Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái quát về đái tháo đường 1.1 Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại Định nghĩa: đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hoá với đặc trưng tăng glucose huyết. Glucose huyết gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụng kém, hoặc do cả hai. Tăng glucose huyết mạn tính trong đái tháo đường dẫn đến những thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [4]. ĐTĐ là bệnh không thể chữa khỏi hoàn toàn, tuy nhiên nếu người bệnh được hướng dẫn và tuân thủ tốt về chế độ ăn, chế độ luyện tập, sử dụng thuốc và cách phát hiện, phòng ngừa các biến chứng thì các bệnh nhân ĐTĐ có thể ổn định trong thời gian dài và có khả năng sinh hoạt, công tác bình thường trong cộng đồng [18].
Tiêu chuẩn chẩn đoán Tên gọi của bệnh là đái tháo đường tuy nhiên chẩn đoán nhất thiết phải dựa vào xét nghiệm glucose huyết. Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2010), ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có bất kỳ 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [4], [22]: 4 Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Đuờng máu tĩnh mạch ĐTĐ Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) 2 giờ sau uống 75g glucose, hòa tan trong ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) 250-300 ml nước, uống trong 5 phút HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) Phân loại Bảng phân loại của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2004. Bệnh đái tháo đường gồm 2 thể loại chính là đái tháo đường type 1 và type 2.
Đái tháo đường type 1 (tự miễn và vô căn) Đái tháo đường type 1 đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào bêta của đảo Langherhans tụy (tự miễn hoặc vô căn) và thiếu hụt gần như tuyệt đối insuline, vì thế dễ bị nhiễm toan ceton nếu không được điều trị. Tuổi khởi bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi nhi đồng và thiếu niên, tuy vậy cũng có thể gặp ở lứa tuổi 90. Thường có yếu tố tố bẩm di truyền và có liên quan đến một số yếu tố môi trường (nhiễm virus trong thời kỳ bào thai, độc tố. Thường có phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như bệnh Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Addison.
Đái tháo đường type 2 Đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết insulin: thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến khiếm khuyết tiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin hay không [50]. Thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăng glucose máu không trầm trọng, nhiều trường hợp được chỉ phát hiện tình cờ. 5 Thường xảy ra ở người lớn tuổi > 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia đình. Đa số trường hợp có kèm béo phì và bản thân béo phì lại làm trầm trọng thêm tình trạng đề kháng insulin.
Nhiều bệnh nhân không được xem là béo phì dựa trên những tiêu chuẩn kinh điển nhưng lại có sự tích tụ mỡ nhiều ở vùng bụng. Hiếm khi nhiễm toan ceton ngoại trừ khi có stress hoặc nhiễm trùng. Nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng độ insulin giảm trong trường hợp có khiếm khuyết khả năng tiết insulin. Có yếu tố gia đình rõ (có lẽ do di truyền).
Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường type 2 bao gồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình đái tháo đường, tiền sử bị đái tháo đường thai nghén và thuộc một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc đái tháo đường [4], [22]. Đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường thai nghén là tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu với các mức độ khác nhau, khởi phát hay được phát hiện đầu tiên khi có thai; dù dùng insulin hay chỉ tiết thực để điều trị và ngay cả khi đái tháo đường vẫn còn tồn tại sau khi sinh. Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose đã xảy ra trước hay xảy ra cùng lúc khi có thai mà không được nhận biết trước đó [18], [41].2 Biến chứng và điều trị Biến chứng Những người bệnh đái tháo đường có nguy cơ cao phát triển một số vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng [3]. Mức đường huyết trong máu cao lâu dài có thể dẫn đến các bệnh nghiêm trọng ảnh hưởng đến tim, mạch máu, mắt, thận, 6 thần kinh và răng.
Ngoài ra, những người đái tháo đường cũng có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Duy trì mức đường máu, huyết áp và cholesterol bình thường hoặc gần bình thường có thể giúp trì hoãn hoặc ngăn ngừa các biến chứng của đái tháo đường. Do đó những người mắc đái tháo đường cần được theo dõi thường xuyên: - Bệnh tim mạch. - Bệnh thần kinh (bệnh thần kinh do đái tháo đường).
- Các biến chứng trong thời kỳ mang thai [18], [27]. Điều trị Yêu cầu điểu trị: trị số glucose huyết cần đạt đến cho type 1 cũng như type 2: đói: 80 - 120mg/dL, khi đi ngủ: 100 - 140mg/dL và HbAlc: < 7% [2]. Theo dõi bệnh nhân đái tháo đường: - HbAlC: giúp đánh giá sự kiểm soát glucose huyết tổng quát 2-3 tháng vừa qua. Nên làm xét nghiệm này mỗi 3 tháng.
- Tự kiểm tra đường huyết mao mạch ở nhà bằng máy cá nhân - Glucose niệu, ít giá trị vì ngưỡng thận đối với glucose thay đổi từ 150 - 300mg/dL. Chỉ nên dùng để theo dõi khi không thể xét nghiệm glucose huyết. - Ceton niệu: phản ánh trung thực ceton máu. Tất cả bệnh nhân đái tháo đường cần dùng que thử ceton niệu khi bị sốt, glucose huyết tăng cao khó khống chế, hoặc có dấu gợi ý toan ceton (buồn nôn, nôn, đau bụng) Tư vấn cho bệnh nhân: Điều trị đái tháo đường chỉ đạt kết quả tôi khi bệnh nhân hiểu về bệnh, thực hiện nghiêm túc chế độ điều trị, biết cách điều trị một cách căn bản, biết cảnh giác các tai biến nhất là các biến chứng cấp 7 Chế độ vận động: Vận động hợp lý giúp cải thiện tác dụng insulin, làm giảm glucose huyết lúc đói, glucose huyết sau ăn, cải thiện rốì loạn chuyển hoá, tim mạch và tâm lý ở bệnh nhân.
Nguyên tắc: vận động đều đặn hằng ngày, vừa sức và kéo dài có lợi hơn quá gắng sức với thời gian ngắn. Vận động quá mức làm tăng tiết các hormon gây tăng glucose huyết, có hại hơn là có lợi. - Glucid: nên dùng đường đa phân tử (tinh bột), rau hấp thu ở ruột chậm làm tiết insulin vừa phải. Tránh các đưòng đơn như các thức ăn ngọt: mật, kẹo, chocolat, v.
hấp thu nhanh, làm tăng tiết insulin sớm. Các thức ăn có sợi như cellulose (cám lúa mì), pectin hấp thu kém làm tăng đường máu ít. - Lipid: nên dùng dầu thực vật, cá chứa các acid béo không bão hòa đái tháo đường type 1: đường đơn phải loại trừ chỉ có trái cây được dùng cuối bữa ăn. Đường đa cho phép dùng vói khôi lượng được khống chế.
- Mức calo và glucid phải ổn định qua mọi ngày. - Giò giấc ăn phải đều đặn, nên chia 5, 6 bữa: 3 chính + 2 hoặc 3 phụ. Đái tháo đường type 2: chế độ ăn giống type 1, điểm khác là không ăn bữa ăn phụ [18]. Điều trị insulin Các loại insulin (theo sản xuất): + Insulin súc vật: từ tụy bò, lợn, đôi khi từ cá ngừ, + Insulin người: có cấu trúc hoàn toàn giống insulin của tụy người, sản xuất bằng công nghệ sinh học.
- Các dạng điều trị (theo thòi gian tác dụng): + Insulin nhanh: trong, tác dụng sau 15-30 phút, dài 6 giờ. + Insulin trung gian: mờ, tác dụng sau 30 - 60 phút, dài 12 - 20 giờ. + Insulin chậm: đục, tác dụng sau 30 - 90 phút, dài 24 - 30 giờ. Có loại pha trộn 30% nhanh + 70% tác dụng trung gian.
8 Thuốc uống điều trị đái tháo đường Biguanid, Sulfamid hạ đường huyết, điều trị phối hợp thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 [2], [18].2 Khái quát về nha chu 1.1 Giải phẫu mô nha chu Nướu Nướu là phần tiếp nối của niêm mạc miệng che phủ xương ổ và bao quanh răng. - Giới hạn của nướu: Ở trên là gai nướu, đường viền nướu, ở dưới là ranh giới nướu - niêm mạc miệng. - Màu sắc: bình thường nướu có màu hồng nhạt và săn chắc. Màu của nướu phụ thuộc vào mật độ mao mạch và các hạt sắc tố dưới biểu mô * Giải phẫu nướu: Bao gồm bờ nướu tự do và nướu dính, đường phân chia giữa hai phần là lõm dưới và bờ nướu [19].
- Bờ nướu tự do: phần nướu không dính vào răng, ôm sát cổ răng, bờ nướu cách cổ răng 0,5-2mm, uốn lượn theo đường nối men- xê măng. - Nướu dính ở phía dưới, chiều cao thay đổi từ 1 – 9 mm, có cấu trúc bề mặt kiểu da cam. Cấu trúc vi thể: Niêm mạc nướu gồm 2 phần: biểu mô và mô sợi liên kết gắn với mô liên kết màng xương. - Biểu mô gồm 3 loại: + Biểu mô sừng hoá ở vùng nướu dính và mặt ngoài đường viền nướu, có nhiều lồi hẹp ăn sâu xuống tổ chức liên kết đệm.
+ Biểu mô khe nướu: phủ mặt trong đường viền nướu hay thành trong của rãnh nướu không sừng hoá. + Biểu mô bám dính: cũng là biểu mô không sừng hoá, dính vào bề mặt răng. 9 Mạch máu, thần kinh, dịch nướu: - Mạch máu: gồm mạch máu trên màng xương, mạch máu của dây chằng nha chu, các tiểu động mạch để cấp máu cho nướu. - Thần kinh cảm giác: là những nhánh thần kinh không có myelin chạy trong mô liên kết nướu chia nhánh tận đến lớp biểu mô - Dịch nướu: bình thường chỉ có ít dịch nướu, khi có hiện tượng viêm dịch nướu sẽ nhiều lên.
Nó làm tăng cường thực bào và phản ứng khánh nguyên kháng thể. Dây chằng nha chu: Là mô liên kết đặc biệt nối liền xương ổ răng với răng, chiều dày thay đổi tuỳ theo tuổi và lực nhai, thông thường dày từ 0,1 – 0,25mm [19]. Gồm những sợi collagen xếp thành từng bó, một đầu bám vào xương, một đầu bám vào xương ổ răng. Dựa vào hướng đi người ta chia thành những bó dây chằng khác nhau gồm: Nhóm đỉnh xương ổ - răng; nhóm ngang; nhóm chéo hay nhóm nghiêng; nhóm chóp răng, nhóm giữa các chân răng.
Tế bào có bốn loại: - Tế bào thuộc mô liên kết gồm nguyên bào sợi - chiếm nhiều nhất. - Tế bào biểu mô Malassez phân bố khắp DCNC phía xê-măng. - Tế bào thuộc hệ thống miễn dịch.