Luận án tiến sĩ nghiên cứu điện sinh lý học tim của của rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang valsalva và kết quả triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio

Luận án tiến sĩ kỹ thuật phân tích nghiên cứu điện sinh lý học tim của của rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang valsalva và kết quả, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực

• Tác giả: Phan Đình Phong
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Lân Việt
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu điện sinh lý học tim của rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva và kết quả triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM VÀ TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG
• 1.2. Cấu tạo, đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim
• 1.3. Nghiên cứu điện sinh lý học tim
• 1.4. Triệt đốt các rối loạn nhịp tim bằng năng lượng RF qua đường ống thông
• 1.5. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GỐC ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ XOANG VALSALVA ỨNG DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM VÀ TRIỆT ĐỐT MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT
• 1.5.1. Đặc điểm giải phẫu gốc động mạch chủ và xoang Valsalva
• 1.5.2. Liên quan giải phẫu giữa xoang Valsalva với các cấu trúc lân cận của tim
• 1.5.3. Ứng dụng trong nghiên cứu điện sinh lý tim và triệt đốt các rối loạn nhịp thất
• 1.6. RỐI LOẠN NHỊP THẤT KHỞI PHÁT TỪ XOANG VALSALVA
• 1.6.1. Các nghiên cứu về đặc điểm điện tâm đồ của cơn tim nhanh thất và ngoại tâm thu thất khởi phát từ xoang Valsalva
• 1.6.2. Một số vấn đề đặc thù trong nghiên cứu điện sinh lý học tim và triệt đốt rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Khám lâm sàng
• 2.4.2. Làm các xét nghiệm cơ bản, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
• 2.4.3. Điện tâm đồ bề mặt
• 2.4.4. Thăm dò điện sinh lý tim
• 2.4.5. Lập bản đồ điện học để xác định vị trí khởi phát loạn nhịp
• 2.4.6. Chụp xoang Valsalva bằng thuốc cản quang
• 2.4.7. Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio
• 2.4.8. Đánh giá tiêu chí an toàn
• 2.5. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.6. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
• 2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.8. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT VÀ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM
• 3.2.1. Điện tâm đồ bề mặt
• 3.2.2. Đặc điểm điện sinh lý học tim
• 3.3. TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP THẤT QUA ĐƯỜNG TIẾP CẬN XOANG VALSALVA
• 3.3.1. Kết quả triệt đốt
• 3.3.2. Các vấn đề liên quan đến kỹ thuật triệt đốt trong xoang Valsalva
• 3.3.3. “The Learning Curve” – Sự hoàn thiện từng bước của kỹ thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.1.2. Gánh nặng rối loạn nhịp thất. Đặc điểm siêu âm tim
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM
• 4.2.1. Đặc điểm điện tâm đồ
• 4.2.2. Đặc điểm điện sinh lý học tim
• 4.3. KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP THẤT QUA CON ĐƯỜNG TIẾP CẬN XOANG VALSALVA
• 4.3.1. Về vị trí khởi phát từ xoang Valsalva
• 4.3.2. Kết quả thủ thuật
• 4.3.3. Một số vấn đề liên quan đến kỹ thuật triệt đốt trong xoang Valsalva. “The Learning Curve” – sự hoàn thiện từng bước của kỹ thuật
• KẾT LUẬN
• NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Điện sinh lý học tim

Điện sinh lý học tim là một lĩnh vực nghiên cứu quan trọng trong y học tim mạch, tập trung vào việc phân tích các hoạt động điện của tim. Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng rối loạn nhịp tim thường bắt nguồn từ các bất thường trong hệ thống dẫn truyền điện của tim. Xoang Valsalva, một cấu trúc giải phẫu quan trọng, đóng vai trò then chốt trong việc khởi phát các rối loạn nhịp thất. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng việc hiểu rõ điện sinh lý học của tim giúp xác định chính xác vị trí khởi phát rối loạn nhịp, từ đó hỗ trợ hiệu quả cho việc điều trị.

1.1. Hệ thống dẫn truyền tim

Hệ thống dẫn truyền tim bao gồm nút xoang, nút nhĩ thất, bó His, và mạng lưới Purkinje. Các cấu trúc này đảm bảo việc dẫn truyền xung động điện một cách nhịp nhàng. Rối loạn nhịp tim thường xảy ra khi có sự bất thường trong quá trình dẫn truyền này. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng xoang Valsalva có liên quan mật thiết đến các rối loạn nhịp thất, đặc biệt là những trường hợp khởi phát từ đường ra thất phải.

1.2. Đặc điểm điện sinh lý của xoang Valsalva

Xoang Valsalva là một cấu trúc giải phẫu nằm ở gốc động mạch chủ, có liên quan đến các bó cơ tim xuyên vách. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva thường có đặc điểm điện tâm đồ tương đồng với các rối loạn nhịp từ đường ra thất phải. Việc hiểu rõ đặc điểm điện sinh lý của xoang Valsalva giúp cải thiện hiệu quả của các phương pháp điều trị như triệt đốt bằng sóng radio.

II. Triệt đốt rối loạn nhịp thất

Triệt đốt rối loạn nhịp thất bằng sóng radio là một phương pháp điều trị tiên tiến, đặc biệt hiệu quả đối với các trường hợp rối loạn nhịp khởi phát từ xoang Valsalva. Phương pháp này sử dụng năng lượng sóng radio để phá hủy các mô tim bất thường, từ đó ngăn chặn các xung động điện gây rối loạn nhịp. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng triệt đốt trong xoang Valsalva mang lại tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng.

2.1. Kỹ thuật triệt đốt bằng sóng radio

Kỹ thuật triệt đốt bằng sóng radio dựa trên việc sử dụng các ống thông để tiếp cận và phá hủy các mô tim bất thường. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc triệt đốt trong xoang Valsalva đòi hỏi sự chính xác cao do cấu trúc giải phẫu phức tạp của khu vực này. Tuy nhiên, với sự phát triển của công nghệ sóng radio, tỷ lệ thành công của phương pháp này đã được cải thiện đáng kể.

2.2. Kết quả và ứng dụng thực tiễn

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng triệt đốt rối loạn nhịp thất từ xoang Valsalva mang lại hiệu quả cao, với tỷ lệ thành công lên đến 80%. Phương pháp này không chỉ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mà còn giảm nguy cơ tử vong do rối loạn nhịp tim. Đây là một bước tiến quan trọng trong điều trị các bệnh lý tim mạch phức tạp.

III. Phương pháp điều trị rối loạn nhịp

Phương pháp điều trị rối loạn nhịp đã có nhiều tiến bộ trong những năm gần đây, đặc biệt là với sự ra đời của công nghệ sóng radio. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của triệt đốt bằng sóng radio trong điều trị các rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva. Kết quả cho thấy phương pháp này không chỉ an toàn mà còn mang lại hiệu quả lâu dài.

3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị

Nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của triệt đốt bằng sóng radio trên các bệnh nhân có rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công cao, với ít biến chứng và tỷ lệ tái phát thấp. Điều này khẳng định tính ưu việt của phương pháp này so với các phương pháp điều trị truyền thống.

3.2. Ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng

Triệt đốt bằng sóng radio đã được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn lâm sàng, đặc biệt là tại các trung tâm tim mạch lớn. Phương pháp này không chỉ giúp điều trị hiệu quả các rối loạn nhịp tim mà còn mở ra hướng nghiên cứu mới trong việc ứng dụng công nghệ sóng radio để điều trị các bệnh lý tim mạch phức tạp khác.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nhịp thất khá thƣờng gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những vấn đề phức tạp của bệnh học tim mạch. Rối loạn nhịp thất là một loại bệnh lý nguy hiểm và là nguyên nhân thƣờng gặp gây tử vong tim mạch. Rối loạn nhịp thất có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, thƣờng xảy ra trên bệnh nhân mắc bệnh tim mạch thực tổn (bệnh mạch vành, bệnh cơ tim, suy tim…). Tuy nhiên, cũng có nhiều hình thái rối loạn nhịp thất xảy ra những bệnh nhân không có bệnh tim mạch (tim nhanh thất vô căn) và thƣờng gặp nhất là khởi phát từ vùng đƣờng ra tâm thất (outflow tract ventricular arrhythmias) [1],[2].

Trƣớc đây, thuốc chống rối loạn nhịp là phƣơng pháp chủ yếu để điều trị các rối loạn nhịp tim nói chung và rối loạn nhịp thất nói riêng. Tuy nhiên, điều trị nội khoa có nhiều hạn chế: phần lớn các thuốc chống rối loạn nhịp thuộc nhóm thuốc độc với nhiều tác dụng không mong muốn; chỉ có tính chất duy trì, khi ngƣng thuốc rối loạn nhịp sẽ tái phát. Hiện nay, ở các trung tâm tim mạch lớn, triệt đốt qua đƣờng ống thông sử dụng năng lƣợng sóng có tần số radio (đốt điện) đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiều rối loạn nhịp thất, giúp ngăn ngừa tử vong, giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và trong nhiều trƣờng hợp, còn cải thiện đƣợc chức năng tim bị suy giảm do rối loạn nhịp nhanh gây ra (tachycardia-induced cardiomyopathy) [3],[4],[5],[6]. Đốt điện có ƣu điểm vƣợt bậc so với các thuốc chống loạn nhịp ở chỗ: điều trị mang tính triệt để với tỉ lệ thành công cao và biến chứng thấp.

Thủ thuật đốt điện thƣờng quy hiện nay dựa trên các kỹ thuật lập bản đồ hoạt động điện học ở nội mạc các buồng tâm thất (endocardial mapping), qua đó xác định đƣợc vị trí các ổ ngoại vị hoặc đƣờng dẫn truyền bất thƣờng và triệt đốt 2 bằng năng lƣợng sóng có tần số radio. Mặc dù tỉ lệ thành công nhìn chung là cao (trên 80% [1],[2],[7],[8]) nhƣng vẫn còn những trƣờng hợp rối loạn nhịp thất không thể triệt đốt đƣợc bằng phƣơng pháp tiếp cận nội mạc. Một số nghiên cứu gần đây [9],[10],[11],[12],[13],[14]… đã đề cập đến các trƣờng hợp tim nhanh thất, ngoại tâm thu thất có nguồn gốc từ các bó cơ tim nằm ở vùng xoang Valsalva động mạch chủ với tần suất gặp khá cao. Theo Kanagaratnam [9], thể rối loạn nhịp này chiếm 18% các ca tim nhanh thất đƣợc điều trị đốt điện.

Còn theo Rillig [11], tỉ lệ này lên tới 31,2%. Tim nhanh thất/ngoại tâm thu thất khởi phát từ xoang Valsalva đƣợc coi là một thể rối loạn nhịp thất khởi phát từ đƣờng ra tâm thất với đặc điểm điện tâm đồ và điện sinh lý học khá tƣơng đồng với nhóm khởi phát từ vùng đƣờng ra thất phải. Theo các tác giả, các rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva cần phải đƣợc triệt đốt trong xoang Valsalva mới có thể đem lại kết quả thay vì tiếp cận nội mạc kinh điển. Cho đến nay, kỹ thuật này đã bƣớc đầu đƣợc chứng minh tính an toàn và hiệu quả.

Phân tích gộp của Rillig và cộng sự đăng trên tạp chí Europace năm 2009 [15] cho thấy tỉ lệ thành công của thủ thuật rất cao và tỉ lệ tái phát về dài hạn nhìn chung là thấp. Thủ thuật tỏ ra an toàn trên các tiêu chí huyết khối, tắc mạch hay tổn thƣơng tại chỗ xoang Valsalva và van động mạch chủ. Tại Việt Nam, từ đầu năm 2010, viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu thực hiện kỹ thuật triệt đốt rối loạn nhịp thất qua đƣờng xoang Valsalva và đạt đƣợc thành công từ những ca đầu tiên, đặc biệt đối với một số ca đã triệt đốt trong nội mạc tâm thất trƣớc đó nhƣng thất bại. Triệt đốt rối loạn nhịp tim trong xoang Valsalva là sự tiếp tục mở rộng ứng dụng năng lƣợng có tần số radio trên các cấu trúc tim mạch.

Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn còn rất mới mẻ trên phạm vi toàn thế giới và có những nét đặc thù do đặc điểm giải phẫu phức tạp của tổ chức cũng nhƣ sự khác biệt về 3 cơ chất (substrate) gây loạn nhịp. Vấn đề luôn đặt ra là hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật triệt đốt trong xoang Valsalva nhƣ thế nào khi đƣợc triển khai thƣờng quy hơn trên các bệnh nhân Việt Nam? Bên cạnh đó, là một hình thái rối loạn nhịp thất mới đƣợc đề cập gần đây trong y văn, điện tâm đồ bề mặt cũng nhƣ điện sinh lý học tim của các rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva vẫn chƣa đƣợc nghiên cứu đầy đủ. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ và điện sinh lý tim của ngoại tâm thu thất/ tim nhanh thất khởi phát từ xoang Valsalva.

Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phƣơng pháp triệt đốt ngoại tâm thu thất/ tim nhanh thất khởi phát từ xoang Valsalva bằng năng lƣợng sóng có tần số radio. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM VÀ TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG NĂNG LƢỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO QUA ĐƢỜNG ỐNG THÔNG 1. Cấu tạo, đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim 1.

Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim  Cấu tạo cơ tim Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt với nhau mà chức năng của chúng là co bóp khi đƣợc kích thích. Bên cạnh các sợi co bóp, còn có các sợi biệt hóa với nhiệm vụ tạo nên xung động và dẫn truyền xung động đến các sợi cơ của tim.  Hệ thống dẫn truyền tim - Nút xoang: Đƣợc Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy, dài từ 10 - 35 mm và rộng từ 2 - 5 mm, nằm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải. Các tế bào chính của nút xoang đƣợc gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất trong hệ thống dẫn truyền tim.

Bình thƣờng, lúc cơ thể nghỉ ngơi, nút xoang phát xung với tần số 60 - 80 ck/ph và là chủ nhịp tự nhiên của tim. - Đƣờng liên nút: gồm các tế bào biệt hóa chủ yếu là có khả năng dẫn truyền xung động, nhƣng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phát xung. Các đƣờng này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất (Tawara) gồm đƣờng trƣớc có một nhánh đi sang nhĩ trái (Bachman), đƣờng giữa (bó Wenckebach) và đƣờng sau (bó Thorel). 5 - Nút nhĩ thất: Đƣợc Tawara tìm ra từ năm 1906, có hình bầu dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài 5 - 7 mm, rộng 2 - 5 mm, dầy 1,5 - 2 mm, nằm ở mặt phải phần dƣới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành.

Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làm cho xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị block. Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động.1: Hệ thống dẫn truyền tim - Bó His: Đƣợc His mô tả từ năm 1893, rộng 1 - 3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đƣờng đi trong vách liên thất ngay dƣới mặt phải của vách dài khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái. Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào có tính tự động cao. Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên đƣợc gọi chung là bộ nối nhĩ thất.

6 - Các nhánh và mạng lƣới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh: nhánh phải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh nhỏ là nhánh trƣớc trên trái và sau dƣới trái. Nhánh phải và trái chia nhỏ và đan vào nhau nhƣ một lƣới bọc hai tâm thất. Mạng này đi ngay dƣới màng trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dầy của lớp cơ. Hai nhánh bó His và mạng Purkinje rất giàu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất.

Hệ thống dẫn truyền tim đƣợc nuôi dƣỡng bởi các nhánh động mạch vành. Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần kinh giao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim. Đặc tính điện sinh lí học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim  Tính tự động: Là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ tim, có thể phát ra những xung động nhịp nhàng với những tần số nhất định, đảm bảo cho tim đập chủ động. Tính tự động này hoàn toàn độc lập với hệ thần kinh, nên khi cắt bỏ hết các nhánh thần kinh tim vẫn đập.

 Tính dẫn truyền: là thuộc tính của cả sợi cơ biệt hóa và sợi cơ co bóp. Xung động phát ra từ nút xoang dẫn truyền trong hệ thống dẫn truyền của tim với vận tốc khác nhau.  Tính chịu kích thích: Cơ tim đáp ứng theo luật “tất cả hoặc không” nghĩa là khi tim nhận kích thích đủ mạnh (ngƣỡng) thì cơ tim co bóp ở mức tối đa, dƣới ngƣỡng đó tim không đáp ứng, trên ngƣỡng đó tim cũng không co bóp mạnh hơn.  Tính trơ: Kích thích đến đúng lúc cơ tim đang co thì không đƣợc đáp ứng, gọi là thời kỳ trơ của cơ tim.

Ngƣời ta chia ra thời kỳ trơ tuyệt đối, thời kỳ trơ tƣơng đối và còn có khái niệm thời kỳ trơ hiệu quả, đây là giai đoạn mà mọi kích thích lên sợi cơ tim đều không gây đƣợc đáp ứng điện học đủ mạnh để lan truyền ra các sợi xung quanh. Nghiên cứu điện sinh lý học tim Nghiên cứu điện sinh lý học tim là một phƣơng pháp thông tim đặc biệt nhằm phân tích một cách có hệ thống các hiện tƣợng điện sinh lý tim ở bệnh nhân trong tình trạng cơ sở và đáp ứng của tim với các kích thích điện có chƣơng trình [16]. Các chỉ định thăm dò điện sinh lý tim dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Hoa Kỳ/Trƣờng môn Tim mạch học Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 1995 [17]. Có thể chia làm ba nhóm:  Các rối loạn nhịp chậm: bao gồm hội chứng suy nút xoang, rối loạn dẫn truyền qua nút nhĩ thất hoặc dƣới nút nhĩ thất.