CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh lý nội mô giác mạc 1. Giải phẫu, sinh lý nội mô Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì sự trong suốt của giác mạc nhờ hệ thống bơm nội mô và phức hợp liên kết đỉnh. Nội mô giác mạc bao gồm một lớp tế bào, hầu hết có hình lục giác, che phủ mặt sau của màng Descemet.
Các tế bào nội mô người dày 5µm, rộng 20µm với diện tích che phủ khoảng 250µm 2. Trong giai đoạn sớm trước sinh, số lượng tế bào nội mô tăng lên rất nhanh nhờ quá trình phân bào. Sau đó, các tế bào giãn rộng ra, che phủ bề mặt giác mạc mà không làm thay đổi mật độ tế bào. Mật độ tế bào nội mô cao nhất trong những tuần đầu của thời kỳ bào thai, sau đó giảm dần: khoảng 16000 TB/mm2 vào tuần 12 của thai kỳ, 6000 TB/mm2 vào tuần thứ 40 và trong suốt giai đoạn 1 tháng sau sinh, 3500 TB/mm2 ở người trẻ và còn khoảng 2300 TB/mm2 ở tuổi 85, tốc độ giảm khoảng 3%/năm ở trẻ dưới 14 tuổi 0,6%/năm sau tuổi 14 [6].
Các tế bào nội mô tiết ra màng đáy - màng Descemet vào khoảng tháng thứ 3 của thai kỳ. Lúc mới sinh, màng Descemet dầy khoảng 4µm. Sau đó khác với các mô khác của nhãn cầu, đạt sự ổn định về kích thước cũng nhu chức năng vào năm thứ 2 sau sinh, màng Descemet tiếp tục dầy lên trong suốt quãng đời còn lại với tốc độ khoảng 1μm đến 2μm trong vòng 10 năm và đạt chiều dầy tối đa khoảng 10 – 15μm. Màng Descemet gắn khá lỏng lẻo với nhu mô ở phía trước và gắn kết với nội mô ở phía sau, chia làm 2 phần: phần phía 4 trước có vạch – hình thành từ lúc mới sinh, dầy khoảng khoảng 4μm và phía sau là vùng không có vạch, hình thành sau này, dày khoảng 6 - 11μm.
Màng Descemet có tính chất dai, không ngấm nước, hoạt động như 1 lớp màng bảo vệ, ngăn cản thủy dịch ngấm vào nhu mô, đảm bảo sự trong suốt cho giác mạc. Quá trình sản xuất mạng lưới ngoại bào của nội mô tăng theo tuổi, trong loạn dưỡng Fuchs, sau chấn thương, viêm nhiễm…làm dày màng Descemet. Những tổn thương màng Descemet nhỏ sẽ được nội mô hàn gắn, những tổn hại lớn cần phải có các nguyên bào xơ cho quá trình hồi phục. Rách màng Descemet sẽ dẫn đến phù nhu mô, biểu mô giác mạc [7].
Tế bào nội mô gần như không có khả năng phân chia trong điều kiện tự nhiên. Do đó, khi tế bào nội mô bị tổn thương, các tế bào nội mô lành còn lại sẽ giãn rộng, di cư về phía vùng tổn thương để che phủ vùng giác mạc bị bộc lộ với thuỷ dịch [8]. Nguyên nhân gây tổn thương nội mô giác mạc Tế bào nội mô có thể bị tổn thương nguyên phát từ trong thời kỳ bào thai, hoặc thứ phát do bệnh lý và các tác động từ bên ngoài. Khi mật độ tế bào nội mô giảm chỉ còn 300 - 500 TB/mm2, các tế bào nội mô không còn khả năng bù trừ, nhu mô giác mạc ngấm nước, thuỷ dịch ứ đọng trong khoang màng đáy của biểu mô, kéo giãn gây đứt gẫy liên kết giữa các tế bào biểu mô, tách biểu mô khỏi màng đáy, lan rộng, hình thành các bọng biểu mô[9].
Bệnh giác mạc bọng là bệnh cảnh giai đoạn muộn của tình trạng mất bù nội mô giác mạc [14].Tổn thương nội mô nguyên phát Tế bào nội mô có thể bị tổn thương nguyên phát từ trong thời kỳ bào thai, liên quan đến đột biến gen, nhiễm sắc thể, tạo các dòng tế bào nội mô bất thường. 5 - Loạn dưỡng nội mô Fuchs. Trong loạn dưỡng nội mô Fuchs, tế bào nội mô chuyển dạng sang tế bào giống nguyên bào xơ, dẫn đến lắng đọng sợi collagen và màng đáy, làm màng Descemet dày lên, tạo các “guttata”, gây giảm chức năng của các tế bào nội mô, làm thủy dịch ngấm vào nhu mô gây phù nhu mô [10]. - Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc.
Hội chứng này bao gồm: bất thường mống mắt, bất thường nội mô giác mạc dẫn đến phù giác mạc, dính mống mắt chu biên. Cơ chế của bệnh liên quan đến sự xuất hiện của một dòng tế bào nội mô bất thường, thay thế dần các tế bào nội mô lành. Các tế bào bất thường tạo ra màng đáy bất thường kéo ra vùng bè và mống mắt, lâu ngày gây teo mống mắt, lệch đồng tử. dính mống mắt chu biên dẫn đến glôcôm góc đóng, phù giác mạc [11].
- Loạn dưỡng nội mô giác mạc bẩm sinh di truyền. Loạn dưỡng nội mô giác mạc bẩm sinh di truyền là một bệnh hiếm gặp, biểu hiện tương xứng ở cả 2 mắt, lần đầu tiên được Maumenee mô tả trong y văn năm 1960. Bệnh hình thành trong quá trình phát triển của bào thai, do bất thường xảy ra trong giai đoạn biệt hóa của trung mô tạo tế bào nội mô giác mạc, dẫn đến thoái hóa và rối loạn chức năng của tế bào nội mô, làm tăng tính thấm, tăng tiết tạo màng Descemet, phù nhu mô, biểu mô giác mạc lan từ trung tâm ra chu biên [10]. Tổn thương nội mô thứ phát Tế bào nội mô có thể bị tổn thương thứ phát, chủ yếu do các sang chấn cơ học, vật lý, hoá học liên quan đến phẫu thuật nội nhãn.
Ngoài ra, quá trình viêm nhiễm, do lắng đọng sắc tố, thuốc, hoặc biến đổi hình dạng và chức năng do dùng kính tiếp xúc kéo dài…có thể làm tổn hại nội mô giác mạc. 6 - Tổn thương nội mô do phẫu thuật nội nhãn. Phẫu thuật nội nhãn có thể gây tổn hại nội mô do các sang chấn cơ học liên quan các thao tác trong tiền phòng và các thành phần đặt trong tiền phòng (van tiền phòng, thể thuỷ tinh nhân tạo, tình trạng xẹp tiền phòng) hoặc do phá vỡ tính hằng định của nội môi của nhãn cầu liên quan đến yếu tố vật lý (nhiệt độ, áp lực thẩm thấu của dịch rửa tiền phòng), hoá học (pH dịch rửa, thành phần dịch rửa, các hoá chất tẩy rửa dụng cụ phẫu thuật, thuốc đưa vào tiền phòng), sinh học (nội độc tố của vi khuẩn sinh ra sau khi dụng cụ phẫu thuật được khử trùng, nhiễm trùng nội nhãn sau mổ) [12]. - Tổn thương nội mô thứ phát do các nguyên nhân khác Nội mô giác mạc có thể bị tổn hại do phản ứng viêm của tiền phòng trong viêm màng bồ đào trước và phản ứng thải ghép, hoặc bị tổn hại do các tác nhân cơ học: nhãn áp cao, chấn thương đụng giập.
Các rối loạn trong chuyển hoá của tế bào nội mô như thiếu oxy (sử dụng kính tiếp xúc kéo dài, bệnh glôcôm), tích tụ glucose nội bào (trong bệnh đái tháo đường), có thể dẫn đến đứt gãy các liên kết giữa các tế bào nội mô, giảm hoạt động của bơm nội mô. Ngoài ra, sự tích tụ các gốc tự do (trong các chất bảo quản thuốc tra mắt), quá trình lắng đọng sắt nội bào và các sản phẩm thoái hoá hemoglobin (trong xuất huyết tiền phòng)…có thể làm đảo lộn cấu trúc lipid màng tế bào dẫn đến thay đổi tính thấm màng tế bào, ly giải các thành phần của tế bào chất, gây tan bào [13]. Triệu chứng cơ năng - Giảm thị lực: Ban đầu, giảm thị lực không kèm đau nhức, rõ rệt khi vừa thức dậy và giảm dần trong ngày. - Chói, cộm, đau nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt: ở giai đoạn sau, do vỡ các bọng biểu mô.
7 - Giai đoạn hình thành sẹo, triệu chứng đau nhức giảm, thị lực giảm nhiều, cảm giác giác mạc giảm hoặc mất hoàn toàn. Dấu hiệu thực thể - Sử dụng đèn khe, sinh hiển vi phản gương hoặc kính hiển vi đồng trục (trong trường hợp giác mạc phù, không quan sát được bằng sinh hiển vi phản gương) có thể thấy: + Nhu mô và biểu mô phù lan toả các mức độ từ nặng đến nhẹ, với các bọng biểu mô nhỏ hoặc lớn, tăng độ dày giác mạc. + Dày màng Descemet, nếp gấp màng Descemet, các guttae (loạn dưỡng nội mô Fuchs), mật độ nội mô giảm, tăng kích thước nội mô, giảm tỉ lệ tế bào sáu cạnh, tăng hệ số biến thiên. + Ở giai đoạn muộn, có thể quan sát thấy sẹo dưới biểu mô, sẹo toàn bộ nhu mô.
Tổn thương mô bệnh học Trong hầu hết bệnh cảnh của bệnh giác mạc bọng do các nguyên nhân khác nhau, có thể thấy các hình ảnh biến đổi của biểu mô như tróc biểu mô, đứt gẫy màng Bowman, hình ảnh biến đổi của nhu mô giác mạc như xơ hoá nhu mô giác mạc, tăng sinh lớp collagen, lắng đọng các chất dạng sợi, thoái hoá các giác mạc bào, thoái hoá giác mạc dạng lipid, dày màng Descemet, xuất hiện màng sau giác mạc, cũng như có thể thấy hình ảnh teo, thiếu hụt các tế bào nội mô, các tế bào ICE (trong hội chứng mống mắt nội mô giác mạc), hoặc các guttae (trong loạn dưỡng nội mô Fuchs) [13]. Các phương pháp điều trị bệnh lý nội mô giác mạc mất bù. Các phương pháp như: dùng thuốc tra mắt ưu trương, kính tiếp xúc mềm ưa nước…chỉ có tác dụng hỗ trợ, giảm nhẹ các triệu chứng phù giác mạc, đau nhức, cộm chói, chảy nước mắt gây ra do bọng biểu mô và phòng bội nhiễm. Các phương pháp điều trị này chỉ mang lại hiệu quả tạm thời do tổn thương nội mô vẫn tồn tại, giác mạc sẽ vẫn tiếp tục phù, bọng biểu mô có thể tái phát [15].
8 Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc giải quyết được cơ chế bệnh sinh của bệnh, được áp dụng trong điều trị triệt để bệnh lý nội mô giác mạc mất bù. Có hai phương pháp phẫu thuật chính trong điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc: ghép giác mạc xuyên - thay thế toàn bộ chiều dày giác mạc bệnh nhân bằng giác mạc lành và ghép nội mô - thay thế chọn lọc phần nội mô bị tổn thương. Các phương pháp điều trị tạm thời - Dùng dung dịch ưu trương Dung dịch ưu trương làm ưu trương màng phim nước mắt, do đó giúp kéo nước từ trong giác mạc, làm giảm phù giác mạc, được sử dụng trong các bệnh lý nội mô mất bù gây phù nhu mô đơn thuần, chưa xuất hiện bọng biểu mô có chiều dày giác mạc trong khoảng từ 613 – 694 micron (trung tâm) và 633 – 728 micron (chu biên) trở xuống.
