Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm về sơ sinh non tháng và bệnh màng trong 1. Sơ sinh non tháng 1. Định nghĩa Sơ sinh non tháng hay sơ sinh đẻ non (SSĐN) là trẻ sinh ra sống <37 tuần (<259 ngày tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối) [42].
Bao gồm: Cực non tháng: <28 tuần 0/7 (extremely preterm). Rất non tháng: <32 tuần 0/7 (very preterm). Non tháng: 32 - <34 tuần 0/7 (preterm). Non tháng muộn: 34 tuần 0/7 – 36 tuần 6/7) (late preterm).
Xác định trẻ đẻ non: - Hỏi: xác định dựa vào kỳ kinh cuối, siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. - Khám: dựa vào thang điểm New Ballard (phụ lục 1). Thang điểm này ưu việt hơn hẳn vì chúng ta có thể đánh giá sự trưởng thành của thể chất và cả sự trưởng thành về thần kinh của trẻ. Đặc điểm sinh lý bộ máy hô hấp Trung tâm hô hấp của trẻ SSĐN chưa hoàn chỉnh, nếu sau khi cắt rốn gây thiếu trao đổi máu mẹ – con, dấn đến khí carbonic (CO2) tăng cao làm ức chế hô hấp, do đó sau sinh trẻ thường khóc chậm, thở rên, có cơn ngưng thở, rối loạn nhịp tim, thở không đều có thể tới 2-3 tuần sau sinh hoặc lâu hơn nữa tùy tuổi thai lúc sinh [30], [60].
Lồng ngực trẻ SSĐN hẹp, xương sườn mềm, dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực. Phổi chưa trưởng thành, số lượng phế nang còn ít, tổ chức liên kết phát triển nhưng tổ chức đàn hồi lại ít làm phế nang khó giãn nở. Các mao mạch cách xa nhau nên 4 sự trao đổi khí oxy sẽ khó khăn. Tuần hoàn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày và lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ.
Phổi còn chứa dịch như nước ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu đi rất chậm, các mao mạch tăng tính thấm nên dễ sung huyết hoặc xuất huyết [30], [58]. Surfactant là một lipoprotein do tế bào phế nang type II tiết ra, có vai trò duy trì sức căng bề mặt phế nang, surfactants được bài tiết cùng với sự phát triển phế nang, nhờ chất này mà các phế nang nhỏ không bị xẹp và các phế nang lớn không bị căng quá mức. Ở trẻ SSĐN đặc biệt ở nhóm trẻ <35 tuần, do thiếu hoặc không có surfactant hoặc do hoạt tính kém, nên phổi dần dần bị xẹp, thể tích phổi co lại và giảm thông khí phế nang do đó trẻ dễ bị SHH [30]. Vì thế, nên chỉ định steroid trước sinh cho sản phụ có nguy cơ đẻ non ≤34 tuần, lý tưởng là trước sinh 24 giờ [47].
Từ những đặc điểm trên, khi có tác nhân làm cản trở quá trình hô hấp hay trao đổi khí qua màng phế nang mao mạch, thì trẻ đẻ non thường có biểu hiện suy hô hấp nhanh và nặng dần, với các triệu chứng hay mức độ suy hô hấp khác nhau ở mỗi trẻ [44], [58]. Suy hô hấp sơ sinh Suy hô hấp sơ sinh là tình trạng rối loạn chức năng của phổi, gây ra thất bại trong quá trình trao đổi khí, dẫn đến thiếu oxy và tăng carbonic máu, do đó phổi không còn có khả năng duy trì PaO2, PaCO2 và pH ở ngưỡng có thể chấp nhận được. Chẩn đoán xác định suy hô hấp khi dựa vào khí máu động mạch ghi nhận: PaO2 <60 mmHg và/hoặc PaCO2>50 mmHg, pH <7,2. Biểu hiện lâm sàng bằng 3 nhóm triệu chứng: nhịp thở tăng ≥60 lần/phút hoặc nhịp thở giảm <30 lần/phút, chỉ số Silverman ≥3 điểm, xanh tím với nồng độ oxy khí trời [21].
Tổng quan về bệnh màng trong 1. Định nghĩa 5 Bệnh màng trong (Hyaline Membrane Disease – HMD) còn được gọi là hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh (Respiratory Distress Syndrom- RDS), gây suy hô hấp nặng, tiến triển nhanh chóng ở trẻ SSĐN do thiếu surfactant ở phổi [21]. Dịch tễ học Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới, là nguyên nhân quan trọng gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh non tháng. Có 30% trẻ sơ sinh đẻ non tử vong do bệnh màng trong hoặc các biến chứng của bệnh này.
Tuổi càng nhỏ thì tỷ lệ mắc bệnh càng tăng: <28 tuần tỷ lệ mắc đến 60- 80%, 32-36 tuần là 15-30% và >37 tuần chỉ có khoảng 5% trẻ mắc bệnh, hiếm gặp ≥38 tuần tuổi thai [36], [39]. Tần suất mắc bệnh sẽ cao khi trọng lượng lúc sinh thấp, 10-15% ở trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sinh <2500g. Trẻ ít cân có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn và tỷ lệ tử vong tăng dần khi thời gian xuất hiện BMT càng sớm [4]. Tỷ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [4] Thời gian xuất hiện suy hô hấp Tỷ lệ bệnh màng trong (%) <12 giờ 75 12-24 giờ 69 2-3 ngày 50 3-4 ngày 24 5-10 ngày 10 1.
Cơ chế bệnh sinh Trong bào thai cùng với sự phát triển của phổi, surfactant bắt đầu được tiết ra từ tế bào phế nang type II bắt đầu từ tuần lễ thứ 20. Và sự trưởng thành về mặt số lượng và chất lượng của surfactant vẫn chưa hoàn chỉnh cho đến khi trẻ được 35 tuần tuổi thai [56]. Thành phần chính của surfactant gồm: phospholipid, neutral 6 lipid và protein. Cùng với sự phát triển của tuổi thai, số lượng phospholipid càng được tổng hợp nhiều và được dự trữ trong các tế bào phế nang type II.
Các thành phần hoạt tính này được phóng thích vào bên trong các phế nang có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt, ngăn sự tích dịch phù trong lòng phế nang và duy trì tính ổn định của phế nang, ngăn ngừa xẹp các phế nang nhỏ cuối kỳ thở ra. Tuy nhiên, số lượng surfactant được sản xuất ra hoặc được phóng thích vào trong phế nang đôi khi lại không đủ để đáp ứng nhu cầu, do trẻ non tháng hoặc do nhiều nguyên nhân khác góp phần ức chế sự tổng hợp chất surfactants. Do đó, ngay sau khi ra đời hoặc sau một thời gian trẻ thở bình thường, thì nhiều phế nang bắt đầu bị xẹp dần do cạn kiệt surfactants và xuất hiện các dấu hiệu suy hô hấp [36], [21]. Giảm tổng hợp surfactant, Giảm dự trữ surfactant, Giảm phóng thích surfactant vào phế nang Suy chuyển hóa tế bào Xẹp phổi tiến triển Co mạch phổi, giảm tưới phế nang Giảm thông khí Hạ huyết áp, sốc ↓pO2, ↑pCO2,↓pH Sơ đồ 1.
Cơ chế bệnh sinh bệnh màng trong (Nguồn: Sách Giáo Khoa Nhi Khoa [21]) 7 1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh màng trong Bảng 1. Tần suất mắc bệnh theo tuổi thai [7] Tuổi thai (Tuần) Tỷ lệ mắc bệnh (%) 26 90 28 80 30 70 32 55 34 25 36 12 38 3 - Cân nặng: có 10-15% trẻ sơ sinh mắc BMT do có trọng lượng lúc sanh <2500 gam, tần suất mắc bệnh sẽ cao hơn khi trọng lượng lúc sanh càng thấp [39]. Theo Lê Thị Thúy Loan và Huỳnh Kim Trang thì tỷ lệ điều trị thất bại cao nhất ở nhóm cực non là 66,7%, thấp nhất là nhóm non muộn 19,4% [29].
- Giới: nam > nữ, theo nghiên cứu của Phạm Nguyễn Tố Như và nghiên cứu của Nguyễn Thị Ái Xuân đều ghi nhận tỷ lệ suy hô hấp do bệnh màng trong ưu thế ở trẻ nam hơn [34], [48]. - Trẻ được mổ lấy thai nguy cơ SHH sau sinh cao hơn các trẻ được sinh ngã âm đạo [21], theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Vân và Bùi Văn Chiến ghi nhận con của những sản phụ sinh mổ thì sau sinh tỷ lệ mắc suy hô hấp tăng lên 2,76 lần so với con của những người sản phụ sinh thường [45]. - Trẻ không được tiêm dự phòng steroid trước sanh [7]. theo nghiên cứu của Lê Thị Thúy Loan và Huỳnh Kim Trang ghi nhận nhóm không tiêm corticoid dự phòng trước sanh chiếm tỷ lệ cao 85,5% [29].
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Vân và Bùi Văn Chiến ghi nhận con của những sản phụ có dùng corticoid trước sanh thì sau sinh tỷ lệ trẻ mắc suy hô hấp giảm đi 3,66 lần [45]. 8 - Đa thai, trong trường hợp sanh đôi, con thứ hai có nguy cơ bị bệnh màng trong cao hơn trẻ đầu [7], [21] - Trẻ sanh bị sanh ngạt, hạ thân nhiệt [7]. - Trẻ bị nhiễm trùng sơ sinh sớm do nhiễm các tác nhân: Rubella (phổ biến nhất), Parvovirus, Herpes, Cytomegalovirus, Toxoplasma, Malaria, HIV, hoặc nhiễm vi khuẩn qua đường truyền mẹ thai (trong bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm). có thể gây dị tật bẩm sinh hay gây nên hiện tượng tăng tiết quá mức prostaglandine E2 được cho là nguyên nhân gây khởi phát chuyển dạ đẻ non bất thường.
Ở trẻ đẻ non do hệ miễn dịch chưa hoàn chỉnh do trong bào thai sản xuất các globulin miễn dịch từ tháng thứ 6 đối với IgG và IgM và tháng thứ 8 đối với IgA nhưng số lượng không đáng kể và sausinh, trẻ sử dụng chủ yếu IgG của mẹ truyền qua nhau thai, và giảm dần đến mất hẳn lúc 6 tháng tuổi, IgG có tác dụng chủ yếu đối với vi trùng gram dương. Đối với vi trùng gram âm phải cần đến IgM. Do đó, trẻ sơ sinh khi bị nhiễm trùng gram âm thường nặng và tỷ lệ tử vong cao, dặc biệt ở những trẻ sinh cực non và rất non tháng [8], [21]. - Đa hồng cầu làm tăng độ nhớt máu và làm giảm lưu lượng máu làm giảm sự chuyên chở oxy khi Hct >60% với triệu chứng da đỏ đồng, tím chi, ngưng thở, tím tái, thở nhanh, vàng da, co giật,… [7].
- Mẹ bị đái tháo đường trong suốt thời gian mang thai [21], theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Vân và Bùi Văn Chiến ghi nhận con của những sản phụ bị tiểu đường thai kỳ thì sau sanh tỷ lệ mắc suy hô hấp tăng lên 6,47 lần so với con của những người sản phụ không bị mắc tiểu đường thai kỳ [45]. Trẻ bị hạ đường huyết có thể gây triệu chứng hạ thân nhiệt, cơn ngưng thở, rối loạn thần kinh, trẻ sinh non là yếu tố nguy cơ bị hạ đường huyết [8], [37]. - Mẹ bị tiền sản giật, theo y văn và theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Vân và Bùi Văn Chiến cũng ghi nhận con của những sản phụ bị tiền sản giật thì sau 9 sanh tỷ lệ mắc suy hô hấp tăng lên 8,0 lần so với con của những người sản phụ không bị tiền sản giật [45]. - Mẹ bị ngạt, xuất huyết khi sanh [21].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán bệnh màng trong 1. Đặc điểm lâm sàng Các triệu chứng xuất hiện sau sinh vài giờ hoặc vài ngày, điển hình là trong 6 giờ đầu. Trẻ đang thở bình thường thì đột ngột xuất hiện suy hô hấp: - Tím tái xuất hiện ngày càng tăng.