ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van động mạch chủ là tổn thương làm cho van đóng không kín, máu trào ngược từ động mạch chủ về buồng thất trái trong thời kỳ tâm trương. Bệnh lý này được Vieusens mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ XVIII [1],[2] Đây là thương tổn van tim tương đối thường gặp. Nguyên nhân gây hở van có thể là do bất thường về giải phẫu, bệnh lý tại lá van, gốc động mạch chủ. Tại các nước phát triển như Mỹ, châu Âu có khoảng 10% số người cao tuổi bị tổn thương van động mạch chủ và chiếm khoảng 10% tổng số bệnh nhân mắc bệnh van tim, đứng hàng thứ 5 trong số các thương tổn van tim.
Nguyên nhân hàng đầu được cho là do thoái hóa van, khoảng 10- 15 % số người trên 60 tuổi bị tổn thương van động mạch chủ với các mức độ khác nhau [1],[3],[4],[5],[6]. Với các nước đang phát triển và Việt Nam nguyên nhân hàng đầu gây bệnh van tim ở người trẻ tuổi là hậu quả của thấp tim. Theo tổ chức y tế thế giới, thấp tim được ước tính ảnh hưởng đến gần 20 triệu người, trong đó khoảng 3 triệu người bị suy tim [7]. Theo tác giả Nguyễn Phú Kháng tổn thương van động mạch chủ do thấp chiếm 25% số bệnh nhân bị thương tổn van tim, trong phần lớn các trường hợp hở van động mạch chủ do thấp có kèm theo hẹp van từ mức độ nhẹ đến vừa.
Hở van động mạch chủ trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm hở đơn thuần và hở van là chủ yếu [8]. Hở van động mạch chủ chia thành n. Hở van ĐMC cấp (thường sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), một lượng máu lớn trào ngược về thất trái trong khi thất trái chưa có đủ thời gian thích nghi (giãn buồng tim và dày thành tim), áp lực thất trái cuối tâm trương tăng, gây hậu quả suy tim sung huyết rất sớm. Trong khi đó h n tính là thương tổn diễn ra kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm với triệu chứng tiến triển âm thầm, nếu không được phát hiện và.
Theo Kirklin, hở 2 van ĐMC nặng thời gian sống kéo dài từ 3-10 năm[10]. Còn Borer cho thấy hở chủ khi đã xuất hiện các triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái còn bình thường mà không mổ thì 80% sống trên 5 năm [9]. Theo Jeff bệnh nhân hở van ĐMC mà đã có triệu chứng tỷ lệ sống sau 5 năm: 75%, sau 10 năm: 50% và 80-95% bệnh nhân hở van từ mức độ nhẹ đến trung bình sống sau 10 năm, nhưng khi đã có dấu hiệu suy tim thường không quá 2 năm [11]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Lân Việt và cộng sự, tổn thương van ĐMC khi đã có triệu chứng cơ năng tỷ lệ sống giảm nhanh nếu không mổ, hở van mức độ vừa – nặng dù được điều trị nội khoa, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 75% và sau 10 năm: 50%.
Tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính hàng năm với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng: 9,4%, chưa có triệu chứng là 2,8% [12],[13]. Do đ lâm sàng cũng như cận lâm sàng , đưa ra được nâng cao điều trị sau. Trong các phương pháp điều trị, phẫu thuật giải quyết tình trạng hở van để kéo dài thêm thời gian sống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Hiện nay có nhiều phương pháp: sửa van, thay van, ghép van.
Tuy nhiên sau phẫu thuật , , vẫn chưa được quan tâm. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật hở van động mạch chủ tại bệnh viện hữu nghị Việt - Đức" nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hở van ĐMC được phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật bệnh lý hở van ĐMC tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu gốc và van động mạch chủ 1. Giải phẫu gốc động mạch chủ Gốc động mạch chủ: được tính từ chỗ bám của các lá van bên trong thất trái đến chỗ nối xoang valsalva và ĐMC lên, nằm phía sau, bên phải, hướng đi ra trước và lên trên, có hình trụ, thành được cấu tạo bởi sợi xơ ở tam giác sợi và 2 thớ cơ của thất trái hợp thành, nằm xen giữa hai van nhĩ thất, có liên quan đến tất cả bốn buồng tim, thành trước có sự liên tục với vách liên thất, thành sau liên tục với lá trước của van 2 lá. Gốc ĐMC được xem như là phần của đường ra thất trái, có chức năng hỗ trợ về cấu trúc van, các lá van, xoang vành, vòng van.
Trên Đỉnh Đáy Thất phải ĐMC Dưới Nhĩ trái Thất trái Hình 1.1 các buồng tim qua thiết đồ cắt dọc qua van 2 lá [14] Phía sau mỗi lá van, thành ĐMC phình ra tạo thành các xoang, túi cùng giữa đáy các lá van và thành ĐMC được gọi là xoang Valsalva, thành của xoang mỏng hơn thành động mạch và gồm có 3 xoang trong đó 2 xoang là nơi xuất phát của 2 động mạch vành và tạo nên phần lớn thành của động mạch chủ còn xoang thứ 3 là xoang không vành, tại đáy của xoang này không có 4 liềm cơ mà được thay thế bằng vách xơ, phần nối tâm thất và ĐMC là liên tục hai lá ĐMC đây là điểm đặc trưng của đường ra thất trái. Chỗ bám của các lá van bên trong xoang hình thành vùng giao nhau giữa thất trái và động mạch chủ. Vùng này không chỉ được bao bọc bởi cơ tâm thất, mà còn bởi những sợi xơ của ĐMC trải đều giữa các xoang. Phần đầu xa chỗ bám của các lá van chịu áp lực của động mạch chủ, còn phần trung tâm chịu áp lực của thất trái.
Van ĐMP Van 3 lá Phải Van Van Gốc ĐMC ĐMP ĐMC Sau Hình 1. Sơ đồ cấu tạo gốc động động mạch chủ [14] Vòng van động mạch chủ: có hình vòng, cấu trúc là vòng sợi xơ cứng, để hỗ trợ và neo van tim, nó không phải là một vòng tròn thực sự bởi các lá van không phải nằm trong cùng mặt phẳng. Về giải phẫu, chỗ nối thất trái và ĐMC là một vòng tròn bên trong gốc , nơi cấu trúc thất trái thay thế bằng mô xơ đàn hồi của xoang valsalva ĐMC. Mặc dù gốc ĐMC không được coi như là vòng van ĐMC nhưng nó được xem như là vết tích để cắt bỏ lá van khỏi vòng van [15].
Trong phẫu thuật thay van, lá van bị cắt rời dọc theo hình bán nguyệt của nó, còn van tim nhân tạo có một vòng tròn thực sự, khi được đặt trên vết tích của của các lá van bị cắt bỏ, làm cho vòng van bị biến dạng, tuy nhiên điều này không làm ảnh hưởng tới chức năng của nó. 5 Vùng nối phần gốc – ĐMC lên Tam Giữa giác xoang liên lá van Vùng nối ĐMC- TT Vòng van Hình 1. Cấu tạo gốc và vòng van động mạch chủ [16] Vòng cơ sở Chỗ bám của các lá van Vùng nối thất trái - ĐMC Vùng nối phần gốc – ĐMC lên Hình 1. Cấu tạo gốc động mạch chủ [15] 1.
Giải phẫu van động mạch chủ 1.1 Giải phẫu van động mạch bình thường: gồm ba lá van mỏng hình bán nguyệt, được gọi tên theo liên quan giải phẫu với lỗ động mạch vành, các lá van đính vào động mạch chủ và phía trong tâm thất trái, đường giao giữa tâm 6 thất và động mạch chủ. Lá vành phải nằm phía trước phải; lá vành trái nằm trước; lá không vành nằm phía sau phải. Động mạch vành phải, trái xuất phát từ hai xoang vành phải và trái của ĐMC. Khoảng cách trung bình từ lỗ xuất phát động mạch vành đến phần gốc của lá van tương ứng: lá vành trái: 12.61mm; lá vành phải: 13,2 ± 2,64 mm [15],[16],[24].
Lá vành phải Lá vành trái Hình 1. Hình cắt ngang trên van ĐMC [25] Lỗ ĐM vành trái Các xoang ĐMC Nốt Arantius Lỗ ĐM vành phải Lá trái Vách màng L Van ĐMC Lá phải Phần cơ vách gian thất Lá trước van hai lá Hình 1. Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC [26] 7 Các lá van liên tục với lá trước của van hai lá và phần màng của vách liên thất. Ở giữa bờ tự do mỗi lá van, có một chỗ dày lên gọi là nốt Arantius.
Vùng ngoại biên gần sát 2 mép van lá van trở nên mỏng hơn, van ĐMC không có một vòng van riêng biệt. Chiều rộng trung bình: vành phải: 25,9mm, không vành: 25,5mm, vành trái: 25,0 mm. Chiều cao trung bình của các lá van: vành phải, không vành, vành trái là: 14,1; 14,1; 14,2mm [16],[22],[23]. Van ĐMC có cấu trúc một chiều, với cơ chế hoạt động thụ động dựa vào sự chênh áp giữa thất trái và ĐMC.
Thêm vào đó, khi mở van có sự tham gia của tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi đóng van có vai trò của xoang Valsalva (dòng máu trong ĐMC ngược trở lại tim trong thì tâm trương làm căng xoang Valsalva có tác dụng làm đóng van). Về mô học của van ĐMC gồm 3 thành phần chính là elastin, collagen và glycosaminoglycan tạo nên 3 lớp của van gồm: Lớp phía ĐMC (lớp xơ mỏng); lớp giữa (lớp xốp) và lớp phía tâm thất. Một lớp mỏng tế bào nội mô phủ toàn bộ lá van, nhẵn ở phía bên tâm thất và thô ráp ở phía động mạch. Lớp phía tâm thất mỏng nhất, phủ ở mặt tâm thất của lá van, gồm các sợi giàu elastin được phân bố theo hướng nan hoa, vuông góc với bờ tự do của lá van; lớp xốp nằm giữa lớp xơ và lớp phía tâm thất, cấu tạo là các mô liên kết lỏng lẻo và mucopolysaccharide; lớp xơ rộng nhất, phủ ở bề mặt lá van phía động mạch chủ, song song với bờ tự do lá van cấu tạo chủ yếu là các sợi collagen, các cấu trúc này giúp cho lá van trở lại hình dạng ban đầu sau khi áp lực dòng máu tác động lên.
Các thành phần ngoại bào của các lớp chủ yếu bao gồm các sợi collagen sắp xếp theo hướng vòng tròn và ở trạng thái không giãn có dạng hình sóng với cấu trúc như tổ ong giúp đảm bảo tính hình học của các sợi collagen theo áp lực huyết động. Trong lớp ngoại bào của các lá van tế bào kẽ nằm tương tự như tế bào cơ trơn và các nguyên bào sợi và đã được gọi là myofibroblast. Những tế bào này được cung cấp oxy thông qua sự khuếch tán và một mạng lưới vi mạch [16],[27], [28],[29], [30],[31]. 8 Liên quan của gốc ĐMC và các lá van Do các lá van ĐMC có hình bán nguyệt nên tạo thành ba vùng có hình tam giác liên lá van ở đường ra thất trái.