Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e

Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tại khoa thận tiết niệu bệnh viện E, góp phần nâng cao chất lượng điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Thị Hoài
• Người hướng dẫn: ThS. Nguyễn Thị Thu Hà
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Nghiên Cứu Danh Mục Tương Tác Thuốc Tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh Viện E
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm về tương tác thuốc
• 1.2. Phân loại tương tác thuốc
• 1.2.1. Tương tác dược động học
• 1.2.2. Tương tác dược lực học
• 1.3. Dịch tễ học tương tác thuốc
• 1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc
• 1.4.1. Yếu tố liên quan đến thuốc
• 1.4.2. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
• 1.4.3. Yếu tố khác
• 1.5. Hậu quả của tương tác thuốc
• 1.6. Tương tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng
• 1.7. Quản lý tương tác thuốc trên lâm sàng
• 1.7.1. Phương pháp phát hiện tương tác thuốc
• 1.7.2. Một số cơ sở dữ liệu thường dùng tra cứu tương tác thuốc hiện nay
• 1.7.3. Các biện pháp phòng ngừa tương tác thuốc
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.3. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân
• 3.1.2. Đặc điểm bệnh lí và các phẫu thuật thủ thuật can thiệp trên nhóm bệnh nhân
• 3.1.3. Thời gian điều trị tại khoa và tình trạng bệnh nhân sau khi rời khoa
• 3.1.4. Chức năng thận ban đầu của nhóm bệnh nhân
• 3.2. Thực trạng tương tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E
• 3.2.1. Số cặp tương tác thuốc xuất hiện trong quần thể nghiên cứu
• 3.2.2. Phân bố tương tác thuốc theo bệnh án
• 3.2.3. Phân bố tương tác thuốc theo đơn
• 3.2.4. Mức độ tương tác thuốc
• 3.2.5. Sự trùng hợp về kết quả tương tác thuốc khi tra cứu bằng 2 cơ sở dữ liệu
• 3.2.6. Mối tương quan giữa số lượng bệnh mắc phải và sự xuất hiện tương tác thuốc
• 3.3. Danh mục TTT có ý nghĩa lâm sàng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm tương tác thuốc trên nhóm bệnh nhân
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu danh mục tương tác thuốc tại khoa thận tiết niệu

Nghiên cứu danh mục tương tác thuốc tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E là một bước quan trọng trong việc nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Tương tác thuốc có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt trong điều trị các bệnh lý thận. Việc xây dựng danh mục này không chỉ giúp bác sĩ và dược sĩ lâm sàng nhận diện các tương tác có thể xảy ra mà còn hỗ trợ trong việc đưa ra quyết định điều trị hợp lý.

1.1. Khái niệm và tầm quan trọng của tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác. Điều này có thể dẫn đến tăng cường hoặc giảm hiệu lực của thuốc, gây ra phản ứng có hại. Việc hiểu rõ khái niệm này giúp các chuyên gia y tế nhận diện và quản lý tốt hơn các rủi ro liên quan đến điều trị.

1.2. Mục tiêu nghiên cứu tại khoa thận tiết niệu

Mục tiêu chính của nghiên cứu là khảo sát thực trạng tương tác thuốc tại khoa thận - tiết niệu, từ đó xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý. Điều này nhằm nâng cao tính an toàn trong điều trị và giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các biến cố bất lợi cho bệnh nhân.

II. Vấn đề và thách thức trong quản lý tương tác thuốc

Quản lý tương tác thuốc tại khoa thận - tiết niệu gặp nhiều thách thức. Sự đa dạng trong loại thuốc và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân làm tăng nguy cơ xảy ra tương tác. Ngoài ra, việc thiếu thông tin đầy đủ về tương tác thuốc trong các cơ sở dữ liệu cũng là một vấn đề lớn.

2.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc

Số lượng thuốc mà bệnh nhân sử dụng là một yếu tố nguy cơ chính. Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân sử dụng từ 3 thuốc trở lên có nguy cơ gặp tương tác thuốc cao gấp nhiều lần so với những bệnh nhân chỉ dùng dưới 3 thuốc.

2.2. Hậu quả của tương tác thuốc trong điều trị

Tương tác thuốc có thể dẫn đến các phản ứng có hại nghiêm trọng, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng chi phí điều trị. Nghiên cứu cho thấy khoảng 16.6% bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc.

III. Phương pháp nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc

Phương pháp nghiên cứu bao gồm khảo sát thực trạng tương tác thuốc tại khoa thận - tiết niệu, phân tích dữ liệu từ các cơ sở dữ liệu và xây dựng danh mục tương tác thuốc. Việc áp dụng các phương pháp này giúp đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong việc phát hiện tương tác thuốc.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với đối tượng là bệnh nhân điều trị tại khoa thận - tiết niệu. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được xác định rõ ràng để đảm bảo tính đại diện của mẫu nghiên cứu.

3.2. Phân tích dữ liệu và xây dựng danh mục

Dữ liệu được thu thập từ các bệnh án và đơn thuốc, sau đó phân tích để xác định các cặp tương tác thuốc. Danh mục tương tác thuốc được xây dựng dựa trên các kết quả phân tích này, nhằm cung cấp thông tin hữu ích cho bác sĩ và dược sĩ.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy có nhiều cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại khoa thận - tiết niệu. Danh mục tương tác thuốc được xây dựng sẽ giúp các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng trong việc đưa ra quyết định điều trị an toàn và hiệu quả hơn.

4.1. Phân bố các cặp tương tác thuốc trong nghiên cứu

Nghiên cứu đã xác định được nhiều cặp tương tác thuốc phổ biến, trong đó có những cặp có nguy cơ cao gây ra phản ứng bất lợi. Việc nhận diện các cặp này là rất quan trọng trong điều trị.

4.2. Ứng dụng danh mục tương tác thuốc trong thực tiễn

Danh mục tương tác thuốc sẽ được áp dụng trong thực hành lâm sàng tại khoa thận - tiết niệu, giúp nâng cao an toàn trong điều trị và giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nghiên cứu

Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E đã chỉ ra tầm quan trọng của việc quản lý tương tác thuốc trong điều trị. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và cập nhật danh mục này để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

5.1. Tầm quan trọng của việc cập nhật danh mục

Danh mục tương tác thuốc cần được cập nhật thường xuyên để phản ánh các nghiên cứu mới và thay đổi trong thực hành lâm sàng. Điều này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực tương tác thuốc

Cần có các nghiên cứu sâu hơn về tương tác thuốc trong các nhóm bệnh nhân đặc biệt, như người cao tuổi hoặc bệnh nhân suy thận. Điều này sẽ giúp phát triển các hướng dẫn điều trị an toàn và hiệu quả hơn.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Trong thực hành lâm sàng, việc phối hợp nhiều thuốc là giải pháp cần thiết đối với những trường hợp người bệnh mắc đa bệnh lý, có triệu chứng phức tạp hoặc tình trạng diễn tiến nặng. Tuy nhiên, sự kết hợp đồng thời nhiều dược chất làm gia tăng đáng kể nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc bất lợi. Hậu quả của tương tác thuốc tiềm tàng rất đa dạng, bao gồm ức chế hô hấp, tăng nguy cơ xuất huyết, kéo dài khoảng QT, rối loạn điện giải (tăng kali máu), giảm hiệu lực điều trị hoặc gây độc tính trên các cơ quan đích. Bên cạnh tổn hại về sức khỏe người bệnh, tương tác thuốc còn kéo dài thời gian nằm viện và gia tăng gánh nặng chi phí y tế.

Nhằm phát hiện và kiểm soát nguy cơ này, cán bộ y tế thường sử dụng các nguồn tài liệu và cơ sở dữ liệu tra cứu chuyên biệt. Mặc dù vậy, giữa các hệ thống cơ sở dữ liệu hiện hành (phần mềm tra cứu quốc tế, dược thư, tài liệu chuyên khảo) thường tồn tại sự không đồng nhất về mức độ cảnh báo, cơ chế giải thích và khuyến cáo xử trí lâm sàng. Nhiều công cụ đưa ra cảnh báo quá mức đối với các cặp tương tác ít có ý nghĩa thực tế, dẫn đến hiện tượng quá tải thông tin khiến bác sĩ và dược sĩ lâm sàng gặp khó khăn trong việc chọn lọc can thiệp.

Khoa Thận - Tiết niệu thuộc Bệnh viện E là đơn vị tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân điều trị nội trú với mô hình bệnh tật đa dạng và suy giảm chức năng thận ở nhiều mức độ khác nhau—đây là yếu tố nguy cơ làm thay đổi đáng kể dược động học của thuốc. Khóa luận "Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E" được thực hiện nhằm giải quyết các nhiệm vụ cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E.
2. Khảo sát thực trạng tương tác thuốc trong các phác đồ điều trị tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E.
3. Xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng cần chú ý phục vụ công tác điều trị tại khoa.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Toàn bộ hồ sơ bệnh án của người bệnh điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/08/2015.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại tương tác thuốc

Khóa luận tiếp cận vấn đề dựa trên nền tảng dược lý học lâm sàng, phân loại tương tác thuốc thành hai nhóm cơ chế chính:

• Tương tác dược động học: Sự thay đổi về nồng độ thuốc tự do trong huyết tương thông qua các giai đoạn hấp thu (thay đổi pH, tạo phức chelat), phân bố (cạnh tranh vị trí gắn kết trên protein huyết tương), chuyển hóa (cảm ứng hoặc ức chế hệ enzym Cytochrome P450 ở gan) và thải trừ (thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất vận chuyển bài xuất qua ống thận).
• Tương tác dược lực học: Tương tác xảy ra tại vị trí tác động (trên cùng thụ thể hoặc qua các cơ chế sinh lý khác nhau), dẫn đến tác dụng hiệp đồng tăng cường hiệu lực/độc tính hoặc tác dụng đối kháng triệt tiêu hiệu quả điều trị.

Nguồn cơ sở dữ liệu tra cứu đối chứng

Nghiên cứu sử dụng hai nguồn dữ liệu chuẩn mực theo định hướng của Thông tư số 31/2012/TT-BYT hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện:

• Cơ sở dữ liệu ngoại văn trực tuyến: Drug Interactions – Micromedex® Solutions (Truven Health Analytics, Hoa Kỳ), phân loại tương tác theo 5 mức độ: Chống chỉ định (Contraindicated), Nghiêm trọng (Major), Trung bình (Moderate), Nhẹ (Minor) và Không rõ (Unknown).
• Tài liệu chuyên khảo tiếng Việt: Sách "Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định" (NXB Y học, 2006, do GS.TS. Lê Ngọc Trọng chủ biên), phân loại tương tác thành 4 mức độ: Độ 1 (Cần theo dõi), Độ 2 (Cần thận trọng), Độ 3 (Cân nhắc lợi ích/nguy cơ) và Độ 4 (Phối hợp nguy hiểm).
• Đồng thời tham chiếu bổ sung đối chiếu với hệ thống Drugs.com Interaction Checker.

Phương pháp nghiên cứu và chọn mẫu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu dữ liệu từ hồ sơ bệnh án thông qua phiếu thu thập thông tin chuẩn hóa.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ bệnh án nội trú có đầy đủ mã chẩn đoán bệnh theo Bảng phân loại quốc tế bệnh tật ICD-10; sử dụng từ 2 loại thuốc trở lên; các thuốc đưa vào xét duyệt là thuốc đơn thành phần, có tên gốc (generic) rõ ràng và có mã phân loại giải phẫu - điều trị - hóa học (ATC).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án không ghi mã ICD-10, thiếu thông tin lâm sàng/cận lâm sàng, chữ viết không đọc được; các chế phẩm đa thành phần, dịch truyền, thực phẩm chức năng, thuốc nguồn gốc dược liệu, vitamin - khoáng chất và thuốc dùng ngoài da.
• Đánh giá chức năng thận: Ước tính hệ số thanh thải creatinin ($Cl_{cr}$, đơn vị ml/phút) theo công thức Cockcroft & Gault dựa trên nồng độ creatinin huyết thanh tại thời điểm nhập viện hoặc xét nghiệm sinh hóa đầu tiên tại khoa: $$Cl_{cr} = \frac{(140 - \text{Tuổi}) \times \text{Cân nặng (kg)}}{72 \times \text{Creatinin huyết thanh (mg/dL)}} \quad (\times 0{,}85 \text{ nếu là nữ})$$
• Xử lý số liệu: Nhập liệu bằng phần mềm EpiData, phân tích thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ %, giá trị trung bình, trung vị, mode) và phân tích thống kê suy luận (tính tỷ suất chênh Odds Ratio - OR kèm khoảng tin cậy 95% CI) bằng phần mềm Microsoft Excel 2013.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các khái niệm nền tảng về tương tác thuốc - thuốc, dịch tễ học tương tác thuốc trên thế giới và tại Việt Nam, phân tích các yếu tố nguy cơ từ phía người bệnh (người cao tuổi, suy giảm chức năng gan thận, yếu tố di truyền) và từ phía phác đồ điều trị (số lượng thuốc sử dụng, thuốc có phạm vi điều trị hẹp). Tác giả tổng thuật các nghiên cứu quốc tế ghi nhận tỷ lệ tương tác thuốc tiềm tàng dao động từ 35% đến 60%, dẫn tới khoảng 16,6% trường hợp nhập viện do biến cố có hại của thuốc. Đồng thời, chương 1 phân tích chi tiết tiêu chí đánh giá một hệ thống tra cứu tương tác thuốc (tính bao quát, tính chọn lọc, tính chính xác, tính dễ sử dụng và tính cập nhật) và so sánh nguyên lý phân loại của các hệ thống tra cứu phổ biến hiện nay.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thu thập mẫu nghiên cứu tại Bệnh viện E từ 898 bệnh án ban đầu, chọn lọc được 866 bệnh án đủ tiêu chuẩn với tổng cộng 2.352 đơn thuốc và 99 hoạt chất đơn thành phần được đưa vào duyệt tương tác theo từng cặp. Tác giả trình bày phương pháp phân nhóm chức năng thận theo 4 mức độ của $Cl_{cr}$ (Độ 1: bình thường $\ge 80$ ml/phút; Độ 2: suy thận nhẹ $50 - < 80$ ml/phút; Độ 3: suy thận trung bình $15 - < 50$ ml/phút; Độ 4: suy thận nặng $< 15$ ml/phút), cấu trúc các phiếu thu thập thông tin và thuật toán đối chiếu chéo các cặp tương tác trên hai cơ sở dữ liệu Micromedex và sách chuyên khảo.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Tác giả trình bày toàn bộ số liệu thực nghiệm thu thập được qua các nhóm chỉ tiêu chính:

1. Đặc điểm nhân khẩu học và bệnh lý của đối tượng nghiên cứu ($n = 866$)

• Tuổi: Độ tuổi dao động từ 16 đến 91 tuổi, trung vị là 51 tuổi, giá trị mode là 63 tuổi. Nhóm tuổi từ 41 đến 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,26%; nhóm $\le 20$ tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất với 1,75%.
• Giới tính: Bệnh nhân nam chiếm ưu thế với 521 người (60,84%), bệnh nhân nữ gồm 345 người (39,16%), tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,51.
• Mô hình bệnh tật: Bệnh lý phổ biến nhất là sỏi thận và niệu quản (mã ICD-10 N20) chiếm 74,60% (464 bệnh nhân), tiếp theo là bệnh thận mạn tính (N18) với 173 bệnh nhân, cơn đau quặn thận không xác định (N23) với 60 bệnh nhân, viêm bàng quang (N30) với 33 bệnh nhân và tăng sản tuyến tiền liệt (N40) với 30 bệnh nhân.
• Đặc điểm điều trị: Số bệnh trung bình trên một người bệnh là 1,5 bệnh (dao động từ 1 đến 4); 81,87% người bệnh chỉ mắc 1 bệnh lý. Có 402 bệnh nhân (46,42%) phải can thiệp phẫu thuật/thủ thuật, số thủ thuật trung bình là 1,83 can thiệp/bệnh nhân. Thời gian điều trị nội trú trung bình là 6,x ngày (ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 91 ngày). Tình trạng khi rời khoa: 98,61% (854 bệnh nhân) thuyên giảm/đỡ, 1,04% khỏi bệnh và 0,35% không đổi.
• Chức năng thận ($n = 566$ bệnh nhân có đủ dữ liệu $Cl_{cr}$): Nhóm suy giảm chức năng thận độ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất (41,x%), trong khi các nhóm độ 1, độ 3 và độ 4 phân bố đồng đều trong khoảng từ 17% đến 20%.

2. Thực trạng xuất hiện tương tác thuốc

Kết quả sàng lọc tương tác thuốc trên 866 bệnh án (2.352 đơn thuốc, 99 hoạt chất) cho thấy sự chênh lệch rõ rệt giữa hai công cụ tra cứu:

Chỉ số khảo sát	Phần mềm Micromedex	Sách "Tương tác thuốc & chú ý khi chỉ định"
Số bệnh án xuất hiện tương tác	133 bệnh án (15,36%)	147 bệnh án (16,97%)
Tổng số lượt tương tác theo bệnh án	277 lượt	283 lượt
Số tương tác trung bình/bệnh án	1,4 (dao động: 1 - 8)	1,6 (dao động: 1 - 10)
Số đơn thuốc xuất hiện tương tác	259 đơn (11,01%)	334 đơn (14,20%)
Tổng số lượt tương tác theo đơn	377 lượt	516 lượt
Số cặp tương tác riêng biệt	73 cặp	77 cặp

• Phân loại mức độ nghiêm trọng: Trên phần mềm Micromedex, 52,1% số cặp tương tác thuộc nhóm nghiêm trọng (Major). Ngược lại, sách chuyên khảo chỉ xếp 2,6% vào nhóm phối hợp nguy hiểm (Độ 4), và tỷ lệ cộng gộp cả Độ 3 và Độ 4 chưa tới 20%.

3. Sự trùng khớp giữa hai cơ sở dữ liệu và các cặp tương tác trọng điểm

Trong số 73 cặp tương tác của Micromedex và 77 cặp tương tác của sách, chỉ ghi nhận 17 cặp tương tác trùng nhau giữa hai hệ thống (đạt độ tương đồng 23,28% đối với Micromedex và 22,08% đối với sách).

STT	Cặp tương tác thuốc	Mức độ theo MM	Mức độ theo Sách	Cơ chế và hậu quả chính	Biện pháp can thiệp và xử trí
1	Perindopril - Spironolacton	Nghiêm trọng	Độ 3	Nguy cơ tăng kali máu nghiêm trọng do phối hợp ức chế men chuyển và lợi tiểu giữ kali.	Thay đổi phối hợp hoặc theo dõi chặt chẽ nồng độ kali huyết thanh và chức năng thận.
2	Cefoperazon - Heparin	Nghiêm trọng	Độ 3	Gia tăng nguy cơ xuất huyết do tác dụng ức chế đông máu hiệp đồng và hạ prothrombin máu.	Thận trọng, theo dõi chỉ số đông máu (PT/INR), đề phòng xuất huyết khi dùng liều cao kháng sinh.
3	Furosemid - Gentamicin	Nghiêm trọng	Độ 2	Tăng nồng độ aminoglycosid trong huyết tương và mô, tăng độc tính trên thận và thính giác.	Theo dõi chức năng thận và thính lực đều đặn; giảm liều một hoặc cả hai thuốc nếu có suy thận.
4	Digoxin - Spironolacton	Nghiêm trọng	Độ 2	Tăng nồng độ và độc tính của digoxin; gây sai lệch kết quả định lượng digoxin miễn dịch phóng xạ.	Theo dõi nồng độ digoxin huyết tương, điều chỉnh liều digoxin khi cần và giám sát lâm sàng.
5	Ciprofloxacin - Theophyllin	Nghiêm trọng	Độ 2	Ciprofloxacin ức chế chuyển hóa theophyllin qua CYP1A2, làm tăng nồng độ theophyllin máu gây ngộ độc (loạn nhịp, co giật).	Theo dõi nồng độ theophyllin huyết thanh, giảm liều theophyllin hoặc chuyển đổi kháng sinh nhóm khác.
6	Diphenhydramin - Pethidin	Nghiêm trọng	Độ 1	Hiệp đồng ức chế hệ thần kinh trung ương, tăng nguy cơ suy hô hấp, hạ huyết áp, an thần sâu.	Đánh giá nguy cơ suy hô hấp, tính toán giảm liều dùng; cảnh báo giảm tỉnh táo khi vận hành máy móc.
7	Diazepam - Morphin	Nghiêm trọng	Độ 1	Tăng độc tính ức chế thần kinh trung ương và suy giảm chức năng hô hấp đe dọa tính mạng.	Theo dõi sát nhịp thở, độ bão hòa oxy; chuẩn bị sẵn chất giải độc đặc hiệu nếu xảy ra quá liều.
8	Diazepam - Pethidin	Nghiêm trọng	Độ 1	Phối hợp benzodiazepin và opioid làm tăng nguy cơ suy giảm hô hấp, hôn mê.	Giảm liều của một hoặc cả hai thuốc, theo dõi chặt chẽ chức năng hô hấp và tri giác người bệnh.
9	Aspirin - Furosemid	Nghiêm trọng	Độ 1	Giảm tác dụng lợi tiểu của furosemid; tăng nguy cơ suy giảm chức năng thận và độc tính trên thận.	Đảm bảo bù đủ dịch, theo dõi độ thanh thải creatinin và chỉ số huyết áp động mạch định kỳ.
10	Furosemid - Perindopril	Trung bình	Độ 2	Tụt huyết áp thế đứng nghiêm trọng ở liều đầu tiên khi phối hợp với thuốc lợi tiểu quai.	Tạm ngừng lợi tiểu 2-3 ngày trước khi dùng ACEI, khởi đầu ACEI liều thấp nhất rồi tăng dần, bù dịch.
11	Furosemid - Morphin	Trung bình	Độ 2	Morphin làm giảm hiệu quả lợi tiểu, gia tăng nguy cơ hạ huyết áp tư thế đứng.	Theo dõi huyết áp động mạch, dặn người bệnh chuyển tư thế nằm/ngồi sang đứng từ từ, chỉnh liều.
12	Digoxin - Furosemid	Trung bình	Độ 2	Lợi tiểu quai gây hạ kali và magnesi máu, làm tăng độc tính tim mạch của glycosid tim (loạn nhịp).	Định lượng định kỳ kali và magnesi huyết tương, bổ sung kali/magnesi, phối hợp lợi tiểu giữ kali.
13	Aspirin - Perindopril	Trung bình	Độ 1	NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin tại thận, làm giảm tác dụng hạ áp của ACEI và tăng độc tính thận.	Đảm bảo tiếp nước đầy đủ, theo dõi huyết áp thường xuyên và kiểm tra chức năng thận ($Cl_{cr}$).
14	Aspirin - Spironolacton	Trung bình	Độ 1	Aspirin làm giảm tác dụng bài niệu natri của spironolacton, nguy cơ tăng kali máu và độc tính thận.	Kiểm tra cân bằng nước - điện giải, theo dõi chức năng thận và huyết áp định kỳ.
15	Diazepam - Omeprazol	Nhẹ	Độ 2	Omeprazol ức chế CYP2C19 làm giảm chuyển hóa diazepam, kéo dài thời gian an thần, giải lo âu.	Cân nhắc giảm liều diazepam hoặc thay thế bằng thuốc ức chế bơm proton ít ức chế enzym (pantoprazol).
16	Amoxicillin - Gentamicin	Nhẹ	Độ 2	Kháng sinh beta-lactam làm bất hoạt aminoglycosid do phản ứng tương kỵ hóa học trực tiếp.	Không pha trộn chung hai thuốc trong cùng một dung dịch tiêm truyền; tiêm tại các vị trí khác nhau.
17	Amikacin - Amoxicillin	Nhẹ	Độ 2	Nguy cơ tương kỵ hóa lý làm giảm hoạt tính của amikacin khi tiếp xúc trực tiếp nồng độ cao.	Giám sát nồng độ aminoglycosid máu, theo dõi chức năng thận và tiêm truyền riêng biệt.

4. Mối tương quan giữa số lượng bệnh mắc phải và nguy cơ xuất hiện tương tác

Phân tích thống kê cho thấy số lượng bệnh mắc kèm có mối liên hệ tỷ lệ thuận với khả năng xuất hiện tương tác thuốc:

• Bệnh nhân mắc 2 bệnh có nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc cao hơn nhóm chỉ mắc 1 bệnh: theo Micromedex có $\text{OR} = 2{,}41$ ($95%\text{ CI}: 1{,}51 - 3{,}84$; $p < 0{,}05$) và theo sách chuyên khảo có $\text{OR} = 3{,}12$ ($p < 0{,}05$).
• Bệnh nhân mắc 3 bệnh có nguy cơ gặp tương tác tăng gấp từ 3 đến 5 lần so với nhóm mắc 1 bệnh (kết quả có ý nghĩa thống kê).

Chương 4. Bàn luận

Tác giả phân tích tính phù hợp của việc chọn lựa hai cơ sở dữ liệu tra cứu đại diện cho tài liệu chuẩn trong nước và quốc tế. Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu (15,36% theo Micromedex và 16,97% theo sách) thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Lê Thị Hoài (2014) tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện E (93,1% bệnh án và 78,1% đơn thuốc có tương tác). Tác giả giải thích nguyên nhân xuất phát từ sự khác biệt về độ nặng của bệnh nhân, đồng thời ghi nhận tác động tích cực của việc Khoa Dược Bệnh viện E đã cử dược sĩ lâm sàng trực tiếp tham gia hội chẩn, rà soát đơn thuốc và hiệu chỉnh liều theo chức năng thận cùng các bác sĩ tại Khoa Thận - Tiết niệu trong suốt năm 2015.

Bàn luận cũng làm rõ nguyên nhân của sự bất đồng phân loại giữa Micromedex và sách chuyên khảo (chỉ 17 cặp trùng nhau): Micromedex có xu hướng gán mức độ nghiêm trọng dựa trên tiềm năng rủi ro lý thuyết cao trong y văn quốc tế, trong khi sách chuyên khảo phân loại mức độ thận trọng gắn liền với bối cảnh thực hành lâm sàng phổ thông tại Việt Nam.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả định lượng chính

• Xác lập bức tranh dịch tễ học sử dụng thuốc trên 866 bệnh nhân nội trú Khoa Thận - Tiết niệu: tuổi trung vị 51 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,51; bệnh lý sỏi thận - niệu quản chiếm đa số (74,60%); tỷ lệ suy giảm chức năng thận độ 2 chiếm ưu thế (41,x% trên nhóm có xét nghiệm $Cl_{cr}$).
• Phát hiện 73 cặp tương tác thuốc qua phần mềm Micromedex (xuất hiện trong 15,36% bệnh án và 11,01% đơn thuốc) và 77 cặp tương tác qua sách "Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định" (xuất hiện trong 16,97% bệnh án và 14,20% đơn thuốc).
• Định lượng được 17 cặp tương tác thuốc xuất hiện đồng thời trên cả hai cơ sở dữ liệu, trong đó chỉ ra các cặp tương tác có mức độ đe dọa cao như Perindopril - Spironolacton (nguy cơ tăng kali máu tử vong), Cefoperazon - Heparin (nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và toàn thân), Ciprofloxacin - Theophyllin (nguy cơ co giật và độc tính tim mạch).
• Xác định mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa số lượng bệnh mắc kèm và tần suất xuất hiện tương tác thuốc ($\text{OR} = 2{,}41$ đối với người mắc 2 bệnh).

Đóng góp về mặt học thuật và thực tiễn

• Thực tiễn lâm sàng: Cung cấp cho Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E một danh mục tương tác thuốc chọn lọc, có ý nghĩa lâm sàng kèm theo hướng dẫn xử trí cụ thể, giúp nhân viên y tế tra cứu nhanh tại giường bệnh mà không bị quá tải bởi các cảnh báo không cần thiết.
• Quản lý sử dụng thuốc: Minh chứng bằng số liệu thực tế về hiệu quả của mô hình dược sĩ lâm sàng đồng hành tại khoa lâm sàng trong việc kiểm soát tương tác thuốc và tối ưu hóa liều dùng theo chức năng thận.
• Phương pháp luận: Chỉ ra khoảng trống và sự khác biệt đáng kể giữa các công cụ tra cứu tương tác thuốc ngoại văn và tài liệu trong nước, nhấn mạnh sự cần thiết phải xây dựng danh mục tương tác thuốc chuẩn hóa riêng biệt cho từng chuyên khoa tại các bệnh viện tuyến trung ương.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thiết kế hồi cứu: Nghiên cứu thu thập dữ liệu gián tiếp từ hồ sơ bệnh án đã lưu trữ, dẫn đến việc thiếu hụt dữ liệu cận lâm sàng ban đầu (có 300/866 bệnh nhân không có chỉ số creatinin huyết thanh để tính $Cl_{cr}$).
• Giới hạn phạm vi xét duyệt: Nghiên cứu chỉ đánh giá tương tác theo từng cặp 2 thuốc, chưa phân tích tương tác phức hợp đa thuốc ($\ge 3$ thuốc đồng thời); loại trừ các thuốc đa thành phần, dịch truyền, thảo dược và thực phẩm chức năng.
• Thiếu dữ liệu kết cục lâm sàng: Nghiên cứu chỉ dừng lại ở việc phát hiện các cặp tương tác thuốc lý thuyết tiềm tàng trên đơn thuốc, chưa tiến hành theo dõi tiến cứu để xác định tỷ lệ các biến cố bất lợi (ADR) hoặc độc tính thực tế biểu hiện trên từng người bệnh.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai các nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp theo dõi lâm sàng và nồng độ thuốc trong máu (TDM) để đánh giá chính xác tần suất xuất hiện ADR thực tế do tương tác thuốc gây ra tại khoa Thận - Tiết niệu.
• Mở rộng phạm vi nghiên cứu sang các nhóm thuốc phức tạp (thuốc đa thành phần, dịch truyền nuôi dưỡng, tương tác thuốc - thức ăn/dược liệu).
• Ứng dụng công nghệ thông tin để tích hợp danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đã xây dựng vào hệ thống phần mềm kê đơn điện tử (HIS/EMR) của Bệnh viện E, thiết lập hệ thống cảnh báo tự động theo thời gian thực.

---

Giá trị tham khảo

Tài liệu khóa luận có giá trị tham khảo chuyên môn sâu cho các nhóm đối tượng sau:

• Dược sĩ lâm sàng và Bác sĩ chuyên khoa Thận - Tiết niệu: Sử dụng trực tiếp danh mục 17 cặp tương tác thuốc trọng điểm và các khuyến cáo xử trí (đặc biệt là bảng hiệu chỉnh phối hợp thuốc hạ áp, kháng sinh aminoglycosid/quinolon và thuốc lợi tiểu) để phục vụ công tác duyệt đơn, hội chẩn và kê đơn an toàn.
• Hội đồng Thuốc và Điều trị các bệnh viện: Tham khảo phương pháp đối chiếu, sàng lọc cơ sở dữ liệu để xây dựng danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đặc thù cho từng khoa phòng, tránh tình trạng báo động giả từ các phần mềm thương mại.
• Sinh viên, học viên chuyên ngành Dược học và Y đa khoa: Tham khảo phương pháp luận thiết kế nghiên cứu khảo sát sử dụng thuốc hồi cứu, phương pháp tính toán hệ số thanh thải creatinin ($Cl_{cr}$) theo Cockcroft & Gault, và kỹ thuật phân tích thống kê dịch tễ dược học (tính OR, CI 95%).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao có sự chênh lệch lớn về tỷ lệ tương tác nghiêm trọng giữa Micromedex (52,1%) và sách chuyên khảo (2,6%)?

Sự khác biệt này xuất phát từ nguyên lý và tiêu chuẩn phân loại của hai hệ thống:

• Micromedex xây dựng cảnh báo dựa trên tổng quan y văn toàn cầu, xếp các tương tác có nguy cơ gây hậu quả nghiêm trọng trên mặt lý thuyết hoặc cơ chế dược lý vào mức "Nghiêm trọng" (Major) để tối đa hóa tính an toàn.
• Sách "Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định" phân loại dựa trên tính phổ biến và mức độ cần can thiệp trong điều kiện thực hành lâm sàng tại Việt Nam, trong đó mức Độ 4 (Phối hợp nguy hiểm/chống chỉ định) chỉ áp dụng cho những phối hợp gây hậu quả tức thì khó đảo ngược, còn lại phần lớn phân vào Độ 1 và Độ 2 (yêu cầu theo dõi và thận trọng).

2. Hai cặp tương tác thuốc nào được cả hai cơ sở dữ liệu xếp vào nhóm cảnh báo cao nhất?

Hai cặp tương tác đồng thuận ở mức cảnh báo cao nhất (mức Nghiêm trọng ở Micromedex và Độ 3 - Cân nhắc lợi ích/nguy cơ ở sách) là:

1. Perindopril phối hợp Spironolacton: Nguy cơ tăng kali máu nghiêm trọng dẫn tới rối loạn nhịp tim do hiệp đồng giữ kali giữa thuốc ức chế men chuyển và lợi tiểu kháng aldosteron.
2. Cefoperazon phối hợp Heparin: Kháng sinh cefoperazon chứa gốc N-methylthiotetrazole gây ức chế tổng hợp vitamin K và hạ prothrombin máu, khi dùng cùng thuốc chống đông heparin sẽ làm tăng mạnh nguy cơ xuất huyết.

3. Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu trong nghiên cứu này thấp hơn khoa Hồi sức tích cực cùng bệnh viện do nguyên nhân nào?

Khóa luận chỉ ra hai nguyên nhân chính:

• Mô hình bệnh tật tại Khoa Thận - Tiết niệu có mức độ cấp tính và đa bệnh lý thấp hơn so với bệnh nhân tại Khoa Hồi sức tích cực (81,87% người bệnh chỉ mắc 1 bệnh chính, số thuốc dùng đồng thời ít hơn).
• Trong năm 2015, Khoa Dược Bệnh viện E đã cử một dược sĩ lâm sàng tham gia trực tiếp tại Khoa Thận - Tiết niệu để hỗ trợ các bác sĩ kiểm soát tương tác thuốc và hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, góp phần tối ưu hóa chất lượng kê đơn.

4. Bệnh nhân suy giảm chức năng thận cần lưu ý đặc biệt những tương tác thuốc nào trong danh mục?

Người bệnh suy thận tại khoa cần giám sát chặt chẽ các cặp tương tác ảnh hưởng đến thải trừ và chức năng thận:

• Furosemid phối hợp Gentamicin/Amikacin: Tăng nồng độ aminoglycosid máu gây độc tính tích lũy trên ống thận và ốc tai.
• Aspirin phối hợp Furosemid/Perindopril/Spironolacton: Làm giảm lưu lượng máu qua thận do ức chế tổng hợp prostaglandin, làm giảm tác dụng lợi tiểu/hạ áp và đẩy nhanh suy giảm chức năng thận.
• Digoxin phối hợp Furosemid/Spironolacton: Furosemid gây hạ kali máu làm tăng độc tính loạn nhịp của digoxin, trong khi spironolacton làm giảm bài xuất digoxin qua thận.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Thị Hoài đã khảo sát toàn diện đặc điểm dùng thuốc trên 866 bệnh nhân nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E, ghi nhận tỷ lệ đơn thuốc có tương tác dao động từ 11,01% đến 14,20% tùy cơ sở dữ liệu tra cứu. Nghiên cứu đã chứng minh sự bất đồng đáng kể giữa phần mềm quốc tế Micromedex và tài liệu chuyên khảo trong nước khi chỉ có 17 cặp tương tác thuốc trùng khớp trên tổng số hơn 70 cặp được phát hiện. Kết quả của đề tài đã xây dựng thành công danh mục các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trọng điểm cùng biện pháp can thiệp cụ thể, đóng góp thiết thực vào việc nâng cao tính an toàn và hiệu quả trong thực hành điều trị tại bệnh viện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc là vấn đề đáng quan tâm trong thực hành lâm sàng. Đặc biệt trong các trạng thái đa triệu chứng, đa bệnh lí, nguy cơ xảy ra tương tác khi kết hợp nhiều thuốc càng cao. Tương tác thuốc có thể mang lại lợi ích nếu phối hợp đúng cách nhưng cũng có khi gây hại, làm giảm hiệu lực của thuốc, và là một trong những nguyên nhân gây ra phản ứng bất lợi của thuốc [1,36]. Nghiên cứu của Freistein J và cộng sự thực hiện năm 2015 tại các bệnh viện nhi ở Hoa Kỳ cho thấy các hậu quả có thể xảy ra do tương tác tiềm tàng được ghi nhận qua việc khảo sát đơn thuốc bao gồm độc tính gây ức chế hô hấp (chiếm 21% tổng số tương tác), tăng nguy cơ chảy máu (chiếm 5%), kéo dài khoảng QT (chiếm 4%), giảm hấp thu sắt (chiếm 4%), ức chế hệ thần kinh trung ương (chiếm 4%), tăng kali máu (chiếm 3%) và làm thay đổi hiệu lực của thuốc lợi tiểu (chiếm 3%) [21].

Thêm vào đó, tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến kinh tế do kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [30]. Phát hiện, đánh giá, xử trí và dự phòng tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả. Ngày nay, sự phát triển của nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc đã hỗ trợ cán bộ y tế một cách đắc lực trong việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc. Tuy nhiên, giữa các cơ sở dữ liệu này có sự khác biệt, không đồng nhất về việc phát hiện tương tác thuốc, mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí, đồng thời cũng xảy ra việc liệt kê tương tác thuốc thiếu tính chọn lọc, không có ý nghĩa trong lâm sàng.

Điều này dẫn đến những khó khăn nhất định trong việc lựa chọn nguồn thông tin phù hợp đối với các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng [12,38]. Chính vì vậy việc xây dựng danh mục tra cứu nhanh tương tác thuốc thực sự cần thiết trong thực hành lâm sàng. Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những khoa có số lượng bệnh nhân điều trị lớn, với loại hình bệnh tật đa dạng. Do đó, tương tác thuốc là một vấn đề rất cần được quan tâm trong điều trị.

Chính vì vậy, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Nghiên cứu xây dựng danh mục Tƣơng tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E” với những mục tiêu sau: 1 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E. Khảo sát thực trạng tƣơng tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E. Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc cần chú ý tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E.

Từ nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng có thể góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các biến cố bất lợi do tương tác thuốc trên các bệnh nhân điều trị tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E. Khái niệm về tƣơng tác thuốc Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [1,5,36]. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc, là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc. Kết quả là làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một trong các thuốc đó.

Tương tác có thể gây hại, như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp với phenylbutazon [1]. Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm ức chế mono amino oxydase (MAOI) lên cơn tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng nếu chế độ ăn quá nhiều tyramin (chế phẩm từ sữa, phomat; hội chứng phomat (cheese syndrome) [1]. Liều thấp cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ theophylin trong huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật) [1]. Tương tác thuốc có khi làm giảm hiệu lực thuốc.

Uống các tetracyclin hoặc fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo phức hợp và mất tác dụng kháng khuẩn [1]. Tương tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp [1]. Tương tác thuốc có thể vừa lợi vừa hại (con dao 2 lưỡi), ví dụ kết hợp rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm gan (có hại) [1]. Nhìn chung, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc.

Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường trước được tương tác thuốc: cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị nhưng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại khi phối hợp với thuốc kia, lại xảy ra ngộ độc. Kết quả là gây nguy hiểm cho bệnh nhân, giảm hiệu quả điều trị và có thể ảnh hưởng tới các kết quả xét 3 nghiệm khác [3,4,16]. Vì vậy, việc phát hiện, kiểm soát và xử trí tương tác thuốc có ý nghĩa rất quan trọng. Phân loại tƣơng tác thuốc Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [1,5].

Tƣơng tác dƣợc động học Tương tác dược động học là tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của các quá trính hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ thuốc. Tương tác dược động học xảy ra trong suốt quá trình hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1,2,5]. *Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình hấp thu Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ chế như thay đổi pH dạ dày, thay đổi nhu động tiêu hóa, tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc, do cản trở cơ học tạo lớp ngăn tiếp xúc với niêm mạc dạ dày [1,5]. *Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình phân bố Tương tác thuốc xảy ra khi một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein liên kết gây tăng nồng độ thuốc tự do, dẫn đến tăng tác dụng và tăng độc tính.

Tương tác này đặc biệt có ý nghĩa với thuốc có tỉ lệ gắn vào protein huyết tương cao (trên 90%) và có phạm vi điều trị hẹp như: thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K, sulfamid hạ đường huyết, thuốc chống ung thư, đặc biệt là methotrexat [2]. *Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình chuyển hóa Tương tác thuốc xảy ra khi phối hợp các thuốc chuyển hóa thuốc chủ yếu diễn ra ở gan với thành phần tham gia chuyển hóa là hệ enzym cytocrom P450 ở gan (CYP450). Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc [1]. 4 Phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai đường uống, nếu bị lao dùng thêm rifampicin, hoặc bị động kinh dùng thêm phenytoin, có thể sẽ bị “vỡ kế hoạch” do estrogen trong thuốc tránh thai bị giảm hiệu quả vì bị chuyển hóa nhanh, hàm lượng trở nên thấp [1].

*Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình thải trừ Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ chế như thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận [1]. Dùng probenecid sẽ làm chậm thải trừ penicilin, thiazid làm giảm thải trừ acid uric nên có thể gây nên bệnh gut [2]. Tƣơng tác dƣợc lực học Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc.

Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học. Tương tác dược lực học xảy ra khi tác động dược lực của một thuốc bị thay đổi khi có mặt của một thuốc khác ở nơi tác động, có thể qua thụ thể hoặc không qua thụ thể [5]. - Tương tác gây tác dụng đối kháng: + Tương tác xảy ra khi 2 thuốc có cùng đích tác động trên một receptor: ví dụ như naloxon trên thụ thể opioid để giải độc các thuốc thuộc nhóm opioid. + Tương tác do đối kháng về tác dụng dược lí: thuốc chống đông và vitamin K.

- Tương tác gây tác dụng hiệp lực: Khi phối hợp một số thuốc có cùng tác dụng dược lí có thể đem lại tác dụng hiệp lực. Tương tác giữa acid 5 folinic và 5-fluorouracil giúp tăng cường tác dụng gây độc tế bào của 5- fluorouracil được ứng dụng trong điều trị ung thư đại trực tràng. Dịch tễ học tƣơng tác thuốc Tương tác thuốc là một vấn đề thường xảy ra trên lâm sàng. Tần suất xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác thuốc xảy ra rất khác nhau, phụ 5 thuộc rất lớn vào đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân được chăm sóc tại gia đình, bệnh nhân trẻ tuổi hay bệnh nhân cao tuổi ), phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại tương tác được ghi nhận (bất kì tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra ADR).

Các nghiên cứu khác nhau, sử dụng các công cụ phát hiện tương tác thuốc khác nhau, trên các đối tượng khác nhau, cho kết quả đơn thuốc có tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” rất cao (dao động từ 35-60%) [28]. Các cặp tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” (Potential Adverse Drug Interaction): > 2500 cặp; tuy nhiên không phải lúc nào chúng cũng gây ra hậu quả hoặc được phát hiện trên thực tế lâm sàng [36]. Một nghiên cứu hồi cứu trên 520 bệnh nhân nhận thấy tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” lên đến 51% trong các đơn thuốc bệnh nhân đang dùng (đánh giá tại thời điểm nhập viện), 63% trong đơn thuốc ra viện; trong đó tương tác thuốc được phần mềm xếp vào loại “Major” – tương tác thuốc nghiêm trọng tương ứng là 13% và 18%. Tuy nhiên, trong số các trường hợp đơn thuốc nhập viện có tương tác thuốc “tiềm tàng”, chỉ có 2.4% bệnh nhân có lý do nhập viện liên quan đến tương tác thuốc [20].

Tương tác thuốc cũng là nguyên nhân liên quan đến các ADR. Người cao tuổi nhập viện do ADR liên quan tới tương tác thuốc với tỷ lệ đến 14. Tại Ý, một nghiên cứu trên 45315 ADR, 21.7% có thể được giải thích liên quan đến tương tác thuốc [29].