Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Quá trình sinh tinh và tình hình vô sinh nam 1. Quá trình sinh tinh Sự sản sinh tinh trùng xảy ra ở ống sinh tinh trong tinh hoàn, từ tế bào mầm nguyên thủy là tinh nguyên bào (2n nhiễm sắc thể) trải qua 3 giai đoạn là nguyên phân, giảm phân và biệt hóa để tạo thành tinh trùng trưởng thành, hoàn thiện về cấu trúc và chức năng để có thể thụ tinh. Quá trình sinh tinh mất khoảng 74 ngày từ các tế bào mầm nguyên thủy tăng sinh và biệt hóa cho đến khi tạo ra tinh trùng trưởng thành.
Quá trình này diễn ra dưới sự bảo vệ và nuôi dưỡng của tế bào Sertoli [3]. Tinh trùng là một trong những tế bào được biệt hóa cao trong cơ thể nam giới để thực hiện chức năng sinh sản, mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội, 23 nhiễm sắc thể. Mỗi tinh trùng có kích thước 65-70µm gồm ba phần chính là đầu, thân và đuôi, được trình bày ở Hình 1. Đầu tinh trùng mang bộ gen là vật liệu di truyền căn bản nhất kết hợp với bộ gen của trứng tạo thành hợp tử.
Thân tinh trùng chứa các ty thể có nhiệm vụ giải phóng năng lượng giúp tinh trùng di chuyển, đuôi tinh trùng giúp chúng "bơi" vào được vòi trứng và thụ tinh. Khi quá trình sinh tinh bị suy giảm sẽ làm giảm số lượng và chất lượng tinh trùng và có thể là nguyên nhân dẫn đến vô sinh [3]. Cấu trúc tinh trùng trưởng thành Nguồn: Vương Tiến Hoà, 2012 [3] 4 1. Nguyên nhân vô sinh do nam giới Vô sinh nam là vô sinh nguyên nhân do nam giới trong khi người phụ nữ có chức năng sinh sản hoàn toàn bình thường.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến tình trạng vô sinh ở nam giới như stress, thời gian mặc quần lót, từ trường của điện thoại di động và thói quen hút thuốc lá [5]. Các nguyên nhân gây vô sinh có thể phân loại theo nhiều cách như: - Phân loại theo sinh lý tinh hoàn như bất thường trong quá trình sinh tinh, quá trình bài tiết tinh trùng bất thường do hẹp, tắc ống dẫn tinh hay xuất tinh ngược dòng. - Vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát. - Vô sinh do cấu trúc giải phẫu như vô sinh trước tinh hoàn, vô sinh tại tinh hoàn, vô sinh sau tinh hoàn [3].
Hiện nay, với sự tiến bộ của nhiều lĩnh vực y học như nội tiết sinh sản, kỹ thuật sinh học di truyền, nam học đã xác định được nhiều nguyên nhân đặc hiệu hơn trước và làm giảm đáng kể các trường hợp vô sinh nam vô căn [15]. Trong các trường hợp vô sinh trên thế giới, nguyên nhân vô sinh do nam giới chiếm khoảng 30%, trong đó 20% trường hợp có nguyên nhân từ cả người nam và nữ, các nguyên nhân từ nam giới chiếm khoảng 30-45% [36]. Tỷ lệ vô sinh do nam giới thay đổi khác nhau ở các nước và khu vực từ 2,5-12% [24], cao nhất ở khu vực Trung Đông với tỷ lệ 60-70%, khu vực châu Á chiếm tỷ lệ 37% [24]. Trong các nguyên nhân vô sinh do nam giới, bất thường tinh dịch đồ chiếm tỷ lệ cao nhất là 44,6% trường hợp, 29,8% trường hợp do có các yếu tố liên quan đến gen [45].
Xét nghiệm tinh dịch đồ là cần thiết, không phức tạp để đánh giá sơ bộ về khả năng sinh sản của nam giới qua các chỉ số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỷ lệ sống, tỷ lệ tinh trùng di động, tỷ lệ tinh trùng hình dạng bình thường. Chẩn đoán vô sinh nam chủ yếu dựa vào kết quả tinh dịch đồ do WHO đưa ra các tiêu chuẩn, tuy nhiên chúng có giá trị chẩn đoán hạn 5 chế vì tỷ lệ nam giới có chất lượng tinh dịch đồ bình thường nhưng vẫn bị vô sinh do bất thường các chức năng tinh trùng [15]. Trong những trường hợp này, các xét nghiệm về di truyền cần thực hiện, trên thực tế có khoảng 15% nam giới vô sinh có kết quả tinh dịch đồ bình thường [56]. Xét nghiệm tinh dịch đồ trong chẩn đoán vô sinh ở nam giới 1.
Tiêu chuẩn xét nghiệm tinh dịch đồ theo WHO (2010) 1. Điều kiện và thời điểm lấy mẫu tinh dịch Thời điểm tốt nhất để lấy tinh dịch xét nghiệm là sau khi kiêng xuất tinh từ 3-5 ngày (có thể mở rộng từ 2-7 ngày). Nếu thời gian kiêng xuất tinh dưới 02 ngày có thể làm giảm thể tích tinh dịch và số lượng tinh trùng. Ngược lại nếu kiêng xuất tinh quá lâu (hơn 7 ngày) có thể làm giảm độ di động, tăng số lượng tinh trùng chết và hình dạng tinh trùng bất thường trong mẫu tinh dịch.
Sau khi lấy mẫu phải đưa đến nơi làm xét nghiệm trong vòng 1 giờ [61]. Thời điểm phân tích mẫu tinh dịch Mẫu tinh dịch sau khi được đưa vào phòng xét nghiệm sẽ được bảo quản trong tủ ấm 37ºC để chờ ly giải. Mẫu tinh dịch được khảo sát về số lượng và chất lượng tinh trùng tại phòng xét nghiệm trong vòng 1 giờ sau khi nhận mẫu. Nếu thời gian chờ để xử lý quá lâu, sự di động và tỷ lệ sống của tinh trùng sẽ bị ảnh hưởng dưới tác động của một số hoạt chất có trong tinh trùng [61].
Thực hiện xét nghiệm tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010. Nếu kết quả xét nghiệm lần đầu trong giới hạn bình thường thì không cần thử lại. Ngược lại, nếu kết quả xét nghiệm bất thường hoặc không thể kết luận do kết quả ở trong ranh giới giữa bất thường và bình thường, bệnh nhân nên được tư vấn làm xét nghiệm kiểm tra lại 2-3 lần trong 1-2 tháng [2]. Các chỉ số tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn WHO (2010) Hiện nay xét nghiệm tinh dịch đồ được đánh giá dựa vào hướng dẫn của WHO (2010).
Các chỉ số tinh dịch đồ bao gồm: thời gian ly giải,độ pH, thể tích 6 tinh dịch, mật độ, tổng số tinh trùng, độ di động tiến tới (PR: Progressive motility), di động không tiến tới (NP: Non-progressive motility), không di động (IM: Immotile), tỷ lệ sống, hình dạng bình thường của tinh trùng và tế bào lạ với ngưỡng giá trị bình thường được trình bày ở Bảng 1. Giá trị bình thường của tinh dịch đồ (WHO, 2010) Chỉ số Chỉ số bình thường Ly giải 15-60 phút pH ≥7,2 Thể tích ≥1,5mL Mật độ ≥15x106/mL Tổng số tinh trùng ≥39x106 tinh trùng PR-tiến tới Di động NP–không tiến tới PR≥32% hoặc PR+NP≥40% IM–không di động Tỷ lệ sống ≥58% Tỷ lệ hình dạng bình thường ≥4% Tế bào lạ ≤1x106/mL PR: progressive motility, NP: non-progressive motility, IM: immotile Tinh dịch đồ là một trong những xét nghiệm cơ bản nhất giúp đánh giá sơ bộ khả năng sinh sản của nam giới. Kết quả tinh dịch đồ góp phần vào quyết định lựa chọn phương án điều trị [6]. Đặc điểm tinh dịch đồ ở nam giới vô sinh Hiện nay, chẩn đoán vô sinh ở nam giới chủ yếu dựa vào kết quả tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO (2010).
Tuy nhiên các tiêu chuẩn này có hạn chế vì có những trường hợp nam giới có kết quả tinh dịch đồ bình thường nhưng vẫn bị vô sinh do rối loạn vật chất di truyền. Theo các tác giả kết quả tinh dịch đồ có thể phân thành các nhóm như tất cả các thông số đều bình thường, không 7 có tinh trùng, bất thường về mật độ, hình dạng, độ di động của tinh trùng hay bất thường phối hợp 3 chỉ số đó [1], [5]. Tất cả các chỉ số tinh dịch đồ bình thường Nếu tất cả các thông số tinh dịch đồ bình thường thì có thể nguyên nhân vô sinh xuất phát từ người vợ, bất thường chức năng tinh trùng hay có kháng thể kháng tinh trùng. Thuật ngữ “vô sinh không rõ nguyên nhân” được dùng cho những trường hợp vô sinh đã loại trừ nguyên nhân do người nữ và kết quả tinh dịch đồ ở người nam bình thường [15].
Có khoảng 15% trường hợp nam giới vô sinh có chỉ số tinh dịch đồ bình thường trong đó 8% những bệnh nhân này có bất thường về DNA tinh trùng [56]. Nếu xác định được nguyên nhân bất thường về chức năng di truyền, nên lặp lại các đánh giá để đưa ra nguyên nhân và phương pháp điều trị thích hợp. Với các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân và không có bất thường chức năng tinh trùng, có thể chỉ định phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung có phối hợp với kích thích buồng trứng hay thụ tinh trong ống nghiệm [15]. Không có tinh trùng Trường hợp không có tinh trùng, hay còn gọi là vô tinh thường được chia thành 2 nhóm là vô tinh do bế tắc và không bế tắc ống dẫn tinh.
Để chẩn đoán phân biệt giữa 2 nhóm này, trước tiên cần quay ly tâm mẫu tinh dịch tìm tinh trùng và kết hợp các xét nghiệm khác tìm nguyên nhân vô tinh. Sinh thiết tinh hoàn được xem là tiêu chuẩn vàng. Nếu quá trình sinh tinh bình thường, thường gặp trong vô tinh do bế tắc ống dẫn tinh. Ngược lại, vô tinh không do bế tắc ống dẫn tinh, gặp trong rối loạn sinh tinh như giảm sinh tinh, hội chứng chỉ có tế bào Sertoli, gián đoạn quá trình trưởng thành của tinh trùng [15].
Bất thường về một số chỉ số tinh dịch đồ - Bất thường thể tích xuất tinh: khi thể tích xuất tinh ít (<1,5mL), nguyên nhân có thể do lấy mẫu sai (mẫu rơi ra ngoài hay thời gian kiêng giao hợp ngắn), 8 tâm lý bệnh nhân hoặc nguyên nhân bệnh lý như xuất tinh ngược dòng hoặc tắc ống phóng tinh [15], [61]. - Mật độ tinh trùng ít: là các trường hợp xét nghiệm tinh dịch đồ có kết quả giảm mật độ tinh trùng (<15x106/mL) [61]. Nên kết hợp xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ khi xét nghiệm tinh dịch đồ có kết quả giảm mật độ tinh trùng. Nam giới bị mất đoạn AZF (AZF: Azoospermia factor) trên nhiễm sắc thể Y có kết quả mật độ tinh trùng được đánh giá từ thiểu tinh đến vô tinh (<5x106/mL), có 4 dạng mất đoạn trên đoạn AZF trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là mất một phần đoạn AZFc (80,9%) [7].
Nếu có bất thường về nhiễm sắc thể đồ hay mất đoạn nhỏ trên nhiễm sắc thể Y, cần thực hiện tư vấn di truyền trước khi đưa ra các phương pháp hỗ trợ sinh sản [15]. - Tinh trùng yếu: theo tiêu chuẩn WHO (2010), độ di động của tinh trùng được chia làm 3 nhóm là di động tiến tới (PR), di động không tiến tới (NP) và không di động (IM). Tinh trùng yếu khi tinh trùng có tỷ lệ di động tiến tới PR<32% hoặc độ di động tiến tới và không tiến tới (PR+NP)<40% [61].