CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Giải phẫu đầu trên xương cánh tay 1. Xương Đầu trên xương cánh tay là phần nối với ổ chảo xương bả vai để tạo nên khớp vai, bao gồm: chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật, mấu động lớn và mấu động bé, rãnh nhị đầu, vùng hành xương cánh tay 7,8. Ổ chảo nhỏ và nông hơn, chỉ hơn 1/3 kích thước chỏm xương cánh tay.
Chính sự khác biệt này khiến khớp vai có tầm vận động lớn nhất trên cơ thể, có thể vận động theo 3 trục nên cánh tay có thể thực hiện các động tác: gấp – duỗi, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài 9. Chỏm xương cánh tay Chỏm xương cánh tay có dạng 1/3 khối cầu, hướng lên trên, vào trong và ra sau 8,10. Chỏm được bao phủ bởi lớp sụn hyaline. Phần xương ở mép sụn khớp gọi là cổ giải phẫu.
Kích thước của chỏm thay đổi theo mỗi cá thể và chủng tộc. Mấu động lớn và bé Mấu động lớn và bé (còn được gọi là củ lớn và củ bé) là hai cấu trúc xương nhô lên, nằm ở mặt ngoài đầu trên xương cánh tay. Mấu động lớn nằm cao hơn và là nơi bám tận của các cơ trên gai, dưới gai, tròn bé. Mấu động bé nằm thấp hơn, ra trước và là nơi bám tận của cơ dưới vai.
Bốn gân cơ trên tạo nên chóp xoay, là cấu trúc giữ vững chính của khớp vai bên cạnh đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay, các cấu trúc xương kế cận, dây chằng ngoài bao khớp 8,10. Rãnh gian mấu động Rãnh gian mấu động hay rãnh nhị đầu hoặc rãnh gian củ là một cấu trúc nằm giữa 2 mấu động lớn và bé xương cánh tay. Bên trong rãnh có đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay. Rãnh này chạy dài xuống mặt trước trong của thân xương cánh tay.
Bờ ngoài, bờ trong và sàn của rãnh gian mấu động lần lượt là nơi bám tận của các cơ ngực lớn, cơ tròn lớn và cơ lưng rộng 11. 4 Cổ phẫu thuật Cổ phẫu thuật là nơi nối giữa đầu trên và thân xương cánh tay, hướng nằm ngang. Đây là một cấu trúc tương đối yếu, dễ bị gãy. Cổ phẫu thuật nằm thấp hơn hai mấu động và cao hơn thân xương cánh tay.
Phía trước cổ phẫu thuật có động mạch mũ cánh tay trước. Phía sau là động mạch mũ cánh tay sau và thần kinh nách 11. Cổ giải phẫu Cổ giải phẫu rất ngắn và nằm ngay ở phía dưới của chỏm xương cánh tay. Đây là cấu trúc tương ứng với sụn tiếp hợp đầu trên xương cánh tay đã đóng và là nơi bám của bao khớp trừ vị trí ở trên không có bao khớp là đường đi của đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay 7,8.
Góc cổ - thân xương cánh tay được định nghĩa là góc tạo bởi trục của chỏm và trục giữa thân xương cánh tay, góc này có giá trị thường rơi vào khoảng 130o – 140o (135o ± 5o). NHÌN TRƯỚC NHÌN SAU Hình 1.1: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay (nhìn trước và nhìn sau) “Nguồn: Sabine Hombach – Klonisch (2019) 12” 5 Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay (nhìn từ trên xuống) “Nguồn: Sabine Hombach – Klonisch (2019) 12” 1. Hệ thống cơ bám Cơ ngực lớn có điểm bám rộng dọc theo bờ ngoài của rãnh nhị đầu. Cơ này đóng vai trò lớn trong việc gây di lệch ổ gãy đầu trên xương cánh tay do kéo thân xương về phía trước và trong.
Cơ trên gai, dưới gai và tròn bé bám tận ở mấu động lớn. Cơ trên gai gây di lệch mảnh gãy mấu động lớn lên trên trong khi cơ dưới gai thì gây di lệch xuống dưới. Mấu động bé là nơi bám tận của cơ dưới vai, mảnh gãy mấu động bé có thể di lệch vào trong do gân dưới gai kéo 13. Mạch máu Kết quả sau gãy đầu trên xương cánh tay chịu ảnh hưởng bởi kiểu gãy và mối liên quan với các cấu trúc mạch máu.
Đầu trên xương cánh tay được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch nách là động mạch mũ cánh tay trước và mũ cánh tay sau. Do đặc điểm giải phẫu của các mạch máu này nằm khá gần ổ gãy nên có thể bị tổn thương trong các trường hợp gãy di lệch nhiều và gãy – trật. Một nghiên cứu sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ để phân tích định lượng tưới máu nuôi chỏm xương cánh tay cho kết quả, 64% nguồn máu nuôi chỏm xương cánh tay đến từ động mạch mũ cánh tay sau, trong khi động mạch mũ cánh tay trước chỉ chiếm 36% 13.3: Hệ thống máu nuôi vùng đầu trên xương cánh tay “Nguồn: Hinson JA (2015) 13” 1. Thần kinh Vai được chi phối bởi đám rối thần kinh cánh tay (nhánh trước thần kinh gai C5 – T1) và một phần nhỏ từ các rễ C3 và C4.
Thần kinh nách và thần kinh dưới vai là nhánh của bó sau, lần lượt chi phối cho cơ đen - ta và cơ tròn bé cũng như cơ dưới vai. Thần kinh trên vai xuất phát từ thân trên và chi phối cho cả 2 cơ trên gai và dưới gai. Trong một nghiên cứu ở 143 bệnh nhân bị gãy đầu trên xương cánh tay do cơ chế chấn thương năng lượng thấp, có 67% bệnh nhân có tổn thương thần kinh kèm theo. Trong đó, tổn thương thần kinh nách là thường gặp nhất.
Thần kinh nách cho 3 nhánh vận động chi phối cho cơ tròn bé và cơ đen - ta. Thần kinh bì cánh tay ngoài xuất phát đi xuyên cơ đen - ta để cảm giác cho vùng da vị trí cơ đen - ta. Tổn thương thần kinh cơ bì có thể gặp trong chấn thương kín, do kéo căng hay trong phẫu thuật 13. Gãy đầu trên xương cánh tay 1.
Dịch tễ học Gãy đầu trên xương cánh tay chiếm khoảng 6% trong tất cả các gãy xương và có liên quan đến tình trạng loãng xương ở những bệnh nhân lớn tuổi. Gãy phức tạp 3 7 và 4 mảnh đầu trên xương cánh tay chiếm trên 50% các trường hợp ở bệnh nhân trên 60 tuổi 14. Court – Brown và Caesar nhận thấy rằng, tần suất gãy tăng nhanh theo tuổi, với 80% các trường hợp gặp ở những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên 15. Các nghiên cứu dịch tễ cũng cho thấy, do tuổi thọ ngày càng tăng nên tần suất gãy đầu trên xương cánh tay cũng tăng theo 16.
Cơ chế chấn thương Trong khi phần lớn gãy đầu trên xương cánh tay xuất hiện thứ phát sau các tổn thương năng lượng thấp thì cơ chế chấn thương có sự liên quan trực tiếp đến tuổi của bệnh nhân 16. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, không có loãng xương, gãy đầu trên xương cánh tay thường là hậu quả của chấn thương năng lượng cao như tai nạn giao thông, té cao, chấn thương thể thao, co giật hay do điện giật 17. Phần lớn các trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay gặp ở những bệnh nhân trên 60 tuổi, sau một chấn thương năng lượng thấp thường gặp nhất là té chống tay từ tư thế đứng. Gần 3/4 các trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay do té chống tay tại nhà 16,17.4: Cơ chế chấn thương năng lượng thấp thường gặp gây gãy đầu trên xương cánh tay ở những bệnh nhân lớn tuổi “Nguồn: Crosby LA (2015) 18” 8 Các bệnh đồng mắc có thể làm tăng nguy cơ gãy xương hay ảnh hưởng đến kiểu gãy.
Gãy đầu trên xương cánh tay rất hay gặp ở những bệnh nhân giảm đáp ứng thần kinh – cơ, khi đó bệnh nhân không thể giơ tay lên đủ nhanh để tránh việc chống tay19. Nhiều tác giả còn cho rằng, những bệnh nhân gãy đầu trên xương cánh tay có tổng trạng kém hơn ở những bệnh nhân gãy đầu dưới xương quay 20. Mãn kinh sớm ở nữ giới là thay đổi sinh lý thường gặp nhất làm tăng nguy cơ gãy xương 21. Hình ảnh học 1.
X quang Phim X quang là tiêu chuẩn vàng trong thăm khám ban đầu và sẽ giúp có hướng điều trị thích hợp. Bộ phim X quang qui ước gồm bình diện thẳng, nghiêng theo mặt phẳng xương bả vai hay phim chữ Y, và bình diện nách. Bình diện thẳng Đây là bình diện phổ biến nhất và có khi là một phim duy nhất để khảo sát tổn thương vùng vai vì nó được thực hiện một cách dễ dàng. Bệnh nhân đứng hoặc nằm ngửa, tia hướng từ trước ra sau và chếch 400 từ trong ra ngoài, trọng tâm của tia đặt tại khớp ở chảo-cánh tay.
Bình diện hố nách: Tư thế chụp lý tưởng là cho bệnh nhân dạng cánh tay 70o – 90o. Tia X hướng về hố nách theo hướng từ dưới lên trên, với tấm phim X quang được đặt phía trên vùng vai cần chụp của bệnh nhân 22. Bình diện chữ Y: Bình diện chữ Y trực quan và được dùng phổ biến hơn. Dùng bút vẽ một đường trên da dọc theo gai vai.
Kĩ thuật viên sau đó sẽ hướng tia X song song với đường vẽ, hướng về phía bảng phim, được đặt vuông góc với đường trước ngoài của vai 22. Chất lượng xương: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, loãng xương sẽ gây ảnh hưởng xấu đến kết quả mổ kết hợp xương bên trong cũng như lành xương trong gãy đầu trên xương cánh 9 tay. Fankhauser và cộng sự nghiên cứu trên xác và nhận thấy rằng, loãng xương ảnh hưởng xấu đến độ vững của nẹp vít sau mổ kết hợp xương bên trong 23. Trong một nghiên cứu lâm sàng của Krappinger và cộng sự, mật độ xương tại chỗ thấp là yếu tố dự đoán cho việc thất bại của kết hợp xương bên trong 24.
Do đó, các tác giả đều đồng thuận rằng, cần phải khảo sát mật độ xương trước mổ. Nhiều tác giả đã khảo sát mật độ xương bằng các phương tiện hình ảnh học như X-quang bình diện thẳng hoặc chụp CLVT định lượng. Phương pháp của Tingart, đo độ dày vỏ xương kết hợp, được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá chất lượng xương trên phim X-quang vai bình diện thẳng (Hình 1. Kĩ thuật này giúp đánh giá chất lượng xương đầu trên xương cánh tay sử dụng độ dày vỏ xương cột trong và cột ngoài dựa trên phim thẳng, với điểm đầu tiên là điểm gần nhất của thân xương cánh tay tại vị trí song song với sụn tiếp hợp, và điểm thứ hai cách xa điểm đầu 20 mm.
Những nhà nghiên cứu chỉ ra rằng độ dày vỏ xương nhỏ hơn 4 mm liên quan đáng kể đến giảm mật độ khoáng xương so với xương cánh tay có chỉ số này trên 4 mm. Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụng được ở các bệnh nhân bị gãy đầu trên xương cánh tay do những mốc giải phẫu được sử dụng theo Tingart sẽ bị ảnh hưởng bởi ổ gãy 25.