Tổng quan luận án

Viêm tai giữa mạn tính là tình trạng viêm nhiễm kéo dài trong tai giữa, đặc trưng bởi các đợt chảy mủ tai tái diễn qua lỗ thủng màng nhĩ xen kẽ với các giai đoạn tạm thời ổn định. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh lý này chiếm tỷ lệ khoảng 2% đến 5% dân số toàn cầu. Bệnh thường khởi phát do nhiễm khuẩn đường hô hấp trên hoặc chấn thương; nếu không được điều trị dứt điểm, bệnh sẽ để lại những di chứng nghiêm trọng về cấu trúc giải phẫu và suy giảm sức nghe, gây ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng giao tiếp, sinh hoạt và lao động của người bệnh.

Trong phân loại bệnh học tai giữa hiện đại, viêm tai giữa mạn tính được chia theo tiên lượng gồm hai nhóm chính: viêm tai giữa mạn không nguy hiểm (không có cholesteatoma) và viêm tai giữa mạn nguy hiểm (có cholesteatoma). Đối với các trường hợp thủng màng nhĩ đơn thuần, mức độ giảm sức nghe thường dưới 30 dB và ít gây cản trở giao tiếp xã hội. Tuy nhiên, khi tổn thương màng nhĩ kết hợp với thương tổn chuỗi xương con (xơ hóa, dính khớp, hoại tử hoặc gián đoạn xương con), khoảng cách dẫn truyền khí - xương tăng cao khiến mức độ nghe kém vượt quá 30 dB. Trong điều trị viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm, các can thiệp nội khoa chỉ có vai trò kiểm soát các đợt nhiễm trùng cấp tính. Việc phục hồi toàn diện đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa nhằm đồng thời giải quyết hai mục tiêu: loại bỏ triệt để bệnh tích viêm, tái tạo màng nhĩ và phục hồi hệ thống dẫn truyền âm thanh của chuỗi xương con.

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi tai qua đường ống tai tự nhiên kết hợp với việc ứng dụng các vật liệu thay thế như gốm sinh học (bioceramics) đã mở ra hướng can thiệp ít xâm lấn, giúp quan sát rõ các ngóc ngách hòm nhĩ và tái lập chuỗi xương con hiệu quả. Nhằm đánh giá thực trạng bệnh lý và hiệu quả của phương pháp can thiệp này tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, tác giả Cao Thị Ngọc Hà đã thực hiện luận án chuyên khoa cấp II với đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm tai giữa mạn thủng nhĩ có tổn thương xương con tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2017-2018".

Luận án tập trung giải quyết 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm tai giữa mạn thủng nhĩ có tổn thương xương con tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ giai đoạn 2017-2018.
  2. Đánh giá kết quả điều trị viêm tai giữa mạn thủng nhĩ có tổn thương xương con bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ giai đoạn 2017-2018.
  • Đối tượng nghiên cứu: 71 bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ có tổn thương xương con, có chỉ định phẫu thuật tạo hình tai giữa và có hiệu số dẫn truyền khí - xương (ABG) trước mổ $\ge$ 30 dB.
  • Phạm vi không gian: Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ.
  • Phạm vi thời gian: Nghiên cứu được triển khai thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân từ tháng 4 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử nghiên cứu trên thế giới

Bệnh lý xơ nhĩ và tổn thương chuỗi xương con trong viêm tai giữa mạn tính đã được ghi nhận và nghiên cứu từ nửa sau thế kỷ XIX:

  • Năm 1869, Von Troltsch lần đầu tiên mô tả bệnh lý xơ nhĩ ở niêm mạc tai giữa.
  • Năm 1878, Schwartze ghi nhận hiện tượng xơ hóa niêm mạc hòm nhĩ trong giải phẫu bệnh lý học.
  • Năm 1882 và 1883, Winslow và Pomeroy làm rõ quá trình xơ hóa, vôi hóa tổ chức liên kết do hậu quả của viêm tai giữa kéo dài; John Roosa định danh bệnh lý này là viêm tai giữa mạn tính không chảy mủ.
  • Năm 1894, Politzer tiếp tục phân tích cơ chế xơ dính tai giữa; tiếp sau đó Bruhl (1923) và Keeler (1930) xác định tình trạng xơ hóa quanh xương bàn đạp và xơ cứng chuỗi xương con là hậu quả của quá trình viêm tiết dịch quá sản tổ chức xơ.
  • Năm 1952, Wullstein và Zoller công bố các công trình nghiên cứu nền tảng cho phẫu thuật chỉnh hình tai giữa, chuyển trọng tâm từ phẫu thuật tiệt căn sang phẫu thuật bảo tồn và phục hồi chức năng nghe. Năm 1956, Zoller chính thức sử dụng thuật ngữ "xơ nhĩ" để chỉ tình trạng canxi hóa tai giữa.
  • Năm 1959 và 1960, Shambaugh mô tả kỹ thuật phẫu thuật điều trị xơ nhĩ và Goodhill chuẩn hóa các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng.
  • Về phân loại và vật liệu tạo hình xương con: Năm 1999, Mc. Gee và Hough đề xuất bảng phân loại tạo hình xương con gồm 5 tuýp, tích hợp giữa hình thái tổn thương giải phẫu và kỹ thuật can thiệp tái tạo, đồng thời ứng dụng các trụ dẫn thay thế tương thích sinh học.

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về tạo hình màng nhĩ và tái tạo chuỗi xương con đã được triển khai qua nhiều giai đoạn:

  • Hoàng Việt Phương (2003) bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xương con trong viêm tai giữa mạn không có cholesteatoma tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
  • Nguyễn Hoàng Nam và Nguyễn Hữu Khôi (2005) nghiên cứu kỹ thuật tạo hình màng nhĩ đặt dưới trong ống tai qua nội soi tại Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Cao Minh Thành (2008) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình xương con ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính.
  • Lê Hồng Nắng (2008) và Phan Thị Thanh Hoa (2013) khảo sát kết quả tái tạo xương con bằng các chất liệu tự thân ở bệnh nhân viêm tai giữa ổn định.
  • Nguyễn Tấn Phong (2009) hệ thống hóa kỹ thuật trong công trình "Phẫu thuật nội soi chức năng tai", ứng dụng vá nhĩ đơn thuần và chỉnh hình xương con.
  • Hoàng Thị Thanh Bình (2011) đánh giá hiệu quả thính lực đồ và nhĩ lượng đồ sau phẫu thuật chỉnh hình tai giữa trên bệnh nhân xơ hóa hòm nhĩ.

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án

Mặc dù kỹ thuật vi phẫu tai đã phát triển, việc triển khai phẫu thuật nội soi qua đường ống tai tự nhiên để điều trị viêm tai giữa mạn thủng nhĩ kết hợp chỉnh hình xương con (bằng kỹ thuật gỡ dính hoặc sử dụng trụ dẫn gốm sinh học) tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long vẫn cần những nghiên cứu lâm sàng có hệ thống. Luận án giải quyết khoảng trống thực tiễn thông qua việc mô tả chi tiết hình thái tổn thương xương con quan sát trực tiếp dưới nội soi, đánh giá mức độ tương quan giữa triệu chứng lâm sàng, hình ảnh thính lực đồ và kết quả phục hồi giải phẫu - chức năng nghe sau mổ 3 tháng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm sử dụng

  • Giải phẫu - sinh lý dẫn truyền tai giữa: Hệ thống hòm nhĩ gồm 6 thành, chứa chuỗi 3 xương con: xương búa (dài 8–9 mm), xương đe và xương bàn đạp (kích thước diện tích đế $3\text{ mm} \times 1,4\text{ mm} \approx 3,2\text{ mm}^2$). Hệ thống đòn bẩy xương con khuếch đại lực cơ học lên 1,3 lần; kết hợp với tỷ lệ diện tích màng nhĩ (khoảng $55\text{ mm}^2$) so với đế xương bàn đạp giúp khuếch đại áp lực âm thanh lên khoảng 22 lần trước khi truyền vào dịch tai trong.
  • Cơ chế tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn không nguy hiểm:
    1. Do thiểu dưỡng: Niêm mạc hòm nhĩ phù nề, xơ hóa làm hẹp tắc các mạch máu nuôi dưỡng. Cành xuống xương đe là vị trí có nguồn cấp máu nghèo nàn nhất nên thường xuyên bị teo mỏng và gián đoạn.
    2. Do men vi khuẩn: Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa tiết các enzym protein kiềm tính (protease, elastase) gây phá hủy trực tiếp cấu trúc protein và khuôn khoáng xương.
    3. Do lắng đọng xơ nhĩ: Quá trình viêm mạn tính kích thích tích tụ mô liên kết xơ hóa và canxi hóa, bao bọc và cố định chuỗi xương con, đặc biệt quanh khớp đe - đạp và vùng cửa sổ bầu dục.
  • Phân loại tạo hình xương con:
    • Tạo hình xương con bán phần (PORP): Tái tạo khi xương bàn đạp còn nguyên vẹn và di động tốt.
    • Tạo hình xương con toàn phần (TORP): Tái tạo khi tổn thương mất cả xương đe và cấu trúc cung xương bàn đạp, chỉ còn lại đế bàn đạp.
    • Phân loại Mc. Gee và Hough (1999): Chia thành 5 tuýp thương tổn kết hợp kỹ thuật can thiệp tương ứng từ Tuýp 1 (nối cán búa - chỏm bàn đạp) đến Tuýp 5 (tái tạo xương con từ cán búa đến đế bàn đạp kèm vá nhĩ).

Thiết kế nghiên cứu và đối tượng

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu có can thiệp lâm sàng.
  • Tiêu chuẩn chọn mẫu:
    • Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ.
    • Có chỉ định phẫu thuật tạo hình tai giữa (tai khô trên 3 tháng, vòi nhĩ thông thoáng, không có ổ viêm mũi họng lân cận, phim Schuller không có ổ tiêu xương).
    • Có giảm sức nghe với chỉ số khoảng cách khí - xương (Air-Bone Gap - ABG) $\ge$ 30 dB.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Viêm tai giữa mạn có cholesteatoma; bệnh nhân có dị hình ống tai ngoài; bệnh nhân không tuân thủ tái khám hoặc từ chối thực hiện đo thính lực sau mổ.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: $$n = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Trong đó: $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (độ tin cậy 95%, $\alpha = 0,05$); $p = 0,895$ (tỷ lệ điều trị viêm tai giữa mạn có tổn thương xương con thành công theo nghiên cứu của Cao Minh Thành năm 2008); sai số tuyệt đối chọn $d = 0,07$. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là $n = 71$ bệnh nhân.
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đến khám và phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu.
Thông số thiết kế Giá trị quy định trong nghiên cứu
Thiết kế Mô tả cắt ngang, tiến cứu, can thiệp lâm sàng
Địa điểm Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ
Thời gian Tháng 04/2017 – Tháng 06/2018
Cỡ mẫu ($n$) 71 bệnh nhân
Vật liệu vá nhĩ Màng sụn vành tai / Cân cơ thái dương
Vật liệu chỉnh hình Trụ dẫn gốm sinh học (Bioceramic) / Gỡ dính xương con
Thời điểm đánh giá Trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi

  1. Vô cảm và đường mổ: Gây tê tại chỗ ống tai ngoài. Rạch da ống tai ngoài theo đường trong ống tai (vị trí 1 giờ và 6 giờ ở tai phải hoặc 6 giờ và 12 giờ) cách vòng khung nhĩ 5 mm.
  2. Bộc lộ và xử trí thương tổn: Bóc tách vạt da ống tai hình quả đào và nửa sau màng nhĩ; tách bảo tồn dây thần kinh thừng nhĩ. Thăm dò toàn diện hòm nhĩ, đánh giá độ di động chuỗi xương con, sự lệch pha giữa hai cửa sổ.
  3. Can thiệp chuỗi xương con:
    • Nếu chỉ xơ dính: Tiến hành bóc tách dải xơ, gỡ dính cành xuống xương đe, khớp đe - đạp và quanh xương bàn đạp đến khi hệ thống dẫn truyền di động tự do.
    • Nếu gián đoạn/hoại tử xương đe: Lấy bỏ xương đe bệnh lý, đo đạc khoảng cách và đặt trụ gốm sinh học thích hợp nối từ cán búa đến chỏm xương bàn đạp.
    • Nếu tổn thương xương đe và mất gọng xương bàn đạp: Đặt trụ gốm sinh học hình chữ Y nối từ cán búa trực tiếp xuống đế xương bàn đạp (kết hợp đệm màng sụn nếu cần).
  4. Tái tạo màng nhĩ: Đặt mảnh ghép màng sụn vành tai (hoặc cân cơ thái dương) theo kỹ thuật đặt dưới (underlay); cố định vạt da màng nhĩ bằng Gelaspon trong hòm nhĩ và chèn Merocel ống tai ngoài.

Phương tiện và công cụ thu thập số liệu

  • Hệ thống nội soi phẫu thuật chuyên dụng kèm ống soi $0^\circ$ (đường kính 4,0 mm và 2,7 mm) đạt tiêu chuẩn chất lượng WHO, ISO 9001.
  • Bộ dụng cụ phẫu thuật vi phẫu tai chuyên biệt.
  • Máy đo thính lực đơn âm tại ngưỡng MA 52 Maico.
  • Máy chụp X-quang tư thế Schuller.
  • Bệnh án nghiên cứu in sẵn thống nhất để thu thập biến số hành chính, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh nội soi và thính lực đồ.

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

  • Dữ liệu nghiên cứu được làm sạch, mã hóa và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 22.0.
  • Các biến số định lượng được biểu diễn dưới dạng số trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$) nếu có phân phối chuẩn, hoặc trung vị (nhỏ nhất - lớn nhất) nếu không phân phối chuẩn.
  • Các biến số định tính được mô tả bằng tần số ($n$) và tỷ lệ phần trăm (%).
  • Sử dụng phép kiểm định $t$-test (so sánh 2 trung bình có phân phối chuẩn), kiểm định phi tham số Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis H (khi không phân phối chuẩn), và kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$) để so sánh các tỷ lệ. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác định khi $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết hệ thống lý thuyết về giải phẫu học và sinh lý học của tai giữa, bao gồm cấu trúc 6 thành hòm nhĩ, hệ thống các cơ búa, cơ bàn đạp, mạng lưới mạch máu - thần kinh chi phối (đặc biệt là dây thần kinh thừng nhĩ và thần kinh mặt VII), cấu trúc sinh học của vòi tai và hệ thống thông bào xương chũm. Tác giả phân tích chuyên sâu hai giai đoạn của chức năng nghe: sinh lý truyền âm (tai ngoài và tai giữa) và sinh lý tiếp âm (ốc tai và thần kinh thính giác).

Chương 1 làm rõ định nghĩa viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm là tình trạng viêm kéo dài trên 12 tuần với màng nhĩ thủng, niêm mạc hòm nhĩ phù nề thoái hóa nhưng không có sự xuất hiện của khối cholesteatoma. Cơ chế tổn thương xương con được luận giải dưới ba góc độ: thiểu dưỡng mạch máu, men tiêu xương vi khuẩn và xơ hóa lắng đọng canxi. Về mặt can thiệp ngoại khoa, chương tổng quan phân tích các chất liệu vá nhĩ (cân cơ thái dương, màng sụn vành tai) và các chất liệu tái tạo xương con từ tự thân (xương đe, vỏ xương chũm), đồng chủng, dị chủng cho đến các vật liệu nhân tạo hiện đại như gốm sinh học. Đồng thời, chương này giới thiệu chi tiết phân loại của Mc. Gee và Hough (1999), chuẩn hóa các tiêu chuẩn đo thính lực của WHO: ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA ở 4 tần số 500, 1000, 2000, 3000 Hz) và khoảng cách khí - xương (ABG), quy định mức phục hồi PTA $\le 30$ dB hoặc ABG $\le 30$ dB là kết quả phẫu thuật thành công.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết về quy trình tuyển chọn mẫu $n = 71$ tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ từ tháng 4/2017 đến tháng 6/2018. Tác giả định nghĩa rõ ràng các biến số nghiên cứu:

  • Biến số nhân khẩu học: Nhóm tuổi ($\le 16$, 16–50, $> 50$), giới tính, nghề nghiệp, khu vực cư trú (thành thị, nông thôn).
  • Biến số lâm sàng: Lý do vào viện (ù tai, nghe kém, kết hợp), tiền sử chảy dịch tai (thời gian, tính chất dịch: loãng, nhầy, đặc; màu sắc: vàng, trắng đục, trong), triệu chứng cơ năng (đau tai, ngứa tai), triệu chứng thực thể (vị trí thủng: trước trên, trước dưới, sau trên, sau dưới, trung tâm; kích thước thủng: nhỏ $<25%$, vừa 25–50%, rộng 50–75%, toàn bộ $>75%$; tình trạng rìa lỗ thủng: còn hay mất).
  • Biến số cận lâm sàng: Mức độ điếc theo WHO (nhẹ: 21–40 dB, vừa: 41–60 dB, nặng: 61–80 dB, đặc: $>80$ dB); kiểu điếc (dẫn truyền, hỗn hợp); chỉ số ABG và PTA tại các tần số 500, 1000, 2000, 3000 Hz; hình ảnh phim Schuller (thể thông bào, thể đặc ngà).
  • Biến số phẫu thuật và theo dõi sau mổ: Bệnh tích hòm nhĩ (phù nề, xơ dày, vôi hóa quanh các khớp), loại hình can thiệp (gỡ dính xương con hay tạo hình xương con bằng trụ gốm sinh học, thay xương đe hay thay xương chữ Y), tỷ lệ liền màng nhĩ sau 3 tháng, mức độ cải thiện PTA và ABG sau 3 tháng, các tai biến trong và sau mổ (chóng mặt, tổn thương dây VII/thừng nhĩ, trật khớp xương con, nhiễm trùng).

Quy trình 3 bước tiến hành nghiên cứu (xây dựng bệnh án mẫu $\rightarrow$ thực hiện phẫu thuật nội soi chuẩn hóa $\rightarrow$ theo dõi hậu phẫu và tái khám đo thính lực sau 3 tháng) cùng phương pháp kiểm soát sai số và tiêu chuẩn y đức cũng được mô tả cụ thể.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Các kết quả phân tích trên 71 bệnh nhân được trình bày qua hệ thống bảng biểu và biểu đồ:

  • Đặc điểm dịch tễ học: Nữ giới chiếm ưu thế với 71,83% ($n = 51$), nam giới chiếm 28,17% ($n = 20$). Độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 7 đến 75 tuổi, trong đó nhóm tuổi lao động từ 16 đến 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 69,0% ($n = 49$), nhóm trên 50 tuổi chiếm 26,8% ($n = 19$) và nhóm trẻ em $\le 16$ tuổi chiếm 4,2% ($n = 3$).
Phân nhóm đặc điểm Số lượng ($n$) Tỷ lệ (%)
Giới tính
- Nữ 51 71,83
- Nam 20 28,17
Độ tuổi
- $\le 16$ tuổi 3 4,20
- 16 – 50 tuổi 49 69,00
- $> 50$ tuổi 19 26,80
Tổng số mẫu 71 100,00
  • Phân loại can thiệp phẫu thuật: Trong 71 bệnh nhân nghiên cứu, có 41 trường hợp được chỉ định phẫu thuật gỡ dính xương con (chiếm 57,75%) và 30 trường hợp thực hiện phẫu thuật tạo hình chuỗi xương con bằng trụ gốm sinh học (chiếm 42,25%).
  • Hệ thống kết quả được ghi nhận trong văn bản:
    • Lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ: Tỷ lệ các triệu chứng ù tai, nghe kém, chảy dịch tai; hình thái lỗ thủng màng nhĩ (đa số còn rìa, phân bố ở các góc phần tư hoặc trung tâm); mức độ suy giảm thính lực trên thính lực đồ đơn âm (chủ yếu là điếc dẫn truyền và điếc hỗn hợp); hình ảnh mờ xơ hóa trên phim Schuller.
    • Bệnh tích quan sát trong mổ: Ghi nhận tình trạng phù nề, dày dính niêm mạc, lắng đọng các mảng xơ nhĩ vôi hóa quanh khớp búa - đe, khớp đe - đạp và quanh xương bàn đạp; tổn thương teo cụt cành xuống xương đe là dạng gián đoạn xương con phổ biến nhất.
    • Kết quả sau phẫu thuật 3 tháng: Tỷ lệ liền màng nhĩ hoàn toàn qua kiểm tra nội soi; sự thuyên giảm các triệu chứng ù tai, ngứa tai, hết chảy dịch; sự cải thiện rõ rệt của ngưỡng nghe đường khí PTA và sự thu hẹp khoảng cách khí - xương ABG tại 4 tần số khảo sát (500, 1000, 2000, 3000 Hz) ở cả hai nhóm phẫu thuật gỡ dính ($n = 41$) và tạo hình xương con bằng gốm sinh học ($n = 30$); tỷ lệ thành công đạt thính lực sau mổ $\le 30$ dB; không ghi nhận các biến chứng nặng như liệt dây thần kinh số VII hay tổn thương tai trong không hồi phục.

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận đối chiếu các phát hiện lâm sàng và phẫu thuật của nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:

  • Đặc điểm nhân khẩu và lâm sàng: Bàn luận về nguyên nhân tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn nam giới trong mẫu nghiên cứu; độ tuổi mắc bệnh tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi 16–50, là lứa tuổi lao động chính cần phục hồi sức nghe để giao tiếp; phân tích mối quan hệ giữa thời gian chảy mủ tai kéo dài với mức độ xơ dính hòm nhĩ.
  • Hình thái tổn thương giải phẫu hòm nhĩ: Phân tích cơ chế thiểu dưỡng làm tiêu cành xuống xương đe, giải thích tại sao tổn thương gián đoạn khớp đe - đạp là dạng tổn thương hay gặp nhất trong viêm tai giữa mạn tính không có cholesteatoma; đối chiếu tỷ lệ vôi hóa, xơ dính quanh các khớp xương con với các báo cáo của Zollner, Goodhill và Cao Minh Thành.
  • Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi: Khẳng định ưu thế của phẫu thuật nội soi qua ống tai so với vi phẫu truyền thống: cung cấp trường nhìn rộng, phóng đại rõ nét các cấu trúc sâu trong hòm nhĩ (ngách thượng nhĩ, hố cửa sổ tròn, cửa sổ bầu dục), hạn chế đường mổ sau tai và giảm thiểu sang chấn mô mềm.
  • Hiệu quả phục hồi thính lực và tính tương thích của vật liệu: So sánh kết quả cải thiện PTA và ABG sau 3 tháng giữa nhóm gỡ dính xương con và nhóm thay xương bằng trụ gốm sinh học; phân tích độ bền cơ học và tính tương thích sinh học của trụ gốm sản xuất trong nước; thảo luận về tỷ lệ liền màng nhĩ khi sử dụng mảnh ghép màng sụn vành tai đặt dưới và mức độ an toàn của quy trình phẫu thuật.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và thực tiễn

  1. Dữ liệu lâm sàng và hình thái học: Cung cấp bộ số liệu toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh thính lực và đặc điểm thương tổn chuỗi xương con ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ giai đoạn 2017-2018.
  2. Khẳng định tính khả thi của phẫu thuật nội soi tai: Chứng minh phẫu thuật nội soi qua đường ống tai tự nhiên là phương pháp can thiệp hiệu quả, an toàn, cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ chuỗi xương con và thực hiện các thao tác gỡ dính hoặc tạo hình xương con chuẩn xác mà không cần mở rộng xương chũm đường sau tai.
  3. Ứng dụng hiệu quả trụ gốm sinh học: Góp phần khẳng định giá trị ứng dụng của trụ dẫn gốm sinh học sản xuất trong nước trong phẫu thuật tạo hình xương con bán phần (thay xương đe hoặc thay xương chữ Y), mang lại kết quả phục hồi thính lực khả quan và tiết kiệm chi phí cho người bệnh.
  4. Chuẩn hóa quy trình đánh giá thính lực: Ứng dụng quy chuẩn đánh giá sức nghe theo tiêu chuẩn quốc tế thông qua chỉ số PTA và ABG ở 4 tần số cốt lõi (500, 1000, 2000, 3000 Hz), cung cấp thước đo định lượng khách quan để đánh giá chất lượng phẫu thuật tai giữa.

Kiến nghị và đề xuất từ luận án

  • Đưa kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị viêm tai giữa mạn tính có tổn thương xương con vào ứng dụng thường quy tại các bệnh viện chuyên khoa Tai Mũi Họng và các trung tâm y tế khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
  • Trong phẫu thuật, phẫu thuật viên cần kiểm tra cẩn thận độ di động và sự liên tục của chuỗi xương con; ưu tiên bảo tồn và gỡ dính xơ hóa nếu xương con còn nguyên vẹn, chỉ tiến hành thay thế bằng trụ gốm khi có gián đoạn cấu trúc không thể phục hồi.
  • Cần thực hiện đo thính lực đơn âm định kỳ trước mổ và sau mổ (ít nhất tại thời điểm 3 tháng) để theo dõi sát sao chức năng dẫn truyền âm thanh của tai giữa.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được tiến hành trên cỡ mẫu thuận tiện gồm 71 bệnh nhân tại một cơ sở điều trị đơn lẻ (Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ), chưa phản ánh toàn diện đa trung tâm.
  • Thời gian theo dõi và đánh giá kết quả chức năng sau mổ được chốt tại mốc 3 tháng; đây là mốc đánh giá trung hạn ban đầu, chưa đủ để theo dõi sự ổn định cơ học lâu dài của trụ gốm cũng như nguy cơ xơ dính tái phát sau nhiều năm.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn tại các tỉnh phía Nam.
  • Kéo dài thời gian theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật (6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 5 năm) để đánh giá độ bền sinh học của trụ dẫn gốm và tính ổn định của sức nghe.
  • Tiến hành các nghiên cứu so sánh đối đầu (comparative studies) giữa vật liệu gốm sinh học với các chất liệu tạo hình xương con tự thân (xương đe tự thân gọt giũa, sụn bình tai) hoặc các trụ dẫn nhân tạo khác (Titanium, Hydroxyapatite, Teflon).

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng và phẫu thuật viên tai: Tham khảo chi tiết về các bước phẫu thuật nội soi qua ống tai, kỹ thuật bóc tách vạt da màng nhĩ bảo tồn dây thừng nhĩ, thao tác gỡ dính xơ nhĩ và quy trình đặt trụ dẫn gốm sinh học thay thế xương đe hoặc thay xương chữ Y.
  • Học viên sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa I, Chuyên khoa II, Nội trú, Cao học): Tài liệu học tập về phương pháp luận nghiên cứu can thiệp ngoại khoa tai, cách thiết kế bệnh án nghiên cứu thính học, phân tích thính lực đồ đơn âm và xử lý số liệu thống kê y học bằng SPSS.
  • Nhà quản lý y tế và các cơ sở y tế chuyên khoa: Căn cứ thực tiễn để đầu tư trang thiết bị nội soi phẫu thuật tai, áp dụng danh mục kỹ thuật ít xâm lấn và vật liệu y tế sản xuất trong nước nhằm nâng cao chất lượng điều trị và giảm gánh nặng chi phí cho bệnh nhân.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là gì?

Luận án thực hiện 2 mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm tai giữa mạn thủng nhĩ có tổn thương xương con tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2017-2018; (2) Đánh giá kết quả điều trị viêm tai giữa mạn thủng nhĩ có tổn thương xương con bằng phẫu thuật nội soi tại cơ sở này trong cùng giai đoạn.

2. Tiêu chuẩn chọn mẫu và quy mô cỡ mẫu trong nghiên cứu được xác định như thế nào?

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi được chẩn đoán xác định viêm tai giữa mạn thủng nhĩ, có chỉ định phẫu thuật tạo hình tai giữa và có khoảng cách khí - xương (ABG) $\ge 30$ dB; loại trừ các trường hợp có cholesteatoma, dị hình ống tai hoặc bỏ theo dõi. Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức xác định một tỷ lệ ($p = 0,895$, $d = 0,07$) là 71 bệnh nhân. Mẫu nghiên cứu thực tế thu nhận đủ 71 bệnh nhân ($n = 71$).

3. Trong phẫu thuật nội soi, những phương pháp can thiệp chuỗi xương con nào đã được thực hiện?

Nghiên cứu áp dụng 2 nhóm kỹ thuật chính:

  • Phẫu thuật gỡ dính xương con ($n = 41$): Bóc tách các dải xơ dính, giải phóng cành xuống xương đe, khớp đe - đạp và quanh xương bàn đạp khi chuỗi xương con còn liên tục.
  • Phẫu thuật tạo hình xương con bằng trụ gốm sinh học ($n = 30$): Áp dụng khi có gián đoạn xương con, bao gồm thay thế xương đe (nối từ cán búa đến chỏm xương bàn đạp) hoặc thay thế xương đe - đạp bằng trụ gốm chữ Y (nối từ cán búa đến đế xương bàn đạp).

4. Kết quả phẫu thuật được đánh giá qua những chỉ số nào sau 3 tháng và tiêu chuẩn thành công là gì?

Kết quả được đánh giá về mặt giải phẫu qua nội soi (tỷ lệ liền kín màng nhĩ) và về mặt chức năng qua đo thính lực đơn âm tại ngưỡng ở 4 tần số (500, 1000, 2000, 3000 Hz) với hai chỉ số: ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA) và khoảng cách khí - xương (ABG). Phẫu thuật được đánh giá là thành công khi thính lực sau mổ đạt chỉ số PTA $\le 30$ dB hoặc ABG $\le 30$ dB.

5. Đặc điểm phân bố giới tính và nhóm tuổi của 71 bệnh nhân trong nghiên cứu như thế nào?

Trong 71 bệnh nhân:

  • Giới tính: Nữ giới chiếm 71,83% ($n = 51$), nam giới chiếm 28,17% ($n = 20$).
  • Độ tuổi: Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 7 tuổi, lớn nhất là 75 tuổi; nhóm tuổi 16–50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 69,0% ($n = 49$), nhóm trên 50 tuổi chiếm 26,8% ($n = 19$) và nhóm $\le 16$ tuổi chiếm 4,2% ($n = 3$).

Kết luận

Luận án chuyên khoa cấp II của tác giả Cao Thị Ngọc Hà là công trình nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh về đặc điểm bệnh học và kết quả can thiệp phẫu thuật nội soi điều trị viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ có tổn thương xương con trên 71 bệnh nhân tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ. Nghiên cứu đã làm sáng tỏ mối liên quan giữa bệnh tích xơ dính, gián đoạn xương con với mức độ suy giảm sức nghe, đồng thời chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi ít xâm lấn qua đường ống tai kết hợp vá nhĩ bằng màng sụn và chỉnh hình xương con bằng kỹ thuật gỡ dính hoặc đặt trụ gốm sinh học. Kết quả theo dõi sau 3 tháng khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp với tỷ lệ phục hồi thính lực và liền màng nhĩ cao, cung cấp cơ sở thực tiễn vững chắc cho công tác điều trị chuyên khoa Tai Mũi Họng tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.