Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng 1.1 Giới hạn ống hậu môn - Trực tràng gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 10 - 12cm nằm trong tiểu khung. Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2–3cm nằm trong đáy chậu [4]. - Giới hạn của ống hậu môn: Theo các nhà giải phẫu học, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và ở phía trong là đường lược. Ống hậu môn của các nhà giải phẫu học ngắn chỉ 1,5cm.
Theo các nhà phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài cũng là lỗ hậu môn như các nhà giải phẫu học, nhưng ở phía trong lại khác. Ở phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5cm, như vậy ống hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3cm [4], [7]. Van trực tràng giữa Van trực tràng dưới Vòng hậu môn- trực tràng 1-1,5cm Đường lược Ống hậu môn giải phẫu (1- 1,5 cm) Da hậu môn Hình 1.1: Giải phẫu ống hậu môn trực tràng (Nguồn Maingot’s Abdominal Operations, 13th edition, 2019[19]) 4 1.2 Các hốc hậu môn Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa chân các cột Morgagni. Van HM là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực tràng nằm sát cạnh nhau.
Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực tràng, xoang này xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có khi sâu tới 1cm. Túi bịt là hốc hậu môn, có từ 10 - 12 hốc vòng quanh HM, bờ tự do các hốc này nối tiếp nhau thành một đường răng lược. Các hốc HM là nơi các ống tuyến HM đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn [7].3 Tuyến Hermann và Desfosses Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses (H- D) mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn.
Theo Seow Choen [72] có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống HM. Có tới 70% các tuyến phân nhánh, phân chùm vào quanh ống hậu môn, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang quanh HM. Một số nhánh của ống tuyến HM có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng các nhánh không bao giờ vượt qua lớp cơ dọc dài phức hợp.4 Các đường giới hạn vùng hậu môn trực tràng Có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống HM[4]: - Đường hậu môn - da: là ranh giới giữa da quanh HM (có các tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông) với ống hậu môn. - Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong.
Nhận biết đường này không phải bằng nhìn mà bằng sờ. - Đường lược: tạo nên bởi các van HM và xen giữa là chân các cột trực tràng. 5 - Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống HM của các nhà phẫu thuật. Được tạo nên bởi cơ mu-trực tràng, là giới hạn giữa ống HM và bóng trực tràng, là bờ trên của khối cơ thắt HM.
Nhận biết bằng thăm trực tràng, là bờ trên của khối cơ thắt HM.5 Các khoang quanh hậu môn trực tràng Niêm mạc, các cơ riêng của vùng hậu môn trực tràng (HMTT) cùng với các cơ trong vùng và thành vách của khung chậu đã tạo nên các khoang [7]: - Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM và cơ thắt trong. Giới hạn dưới là đường lược, giới hạn trên không rõ rệt vì liên tiếp với lớp dưới niêm mạc trực tràng. - Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM. Ở phía ngoài liên tục với lớp mỡ dưới da của mông.
- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng. - Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng sinh môn. Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to. - Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng.
Thành trên là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là TT. - Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải hậu môn - cụt, tiếp nối khoang ụ ngồi - trực tràng phải và trái. - Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó sâu hơn, nằm phía trên dải hậu môn - cụt. - Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng.
Giới hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước xương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với các khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng.6 Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp (Hình 1. Các cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt ống HM[4]: Cơ dọc trực tràng Cơ tròn trực tràng Niêm mạc Cơ nâng hậu môn Đám rối trĩ nội Mặt phẳng gian cơ thắt Cơ thắt ngoài bó nông Cơ thắt ngoài bó dưới da Hình 1.2: Hệ cơ của hậu môn trực tràng (Nguồn Maingot’s Abdominal Operations, 13th edition, 2019[19]) - Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong. - Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó: + Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn.
Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM. + Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da. Là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
7 + Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng HM. Trong khi PT khó nhận biết ranh giới của 3 bó này. - Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình thành các sợi xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô.
Các sợi xơ cơ này là dây chằng Parks, có hình nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi TT.2 Sinh bệnh học rò hậu môn Theo Chiari, Herrmann và Defosses thì tuyến hậu môn và ống tuyến là nguyên nhân của rò hậu môn. Các tuyến này tiết ra chất nhầy nhưng có thành phần khác với chất tiết của niêm mạc trực tràng [64]. Ở người bình thường, có khoảng từ 0-12 tuyến hậu môn [4], [64]. Parks và Eisenhammer đã nêu giả thuyết khe tuyến năm 1961, hai tác giả nhận thấy tuyến hậu môn hiện diện ở giữa hai cơ thắt và có gần 2/3 tổng số tuyến được tìm thấy ở nửa sau ống hậu môn.
Parks cũng đã ghi nhận ổ mủ đơn độc có liên quan đến tuyến hậu môn ở giữa hai cơ thắt, bệnh của tuyến này sẽ trở thành ổ nhiễm mạn tính và hình thành đường rò do sự phá hủy của ổ mủ ở tuyến hậu môn nằm sâu trong giữa hai cơ thắt. Sự lan rộng của ổ nhiễm trùng từ nhiễm trùng cấp tính tuyến hậu môn xảy ra theo ba chiều: ngang, dọc và vòng quanh [19]. Sự lan rộng theo chiều hướng xuống dưới thường xảy ra nhất, đơn giản nhất và gây ra áp xe quanh hậu môn. Sự lan rộng theo chiều hướng lên trên sẽ tạo ra chiều hướng lên cao giữa các cơ thắt hay trên cơ nâng hậu môn ở hai bên trực tràng.
Sự lan rộng theo chiều ngang sẽ xuyên cơ thắt ngoài tới hố ụ ngồi trực tràng và có thể xuyên lên trên qua cơ nâng hậu môn[19]. Tác giả Eisenhammer lưu ý là ngoài các nhiễm trùng có nguồn gốc từ khe tuyến thì vẫn có các nhiễm trùng cấp tính ở hậu môn trực tràng ngoài khe tuyế.3 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: sau khi áp xe tự vỡ hoặc được trích rạch không triệt để, đường rò thật sự được hình thành. Lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt tái diễn ở cạnh hậu môn. - Triệu chứng thực thể: + Lỗ rò ngoài: do ổ áp xe nguyên phát vỡ mủ tạo thành ở da quanh hậu môn, tầng sinh môn hoặc cũng có thể vỡ vào trực tràng.
Thường chỉ có 1 lỗ rò ngoài nhưng cũng không hiếm trường hợp có 2, 3 lỗ thậm chí nhiều lỗ rò ngoài, tầng sinh môn như “tổ ong” đặc biệt ở những bệnh nhân đã phẫu thuật nhiều lần bệnh tái đi tái lại nhiều lần không khỏi. Khoảng cách từ lỗ rò ngoài đến rìa hậu môn thường trên 3cm, có trường hợp trên 10cm. + Lỗ rò trong: sờ nắn trong lòng trực tràng có thể thấy một thừng xơ đi từ lỗ thứ phát hướng vào lòng HM, hoặc có thể sờ nắn các hốc HM nếu thấy một trong các hốc HM cứng hơn bình thường và nhất là lại tương ứng theo định luật Goodsall thì có thể tìm thấy lỗ rò trong ở vị trí này[7]. Định luật Goodsall: Sau Ngoại lệ Đường ngang Trước Hình 1.3: Tương quan giữa lỗ rò ngoài và trong theo định luật Goodsall (Nguồn: Schwartz’s principles of surgery,11th edition, 2019[29]) 9 David Henry Goodsall (1843-1906, là phẫu thuật viên người Anh) là tác giả cuốn sách“Bệnh hậu môn trực tràng” (Diseases of Anus and Rectum) xuất bản năm 1900.
Định luật Goodsall - 1900 được trình bày như sau: bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa, kẻ một đường ngang đi qua lỗ hậu môn chia hậu môn thành hai nửa: trước và sau. Trong loại rò mà lỗ rò ngoài nằm trước đường ngang thì đường rò theo đường thẳng đi vào đường lược.