CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 1. Khái niệm hội chứng ống cổ tay Hội chứng ống cổ tay còn gọi là hội chứng đường hầm cổ tay hay hội chứng chèn ép thần kinh giữa (tên tiếng Anh: Carpal tunnel syndrome) là một tập hợp các triệu chứng của một bệnh thần kinh ngoại biên thường gặp nhất, đặc biệt là ở phụ nữ (tỉ lệ nữ/nam = 4/1) do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, trong đó có nguyên nhân nghề nghiệp. Hội chứng này thường thấy ở những người làm việc văn phòng, sử dụng bàn tay liên tục duy trì tư thế gập cổ tay trong một thời gian dài [7].
Nguyên nhân của hội chứng ống cổ tay do thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay, phần lớn là vô căn. Thần kinh giữa bị dây chằng ngang cổ tay chèn ép khi nó đi qua dưới sợi dây chằng này, làm đau và yếu bàn tay. Hội chứng ống cổ tay tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhưng về lâu dài có thể dẫn đến tàn tật do tổn thương thần kinh và mạch máu, teo cơ ô mô cái [7]. Dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu ống cổ tay Ống cổ tay là ống xơ xương hình bầu dục, đáy đươc tạo bởi mặt gan tay của khối xương cổ tay, bề mặt được tạo thành bởi mạc chằng của các gân gấp.
Mạc chằng của các gân gấp là một lớp liên kết dày và dai. Bờ gần của nó từ củ xương thuyền tới xương đậu. Bờ xa từ xương thang tới xương móc [8], [9] [10]. Chiều rộng ống cổ tay trung bình là 25mm, trong đó đầu gần là 20mm, vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26mm.
Chiều sâu khoảng 12mm ở đầu gần và 13mm ở đầu xa. Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là 10mm ở ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổ tay ở mặt sau và phần dày nhất của dây chằng vòng cổ tay ở trước. Chiều dài khoảng từ 2 đến 2,5cm. 4 Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy theo kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới.
Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay. Các vị trí dị cảm Thần kinh giữa Mạc chằng Các gân gấp Thần kinh giữa Mạc chằng Các gân gấp Ống cổ tay Ống cổ tay Khối xương cổ tay Hình 1. Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay [11] Thần kinh giữa do một rễ tách ra từ bó trong và một rễ tách ra từ bó ngoài của đám rối thần kinh cánh tay hợp lại ở đoạn trước của động mạch nách tạo nên. Vùng cánh tay thần kinh giữa đi xuống dọc bên ngoài động mạch cánh tay (đôi khi bắt chéo sau) ở khoảng giữa xương cánh tay để tiếp tục đi xuống bên trong động mạch.
Vùng cẳng tay thần kinh đi ở giữa hai bó cơ sấp tròn, bó sâu cơ sấp tròn ngăn cách thần kinh với động mạch trụ. Tại đây thần kinh tách ra nhánh gian cốt trước rồi tiếp tục đi xuống ở dưới mặt sâu cơ gấp các ngón nông và nằm trong cân của cơ này. Ở cổ tay thần kinh giữa nằm nông ở bờ trong cơ gấp cổ tay quay, đúng trên đường giữa. Sau đó đi dưới mạc giữ gân gấp, tách ra một nhánh quan trọng cho các cơ mô cái, các nhánh vào hai bên cơ giun bên ngoài và các nhánh bì chạy vào mặt gan tay của ba ngón rưỡi bên ngoài.
Các nhánh của dây thần kinh giữa gồm: 5 + Các nhánh cơ: tất cả các cơ khu cẳng tay trước trừ cơ gấp cổ tay trụ và nửa trong cơ gấp các ngón sâu, các cơ mô cái và hai cơ giun bên ngoài. + Các nhánh bì: cho da nửa bên ngoài gan tay, mặt gan tay (và cả một phần mu tay) của ba ngón rưỡi bên ngoài. Thần kinh giữa gồm nhiều sợi sắp xếp trong một bó bao quanh bởi tổ chức liên kết gọi là nhú (nụ) thần kinh. Sợi thần kinh được giới hạn bởi bao thần kinh.
Cấp máu cho dây thần kinh là hệ tiểu tuần hoàn. Dây thần kinh thích nghi tốt với sự thiếu máu. Động mạch xuất thân từ quanh bao dây thần kinh thẩm thấu vào quanh sợi thần kinh lan ra trung tâm của mỗi bó giàu mạng lưới mao mạch thông thương rộng [10], [12], [13]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh hội chứng ống cổ tay 1.Cơ chế bệnh sinh Khi dây thần kinh bị chèn ép sẽ làm tăng áp lực trong dây thần kinh, sự tăng áp lực này từ vài phút đến vài giờ sẽ làm giảm tưới máu vi mạch trong dây thần kinh, hạn chế vận chuyển của sợ trục, giảm chức năng của dây thần kinh.
Đồng thời cũng gây ra phù nề trong tế bào thần kinh, tăng áp lực trong bó sợi thần kinh và lệch chỗ myelin. Áp lực khoảng 20 mmHg có thể làm hạn chế tưới máu quanh sợi thần kinh, áp lực 30 mmHg làm hạn chế vận chuyển của sợi trục, rối loạn chức năng thần kinh và gây phù trong tế bào thần kinh [14]. Áp lực 50 mmHg có thể gây ra thay đổi cấu trúc bao myelin [15]. Trong hội chứng ống cổ tay, thần kinh giữa bị chèn ép dẫn tới sự tăng áp lực quanh dây thần kinh giữa trong đoạn ống cổ tay.
Quá trình này sẽ đẫn đến sự thay đổi về vi tuần hoàn trong tế bào và cấu trúc của sợi thần kinh, gây rối loạn dẫn truyền sợi trục và giảm tưới máu cho dây thần kinh, làm suy giảm chức năng dây thần kinh tạo nên các biểu hiện lâm sàng như tê, đau, rối loạn cảm giác và thay đổi dẫn truyền dây thần kinh. Đối với trường hợp dây thần kinh giữa bị chèn ép cấp tính thì cơ chế thiếu máu đóng vai trò chính, còn trường hợp mạn tính lại do tác động cơ học nhiều hơn. 6 Sự tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch của mạng mạch xung quanh hay bao ngoài thần kinh dẫn tới sự thiếu oxy và phù nề trong thần kinh. Mức độ của sự phù nề và sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh có liên quan với mức độ và thời gian chèn ép.
Sự chèn ép càng kéo dài càng làm xáo trộn lưu lượng máu và dẫn truyền sợi trục, dẫn tới sự thay đổi vĩnh viễn. Kết quả cuối cùng của sự chèn ép thần kinh kéo dài là sự phá hủy cấu trúc bên trong và bên ngoài thần kinh, thay bằng mô xơ sẹo dày đặc. Về mặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triển của hội chứng ống cổ tay [16]: - Giai đoạn 1: thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh ở vùng bị chèn ép gây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay, do thần kinh giữa chi phối. - Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định, thường xuyên hơn, tương ứng với sự rối loạn vi mạch máu ở bao ngoài và bên trong thần kinh kèm theo phù nề bên trong bó thần kinh.
Điện cơ thường cho thấy bất thường dẫn truyền cảm giác. - Giai đoạn 3: chức năng vận động và cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn, xuất hiện teo cơ ở mô cái. Điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin và sợi trục thứ phát sau một thời gian dài phù nề bên trong thần kinh. Từ cơ chế bệnh sinh ta nhận thấy rằng: việc chẩn đoán sớm bệnh ngay ở giai đoạn 1 và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng tốt đến kết quả điều trị cũng như thời gian hồi phục của thần kinh giữa [17], [18], [19], [20].
Ngược lại, việc điều trị ở giai đoạn muộn khi thần kinh giữa đã bị thoái hóa nước đòi hỏi phải mất nhiều thời gian, chi phí mà sự hồi phục thần kinh lại không hoàn toàn.Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy Tùy theo có tìm được nguyên nhân chèn ép cơ học thực sự hay không người ta phân thành hội chứng ống cổ tay nguyên phát và thứ phát. Hơn 90% trường hợp gặp hội chứng ống cổ tay nguyên phát. Trong hội chứng ống cổ tay thứ phát, một số nguyên nhân thường gặp là: 7 - Nguyên nhân chấn thương Gãy xương cổ tay gây biến dạng thể tích ống cổ tay có thể tăng áp lực chèn ép dây thần kinh giữa. Thường hay gặp gẫy đầu dưới xương quay di lệch ra trước.
Gẫy và trật các xương cổ tay đẩy lùi xương nguyệt về phía ống cổ tay, khớp giả xương thuyền, bán trật, xoay xương thuyền cũng gây hẹp thể tích ống dẫn đến hội chứng ống cổ tay [21]. Altissimi et al đã báo cáo có đến 31% bệnh nhân sau gãy Colles bị hội chứng ống cổ tay. - Viêm bao gân gấp Gặp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm gân không đặc hiệu, bệnh Gút, canxi hóa sụn khớp, bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ, Luput ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, lao và nhiễm khuẩn [21]. - Nguyên nhân nội tiết Bệnh đái tháo đường, to đầu chi.
Do tính chất dễ bị tổn thương của thần kinh với sự chèn ép nên dễ bị hội chứng ống cổ tay. Solomon đã phát hiện mối tương quan yếu nhưng có ý nghĩa giữa đái tháo đường và hội chứng ống cổ tay với tỉ số chênh là 1,7 [22], [23]. - Nguyên nhân huyết học Bệnh Willebrand, hémophilie, bệnh Vaquez, đa u tủy xương…[24], [25] - Nguyên nhân khối u U xơ-mỡ dây thần kinh, chồi xương, kén hoạt dịch…[26] - Nguyên nhân giải phẫu Theo Kerwin, các nguyên nhân làm thay đổi kích thước cung cổ tay hay ống cổ tay có thể làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích các thành phần chứa không đổi. Các bất thường về giải phẫu như gân gan tay dài ở sâu, phì đại cơ giun, cơ gấp phụ cũng thường được báo cáo là nguyên nhân của hội chứng ống cổ tay [27], [28].
8 - Thiếu hụt Vitamin Theo Folkers et al có mối liên quan có ý nghĩa giữa thiếu hụt vitamin B6 và hội chứng ống cổ tay [29]. - Các tổn thương kết hợp + Bệnh lý thần kinh do rượu, đái tháo đường, nhiễm độc. + Hội chứng Double Crush: hội chứng cơ sấp tròn, chèn ép rễ. Bên cạnh Hội chứng ống cổ tay thứ phát do các nguyên nhân kể trên, 90% còn lại là Hội chứng ống cổ tay nguyên phát có liên quan tới một số yếu tố thuận lợi sau: - Yếu tố cơ học Liên quan tới nghề nghiệp sử dụng các động tác lặp đi lặp lại gấp hoặc duỗi cổ tay quá mức làm tăng áp lực trong ống cổ tay, chèn ép vào mạc chằng gân gấp hoặc lan xa như một nghiên cứu của COBB áp dụng 1 lực chèn ép 1kg, lực lan tỏa đồng tâm trên lòng bàn tay [30], [31].