ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển, chất lƣợng cuộc sống con ngƣời ngày càng đƣợc nâng cao, ngƣời ta càng quan tâm hơn đến sức khỏe toàn thân nói chung và sức khỏe răng miệng nói riêng. Nhạy cảm ngà hay ê buốt răng là một vấn đề phổ biến ở miệng. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc nhạy cảm ngà rất thay đổi từ 1,3% đến 92,1% [16] tùy từng quốc gia và khu vực [5], [28], [39], [60]. Các kích thích gây nhạy cảm ngà rất đa dạng nhƣ lạnh, nóng, chua, ngọt, chải răng là những kích thích mà con ngƣời thƣờng xuyên tiếp xúc thông qua ăn uống.
Do đó, nhạy cảm ngà là một vấn đề đƣợc xã hội quan tâm. Hiện nay, có nhiều phƣơng pháp điều trị nhạy cảm ngà khác nhau nhƣ sử dụng kem đánh răng, nƣớc súc miệng, gel bôi hay điều trị bằng laser. Trong đó, điều trị bằng laser là phƣơng pháp mới, cho hiệu quả giảm nhạy cảm ngà tức thì và lâu dài [5], [26], [55], trong khi các phƣơng pháp còn lại thƣờng phải sử dụng liên tục và phối hợp mới đạt và duy trì hiệu quả cao. Trên thế giới, điều trị nhạy cảm ngà bằng laser với nhiều ƣu điểm ngày càng đƣợc nghiên cứu sâu hơn và áp dụng khá rộng rãi [11], [21], [26], [30], [37], [52].
Ở Việt Nam hiện nay, Laser Diode mới chỉ bắt đầu đƣợc sử dụng trong nha khoa để điều trị nhạy cảm ngà, các nghiên cứu về tác dụng của Laser Diode trong điều trị nhạy cảm ngà còn ít ỏi [5]. Tại thành phố Cần Thơ, chƣa có nghiên cứu nào về tác dụng của Laser Diode trong điều trị nhạy cảm ngà. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân có răng nhạy cảm ngà bằng Laser Diode tại bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ” với hai mục tiêu: 2 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân có răng nhạy cảm ngà đƣợc điều trị tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2017-2019.
Đánh giá kết quả điều trị răng nhạy cảm ngà bằng Laser Diode tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2017-2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng của men răng, ngà răng, xê măng răng và tủy răng 1. Men răng Men răng là mô có nguồn gốc ngoại bì với cấu trúc vô bào, khoáng hóa trong điều kiện không mạch máu và dây thần kinh [4].
Men răng bao phủ bên ngoài toàn bộ thân răng tới cổ răng giải phẫu. Men răng là mô cứng nhất trong cơ thể con ngƣời do hàm lƣợng các chất vô cơ rất cao (97%), phần còn lại là nƣớc và các chất hữu cơ. Đơn vị cơ bản của men là các trụ men, đƣợc cấu tạo bởi các sự sắp xếp rất phức tạp của các tinh thể hydroxyapatite. Chức năng chính của men răng là bảo vệ tủy răng khỏi các kích thích và ngăn chặn các yếu tố độc hại xâm nhập vào tủy.
Ngà răng Ngà răng là tổ chức cứng bao phủ toàn bộ răng, nằm phía trong lớp men răng (ở thân răng) và xê măng răng (ở chân răng) [4]. Ngà răng tạo thành một mô xốp đệm dƣới lớp men răng cứng, giòn tạo sự linh hoạt cho men răng và phân tán các lực tác động vào răng. Ngà răng trƣởng thành bao gồm 65% là chất vô cơ chủ yếu là các tinh thể hydroxyapatite. Collagen chiếm khoảng 20% trọng lƣợng của ngà.
Một đặc tính của ngà răng của con ngƣời là sự hiện diện các ống ngà chiếm 20%-30% khối lƣợng ngà răng. Trong ngà răng cũng chứa các sợi thần kinh. Các sợi thần kinh nằm trong một rãnh dọc theo bề mặt của đuôi nguyên sinh chất tạo ngà bào, chủ yếu là các sợi A. Chúng chỉ xâm nhập vào ống ngà một vài m, tuy nhiên một số có thể xâm nhập xa hơn đến 100 m [3].
4 Dòng chảy ống ngà Dịch tự do chiếm khoảng 22% tổng thể tích ngà. Chất lỏng này có nguồn gốc từ máu trong các mao mạch tủy răng và thành phần của nó tƣơng tự nhƣ huyết tƣơng. Dòng chảy hƣớng ra bên ngoài giữa các tạo ngà bào vào ống ngà và cuối cùng thoát ra qua các lỗ nhỏ trên men. Tính thấm ngà răng Ống ngà là kênh chính cho chất lỏng khuếch tán qua ngà răng.
Tính thấm của ngà răng tỷ lệ thuận với đƣờng kính và số lƣợng ống ngà. Tính thấm của ngà ở chân răng thấp hơn nhiều so với ngà ở thân răng. Tính thấm thấp của ngà chân răng làm cho nó ít thấm các chất độc hại ví dụ nhƣ các sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn từ mảng bám răng. Xê măng răng Xê măng răng là một mô khoáng vô mạch bao phủ toàn bộ bề mặt chân răng, là cầu nối giữa ngà răng và dây chằng nha chu.
Bình thƣờng, xê măng răng không lộ trong môi trƣờng miệng. Xê măng răng tiếp nối với men theo 3 cách tiếp xúc [4]: 60% trƣờng hợp xê măng răng phủ lên men, 30% trƣờng hợp xê măng răng và men gặp nhau theo kiểu đối đầu và 10% chúng không tiếp xúc với nhau gây lộ lớp ngà bên dƣới. Trƣờng hợp xê măng răng và men không gặp nhau, bệnh nhân có thể bị NCN và dễ sâu chân răng. Tủy răng Tủy răng là một mô liên kết đặc biệt đƣợc bao bọc xung quanh bởi các mô cứng của răng.
Tủy răng có chức năng cảm nhận và dẫn truyền các cảm giác trong răng, nuôi dƣỡng và định hƣớng quá trình sửa chữa ngà trong suốt thời gian tồn tại của một chiếc răng bình thƣờng. Lớp ngoài cùng của tế bào tủy răng là lớp nguyên bào tạo ngà. Lớp này nằm sát lớp tiền ngà bao gồm chủ yếu là thân tế bào tạo ngà. Phần thân của phần lớn các nguyên bào tạo ngà tiếp giáp với lớp tiền ngà, tuy nhiên đuôi nguyên sinh chất của chúng 5 xuyên qua lớp tiền ngà vào ngà răng, sự hiện diện của chúng trong ống ngà làm cho ngà răng là một mô sống.
Phân bố các dây thần kinh Sợi thần kinh đƣợc phân loại theo chức năng, đƣờng kính, tốc độ dẫn truyền. Hầu hết các dây thần kinh của tủy đƣợc chia thành 2 loại chính là sợi A và sợi C. Phần lớn sợi C không có myelin trong tủy đƣợc đặt giữa các bó sợi, phần còn lại nằm ở ngoại vi của tủy. Chức năng chính của sợi C là dẫn truyền cảm giác đau.
Khi bị kích thích, sợi C cho cảm giác đau với cƣờng độ mạnh thƣờng liên quan đến những tổn thƣơng mô. Trong khi đó, các sợi A đƣợc phân bố chủ yếu ở vùng ranh giới ngà tủy có chức năng dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt độ hay cọ sát. Đặc điểm của cơn đau liên quan đến sợi A là những đau nhói và thoáng qua với ngƣỡng kích thích thấp. Nguyên nhân và đặc điểm lâm sàng của răng nhạy cảm ngà 1.
Định nghĩa và các thuyết về cơ chế nhạy cảm ngà 1. Định nghĩa Nhiều tác giả đã định nghĩa NCN theo nhiều cách khác nhau, năm 2003, một định nghĩa đƣợc chấp nhận nhiều nhất đã đƣợc đƣa ra, theo đó NCN đƣợc mô tả là một triệu chứng ê buốt ngắn xuất hiện từ phần ngà bị lộ đáp ứng với các kích thích nhƣ nhiệt độ, cơ học, luồng hơi hay kích thích hóa học mà không phải do bất kỳ bệnh lý răng nào [13]. Cơ chế nhạy cảm ngà Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh nhạy cảm ngà vẫn chƣa đƣợc khẳng định rõ ràng mà chỉ dừng lại ở các giả thuyết bao gồm: thuyết thần kinh, thuyết dẫn truyền các nguyên bào tạo ngà và thuyết thủy động học. Thuyết thần kinh Giả thuyết sớm nhất là cơ chế cảm thụ của răng.
Theo thuyết này, các sợi thần kinh đi xuyên qua lớp ngà răng và mở rộng tới ranh giới men ngà. Các 6 kích thích sẽ tác động trực tiếp lên những sợi thần kinh này gây cảm giác đau. Tuy nhiên, lớp ngoài cùng của ngà răng không có sự phân bố của các dây thần kinh cho đến khi răng mọc hoàn chỉnh, điều này mâu thuẫn với một số trƣờng hợp NCN xuất hiện trên các răng mới mọc. Thuyết về sự dẫn truyền các nguyên bào tạo ngà Những thay đổi gián tiếp điện thế màng của các tế bào tạo ngà tiếp hợp với các sợi thần kinh đƣa đến cảm giác đau từ đầu mút thần kinh nằm ở ranh giới ngà-tủy.
Tuy nhiên, vẫn còn khá nhiều tranh cãi của các tác giả khác nhau xung quanh vấn đề này. Thuyết thủy động học Năm 1964, Brännström và Aström đã giải thích cơ chế bệnh sinh của NCN bằng thuyết thủy động học, đó là do sự dịch chuyển của các chất lỏng tồn tại trong lòng ống ngà (dịch ngà) gây nên thay đổi áp suất trong toàn bộ ngà răng làm hoạt hóa các sợi thần kinh Aδ tại ranh giới ngà - tủy gây nên ê buốt. Cho đến nay, đây là giả thuyết đƣợc chấp nhận nhiều nhất, giải thích đƣợc hầu hết các trƣờng hợp NCN. Nguyên nhân và đặc điểm lâm sàng của răng nhạy cảm ngà Nguyên nhân gây NCN là do mất dần lớp men răng làm lộ ngà răng chứa các ống ngà mở, có thể thấy trên lâm sàng là tình trạng mòn răng và/hoặc tụt nƣớu [13].
Đặc điểm lâm sàng của răng nhạy cảm ngà chủ yếu là triệu chứng ê buốt ngắn trên vùng ngà lộ, đặc điểm bề mặt ngà lộ khá phong phú nhƣ dạng phẳng, dạng lõm, dạng hình chêm hay dạng vết khứa, vị trí ở mặt nhai các răng sau, rìa cắn các răng trƣớc hoặc cổ răng tùy theo từng loại nguyên nhân gây lộ ngà, hiếm khi thấy trên các mặt láng, có báo cáo cho thấy 90% xuất hiện ở vùng cổ răng [35]. Răng thƣờng mắc NCN nhất là răng cối nhỏ do vị trí ở trung tâm khớp cắn khiến chúng chịu nhiều lực vặn xoắn khi nhai, sau đó đến nhóm răng cửa, răng cối lớn, răng nanh [30]. Cũng có trƣờng hợp 7 kết hợp nhiều loại đặc điểm trên cùng một răng làm cho việc xác định nguyên nhân gây nhạy cảm ngà trở nên khó khăn. Tụt nƣớu Tụt nƣớu đƣợc định nghĩa là sự di chuyển của mô nƣớu về phía chóp quá đƣờng nối men-xê măng răng.
Tụt nƣớu do sự bám dính và tiếp xúc với chân răng có thể liên quan đến một hoặc nhiều bề mặt răng và dẫn đến các vấn đề lâm sàng nhƣ NCN, sâu răng, mòn cổ răng và mất thẩm mỹ [32].