Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp 1. Dịch tễ bệnh VKDT VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [8],[9],[10],[11]. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962) tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn trên 65 tuổi.
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [1],[12]. Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật ở khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai từ 1991- 2000, bệnh VKDT chiếm tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36 - 65 (72,6%) [8]. Có thể nói, VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên, vì 70 - 80% là nữ và 60 - 70% có tuổi lớn hơn 30 [2]. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [1],[11],[13].
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền [2]. Một số giả thuyết cho rằng, một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh. Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp.
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào 4 lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin: IL-1, IL-4, IL-6, IL-10, TNF- alpha. Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các imunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp.
Tế bào lympho B là tế bào chính sản xuất ra yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh [14]. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp. Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp [14] 5 1.
Triệu chứng học bệnh VKDT 1. Triệu chứng lâm sàng Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển. Trong đợt tiến triển bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng [2]. Biểu hiện tại khớp - Vị trí khớp tổn thương: thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân.
Một số nghiên cứu tại Việt Nam [2], [15],[16] cho thấy: các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50 - 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp tỷ lệ tương đương là 10 – 15%. Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%). - Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80- 100%), khớp bàn ngón (70 - 85%), khớp đốt ngón gần (70 - 75%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40 - 75%), khớp khuỷu (20 - 50%), khớp vai (24 - 60%), đôi khi có tổn thương ở khớp háng, tổn thương cột sống cổ vị trí đốt đội trục. Khớp viêm thường đối xứng hai bên.
- Tính chất khớp tổn thương: trong các giai đoạn tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng. Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài trên một giờ [2].
Thời gian này ngắn, dài tùy theo mức độ viêm. Ở giai đoạn muộn các khớp ở bàn tay biến dạng: bàn tay gió thổi, ngón tay hình thoi, ngón tay cổ cò, hình ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón cái hình chữ z. Biến dạng ngón I và IV Hình 1. Ngón tay hình thoi (BN.
Hình ảnh biến dạng bàn chân của bệnh nhân VKDT [2] Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp: Hội chứng thiếu máu: gặp ở 30% bệnh nhân VKDT và có liên quan đến mức độ hoạt động của bệnh và thường do quá trình viêm mạn tính [17]. Hạt dưới da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules) Có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Các bệnh nhân ở Việt Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da) [2],[13].
Viêm mao mạch Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi… 7 Gân, cơ, dây chằng và biểu hiện nội tạng Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân. Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng ngoài tim.) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển. Triệu chứng cận lâm sàng 1.
Hội chứng viêm sinh học Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau: - Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp. - Tăng các protein viêm: ferritin, protein C phản ứng (CRP) tăng nhanh khi cơ thể phản ứng lại các tác nhân gây viêm sau đó giảm nhanh khi quá trình viêm được thoái lui. Trong VKDT và một số bệnh khớp nói chung đều tăng CRP trong giai đoạn tiến triển của bệnh [18],[19]. Các xét nghiệm miễn dịch - Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor-RF): Năm 1940 Waaler và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu, do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này: phản ứng Waaler - Rose và/hoặc latex.
Ngày nay, có rất nhiều phương pháp định tính và định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưng kết hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch. Đánh giá kết quả: 50 - 75% bệnh nhân VKDT có RF dương tính [13]. - Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrulinated peptide antibodies: anti - CCP): Độ nhậy của của anti - CCP trong VKDT khoảng từ 40 - 70%, nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới 98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế hệ mới (như CCP- 2). Ở những bệnh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, kháng thể kháng CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với bệnh VKDT; 90% những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành VKDT trong 8 vòng 3 năm.
Anti - CCP được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh. Những bệnh nhân VKDT có mặt đồng thời cả RF và anti - CCP thường có tiên lượng xấu hơn về chức năng vận động và tổn thương trên X- quang. Một số nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân có dương tính với một hoặc cả hai kháng thể RF và/hoặc Anti - CCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B (Rituximab) [13],[15],[20]. Chẩn đoán hình ảnh Chụp X- quang thường quy Năm 1949, Steinbrocker đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn tổn thương khớp trong viêm khớp dạng thấp [21].
Những tổn thương trên X-quang đã được công nhận là một tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp và được áp dụng phổ biến từ nhiều năm nay. Những tổn thương trên X-quang quyết định chức năng vận động cũng như mức độ biến dạng của khớp. Tuy nhiên X- quang có hạn chế là độ nhậy thấp trong việc phát hiện những tổn thương bào mòn ở giai đoạn sớm của bệnh (15- 20%), đặc biệt là X-quang không phát hiện được sự thay đổi của quá trình viêm màng hoạt dịch của khớp. Các tổn thương điển hình trên X-quang ở bệnh nhân VKDT là hình ảnh mất chất khoáng đầu xương, hình bào mòn xương, khe khớp hẹp, dính và biến dạng khớp [2],[22].
Hình ảnh bào mòn xương trên phim chụp X - quang cổ tay - bàn tay của bệnh nhân VKDT [21] 9 Tổn thương X-quang được chia làm 4 giai đoạn theo Steinbrocker [21],[23]. - Giai đoạn I: X-quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh loãng xương. - Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp. - Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn IV: dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp. Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: các bè xương thô, vỏ xương trở nên mỏng và xương tăng thấu quang; Tổn thương bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết xuất hiện tại bờ rìa khớp vị trí màng hoạt dịch, bề mặt khớp, hoặc tổn thương dạng giả nang (hình hốc trong xương); Hẹp khe khớp: là tình trạng ngắn lại khoảng cách giữa các đầu xương tạo nên diện khớp bị hẹp lại. Trong bệnh VKDT hẹp khe khớp đặc trưng là hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với thoái hóa khớp và viêm khớp nhiễm khuẩn; Các biến dạng ở giai đoạn muộn: Trên X-quang biểu hiện là những tổn thương hủy đầu xương, khe khớp hẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp. Cộng hưởng từ khớp tổn thương Năm 1996, Ostergaard và Mc Queen [24], đã tiến hành chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch.
Cộng hưởng từ phát hiện những tổn thương xương sớm hơn, nhậy hơn trên X-quang thường quy, hơn nữa cộng hưởng từ còn phát hiện những tổn thương phần mềm như viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, tổn thương sụn mà X- quang không phát hiện được, cộng hưởng từ có giá trị trong chẩn đoán sớm viêm khớp dạng thấp [25]. Hình ảnh bào mòn xương trên phim cộng hưởng từ khớp cổ tay [25] 1.