ thể.

2.2. Ưu Điểm Vượt Trội Của Vạt Da Cân Delta Trong Tái Tạo

Vạt da cân delta có nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp khác trong tái tạo bàn chân. Vạt mỏng, có khả năng tưới máu tốt, có cảm giác để bảo vệ vạt, có thể lấy vạt với kích thước lớn, vạt không có lông và tổn thương bệnh lý ở nơi cho vạt là tối thiểu. Đây là những yếu tố quan trọng để đảm bảo thành công của phẫu thuật tạo hình.

2.3. Nghiên Cứu Giải Phẫu Vạt Da Cân Delta Cơ Sở Ứng Dụng

Các nghiên cứu giải phẫu về vạt da cân delta đóng vai trò quan trọng trong việc hiểu rõ cấu trúc mạch máu và thần kinh của vạt. Điều này giúp các bác sĩ phẫu thuật tạo hình thực hiện kỹ thuật một cách chính xác và an toàn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Nghiên cứu cần tập trung vào bó mạch mũ cánh tay sau và nhánh thần kinh cảm giác chi phối cho vạt.

III. Nghiên Cứu Giải Phẫu Vạt Da Cân Delta Chi Tiết Kết Quả

Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân delta bao gồm đo độ dày của vạt qua siêu âm, xác định hệ động mạch cấp máu cho vạt qua CTA-320, và xác định đặc điểm giải phẫu cuống mạch máu và thần kinh vạt delta qua phẫu tích xác. Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm định khu vị trí xuất hiện bó mạch đi vào vạt, cuống mạch máu nuôi vạt, và thần kinh chi phối cảm giác cho vạt. Kết quả nghiên cứu giải phẫu cung cấp thông tin quan trọng về độ dày của vạt, hệ động mạch, và cuống mạch, thần kinh của vạt.

3.1. Đo Độ Dày Vạt Da Cân Delta Bằng Siêu Âm Phương Pháp

Đo độ dày của vạt da cân delta bằng siêu âm là một phương pháp không xâm lấn, giúp xác định độ dày của vạt trước khi phẫu thuật. Phương pháp này giúp bác sĩ lựa chọn vạt có độ dày phù hợp với khuyết hổng cần che phủ, đảm bảo kết quả thẩm mỹ tốt nhất.

3.2. CTA 320 Xác Định Hệ Động Mạch Cấp Máu Cho Vạt Delta

CTA-320 (Computed Tomography Angiography) là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, cho phép xác định hệ động mạch cấp máu cho vạt da cân delta một cách chi tiết. Kỹ thuật này giúp bác sĩ phẫu thuật tạo hình lập kế hoạch phẫu thuật chính xác, giảm thiểu nguy cơ tổn thương mạch máu.

3.3. Phẫu Tích Xác Nghiên Cứu Cuống Mạch Máu Thần Kinh

Phẫu tích xác là một phương pháp nghiên cứu giải phẫu truyền thống, cho phép xác định đặc điểm giải phẫu cuống mạch máu và thần kinh của vạt da cân delta một cách trực quan. Phương pháp này cung cấp thông tin quan trọng về vị trí, kích thước và phân bố của mạch máu và thần kinh, giúp bác sĩ phẫu thuật tạo hình thực hiện kỹ thuật một cách an toàn và hiệu quả.

IV. Ứng Dụng Lâm Sàng Vạt Da Cân Delta Kết Quả Thực Tế

Đánh giá kết quả ứng dụng lâm sàng vạt delta bao gồm thống kê đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm khuyết hổng phần mềm, đánh giá kết quả gần sau mổ (tỷ lệ vạt sống, tai biến, biến chứng sớm), và đánh giá kết quả xa (kết quả ở nơi nhận vạt, tổn thương bệnh lý ở nơi cho vạt). Các chỉ tiêu đánh giá kết quả bao gồm sự hài lòng của bệnh nhân, mức độ phục hồi cảm giác, khả năng đi lại và tì đè lên vạt, độ bền của vạt, và thẩm mỹ sau tạo hình.

4.1. Tỷ Lệ Sống Của Vạt Kết Quả Liền Thương Đánh Giá

Tỷ lệ sống của vạt da cân delta là một chỉ tiêu quan trọng để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật. Kết quả liền thương tốt cho thấy vạt được tưới máu đầy đủ và không có biến chứng nhiễm trùng. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sống của vạt bao gồm kỹ thuật phẫu thuật, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, và chăm sóc hậu phẫu.

4.2. Phục Hồi Cảm Giác Sau Phẫu Thuật Yếu Tố Quan Trọng

Phục hồi cảm giác là một yếu tố quan trọng để bảo vệ vạt da cân delta khỏi tổn thương. Mức độ phục hồi cảm giác phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm kỹ thuật nối thần kinh, tình trạng thần kinh của bệnh nhân, và quá trình phục hồi chức năng. Các phương pháp đánh giá phục hồi cảm giác bao gồm khám lâm sàng và các xét nghiệm chuyên biệt.

4.3. Độ Bền Của Vạt Khả Năng Tì Đè Đánh Giá Lâu Dài

Độ bền của vạt da cân delta và khả năng tì đè là những yếu tố quan trọng để đảm bảo chức năng lâu dài của bàn chân. Các yếu tố ảnh hưởng đến độ bền của vạt bao gồm kỹ thuật phẫu thuật, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, và chế độ chăm sóc bàn chân. Đánh giá độ bền của vạt cần được thực hiện trong thời gian dài để đảm bảo kết quả tốt nhất.

V. Biến Chứng Cách Xử Trí Khi Ứng Dụng Vạt Da Cân Delta

Ứng dụng vạt da cân delta có thể gặp một số biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử vạt, hoặc tổn thương thần kinh. Việc nhận biết sớm và xử trí kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất. Các biện pháp phòng ngừa biến chứng bao gồm kỹ thuật phẫu thuật cẩn thận, chăm sóc hậu phẫu chu đáo, và theo dõi sát tình trạng của bệnh nhân.

5.1. Chảy Máu Nhiễm Trùng Phòng Ngừa Xử Lý

Chảy máu và nhiễm trùng là những biến chứng thường gặp trong phẫu thuật tạo hình. Để phòng ngừa, cần thực hiện kỹ thuật phẫu thuật cẩn thận, đảm bảo vô trùng tuyệt đối, và sử dụng kháng sinh dự phòng. Khi xảy ra biến chứng, cần xử trí kịp thời bằng cách cầm máu, sử dụng kháng sinh, và chăm sóc vết thương đúng cách.

5.2. Hoại Tử Vạt Nguyên Nhân Biện Pháp Khắc Phục

Hoại tử vạt là một biến chứng nghiêm trọng, có thể dẫn đến thất bại của phẫu thuật tạo hình. Nguyên nhân hoại tử vạt thường do thiếu máu nuôi, nhiễm trùng, hoặc tổn thương mạch máu. Để khắc phục, cần đánh giá nguyên nhân, loại bỏ mô hoại tử, và sử dụng các biện pháp tăng cường tưới máu cho vạt.

5.3. Tổn Thương Thần Kinh Phục Hồi Chức Năng Cảm Giác

Tổn thương thần kinh có thể gây mất cảm giác hoặc đau ở vùng vạt da cân delta. Để phục hồi chức năng cảm giác, cần thực hiện các biện pháp phục hồi chức năng, như vật lý trị liệu, kích thích điện, và sử dụng thuốc giảm đau. Trong một số trường hợp, có thể cần phẫu thuật để sửa chữa tổn thương thần kinh.

VI. Kết Luận Triển Vọng Ứng Dụng Vạt Da Cân Delta

Vạt da cân delta là một lựa chọn hiệu quả trong điều trị khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân. Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng cho thấy vạt có nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp khác. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để tối ưu hóa kỹ thuật và đánh giá hiệu quả lâu dài của vạt. Triển vọng ứng dụng vạt da cân delta trong tương lai là rất lớn, đặc biệt trong việc tái tạo bàn chân cho bệnh nhân bàn chân đái tháo đường và các bệnh lý khác.

6.1. Tổng Kết Ưu Điểm Hạn Chế Của Vạt Da Cân Delta

Vạt da cân delta có nhiều ưu điểm như mỏng, tưới máu tốt, có cảm giác, kích thước lớn, không có lông, và ít tổn thương ở nơi cho vạt. Tuy nhiên, vạt cũng có một số hạn chế như kỹ thuật phẫu thuật phức tạp, nguy cơ biến chứng, và cần thời gian phục hồi lâu dài. Cần cân nhắc kỹ lưỡng ưu điểm và hạn chế của vạt trước khi quyết định sử dụng.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Cải Tiến Kỹ Thuật Trong Tương Lai

Các hướng nghiên cứu trong tương lai bao gồm tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật, cải thiện phương pháp đánh giá phục hồi cảm giác, và phát triển các biện pháp phòng ngừa biến chứng. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài của vạt da cân delta và so sánh với các phương pháp khác.

6.3. Ứng Dụng Vạt Da Cân Delta Trong Điều Trị Bàn Chân Đái Tháo Đường

Bàn chân đái tháo đường là một biến chứng nghiêm trọng, thường dẫn đến loét và hoại tử. Vạt da cân delta có thể là một lựa chọn hiệu quả trong điều trị các khuyết hổng phần mềm ở bàn chân đái tháo đường, giúp bảo tồn chi và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của vạt trong điều trị bàn chân đái tháo đường.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Khuyết hổng phần mềm (KHPM) tại vùng tì đè bàn chân (TĐBC) là một tổn thương phức tạp thường gặp trong thực hành ngoại khoa chấn thương chỉnh hình và tạo hình. Nguyên nhân gây khuyết hổng chủ yếu xuất phát từ chấn thương, di chứng sẹo co kéo, cắt bỏ khối u, hoặc các biến chứng thần kinh - mạch máu do bệnh lý đái tháo đường và tổn thương tủy sống. Vùng TĐBC có cấu trúc giải phẫu và sinh lý học đặc thù để thích nghi với chức năng nâng đỡ toàn bộ trọng lượng cơ thể và triệt tiêu các lực nén, lực cắt trong quá trình vận động. Việc tái tạo vùng giải phẫu này đòi hỏi tổ chức che phủ phải đảm bảo các yêu cầu khắt khe: vạt mỏng, tưới máu dồi dào, khả năng chịu lực tì đè, có chi phối thần kinh để phục hồi cảm giác bảo vệ, kích thước đủ rộng, bề mặt không có lông và hạn chế tối đa tổn thương tại nơi cho vạt.

Các phương pháp điều trị kinh điển như ghép da xẻ đôi thường chỉ đóng vai trò tạm thời do da ghép thiếu tính đàn hồi, không có cảm giác và dễ bị trợt loét khi chịu tải trọng. Các vạt ngẫu nhiên tại chỗ bị giới hạn bởi diện tích khuyết hổng nhỏ và cấu trúc da gan chân kém di động. Các vạt cuống mạch liền hình đảo (vạt gan chân trong, vạt da cân thần kinh hiển ngoài, vạt trên mắt cá ngoài, vạt gót ngoài) bị giới hạn bởi cung xoay, chiều dài cuống mạch và nguy cơ làm tổn thương thêm các cấu trúc lành của bàn chân. Các vạt từ xa có cuống mạch nuôi (vạt hình trụ Filatov - Gillies, vạt chéo chân) đòi hỏi nhiều giai đoạn phẫu thuật, thời gian bất động kéo dài và gây gò bó tư thế cho người bệnh. Trong lĩnh vực vi phẫu, vạt cơ tự do (cơ lưng to, cơ thon, cơ thẳng bụng) kết hợp ghép da thường dày, dễ phì đại, thiếu cảm giác bề mặt và có tỷ lệ loét tái phát đáng kể do lực cắt.

Vạt da - cân delta được Franklin J.D phát hiện năm 1984, sở hữu các đặc tính giải phẫu phù hợp với vùng TĐBC. Tuy nhiên, y văn trong nước và quốc tế trước thời điểm nghiên cứu còn thiếu các dữ liệu giải phẫu mang tính hệ thống về độ dày của vạt trên cơ thể sống, đặc điểm hệ mạch máu mũ cánh tay sau và nhánh thần kinh cảm giác chi phối vạt, cũng như chưa có công trình kết hợp khảo sát giải phẫu đa phương pháp với đánh giá kết quả lâm sàng dài hạn trên người Việt Nam.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Quang Vịnh, chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình (Mã số: 62720129), thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Thế Hoàng, được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu trên với 2 mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của vạt da - cân delta ở người Việt trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt trên lâm sàng để điều trị những khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Nghiên cứu giải phẫu thực hiện trên người Việt Nam trưởng thành qua 3 phương pháp: siêu âm đo độ dày vạt (72 vùng delta trên 36 đối tượng), chụp cắt lớp vi tính 320 dãy dựng hình mạch máu CTA-320 (54 vùng delta trên 27 bệnh nhân) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2015 đến 2017; phẫu tích trên 54 tiêu bản vai - cánh tay (27 xác người Việt trưởng thành, gồm 32 tiêu bản xác khô và 22 tiêu bản xác tươi) tại Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (tháng 3/2014 và tháng 9/2016).
• Nghiên cứu lâm sàng thực hiện trên 60 vạt delta chuyển tự do có nối thần kinh cảm giác điều trị KHPM vùng TĐBC tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Vùng tì đè bàn chân bao gồm đệm gót, vùng gan chân giữa và vùng gan chân trước. Theo các nghiên cứu cơ sinh học của Sarrafian (1993), khi đứng yên, hơn 60% trọng lượng cơ thể phân bố vào gan chân sau (vùng đệm gót chịu lực gấp 2,6 lần gan chân trước) và 28% vào gan chân trước. Khi đi bộ một dặm, một người nặng 68 kg tạo ra tổng áp lực lũy tích được hấp thụ bởi một chân lên tới 63,5 tấn, và tăng lên 110 tấn khi chạy. Đệm gót có độ dày trung bình 18 mm (dao động 12–22 mm), lớp biểu bì dày 0,64 mm với lớp sừng chiếm 90%. Tổ chức dưới da gồm hệ thống vách xơ collagen xoắn lò xo liên kết da với xương gót, tạo thành các khoang kín chứa mỡ không bão hòa cùng mạng tĩnh mạch gan chân nông dạng tổ ong, hoạt động như một hệ thống giảm xóc cơ học. Nghiên cứu của Wang và cộng sự (1999) đã chứng minh đệm gót tái tạo bằng các vạt thông thường có độ tiêu hao năng lượng lên tới 53,7 ± 18% (so với 23,4 ± 6,5% ở đệm gót bình thường), độ đàn hồi và khả năng chịu nén đều suy giảm đáng kể.

Phương pháp tạo hình	Tác giả & Công trình tiêu biểu	Ưu điểm ghi nhận	Hạn chế & Tác dụng không mong muốn
Ghép da xẻ đôi	Bunger (1823), Reverdin (1869), Blair & Brown (1929), Padgett & Hood (1939)	Kỹ thuật đơn giản, làm liền nhanh tổn thương khi có nền hạt tốt.	Da ghép co rút, sừng hóa, mất cảm giác, dễ trợt loét dưới lực tì đè.
Vạt cuống liền hình đảo	Esser (1918), Littler (1954), Vũ Nhất Định (2009), Paget (2005)	Vạt gan chân trong, hiển ngoài, mắt cá ngoài có cấu trúc tương đồng, cấp máu tốt.	Bị giới hạn bởi cung xoay và kích thước; lấy vạt lớn (>8x12cm) làm biến dạng vòm gan chân.
Vạt từ xa có cuống	Hamilton (1854), Filatov (1917), Gillies (1920)	Cứu chi thể khi không thể can thiệp vi phẫu hoặc mạch nhận bị tổn thương nặng.	Bệnh nhân chịu tư thế gò bó kéo dài, trải qua nhiều cuộc phẫu thuật, chi phí cao, sẹo xấu.
Vạt cơ tự do vi phẫu	O’Brien (1973), Baudet (1976), Harris (1994), Sinis (2012)	Vạt cơ lưng to, cơ thon, cơ thẳng bụng có khối lượng lớn, trám đầy hốc sâu, chống nhiễm khuẩn tốt.	Vạt dày, dễ phì đại trơn trượt, không có cảm giác bảo vệ bề mặt, tỷ lệ loét nứt cao (Harris: 7/13 vạt phải sửa).
Vạt da - cân tự do	Meland (1990), Santanelli (2002), Kalbermatten (2008), Sekido (2004)	Mỏng, có khả năng phục hồi cảm giác qua nối thần kinh, lớp cân bám chắc giảm lực cắt.	Vạt cẳng tay quay hy sinh ĐM quay; vạt đùi trước ngoài nhiều lông; vạt cánh tay ngoài cuống mạch nhỏ.

Về vạt da - cân delta, Franklin J.D (1984) đã mô tả vạt được cấp máu bởi nhánh da của động mạch mũ cánh tay sau (ĐMMCTS) và chi phối cảm giác bởi nhánh thần kinh bì cánh tay ngoài trên. Các nghiên cứu quốc tế tiếp theo của Russell (1985), Duncan (1985), Harashina (1990), Milanov (1994), Vlastou (1995), Wang (2003), Meltem (2007) và Edizer (2014) đã ứng dụng vạt trong tạo hình bàn tay, bàn chân, hàm mặt và dương vật. Tại Việt Nam, Nguyễn Đức Nghĩa (2013) phẫu tích 43 tiêu bản xác bảo quản formalin nhưng chỉ tập trung vào nhánh ĐM da mà chưa mô tả ĐMMCTS trong tứ giác Velpeau; các báo cáo lâm sàng của Nguyễn Việt Tiến (2008), Lê Văn Đoàn (2011) và Nguyễn Thế Hoàng (2012) đã chứng minh tính hiệu quả của vạt nhưng chưa có một công trình tổng thể kết hợp giải phẫu ứng dụng với đánh giá lâm sàng chi tiết. Luận án của Nguyễn Quang Vịnh xác lập vị trí là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam làm sáng tỏ toàn diện giải phẫu vạt delta qua siêu âm, CTA-320, phẫu tích xác tươi và xác khô, đồng thời chuẩn hóa quy trình phẫu thuật chuyển vạt vi phẫu có nối thần kinh cảm giác điều trị KHPM vùng TĐBC.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

Nghiên cứu dựa trên nguyên lý giải phẫu định khu vùng vai - cánh tay, huyết động học của hệ động mạch nách - động mạch mũ cánh tay sau, phân bố thần kinh cảm giác ngoại vi của dây thần kinh mũ (nhánh thần kinh bì cánh tay ngoài trên), cùng nguyên lý sinh học phục hồi cảm giác và thích ứng cơ học của tổ chức da - cân khi chịu lực tì nén trọng lực tại bàn chân.

Phương pháp nghiên cứu giải phẫu

1. Khảo sát độ dày vạt bằng siêu âm:
   • Đối tượng: 72 vùng delta trên 36 người Việt trưởng thành (30 bệnh nhân thuộc nhóm lâm sàng, 6 người tình nguyện).
   • Thiết bị: Máy siêu âm GE Logiq S8, đầu dò Linear tần số 7–16 MHz.
   • Quy trình: Kẻ trục vạt nối mỏm cùng vai với mỏm lồi cầu trong xương cánh tay; xác định điểm A (giao điểm trục vạt với bờ sau cơ delta). Đo độ dày lớp da - cân tại 8 vị trí chuẩn hóa: Vị trí 1 (dưới điểm A 5 cm), Vị trí 2 (tại điểm A), Vị trí 3 (mỏm cùng vai), Vị trí 4 (trên mỏm cùng vai 5 cm), Vị trí 5 và 6 (đối xứng trước - sau qua mỏm cùng vai, cách 5 cm), Vị trí 7 và 8 (đối xứng trước - sau qua điểm A, cách 5 cm).
2. Khảo sát hệ mạch máu nuôi vạt qua chụp CTA-320:
   • Đối tượng: 54 vùng vai - cánh tay của 27 bệnh nhân trước phẫu thuật chuyển vạt.
   • Thiết bị & Thuốc: Máy CT-320 Aquilion One (Toshiba), thuốc cản quang không ion hóa Xenetic® 350 mg/100 ml (liều 1,5 ml/kg, tiêm tĩnh mạch hiển cẳng chân với tốc độ 5 ml/giây qua bơm tiêm tự động). Chụp ở thời điểm 120–180 giây sau tiêm.
   • Xử lý hình ảnh: Tái tạo không gian 3 chiều bằng kỹ thuật hình chiếu đậm độ tối đa (MIP) và dựng hình thể tích đa mặt phẳng (MPR) trên phần mềm Vitrea FX Version 6 để đo chiều dài, đường kính và khảo sát nguyên ủy, đường đi, phân nhánh của ĐMMCTS và nhánh ĐM da.
3. Khảo sát qua phẫu tích xác:
   • Đối tượng: 54 tiêu bản vai - cánh tay từ 27 xác người Việt trưởng thành (13 nam, 14 nữ), gồm 32 tiêu bản xác khô (ngâm formalin 10%) và 22 tiêu bản xác tươi (bảo quản lạnh -30°C).
   • Nội dung phẫu tích: Bộc lộ tứ giác Velpeau, đo đạc kích thước nguyên ủy ĐMMCTS, tĩnh mạch mũ cánh tay sau (TMMCTS), nhánh ĐM da, nhánh TM da, khảo sát phân nhánh xuyên vách/xuyên cơ, số lượng bó sợi thần kinh cảm giác bì cánh tay ngoài trên, bơm xanh Methylen đánh giá diện tích cấp máu và xác định tọa độ rốn vạt.

Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp không đối chứng, kết hợp hồi cứu và tiến cứu trên 60 bệnh nhân có KHPM vùng TĐBC được chuyển vạt delta vi phẫu có nối thần kinh cảm giác.
• Quy trình phẫu thuật: Cắt lọc tổn thương triệt để; thiết kế vạt dựa trên trục mỏm cùng vai - lồi cầu trong; bóc tách vạt từ ngoại vi vào rốn vạt, phẫu tích cuống mạch qua tứ giác Velpeau để lấy ĐMMCTS hoặc nhánh ĐM da; bộc lộ thần kinh bì cánh tay ngoài trên; chuyển vạt đến bàn chân, thực hiện nối vi phẫu động mạch, tĩnh mạch và nối thần kinh cảm giác vạt với thần kinh cảm giác vùng nhận (thần kinh gan chân trong, gan chân ngoài hoặc thần kinh hiển); đóng kín nơi cho vạt trực tiếp hoặc ghép da.
• Chỉ tiêu theo dõi & Đánh giá:
  • Đánh giá kết quả gần: Tỷ lệ sống của vạt (toàn bộ, một phần, hoại tử), các biến chứng sớm (tắc mạch, tụ máu, nhiễm trùng) và thời gian bắt đầu tập tì đè, đi lại.
  • Đánh giá kết quả xa: Mức độ phục hồi cảm giác theo thang điểm BMRC (S0 đến S4), nghiệm pháp sợi đơn Semmes-Weinstein, khoảng cách phân biệt 2 điểm tĩnh; chức năng tì đè và dáng đi; độ bền vạt (loét, nứt nẻ, phì đại); thẩm mỹ nơi nhận và nơi cho vạt; chức năng vận động khớp vai và cơ delta.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 tổng thuật các kiến thức kinh điển và hiện đại về giải phẫu - sinh lý vùng tì đè bàn chân, nhấn mạnh cơ chế giảm chấn của đệm gót thông qua cấu trúc vi thể của vách xơ collagen và mô mỡ không bão hòa. Tác giả phân tích toàn diện ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị KHPM bàn chân từ ghép da, vạt tại chỗ, vạt cuống liền, vạt từ xa đến các vạt vi phẫu tự do. Điểm lại các nghiên cứu của Meland (1990), Santanelli (2002) và Kalbermatten (2008), chương này làm nổi bật ưu thế vượt trội của vạt da - cân có nối thần kinh cảm giác so với vạt cơ trong việc phục hồi xúc giác tinh tế, hạn chế lực cắt và chống loét tái phát. Lịch sử nghiên cứu vạt delta từ phát hiện ban đầu của Franklin (1984) đến các công trình giải phẫu và ứng dụng quốc tế (Russell, Harashina, Strauch, Wang, Meltem, Edizer) và tại Việt Nam (Nguyễn Đức Nghĩa, Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Nguyễn Thế Hoàng) được hệ thống hóa, qua đó chỉ rõ sự cần thiết phải thực hiện một nghiên cứu chuẩn hóa trên người Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết quy trình nghiên cứu đa trung tâm và đa phương pháp. Tác giả mô tả chi tiết quy chuẩn đo đạc siêu âm trên máy GE Logiq S8 tại 8 vị trí giải phẫu; quy trình chụp CTA-320 trên máy Toshiba Aquilion One sử dụng phần mềm Vitrea FX Version 6 với các thông số tiêm thuốc cản quang đồng nhất; kỹ thuật phẫu tích giải phẫu trên 54 tiêu bản xác (kết hợp xác ướp formalin và xác tươi đông lạnh). Chương 2 cũng mô tả quy trình phẫu thuật vi phẫu chuyển vạt delta, kỹ thuật bóc tách cuống mạch trong tứ giác Velpeau, kỹ thuật nối tận - tận hoặc tận - bên mạch máu và khâu nối bao bó sợi thần kinh cảm giác dưới kính hiển vi phẫu thuật. Hệ thống tiêu chí đánh giá lâm sàng được lượng hóa theo các thang điểm quốc tế (BMRC cho cảm giác, thang điểm vận động khớp vai, bảng khảo sát độ hài lòng của bệnh nhân).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực nghiệm giải phẫu và kết quả điều trị lâm sàng thu được:

Thông số giải phẫu & Lâm sàng	Phương pháp xác định	Kết quả nghiên cứu trong luận án
Độ dày lớp da - cân delta	Siêu âm (N=72)	Vị trí mỏng nhất tại mỏm cùng vai và dưới điểm A; độ dày trung bình toàn vạt đạt mức thuận lợi cho tạo hình vùng TĐBC.
Đường kính ĐMMCTS tại nguyên ủy	CTA-320 (N=54) / Phẫu tích (N=54)	Dao động từ 2,0 đến 3,5 mm (trên CTA-320 đo được trong điều kiện tưới máu sinh lý).
Chiều dài cuống ĐMMCTS	CTA-320 / Phẫu tích xác	Cuống mạch dài từ 5,5 đến 8,2 cm khi phẫu tích sâu vào tứ giác Velpeau.
Đường kính nhánh ĐM da	CTA-320 / Phẫu tích xác	Đạt từ 0,9 đến 1,4 mm; đi kèm 2 tĩnh mạch tùy hành có đường kính lớn hơn 1,5 lần.
Đặc điểm phân nhánh ĐM da	Phẫu tích xác	Phân nhánh đi trong vách gian cơ delta - tam đầu chiếm đa số; tỷ lệ có nhánh xuyên cơ delta chiếm thiểu số.
Thần kinh cảm giác của vạt	Phẫu tích xác	Nhánh TK bì cánh tay ngoài trên xuất hiện hằng định, chứa nhiều bó sợi thần kinh chức năng.
Tỷ lệ sống của vạt lâm sàng	Lâm sàng (N=60)	Tỷ lệ sống hoàn toàn đạt mức rất cao; tỷ lệ tắc mạch thứ phát được xử trí kịp thời qua vi phẫu lại.
Kết quả phục hồi cảm giác (BMRC)	Khám lâm sàng theo dõi xa	Đa số vạt đạt mức S3 và S4, phục hồi cảm giác bảo vệ và phân biệt được 2 điểm tĩnh.
Độ bền vạt & Biến chứng loét	Theo dõi định kỳ	Vạt chịu lực tì đè tốt; chỉ xuất hiện vết loét nông ở số ít trường hợp tì đè sớm trên nền giầy cứng, liền sau thay băng.
Tổn thương nơi cho vạt	Khám chức năng & Thẩm mỹ	Các trường hợp vạt rộng <8 cm đều đóng kín kỳ đầu; chức năng vận động cơ delta và khớp vai được bảo tồn hoàn toàn.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện giải phẫu của luận án với y văn thế giới (Franklin, Russell, Strauch, Wang, Edizer). Tác giả làm rõ giá trị của kỹ thuật CTA-320 trong việc cung cấp thông số mạch máu sống trung thực so với hiện tượng co rút mô trên xác ướp formalin. Bàn luận sâu về cơ chế thích nghi cơ học của vạt da - cân delta tại vùng tì đè: dưới tác động của trọng lực và quá trình tập luyện, lớp cân bám dính chắc vào màng xương nền nhận, lớp mỡ dưới da xơ hóa săn chắc giúp triệt tiêu lực cắt trượt. Luận án phân tích vai trò quyết định của việc nối thần kinh cảm giác đối với sự duy trì độ bền của vạt, phân tích nguyên nhân các vết loét nông liên quan đến việc không tuân thủ mang lót giày chỉnh hình, và khẳng định tính an toàn tại nơi cho vạt khi bóc tách đúng bình diện không làm tổn thương nhánh vận động của thần kinh mũ cho cơ delta.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận giải phẫu

1. Dữ liệu nhân trắc giải phẫu toàn diện ở người Việt Nam: Luận án là công trình đầu tiên xác lập bản đồ độ dày của vạt da - cân delta tại 8 vị trí giải phẫu bằng siêu âm, cung cấp cơ sở định lượng để phẫu thuật viên chọn lựa phân vùng vạt có độ dày tối ưu cho từng vị trí khuyết hổng tại bàn chân.
2. Ứng dụng CTA-320 trong khảo sát mạch máu vi phẫu: Lần đầu tiên tại Việt Nam, máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy được ứng dụng để dựng hình cây mạch động mạch mũ cánh tay sau và nhánh ĐM da trong không gian 3 chiều, xác định chính xác chiều dài, đường kính mạch dưới áp lực huyết động sinh lý sống.
3. Mô tả chi tiết giải phẫu cuống mạch và thần kinh trong tứ giác Velpeau: Khảo sát đầy đủ nguyên ủy, đường đi, các biến thể phân nhánh xuyên vách và xuyên cơ của nhánh ĐM da, cũng như cấu trúc bó sợi của nhánh thần kinh bì cánh tay ngoài trên trên cả tiêu bản xác tươi và xác khô.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng và ngoại khoa

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật chuyển vạt delta vi phẫu có nối thần kinh cảm giác: Xác lập các mốc giải phẫu bề mặt chuẩn (điểm A, đường trục vạt) giúp định vị chính xác rốn vạt và cuống mạch, rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm thiểu tai biến tổn thương mạch - thần kinh khi bóc tách qua tứ giác Velpeau.
2. Khẳng định tính ưu việt của vạt delta trong tạo hình vùng tì đè: Chứng minh trên lâm sàng vạt da - cân delta có độ dày phù hợp, không phì đại, không có lông, lớp cân bám vững chắc chống lực cắt, và việc khôi phục cảm giác giúp bảo vệ vạt bền vững trước áp lực tì đè lớn khi đứng và đi lại.
3. Tối ưu hóa thẩm mỹ và chức năng nơi cho vạt: Xác định giới hạn chiều rộng vạt dưới 8 cm cho phép đóng kín trực tiếp vết mổ kỳ đầu tại vùng vai, sẹo nằm ở vị trí kín đáo dễ che giấu, đồng thời bảo tồn nguyên vẹn chức năng co cơ delta và biên độ vận động của khớp vai.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Kỹ thuật bóc tách vạt delta đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm vi phẫu chuyên sâu do giải phẫu cuống mạch trong tứ giác Velpeau phân nhánh phức tạp. Khảo sát mạch máu bằng CTA-320 đòi hỏi cơ sở y tế phải trang bị máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy hiện đại. Nguy cơ hình thành sẹo phì đại tại vùng lấy vạt vẫn có thể xảy ra ở một số bệnh nhân có cơ địa sẹo lồi hoặc người trẻ tuổi.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục nghiên cứu ứng dụng vạt da - cân delta tự do dưới dạng vạt siêu mỏng (loại bỏ bớt lớp mỡ dưới da trong thì mổ đầu); theo dõi biến đổi áp lực lòng bàn chân bằng hệ thống đo cảm biến áp lực động học (pedobarography) dài hạn trên 5–10 năm sau mổ; mở rộng chỉ định vạt delta trong tái tạo các khuyết hổng phức tạp khác ở bàn tay và vùng hàm mặt.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với phẫu thuật viên Tạo hình - Chấn thương Chỉnh hình và Vi phẫu thuật: Cung cấp tài liệu tham khảo giải phẫu chính xác và cẩm nang kỹ thuật từng bước để bóc tách vạt delta an toàn, chọn lựa mạch nhận và kỹ thuật nối thần kinh cảm giác tại bàn chân.
• Đối với chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh: Mô tả quy trình ứng dụng CTA-320 và siêu âm phần mềm tần số cao trong việc lập bản đồ mạch máu và đo độ dày vạt phục vụ lập kế hoạch phẫu thuật cá thể hóa.
• Đối với học viên sau đại học (Nghiên cứu sinh, Bác sĩ Chuyên khoa 2, Bác sĩ Nội trú): Là mẫu mực về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa nghiên cứu cơ bản (giải phẫu thực nghiệm, chẩn đoán hình ảnh) với nghiên cứu ứng dụng lâm sàng ngoại khoa quy mô lớn.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao vạt da - cân delta có nối thần kinh cảm giác lại ưu việt hơn vạt cơ ghép da khi tạo hình ở vùng tì đè bàn chân?
Vạt cơ ghép da có nhược điểm là dày, dễ phì đại trơn trượt dưới tác dụng của lực cắt khi đi lại, không có thụ thể cảm giác xúc giác bề mặt nên dễ bị loét nứt tái phát. Ngược lại, vạt da - cân delta có độ dày phù hợp, lớp cân gắn chắc vào nền nhận giúp chống lực cắt, và việc nối thần kinh cảm giác giúp khôi phục cảm giác bảo vệ (BMRC S3–S4), giúp bệnh nhân nhận biết được các chấn thương và tự điều chỉnh dáng đi.

2. Chiều rộng vạt delta tối đa là bao nhiêu để có thể khâu đóng kín trực tiếp nơi cho vạt?
Theo kết quả nghiên cứu giải phẫu và thực tiễn lâm sàng trong luận án (phù hợp với khuyến cáo của Meltem), khi chiều rộng của vạt delta dưới 8 cm thì khuyết hổng tại vùng vai - cánh tay có thể được khâu đóng kín kỳ đầu trực tiếp mà không cần phải ghép da, giúp đảm bảo tính thẩm mỹ và hạn chế di chứng sẹo.

3. Vị trí rốn vạt và cuống mạch nuôi vạt delta được xác định trên lâm sàng như thế nào?
Trục vạt là đường nối mỏm cùng vai với mỏm lồi cầu trong xương cánh tay. Điểm A là giao điểm của trục vạt với bờ sau cơ delta. Vị trí xuất hiện bó mạch đi vào vạt nằm ở phía sau và cách điểm A khoảng 1,5 đến 2 cm. Từ mốc này, phẫu thuật viên có thể bộc lộ cuống mạch đi sâu vào tứ giác Velpeau.

4. Khả năng vận động của khớp vai và cơ delta có bị suy giảm sau khi lấy vạt delta không?
Quá trình bóc vạt da - cân delta chỉ lấy lớp da, tổ chức dưới da và lớp cân nông che phủ mặt ngoài cơ delta, không cắt đứt các bó cơ delta và không làm tổn thương nhánh vận động của thần kinh mũ. Do đó, chức năng co cơ của cơ delta và biên độ vận động của khớp vai được bảo tồn nguyên vẹn sau phẫu thuật.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Quang Vịnh là công trình nghiên cứu toàn diện, kết hợp chặt chẽ giữa giải phẫu học thực nghiệm (siêu âm, CTA-320, phẫu tích xác) và ứng dụng lâm sàng trên 60 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu đã chứng minh vạt da - cân delta có cuống mạch hằng định, mạng tưới máu phong phú, độ dày lý tưởng, có nhánh thần kinh cảm giác phù hợp và nơi cho vạt ít di chứng. Kỹ thuật chuyển vạt delta vi phẫu có nối thần kinh cảm giác là phương pháp điều trị hiệu quả, giúp phục hồi bền vững cả về mặt chức năng chịu tải, cảm giác bảo vệ lẫn thẩm mỹ cho các khuyết hổng phần mềm phức tạp tại vùng tì đè bàn chân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân là tổn thương thường gặp. Nguyên nhân khuyết hổng thường do chấn thương, khối u, di chứng sẹo sau chấn thương hoặc do các di chứng tổn thương thần kinh trong bệnh lý tủy sống, đái tháo đường… Vùng tì đè bàn chân có cấu tạo giải phẫu đặc biệt nhằm thích nghi với vai trò chịu trọng lực của toàn bộ cơ thể. Do vậy, việc điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân luôn là một thách thức. Cho đến nay, các phẫu thuật viên vẫn luôn cố gắng tìm kiếm các chất liệu tương đồng tối ưu để tạo hình thay thế cho cấu trúc này [71], [77], [78], [82].

Điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân bao gồm các phương pháp như ghép da, sử dụng các vạt tại chỗ hoặc các vạt từ xa. Ghép da là phương pháp đơn giản, chi phí thấp, nhưng đòi hỏi phải có một nền nhận tốt. Do da ghép không có độ chun giãn đàn hồi, không có cảm giác, dễ bị trợt loét nên ghép da thường chỉ được coi là một giải pháp thay thế tạm thời. Các vạt ngẫu nhiên tại chỗ cũng chỉ phù hợp với các khuyết hổng nhỏ [88], [96], [124].

Các vạt cuống mạch liền hình đảo (vạt gan chân trong, vạt da cân thần kinh hiển ngoài.) đã giúp điều trị được nhiều khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân, tuy nhiên đối với các tổn thương phức tạp thì nhiều khi cuống mạch của các vạt này cũng không còn lành lặn. Mặt khác, khả năng ứng dụng vạt có thể bị hạn chế bởi kích thước và cung xoay của vạt. Nếu sử dụng các vạt chéo chân, vạt da hình trụ thì người bệnh phải trải qua nhiều cuộc phẫu thuật, phải chịu đựng tư thế gò bó kéo dài, có thể gây teo cơ cứng khớp. Chuyển vạt tự do có ứng dụng kỹ thuật vi phẫu đã thành công từ những năm 70 của thế kỷ trước và phát triển mạnh mẽ trong hơn bốn thập kỷ qua.

Vượt qua những thách thức ban đầu của việc che phủ khuyết hổng chỉ với mục đích làm liền tổn thương, thách thức hiện tại là các đòi hỏi ngày càng cao về chức năng và thẩm mỹ ở nơi được tạo hình. Đối với các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân, yêu cầu che phủ là cần một vạt mỏng, có khả năng tưới máu tốt, có cảm giác để bảo vệ vạt, có thể lấy vạt với kích thước lớn, vạt không có lông và tổn thương bệnh lý ở nơi cho vạt là tối thiểu. Vạt da - cân delta là một trong số ít những vạt có thể đáp ứng được hầu hết các tiêu chí trên [49], [78], [79], [113]. Vạt da - cân delta được Franklin J.D [48], [49] phát hiện vào năm 1984.

Sau đó, nhiều tác giả đã ứng dụng vạt để che phủ các tổn khuyết ở vùng bàn tay, bàn chân và vùng mặt. Nhìn chung, vạt được các tác giả nhận xét là phù hợp để che phủ các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân [54], [79], [113]. Tuy vậy, các nghiên cứu giải phẫu về vạt còn ít được thông báo. Các nghiên cứu này cũng chưa đề cập nhiều đến các đặc điểm giải phẫu của bó mạch mũ cánh tay sau và nhánh thần kinh cảm giác chi phối cho vạt.

Về độ dày của vạt và đặc biệt là kích thước mạch máu của vạt trên cơ thể sống cũng chưa được tác giả nào mô tả cả ở y văn trong nước cũng như trên thế giới. Ở Việt Nam, vạt delta tự do có nối thần kinh cảm giác đã được ứng dụng phổ biến tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2005. Kết quả bước đầu ứng dụng vạt trong điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân là rất đáng khích lệ [11], [14], [27]. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có một công trình nghiên cứu nào có tính hệ thống gắn việc nghiên cứu giải phẫu của vạt với ứng dụng lâm sàng.

Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm tìm hiểu về các đặc điểm giải phẫu và khả năng ứng dụng của vạt, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da - cân delta có nối thần kinh cảm giác trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng tì đè bàn chân” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của vạt da - cân delta ở người Việt trưởng thành. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt trên lâm sàng để điều trị những khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của vùng tì đè bàn chân 1.

Vùng tì đè bàn chân và vòm bàn chân Vùng tì đè bàn chân (TĐBC) bao gồm: Vùng đệm gót, vùng gan chân giữa và vùng gan chân trước [96], [101], [120], [121]. Đây là vùng trực tiếp chịu trọng lực và lực cắt trong các tư thế đứng, đi và chạy (hình 1. Bên cạnh đó, vùng củ gót và vùng mu chân cũng được coi là vùng tì đè gián tiếp. Đây là vùng chịu lực gián tiếp thông qua giầy dép [52].

Vùng tì đè bàn chân. Bàn chân có cấu trúc vòm và được ví như một chiếc đĩa cắt đôi, khi úp xuống đất thì nửa ngoài chạm đất, nửa trong lơ lửng, nếu đè lên nửa trong thì đĩa lật đổ [17]. Theo Sarrafian [120], ở tư thế đứng trọng lượng cơ thể chủ yếu tập trung trên vùng gan chân trước ngoài (dưới chỏm xương bàn III, IV, V) và đặc biệt là vùng đệm gót (chịu lực gấp 2,6 lần vùng gan chân trước) (hình 1. Ở tư thế đi, trọng lực dịch chuyển vào trong, chủ yếu tập trung trên vùng gót và vùng dưới chỏm xương bàn I và II.

Cấu trúc vòm của bàn chân được ví như một cánh cung, cấu trúc này do các xương tiếp khớp với nhau và được giữ vững nhờ hệ thống các dây chằng và gân cơ. Cân gan chân rất dày và là thành phần chủ yếu cùng với các gân cơ ở vùng gan chân đóng vai trò như một dây cung. Dưới tác dụng của trọng lực, hệ thống này hoạt động như một lò xo bật nảy giúp tối ưu cho quá trình vận động [17]. Phân bố trọng lực ở tư thế đứng.

Hơn 60% trọng lực được phân bố ở gan chân sau và 28% ở gan chân trước (nguồn: Sarrafian -1993 [120]). Đặc điểm giải phẫu đệm gót và sự hấp thụ lực của vùng TĐBC Lực tác động lên gan chân trong động tác đi hoặc chạy là rất lớn. Theo Sarrafian [120], một người có trọng lượng 68 kg khi đi bộ 1 dặm, tổng áp lực tạo ra chống lại mặt đất và được hấp thụ bởi một chân là 63,5 tấn, trong khi ở tư thế chạy là 110 tấn. Áp lực rất lớn này phải được triệt tiêu và những rung động phải được tiêu hao để tránh gây tổn thương cho xương, khớp, não.

Vùng tì đè bàn chân có cấu trúc đặc biệt để đảm nhiệm chức năng này [120]. Đệm gót có độ dày trung bình 18mm (12 - 22mm). Lớp biểu bì có độ dày trung bình là 0,64mm (so với độ dày của lớp biểu bì ở mu chân là 0,07mm và ở đệm gan chân trước là 0,38mm). Lớp sừng chiếm đến 90% độ dày biểu bì.

Lớp biểu bì có một mạng lưới mạch máu dày đặc nhất so với tất cả các vị trí da trên cơ thể và gắn chặt vào lớp nhú trung bì. Lớp trung bì của da gót bao gồm lớp nhú và lớp lưới, có chứa rất nhiều các sợi đàn hồi, tạo thành một tầng mô liên kết bề mặt nông cho đệm gót chân [36], [120]. Tổ chức dưới da bao gồm một hệ thống dày đặc các vách xơ vững chắc được hình thành từ các bó sợi collagen. Hệ thống này gắn chặt lớp da vào các gờ của xương gót.

Các vách xơ được cấu tạo theo hình vòng xoắn, xoắn theo hướng ra trước vào trong hội tụ về phía đỉnh xương gót tạo nên một cấu trúc giống như lò xo, đây là hệ thống vách ngăn chính. Ở dưới hệ thống vách ngăn chính là hệ thống vách đảo ngược, hệ thống này nhỏ hơn và xoắn theo hướng ngược lại so với hệ thống vách ngăn chính [120] (hình 1. Đặc điểm giải phẫu đệm gót (nguồn: Sarrafian -1993 [120]). (A) Cấu trúc vách ngăn.

(B) Hình khoang lớn và khoang nhỏ trên mặt cắt đứng dọc qua gót của thai 6 tháng. (C) Hình cắt theo mặt phẳng trán qua gót của người lớn. Hệ thống vách ngăn tạo thành các khoang kín lớn chứa chất mỡ. Các khoang này được ví như các túi, có tác dụng giữ lại và ngăn chặn sự thoát của chất mỡ khi chịu áp lực.

Phía ngoài các khoang lớn, ngay dưới lớp trung bì là hệ thống các khoang nhỏ cũng chứa chất mỡ (hình 1. Chất mỡ chứa trong các khoang là chất mỡ không bão hòa (unsaturated fat), giúp cho nhiệt độ đệm gót thấp hơn nhiệt độ cơ thể [61], [120]. Với cấu trúc đặc biệt của đệm gót, các khoang không bị nén dưới tác dụng của trọng lực. Sự dịch chuyển của mô mỡ trong các khoang kín và biến dạng của các khoang có vai trò vừa hấp thụ lực vừa đàn hồi trở lại.

Với cấu trúc hình vòng xoắn, áp lực trong các khoang đi vòng quanh rồi quay lại lồi củ xương gót tạo nên một biến dạng. Biến dạng của đệm gót là tổng hợp của các biến dạng cấu thành mà không cảm nhận được sự nén [120]. Hệ thống lưới tĩnh mạch gan chân nông ở ngoài và xen kẽ với các khoang nhỏ. Hệ thống này cũng góp phần tạo nên một cấu trúc hoàn hảo của mô liên kết chịu lực.

Các tĩnh mạch dày đặc, có hình dạng như hình tổ ong và được ví như tổ chức mô cương của dương vật. Cấu trúc này giống như mô đệm, giúp giảm ma sát và hấp thụ lực [120] (hình 1. Mạng lưới tĩnh mạch gan chân nông (Sarrafian -1993 [120]). Như vậy, từ độ dày của lớp biểu bì đến cấu tạo bên trong của đệm gót đã tạo nên một cấu trúc hoàn hảo của mô liên kết chịu áp lực.

Năm 1999, Wang và CS [139] đã so sánh các đặc tính cơ học của đệm gót với đệm gót được tái tạo lại bằng vạt (4 vạt cơ lưng to, 1 vạt trước ngoài đùi, 1 vạt hiển và 1 vạt mu chân). Tác giả đã sử dụng đầu dò siêu âm có diện tích 5cm2, gắn trên thiết bị gia tăng áp lực có kiểm soát để nghiên cứu sự thay đổi của đệm gót dưới áp lực. Kết quả cho thấy độ dày trung bình của đệm gót là 18,4 ± 1,9mm, ở đệm gót tái tạo là 14,6 ± 5,5mm.